EPILEPSIA: DIAGNOSTICO Y MANEJO POR MÉDICO NO ESPECIALISTA. DR. PABLO GONZALEZ RODRÍGUEZ NEURÓLOGO CAHSR 13 de Agosto 2012

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1 EPILEPSIA: DIAGNOSTICO Y MANEJO POR MÉDICO NO ESPECIALISTA DR. PABLO GONZALEZ RODRÍGUEZ NEURÓLOGO CAHSR 13 de Agosto 2012

2 INTRODUCCIÓN Es una afección neurológica crónica, de alta frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología. 50 millones de personas en el mundo. En Chile los datos de prevalencia son de 17 a 10.8 por mil habitantes y la incidencia de 114 por habitantes por año.

3 La epilepsia tiene una distribución bimodal. La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la población general.

4 DEFINICIÓN ILAE propone: Disturbio cerebral caracterizado por la predisposición persistente del cerebro para generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición Shorvon: Epilepsias son trastornos cerebrales con una manifestación clínica de predisposición de crisis epilépticas.

5 DEFINICIÓN Epilepsia: Condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (2 o más), no provocadas por una causa inmediata identificada. Síndrome epiléptico: complejo de signos y síntomas que definen una condición epiléptica única. Con hechos característicos, como el tipo de crisis, factores precipitantes, edad de inicio, etiología, alteraciones neurológicas y psicológicas, hallazgos EEG y de neuroimágenes.

6 CRISIS EPILEPTICAS Ocurrencia transitoria de síntomas o signos debidos a una actividad neuronal excesiva o hipersincrónica anormal en el cerebro, usualmente autolimitadas. Blume et al., 2001

7 CRISIS EPILEPTICAS Son diversas en número y diversas en su forma de presentación, fisiopatología, relación con edad, prevalencia y factores gatillantes. Definir un evento paroxístico como crisis epiléptica requiere de tres elementos: Transitorio, con inicio y fin generalmente de breve duración. Manifestaciones clínicas. Ictogénesis debido a una anormal sincronía en el cerebro.

8 CRISIS AGUDAS Fiebre alta Privación de sueño Fármacos o drogas estimulantes (cocaína, tricíclicos, teofilina) Suspensión de sedantes o alcohol Eclampsia Trastornos electrolíticos Hipoglicemia AVE, TEC, infecciones SNC

9 CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA IDIOPÁTICO: sin ninguna lesión estructural cerebral subyacente u otros signos o síntomas neurológicos. Se presume que es genético y usualmente edad-dependiente. SINTOMÁTICO: Resultado de una o más lesiones cerebrales estructurales identificables. CRIPTOGÉNICO: Se cree que es sintomático pero no se ha identificado ninguna etiología.

10 CLASIFICACION DE CE CRISIS EPILEPTICAS NO PROVOCADAS CE CRIPTOGÉNICAS CE IDIOPÁTICAS CRISIS EPILEPTICAS SINTOMÁTICAS CE SINTOMÁTICAS AGUDAS CE SINTOMÁTICAS REMOTAS

11 CRISIS EPILEPTICAS Metabólicas Hiponatremia Uremia Hipoxia Infecciosas Encefalitis Meningitis Neurocisticercosis Traumáticas TEC Inmunológicas Vasculitis : LES Neoplásicas Tumores cerebrales primarios Metastásis Tóxicas Fármacos: AMTP, FAE Neurólogicas E de Alzheimer Esclerosis Múltiple AVE Epilepsia

12 La semiología de la crisis depende de la localización de inicio en el cerebro, patrones de propagación, madurez cerebral, procesos patológicos asociados, ciclo sueño vigilia, medicamentos y una variedad de otros factores.

13 ZONA EPILEPTOGÉNICA Región del cerebro que corresponde con el inicio de ictogénesis detectada con EEG de superficie y más certeza con EEG invasivo. Se extiende más allá de lesión estructura visualizada en imagen (lesión epileptógena) o el área epileptógena cortical que genera actividad epileptiforme interictal (zona irritativa).

14 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FÍSICO EEG LABORATORIO NEUROIMAGEN

15 HISTORIA CLINICA El diagnóstico de las crisis epilépticas o no epilépticas casi siempre se basa únicamente en la historia clínica, el que debe obtenerse de manera experta, requiere de tiempo e interrogación de testigos. Principal razón de error diagnóstico es una mala historia.

16 HISTORIA CLINICA Antecedentes epilepsia familiares Antecedentes peri natales Desarrollo psicomotor Otros antecedentes mórbidos (crisis febriles, migraña, alteraciones cardiológicas) Presencia de parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos) Rendimiento académico Uso de medicamentos y sustancias ilícitas La epilepsia puede ser además causada por otras enfermedades como defectos congénitos, injurias, infecciones tumores, enfermedades vasculares y degenerativas.

17 HISTORIA CLINICA Cronología de los episodios paroxísticos. Semiología detallada. Fenómenos motores, autonómicos y de lenguaje en fase ictal y postictal. Buscar fenómenos previos. Indagar posibles enfermedades asociadas. Patología psiquiátrica asociada.

18 EXAMEN FISICO Examen general y neurológico completo. El signo bilateral de Babinski puede ser visto en la fase postictal inmediata, en paciente todavía estuporoso. Signos focales neurológicos que sugieran lesión estructural. Heridas en la cabeza, dislocación de hombro, y mordedura lateral severa de lengua son sugestivos de una crisis epiléptica (Manford, 2001). Estigma cutáneo como manchas café con leche, hemangioma capilar trigeminal (Neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, síndrome SturgeWeber).

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20 PRIORIZAR ANAMNESIS DEL EVENTO Importancia del testigo Interrogatorio dirigido de lo sucedido antes, durante y después de la crisis. Ojos (abiertos/cerrados), mirada, respuesta al llamado, sudoración, salivación, relajación de esfínteres y mordedura de lengua. Post ictal: cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, confusión, automatismos Estados de conciencia (obnubilación, somnolencia, sopor, coma)

21 ELEMENTOS QUE AYUDAN A DIAGNOSTICAR CRISIS EPILEPTICAS Características de las crisis - estereotipadas - agrupadas - frecuencia - duración Secuencia de eventos Circunstancias en que ocurren (distribución circadiana) Factores precipitantes Aura (síntoma neurológico) Mordedura lateral de la lengua Relajación de esfínteres Estado postictal

22 LABORATORIO Ex. de rutina (glicemia, electrolitos, calcio, hemograma) revela sólo una pequeña proporción de pacientes con alteraciones metabólicas significativas Niveles de alcohol o drogas, sólo si se justifican clínicamente. Turnbull et al., 1990; Dunn et al., 2005.

23 EEG Deben ser realizados por personal técnico entrenado e interpretado por experto. Duración de min, con técnicas de activación básica. Mayor efectividad de examen en postictal inmediato. Se buscan grafoelementos de actividad epileptiforme.

24 EEG Respalda diagnóstico de epilepsia en paciente con sospecha. Ayuda a determinar tipo de crisis y síndromes específicos. Identificar posibles precipitantes de crisis. Detectar clínica durante paroxismo epiléptico con video- EEG. Un EEG normal no excluye epilepsia. Primer EEG tiene sensibilidad 29-55% en adultos.

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28 NEUROIMAGEN TAC RM IMÁGENES FUNCIONALES RM CON ESPECTROSCOPÍA SPECT PET

29 NEUROIMAGEN INDICACIONES DE URGENCIA Primera crisis epiléptica Aparición de déficit focal nuevo Compromiso de conciencia Fiebre o cefalea TEC reciente Cáncer o VIH CE de inicio focal TACO o coagulopatía Sospecha ACV

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31 NEUROIMAGEN TAC es útil para descartar lesiones intracraneales que requieren tratamiento inmediato. RM con protocolos dirigidos a estudio de epilepsia. RM funcional es útil para evaluar lateralidad del lenguaje. SPECT y PET son útiles para identificar foco previo a cirugía.

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34 CLASIFICACIÓN DE EPILEPSIAS

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36 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síncope (cardiogénico o no cardiogénico) Accidentes isquémicos transitorios Hipoglicemia Crisis de pánico Migraña con aura Parasomnias Drop-attack y cataplexia Temblor distonías paroxísticas Tics Vértigo paroxístico

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38 CRISIS NO EPILEPTICAS Incidencia de 26% entre pacientes con diagnóstico de epilepsia intratable. Su no reconocimiento implica riesgos al paciente: - Polifarmacia -Toxicidad de AE - Demandas sociales y económicas - Falta de reconocimiento de problemas psicológicos Seizure 1999; 8: 53 61

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40 CAUSAS DE ERROR DIAGNÓSTICO Historia incompleta o inadecuada Ausencia de testigo presencial/no interrogarlo Mala interpretación fenómenos motores Presencia de movimientos clónicos o incontinencia de esfínteres acompañando síncopes o crisis psicógenas No reconocimiento de antecedentes psiquiátricos u otra patología médica Falta énfasis en una historia familiar de epilepsia o antecedentes de convulsiones febriles Sobre interpretación de alteraciones menores al EEG, normales para la edad o de anomalías o variantes específicas. IF IT S NOT EPILEPSY...Philip E M Smith Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(suppl II):ii9 ii14

41 CRISIS EPILEPTICAS Múltiples clasificaciones Etiología Agudas o crónicas Según tipo de crisis

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43 CRISIS GENERALIZADA Los primeros cambios clínicos indican compromiso inicial de ambos hemisferios. Compromiso de conciencia al inicio. Patrones ictales en EEG son bilaterales y presumiblemente refleja descarga neuronal, difusa en ambos hemisferios. Pueden ser convulsivos o no convulsivos.

44 CRISIS TC GENERALIZADA Ocasional y vago pródromo horas o días previos: cambio humor, cefalea. Pérdida abrupta de conciencia con rigidez musculatura axial y de miembros que causa caída. Grito por contracción musculatura respiratoria a través de laringe cerrada. Mordedura lengua por cierre mandibular. Fase tónica de 10 a 15 segundos. Cianosis por depresión respiratoria.

45 CRISIS TC GENERALIZADA Fase clónica con temblor generalizado de baja amplitud que progresivamente aumenta en amplitud y baja en frecuencia para llegar a sacudidas clónicas generalizadas. EESS contracción flexora e inferiores se extienden. Vocalizaciones repetidas o gruñidos pueden acompañar a las clonías. CTCL permanece 1 a 2 minutos. Incontinencia urinaria puede verse por relajación del esfínter Post ictal paciente estuporoso u obnubilado, con respiración profunda ruidosa. Recuperación gradual de conciencia, pero paciente confuso y somnoliento por horas. Cefalea y mialgias difusas en post ictal.

46 CRISIS TC GENERALIZADA FENOMENOS VEGETATIVOS FC, PA, Pº vesical con espasmo de esfínter estriado Midriasis + desviación ocular conjugada hacia arriba Piel: palidez, rubicundez o cianosis, a veces petequias Hipersecreción glandular Apneas prolongadas

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49 CRISIS DE AUSENCIAS Generalmente en niños. Pérdida de todas las funciones mentales. Sin pródromo previo se desconecta brevemente, (5-15 seg.). Inmóvil, mirada fija, ojos hacia arriba y parpadeo, sonrisa, reanuda su actividad previa y amnesia del episodio. Se desencadena con la hiperventilación. Puede tener automatismos simples: pestañeos. El EEG muestra una actividad generalizada a 3 Hz.

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51 CRISIS PARCIAL SIMPLE Conciencia preservada, responde a estímulos, conserva memoria. Estereotipadas y de corta duración Parcial motora: Motoras, versiva, postural, fonatoria Parcial sensorial: Sómato sensitivas, visuales, auditivas, olfativo, gustativos Parcial autonómica: Palidez, rubor, taquicardia, malestar gástrico, piloerección Parcial Psíquica: Dismnésicos, cognitivos, afectivos, ilusiones, alucinaciones estructuradas

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53 CRISIS PARCIALES COMPLEJAS Se desconecta del medio externo (pierde conciencia). Puede iniciarse con aura. Dura minutos. Realiza conductas o movimientos involuntarios (automatismos que son movimientos repetitivos y algo coordinados con alteración de conciencia. Representan fenómenos de liberación durante la crisis o en el post ictal). Descarga del lóbulo temporal o frontal (foco)

54 CRISIS PARCIALES COMPLEJAS Corresponden al 40% de las parciales y 25% de todas las crisis. Casi 70% son de origen lóbulo temporal. 20% del frontal. 10% restante dividido entre occipital y parietal.

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56 CRISIS LÓBULO FRONTAL Crisis breves (3 a 10 seg) y en relación al sueño. Muy estereotipadas en el mismo paciente. Leve o ninguna confusión post ictal. Automatismos: gestuales complejos, grito, llanto, vocalizaciones hipermotores violentos, movimientos bizarros pedaleo, hiperkinéticos repetitivos, agitación. Motor: postura tónica, esgrima, crisis hipermotoras. Rápida generalización 2º. Caídas frecuentes. Crisis frecuentes y en clusters. Inicio y término repentinos. A menudo aura nocturna, breve, inespecífica. Frecuentemente diagnosticada como crisis psicógena.

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58 EPILEPSIA TEMPORAL MESIAL Aura epigástrica, miedo, olfatoria, automatismos oro alimentarios o gestuales complejos. Alteración parcial de conciencia (CPC y CTC). Confusión post ictal. Afasia si se compromete hemisferio dominante. En niños más pequeños predominan crisis hipomotoras sin automatismos. RNM: esclerosis del hipocampo, tumores.

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60 MANEJO Descartar diagnósticos diferenciales. Realizar examen físico general, neurológico, mental y cardiovascular del paciente. Derivar a neurólogo para diagnóstico seguro y tratamiento oportuno. Idealmente todo paciente sospechoso de tener una 1ª crisis epiléptica debiera ser examinado por un neurólogo o epileptólogo, cuya sensibilidad para la identificación de una crisis epiléptica es tan alta como 96% (Deacon et al., 2003).

61 MANEJO AGUDO CRISIS EPILÉPTICA Observar características CE Proteger al paciente: que no se golpee, decúbito lateral para prevenir aspiración No administre antiepilépticos. La mayoría de las crisis epilépticas son autolimitadas.

62 La administración de BZD ev o AE debiera ser iniciada si una crisis convulsiva ha persistido más de 3 minutos o si el paciente ha sufrido 2 o más crisis tónico clónica generalizadas sin una completa recuperación de conciencia entre ellas. En este caso debe proceder como ante un status epiléptico.

63 TRATAMIENTO El objetivo primario del tratamiento de la epilepsia es el control total de las crisis, sin toxicidad de drogas ni efectos secundarios. Un subdiagnóstico en general no causa problemas, salvo un retardo en hacerlo. Sobrediagnosticar sin embargo puede causar consecuencias psicológicas y socio económicas. 70% de los pacientes responden a tratamiento farmacológico.

64 FARMACOTERAPIA Antes de iniciar tratamiento tener certeza del diagnóstico. Los FAE no son inocuos, considerar riesgos y beneficios. Elección depende de tipo de epilepsia y perfil RAM ( 20% RAM). Interacción con otros fármacos. Costo económico. No existen FAE profilácticos de desarrollar epilepsia. No están indicados después de una primera CE ( no hay mayor remisión). SIEMPRE después de una segunda CE por riesgo aumentado otra CE. Los pacientes con crisis de ausencias, mioclónicas o espasmos infantiles, necesitan tratamiento inmediato ya que previo a la 1º consulta han presentado muchas crisis.

65 FARMACOTERAPIA Iniciar como MONOTERAPIA (47% de los pacientes se controlan con el primer FAE, un 14% más queda libre de CE con un segundo o tercer FAE, y solamente un 3% adicional se controla con terapia combinada con dos FAE. Aumentar dosis progresivamente hasta dosis máximas antes de adicionar otro FAE o sustituir. Suspensión: > 2-3 à de remisión, con consentimiento del paciente (advertir riesgos al paciente). Retirada: 6 semanas ( rápido) - 9 meses ( lento) sin diferencias de recurrencia.

66 ELECCIÓN DEL FAE VARIABLES DEL FAE Eficacia sobre el tipo de CE y síndrome epiléptico Efectos adversos dosis dependiente Reacciones idiosincrásicas Toxicidad crónica Teratogenia Farmacocinética Interacciones Formas de presentación VARIABLES DEL PACIENTE Base genética Género Edad Co-medicaciones Comorbilidad Capacidad de cumplimiento terapéutico Cobertura sanitaria

67 FAE 1ª GENERACIÓN: Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, acido valproico, clobazam. 2ª GENERACIÓN: Lamotrigina, vigabatrina, oxcarbazepina, gabapentina, levetiracetam, topiramato. 3ª GENERACIÓN: Lacosamida, eslicarbazepina, rufinamida.

68 FAE Tónico-clónicas: Fenitoína, Carbamazepina o Ac. Valproico Clobazam o Fenobarbital Lamotrigina o Vigabatrina, Oxcarbazepina o Gabapentina. Parciales : Carbamazepina, Fenitoína o Ac. Valproico Clobazam o Fenobarbital Lamotrigina, levetiracetam Oxcarbazepina o Gabapentina Ausencias : Ácido Valproico o Etosuccimida EMJ : Ácido Valproico, Lamotrigina Rolándica : Carbamazepina West : ACTH, Vigabatrina Lennox Gastaut : Ácido Valproico, Lamotrigina

69 CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA Reservada para epilepsias refractarias. Del total de pacientes con ER entre 15 y 35% serán candidatos a cirugía de la epilepsia. Requiere un adecuado estudio prequirúrgico. Incluyen lesionectomía, lobectomía temporal anteromedial, resección cortical, hemisferectomía, sección del cuerpo calloso y transección subpial múltiple.

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71 GRACIAS