Resumen de la charla sobre Diabetes en Colegios

Transcripción

1 Resumen de la charla sobre Diabetes en Colegios Farmacéuticos

2 Definición de Diabetes Desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y / o acción de la insulina.

3 Clasificación DMT1 DMT2 DMG Otros tipos específicos de diabetes Diabetes tipo 1: 5-10% de todos los casos con diabetes Diabetes tipo 2: 90-95% de todos los casos con diabetes

4 Diabetes tipo 2: factores de riesgo Herencia de 1 grado con diabetes mellitus (DM) Edad > 45 años Obesidad (IMC > 27 kg/m 2 o > 20% peso corporal ideal) Sedentarismo Predisposición étnica Hipertensión Dislipidemia Antecedente de DM gestational (DM en el embarazo) Antecedente de recién nacido con un peso > 4.5 kgs. Síndrome de ovario poliquístico Antecedente de GAA (Glucemia de Ayunas Alterada) o TGA (Tolerancia a la glucosa oral alterada)

5 Diabetes tipo 1 y tipo 2: diferencias Características Tipo 1 Tipo 2 Edad de comienzo Edad pico Peso corporal Usualmente < 35 años años Usualmente delgado Usualmente > 35 años años 80% obesos (excuyendo los de origen asiático) 50% obeso (cuando son de origen asiático) Síntomas Comienzo agudo de síntomas Comienzo gradual, frecuentemente diagnosticado sin síntomas Herencia Tratamiento No (?) La insulina es obligatoria Sí Dieta y píldoras Puede requerir insulina en su evolución

6 Glucemias Clasificación de la glucemia valores en ayunas NORMAL INAPROPIADA DIABETES 70 A 110 MG % 110 A 125 MG % > 126 MG % valores no medidos en ayunas > 200 mg % - DIABETES Todos los valores deben obtenerse en dos oportunidades

7 Signos y síntomas de la diabetes Poliuria (orina excesiva) Polidipsia (sed excesiva) Polifagia (ingesta de alimentos excesiva) Pérdida de peso y/o debilidad Cansancio Hiperglucemia persistente

8 Targets Glucémicos Tríada Glucémica Normal ADA IDF HbA1c <6 <7 <6,5 Glucemia de ayunas (mg%) Glucemia postprandial (mg%) < <110 <140 <180 <140

9 1. ANTIDIABETICOS ORALES 2. INSULINA 3. OTROS

10 Mecanismo de acción Depende de Disminuye producción hepática de glucosa Presencia de insulina Potencia Reduce A 1c 1% a 2% Administración Efectos secundarios Riesgo principal Una a dos veces al día Diarrea, nauseas Acidosis láctica Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26: ; De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333: ; Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334: ; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.

11 Efectos Secundarios: Diarrea, nauseas (5-20%). Sabor metálico. Distensión abdominal. Anemia macrocítica. Anorexia. Incidencia de acidosis láctica: 0.03 casos/1000 pacientes año. The New Engg J Med. 333(9)1995

12 Las sulfodrogas actuan cerrando canales K ATP dependientes Glibenclamida Glipizida Gliclazida Glimepirida

13 Potencia incrementada con respecto a la respuesta a la insulina, a péptido-c y a la disminución de la glucosa plasmática en base a mg por mg. Incidencia disminuida de hipoglucemia comparada con glibenclamida o glipizida. Mayor especificidad hacia órganos blanco (efectos sobre canales de K + ). Efecto ahorrador de insulina.

14 Actuan inhibiendo la alfa glucosidasa (maltasa, isomaltasa, glucoamilasa y sacrasa) Acarbosa Miglitol Voglibosa

15 Mecanismo de acción: Agonistas de PPAR gamma facilitan proliferación de peroxisomas.(estimulan adipogénesis y sens a insulina e inhiben TNF alfa y leptina) Rosiglitazona Pioglitazona

16 Estimulan la secreción de insulina reguladores postprandiales de la glucemia, rápido efecto hipoglucemiante al la glucosa sanguínea que se produce en el periodo post-absortivo. Tienen vida media de circulación >corta que las SU. Repaglinida Nateglinida

17 Inhibidores de la DPP IV La DPP IV se encarga de inhibir rápidamente las incretinas Los IDPP IV: potencian los efectos de las incretinas. Mejoran la secreción de insulina mediada por glucosa Suprimen la secreción de glucagon mediada por glucosa.

18 Análogos del GLP-1 GLP-1: péptido producido por las células L del intestino delgado. Potencia secreción de insulina estimulada por glucosa Vida media de circulación > que el GLP-1. Disminuye A1c: 0.5-1% Suprime secreción de glucágon Enlentece vaciamiento gástrico Pérdida de 2-3 kg de peso en 6 meses

19 2.INSULINA

20 Insulina Humana Semisintética: transformación de la insulina porcina en humana por reemplazo del aminoácido de diferencia entre una y otra. Recombinante: Por inserción del gen de la insulina en E. coli. Se producen las dos cadenas A y B por separado, luego se produce la unión por los puentes disulfuro.

21 Insulinas Deben conservarse en la heladera. Nunca deben congelarse. Mientras está en uso el cartucho o lapicera puede permanecer a T ambiente sin superar los 25 C durante un máximo de un mes (protegidos de la luz directa). Nunca deben despacharse en viajes.

22 INSULINA HUMANA

23 Insulina Corriente Insulina rápida, corriente, regular o cristalina (cualquier denominación de éstas es correcta). Es una solución clara y cristalina como el agua. Puede administrarse por vía subcutánea, excepcionalmente por vía IM, y en casos de emergencia por vía endovenosa. Puede ser utilizada en bomba de infusión subcutánea.

24 Insulina NPH Insulina NPH tecnología ADN recombinante. Es una insulina de acción intermedia. El mecanismo para demorar la acción de Insuman N es mediante la adición de Zinc y protamina, que provocan un enlentecimiento en la absorción desde el tejido celular subcutáneo.

25 Insulina NPH Se aplica por vía subcutánea preferentemente. También puede darse IM. NUNCA debe darse Endovenosa. Es una suspensión de apariencia lechosa que debe ser resuspendida antes de ser aplicada (agitar antes de usar).

26 El concepto de insulina Basal + Bolos Insulina Basal Requerimientos de Insulina para suprimir la producción hepática de glucosa entre comidas Insulina en Bolo (prandial) Requerimientos de Insulina para mantener la glucosa normal después de las comidas Idealmente cada una debe provenir de diferente tipo de insulina con su perfil de acción específico El mejor modelo del concepto insulina Basal + Bolos es la bomba de insulina

27 ANALOGOS de INSULINA

28 Clasificación Análogos de acción ultrarrápida Lispro (Humalog ) Aspártica (NovoRapid ) Glulisina (Apidra ) Análogos Basales Glargina (Lantus ) Detemir (Levemir ) Premezclas Lispro- Lispro protaminizada (Humalog Mix 25 y Mix 50) Aspártica- Aspártica protaminizada (NovoMix 30 )

29 Análogos de Acción Ultrarrápida

30 Limitaciones de la insulina regular humana (IRH) Debido a las propiedades de la IRH: Presenta un inicio de acción lento con la inyección subcutánea (SC) Requiere ser administrada minutos antes de la comida Presenta un riesgo elevado de hipoglucemia si la comida se retrasa La inyección SC no coincide con el pico de hiperglucemia post-prandial Wittlin SD, et al. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy:2002:73 85

31 Efectos de clase de los análogos ultrarrápidos Son equipotentes con la insulina regular humana (estudios de binding en distintos linajes celulares con el receptor de insulina + eficacia clínica). Una unidad de análogo ultrarrápido tiene el mismo poder hipoglucemiante que una unidad de IRH, pero sus efectos son más rápidos y de menor duración. Equipotentes con la IRH en ensayos de crecimiento celular (mitogenicidad).

32 FC/FD de la insulina humana y los análogos de insulina Tipo de Insulina Inicio de Acción Pico de acción (hrs) Duración de acción (hrs) Rápida acción Insulina Regular Humana mins Insulina glulisina mins Insulina lispro/aspart mins Acción intermedia NPH hrs Lente hrs Detemir 5, Acción larga Insulina glargina hrs Sin pico 24 Ultralente hrs 8 14 <20 Premezclas Insulina lispro 75/ mins Insulina aspart 70/ mins Leahy JL. Insulin Therapy. New York, NY: 2002; 2. Data on file. Becker R, Frick A. HMR1964A CSR No. F2001CLN0373, Phase I Clinical Development. Frankfurt, Germany: Aventis Pharma Deutschland GmbH; 2003; 3. Rave K, et al. ADA 64th Scientific Sessions, Abstract 603-P; 4. Burger F, et al. ADA 64th Scientific Sessions, Abstract 2350-PO; 5. Heinemann L, et al. Diabet Med 1999;16:332 8; 6. Pieber TR, et al. Diabetes 2002;51(suppl 2):A53; 7. Feher MD, Bailey CJ. Br J Diabetes Vasc Dis 2004;4:39 42

33 Análogos Basales de Insulina

34 Insulina glargina

35 Insulina glargina 1 análogo de larga duración La insulina glargina es producida por tecnología ADN recombinante en una cepa de E. coli (K12).

36 Reducción de la HbA 1c a 7% con insulina glargina administrada una vez al día DMT1 Basal-Bolo DMT2 Insulina glargina + OHAs Basal-Bolo HbA 1c (%) meses (n=61) p<0,05 vs. NPH 24 semanas (n=206) p=0,0007 vs. terapia convencional 24 semanas (n=367) p=no significativo vs. NPH 44 semanas 24 semanas (n=174) (n=58 rama de p=no significativo instrucción grupal) vs. 3xlispro 24 semanas (n=137 rama de recuento de carbohidratos) 1. Porcellati F et al. Diabet Med 2004;21: Gerstein H et al. Diabet Med 2006;23: Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26: Bretzel RG et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326 OR 5. Yki-Jarvinen H et al. Diabetes Care 2007;30: Bergenstal R et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 441 P

37 Significativamente más pacientes alcanzan el objetivo de HbA 1c sin hipoglucemia nocturna con insulina glargina Dosis final: Glargina 47 UI NPH 42 UI p<0,05 Glargina NPH HbA 1c media (%) HbA 1c objetivo % Paciente es (%) Semanas HbA 1c 7% sin hipoglucemia nocturna documentada Estudio de 24 semanas que compara glargina o NPH administrados una vez al día a la hora de acostarse agregados a OHAs en 756 pacientes no tratados anteriormente con insulina con DMT2 1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:

38 La insulina glargina reduce la hipoglucemia en T2DM en forma consistente vs. NPH RR=11%, p=0,0006 RR=46%, p=0,0442 RR=59%, p=0,0231 Pacientes con hip poglucemia (%) Glargina NPH Hipoglucemia global Hipoglucemia severa Hipoglucemia nocturna severa Meta-análisis de cuatro estudios randomizados que comparan insulina glargina con NPH administrada una o dos veces al día en pacientes con DMT2 1. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2005;28:

39 Menor incidencia de Hipoglucemia con glargina en pacientes con DBT Tipo 1 bajo tratamiento intensificado Incidencia de hipogluce emia (%) ,9 49,2 18,2 27,1 1,9 5,6 28 semanas, n=534 Lantus a la noche vs NPH a la noche vs NPH 2v/d Lantus NPH 0 Todas Nocturnas Severas Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:

40 La insulina glargina mejora el control glucémico con menos episodios de hipoglucemia vs. premezclas en DMT2 Glargina + OHAs Premezcla p=0,0013 Disminución de HbA 1c (%) Proporción de pacientes (%) =0,34% (IC 95%:-0,52% -0,16%; p=0,0003) HbA 1c 7% sin hipoglucemia nocturna confirmada* Estudio de 24 semanas que compara insulina glargina administrada una vez al día + OHAs con premix 70/30 administrada dos veces al día en 371 pacientes con DMT2 no controlada con OHAs *Definida como glucemia <60 mg/dl [<3,3 mmol/l] 1. Janka H et al. Diabetes Care 2005;28:

41 Menor incidencia de todos los tipos de hipoglucemia con insulina glargina vs. premezcla en DMT2 Hipoglucemia (event tos/paciente-año) p<0,0001 p=0,0009 Glargina + OHAs Premezcla p=0,0449 Todos confirmados* Sintomática confirmada* Nocturna confirmada* Estudio de 24 semanas que compara insulina glargina administrada una vez al día + OHAs con premix 70/30 administrada dos veces al día en 371 pacientes con DMT2 no controlada con OHAs *La hipoglucemia se confirmó por GP <60 mg/dl [3,3 mmol/l] 1. Janka H et al. Diabetes Care 2005;28:

42 Los pacientes pueden contribuir en forma segura y eficiente al manejo de su diabetes Con el algoritmo conducido por el paciente se logró una reducción significativamente mayor en la HbA 1c con menor incidencia de hipoglucemia Conducido por el paciente Conducido por el médico no significativo Reducción en HbA 1c desde el inicio (%) c Incidencia de hipoglucemia (% %) p<0,001 Hipoglucemia severa Estudio de 24 semanas en pacientes con DMT2 que compara dos algoritmos para el inicio y titulación de insulina glargina: algoritmos conducido por el médico vs. conducido por el paciente ns=no significativo 1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:

43 Insulina Detemir Cadena de ácido graso de 14 C (Acido mirístico)

44 Insulina detemir: método de retardo en la absorción Auto asociación (hexámero) Las cadenas de ácidos grasos se unen a la albúmina en el depósito de inyección Unión a la albúmina en la circulación Absorción prolongada Efecto buffer y contribución menor al retardo en la absorción

45 Análogos de acción prolongada Glargina Detemir Mecanismo Única aplicación diaria Duración de acción Modificación pi Acilación Al menos 80% de los pacientes % de los pacientes 24 hs ~16 hs 1, 2, 3 1Rašlová K, et al. Diabetes Res Clin Pract 2004;66: Rosenstock, Diabetes 2006; 55 (1): A132. 3E Jungmann, Diabetes 2006; 55 (1): A118

46 T2DM: aumento de peso similar entre glargina 1 vez al día y detemir 2 veces al día p<0,001 no significativo Cambio en el peso al fi inal del estudio (kg) p<0,012 detemir 1/día detemir 1/día + 2/día detemir 2/día Glargina 1/día Estudio randomizado, de tratamiento según objetivo, de 52 semanas, que compara detemir con glargina cuando se administran como adyuvantes a OHAs en 582 pacientes con DMT2 no tratados anteriormente con insulina 1. Rosenstock J et al. Diabetologia 2008;51:

47 Estudio de Rosenstock: Detemir vs. glargina en DMT2 Detemir se usó dos veces al día en 55% de los pacientes Dosis final (U/kg): HbA 1c (%) Glargina una vez al día Detemir una vez o dos veces al día 0,44 0,78 +77% Glargina Detemir Tiempo de tratamiento (semanas) Ensayo de tratamiento según objetivos, randomizado, de 52 semanas, que compara detemir con glargina cuando se administran como adyuvante de OHAs en 582 pacientes con DMT2 no tratados anteriormente con insulina 1. Rosenstock J et al. Diabetologia 2008;51:

48 DAVID M. NATHAN, MD,JOHN B. BUSE, MD, PHD,MAYER B. DAVIDSON, MD ELE FERRANNINI, MD,RURY R. HOLMAN, FRCP,ROBERT SHERWIN, MD BERNARD ZINMAN, MD Diabetes Care 31:1 11, 2008

49 Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 1: Terapias bien validadas Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina Llamado a la acción si la HbA 1c es 7% Estilo de vida + metformina + Insulina basal Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Estilo de vida + metformina + Insulina intensiva PASO 1 PASO 2 PASO 3 Nivel 2: Terapias menos validadas Estilo de vida + metformina + Pioglitazona No hipoglicemia edema/fcc Pérdida ósea Estilo de vida + metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea Estilo de vida + metformina + agonista GLP-1 No hipoglicemia Pérdida de peso Nausea/vómitos Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; Estilo de vida + metformina + Insulina basal

50 La declaración de consenso de ADA/EASD enfatiza: El logro y mantenimiento de los objetivos de glucemia: HbA1c <7% Terapia inicial con intervención en el estilo de vida y metformina Transición rápida (dos a tres meses) a nuevos regímenes cuando no se alcanzan o mantienen los objetivos glucémicos blanco Adición temprana de insulina como agente hipoglucemiante más efectivo Intensificación de la insulina: No hay una dosis máxima de insulina: pueden necesitarse grandes dosis (>=1 unidades/kg) en pacientes con DMT2 Considerar la adición escalonada de insulina prandial de acción corta o rápida 1. Nathan D et al. Diabetes Care 2006;29(8):

51 Muchas gracias! Servicio de Medical Liaisons de sanofi aventis