Aportación al Conocimiento de los Acúfenos

Transcripción

1 Departamento de Cirugía II Cátedra de Otorrinolaringología Facultad de Medicina UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Aportación al Conocimiento de los Acúfenos Tomás Tamargo Menéndez ~

2 FACULTAD DE MEDICINA CIUDAD UNIVERSITARIA MADRID UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID HOSPITAL CLíNICO DE SAN CARLOS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA II <ESPECIALIDADES QUIRUSGICAS) D. JOAQUíN POCH BROTO, CATEDRATICO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNH/ERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. CERT IP ItA Que la Tesis Doctoral efectuada por D. TOMAS TAMARGO MENENDEZ, que tiene por titulo Aportación al conocimiento de los acufenos, he sido realizada bajo mi dirección y se encuentra en condiciones de ser presentada para la obtención del grado de Doctor. Y para que conste a todos los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Madrid, a uno de Septiembre de mil novecientos noventa y cuatro. ~ g. \A ¼, ~ d~. a Prof. Dr. 3. POC I BR Nc~Z

3 FACULTAD DE MEDICINA CIUDAD UNIVERSITARIA MADRID UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID HOSPITAL CLíNICO DE SAN CARLOS DEPARTAMENTO DE CIRUGíA II <ESPECIALIDADES QUIRURGICAS) M~ ROSA VILAS DIAL, PROFESOR TITULAR DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y DIRECTORA DEL DEPARTAMENTO DEI CIRUGíA II ( ESPECIALIDADES QUIRURGICAS ) DE LA FACULTAD DE MEDICINA DL LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. C E R 1 1 E 1 C A Que el presente trabajo del Licenciado D. TOMAS TAMARGO MENENDEZ, presentado para optar al Grado de Doctor, en Medicina y Cirugía, bajo el título Aportación al conocimiento de los acúfenos, reune las condiciones necesarias para ser defendido ante el Tribunal correspondiente. Y para que conste, lo firmo en Madrid, a uno de Septiembre de mil novecientos noventa y cuatro. FdP. M~ It Vilas Diaz Directora del Departamento de Cirugía II.

4 4 A mi familia

5 AGRADECIMIENTOS A mi querido tío, el Dr. D. José Luis Tamargo Díaz, formado con el Prof. García Tapia, y que visitó y permaneció largas temporadas en los más prestigiosos Centros Otorrinolaringológicos de todo el mundo. El aumentó mi inclinación al estudio, con su ejemplo, y dirigió mi formación básica en la Especialidad, con gran cariño, y a la vez, con gran exigencia. Más tarde me ayudó, muy generosamente, en el ejercicio de nuestra profesión. Al Prof. Dr. D. Guillermo Núñez Pérez, Catedrático de Otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Me recibió con gran afecto, me ofreció su extraordinaria biblioteca privada de la Especialidad, que usé casi a diario durante años y me permitió, ya durante el primer año, realizar toda la gran cirugía de la especialidad que se efectuaba entonces. Toda su conducta fué paternal hacia mí y mi comportamiento hacia él fué una justa correspondencia. No le olvido nunca. Al Prof. Dr. D. Joaquín Poch Broto, Catedrático de Otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, buen amigo, quien ha dirigido esta Tesis, ordenando todo el trabajo que yo había realizado y podando lo necesario. Sin su gran ayuda yo no habría conseguido lo que ahora presento. A la Sta. Susana Feito Iglesias, quien tantas veces escribió, borró y volvió a escribir en el disco del ordenador, hasta ver finalizado el trabajo. 5

6 3 INDICE 6

7 1 INDICE Indice 11 Indice 12 Tabla de abreviaturas II Justif cación Justificación Introducción 1111 Anatomía funcional del Organo de la audición 1111 a Oído externo IIVb Oído medio Il 1 c Oído interno 1111 d Vía coclear, auditiva o acústica lli1d1 Piso periférico lli1d2 Piso bulboprotuberancial lll1d3 Piso superior lli1d4 Vías reflejas 1111e Vías auditivas eferentes IlI1f Anatomía vascular Ill1g Sistema nervioso vegetativo 1112 Fisiología de la audición 1112a Oído externo Ill2b Oído medio 1112o Oído interno: fisiología coclear IIl2d El sistema eferente ]Il2e Fisiología del S.N.V Historia Nomenclatura y Definicion 1115 Clasificaciones 1116 Estudio epidemiclógico ~1

8 1117 Etiología Patogenia 1119 Clínica 1119a Acúfenos fisiológicos IlI9b Otoemisiones acústicas lii9c Acúfenos subjetivos lii9d Acúfenos psicógenos 1119e Acúfenos objetivos Evolución Exploración aInterrogatorio bExploración habitual O.R.L cexploración audiológica dexploración vestibular eExploración radiológica Exploración vascular lil11gestudio analítico lil11hestudio general tli11iexploraciones muy especiales jAcufenometría Diagnóstico Pronóstico Tratamiento aIntroducción bGeneralidades cCalidad del tratamiento dModalidades del tratamiento lll14d1 Médico Ili14d1a Higiénicodietético lll14d1b Medicamentoso lll14d1b2 lil14d1b3 Ill14d1b4 lll14d1b5 Sintomático Vitaminas Vascular Anestésicos locales Otros

9 IIl14d2 Otros médicos lij14d1c1 Psíquico lil14d1c2 Cura del sueño e hipnosis IlI14d1 c3 Acupuntura lii14d1c4 Físico III14d1c5 Biofeedback IJI14d1c6 Hospitalizacion ch c7.tratamiento combinado Protésico lll14d2a Prótesis acústica lll14d2b Enmascaradores lli14d2c Implante coclear lil14d3 Quirúrgico alll14d3b En el oído medio Fuera de! oído externo y oído medio lll14d4 Casos Particulares lil14d4a Otico lll14d4a1 lli14d4a2 lii14d4b Otros lil14d4c Sistémicos Oído medio Oído interno IV Matedal y Método lil14d5 Tratamiento de los acúfenos objetivos lll14d5a Vasculares lll14d5b Musculares IV1aMaterial 1Vit Métodos de estudio IV1 b1 Anamnesis IV1b2Exploración IV1 b3exploración IV1 b4tratamiento general O.R.L audiológica utilizado IV2b4aTratamiento higiénicodietético IV2b4bTratamiento medicamentoso estándar IV2b4cApoyo psicoterapéutico IV1b5 Seguimiento IVVb6Recogida de datos (Programa informático T.T

10 V Resultados V1 aestudio de la muestra V1bResultados del tratamiento VI Discusión VJ1 aclasificación VI1bstudio epidemiológico VI1c Patogenia VI1d Exploración VI2Tratamiento VI2a Con otros autores. VI2b Con mi tratamiento VII Conclusiones 405 VIII Apéndices VIII1Apéndice N 9 1 VIII2Apéndice N~ 2 ixbibliogratia

11 2TABLA DE ABREVIATURAS Entre paréntesis se indica a qué hacen referencia. A = agudo (tono del acúfeno en impresión subjetiva). AR = articular (tipo de acúfeno objetivo). EA = bilateral asimétrico/a (localización del acúfeno o de la hipoacusia). BS = bilateral simétrico/a (localización del acúfeno o de la hipoacusia). C = curado (resultado del tratamiento). Cl a C9 = diferentes tipos de curvas audiométricas halladas en las hipoacusias neurosensoriales. CCE = Células ciliada externa CCI = Célula ciliada interna CM = complejo (tono del acúfeno en impresión subjetiva). CO = continuo o no intermitente (característica del acúfeno). E = empeorado (resultado del tratamiento). F = fisiológico (tipo del acúfeno). G = grave (tono del acúfeno en impresión subjetiva). H = mujer (en relación con el sexo del paciente). HBA hipoacusia bilateral asimétrica. HES = hipoacusia bilateral simétrica. HM = hipoacusia mixta. HNO = hipoacusia conductiva no otosclerosa. HO = hipoacusia conductiva otosclerosa. HU = hipoacusia unilateral. = inespecíficio (tono del acúfeno en impresión subjetiva). IM M ME MU NC = intolerancia medicamentosa (resultado del tratamiento). = mejorado (resultado del tratamiento). = medio (tono del acúfeno en impresión subjetiva). = muscular (tipo de acúfeno objetivo). = no controlado (resultado del tratamiento). 11

12 NCO no continuo o intermitente (característica del acúfeno>. NM NS NT PAR PSP R S.N.V VA! u V VA Primeros Segundos Global 1~, 2~ y3q no modificado (resultado del tratamiento). no sabe/no contesta. no tratado (con el tratamiento integral del acúfeno). pulsátil asincrónico con el pulso (característica del acúfeno). pulsátil sincrónico con el pulso (característica del acúfeno). reflejo (tipo de acúfeno subjetivo). sistema nervioso vegetativo tratamiento integral del acúfeno idiopático. unilateral (localización del acúfeno). varón (en relación con el sexo del paciente). vascular (tipo de acúfeno objetivo). primeros casos de acúfenos estudiados. segundos casos de acúfenos estudiados. suma de los dos grupos anteriores (4.000 casos). = hacen referencia, respectivamente, a los tres grupos de edades en que fueron divididos los pacientes: de O a 15 años, de 16 a 50 años más de 51 años. y de Los porcentajes señalados entre paréntesis son realizados sobre los casos de acúfenos incluidos en el estudio epidemiológico, son porcentajes globales o totales. Cuando me refiera a porcentajes parciales irán a continuación o debajo de los globales, o se indicará en el texto que se trata de porcentajes parciales. 12

13 IlJUSTIFICACION 13

14 ll1justificacion DEL TRABAJO En 1.957, realizando prácticas de tiro, un fusil fué disparado justo al lado de mi oído izquierdo, causando la aparición inmediata de un acúfeno de tono agudo, comparable a un pitido, a la vez que sensación de taponamiento en el mismo oído izquierdo, síntomas del traumatismo sonoro agudo sufrido. Esto sucedió en Africa y no pude ser estudiado pasado casi un año. hasta El acúfeno fué molesto durante algún tiempo y luego fué disminuyendo en intensidad, a la vez que se hizo más tolerable y cambió un sonido por otro, semejante al típico ruido de la lluvia; en ocasiones este acúfeno se intensifica, sobre todo en la cama u otros ambientes de silencio, lo que me obliga a asomarme al exterior para saber si llueve, suceso tan frecuente en mi región, o si no llueve, con el fin de saber si estoy oyendo mi acúfeno o la lluvia y hasta para decidir como vestirme. En un principio, reaparecía, de cuando en cuando, el acúfeno similar al pitido, de forma intensa, y me dificultaba el dormir. Esto sucedió en varias ocasiones y en una de ellas, hace ya más de 20 años, no logré enmascarar mi acúfeno y en otra lo conseguí con 50 db de ruido blanco, cuando, habitualmente, eran suficientes cinco decibelios y excepcionalmente 10 db. Este hecho me ha permitido entender el sufrimiento de los pacientes que padecen acúfenos y ha provocado en mí un interés por este problema a lo largo de mi vida profesional. Sin embargo, las razones fundamentales que originan este trabajo son objetivas: la frecuencia elevada del síntoma: yo encontré pacientes que sufrían acúfenos en personas que han consultado conmigo de forma consecutiva, por padecer diferentes procesos otorrinolaringológicos, fuera, o no, la causa otológica y fuera, o no, el acúfeno el motivo fundamental de la consulta; esto supone que el 1897o/~ de los pacientes que consultaron conmigo padecían acúfenos; la gravedad potencial de la causa que origina el acúfeno; 14

15 las dificultades diagnósticas y terapéuticas para solucionar este problema en los pacientes; la discusión constante y no resulta sobre los métodos terapéuticos a aplicar y la descripción de casos de pacientes, que padecían acúfenos idiopáticos, valorados de una forma constante y sometidos a una modalidad terapéutica común Tratamiento integral del acúfeno idiopático o TIAI justifican, sobradamente, la realización de este trabajo. 15

16 liliniroducion 16

17 1111ANATOMíA FUNCIONAL DEL ORGANO DE LA AUDICION 17

18 1111ANATOMíA FUNCIONAL DEL ORGANO DE LA AUDICION Para entender mejor el trabajo que presentamos es necesaria una revisión, sino muy profunda tampoco superficial, de la Anatomía y de la Fisiología del órgano de la Audición, en el cual va a tener lugar la manifestación del síntoma acúfeno. 1111aOÍDO EXTERNO: Está formado por el pabellón auricular y por el conducto auditivo externo (C.A.E.). a) Pabellón auricular: es una lámina cartilaginosa cubierta de piel. b) Conducto auditivo externo: es un tubo de unos 27 m/m de largo, siendo su eje más o menos curvado; su sección, más o menos ovalada, tiene como eje mayor el vertical, que puede alcanzar los 10 m/m de alto. Sus dos tercios internos poseen esqueleto óseo, siendo cartilaginoso en su tercio externo, estando ambos cubiertos por piel, la cual posee pelos y glándulas ceruminosas, en cantidad variable desde a 2500, en su tercio externo. lil1boldo MEDIO: Incrustado en el hueso temporal, como el oído interno, está separado o unido al oído externo por la membrana timpánica, mientras la trompa de Eustaquio lo comunica con la rinofaringe, siendo el conjunto tímpanoosicular, junto con la caja y la trompa de Eustaquio, la parte más importante desde el punto de vista funcional. a) La Trompa de Eustaquio está formada por dos troncos de cono que se unen formando un istmo. Su parte ósea externa o prototímpano es la continuación de la caja del tímpano: contiene en su parte superior el músculo del martillo, inervado por el nervio maxilar inferior, y su cara interna está próxima a la carótida interna. 18

19 La porción interna o fibrocartilaginosa está constituida por un cartílago en forma de teja, que abre su concavidad hacia abajo y fuera, donde está cerrada por la lámina fibrosa. En la trompa existen dos componentes importantes que pueden influir en su funcionamiento: los corpúsculos grasos de Ostmann (un adelgazamiento puede favorecer una apertura anormal de la luz tubárica) y la abundante red venosa cuyo estasis dificulta la normal función de ventilación. A su armazón se unen los músculos peristafilino interno, inervado por el nervio neumogástrico o por el nervio espinal y que abre la trompa a nivel de su orificio tubárico y tercio inferior y el peristafilino externo, inervado por el nervio maxilar inferior, el cual abre la porción tubárica superior, actuando ambos músculos sinérgicamente. Para KIRIKAE (1967) (1) el músculo peristafilino externo está inervado por la rama mandibular del trigémino y quizá también por el glosofaríngeo. El músculo peristafilino interno está inervado por el nervio facial, nervio vago y plexo faríngeo y el músculo salpingofaríngeo, que también colabora a la apertura tubárica, está inervado por el plexo faríngeo. b) La Membrana Timpánica, formada a partir de las tres láminas fundamentales del embrión, se enmarca en la escotadura del Rivinius, mediante el rodete anular de Gerlach. En ella se enclava el mango del martillo, entre sus dos capas interna y media. o) Cadena Osicular: la parte superior del martillo se aloja en el ático, donde se articula con el yunque, del cual su apófisis larga desciende hacia la caja y se articula con el estribo, cuya platina se adapta a la ventana oval mediante el ligamento anular. Esta cadena osicular además de sus articulaciones y de la fijación a la ventana oval, posee otras sujecciones: los músculos del martillo y del estribo inervado éste por el nervio facial y los diferentes ligamentos (ligamentos anterior, superior y posterior del martillo y ligamento posterior del yunque>. d> En la pared interna de la caja timpánica, que es ósea, además de la ventana oval, cerrada por la platina del estribo y su ligamento anular, se abre la ventana redonda, cerrada por su propia membrana o tímpano secundario. 19

20 Esta caja timpánica, de forma irregular y semejante a una lente bicóncava, es un cojinete aéreo cuya función debe estar asegurada por la trompa. 1111eDIDO INTERNO: De éste nos interesa el laberinto anterior, cóclea o caracol, el cual contiene sus elementos nobles sensoriales dentro de una cápsula ósea. a) El Caracol óseo, formado por hueso denso y compacto, incluido en el peñasco, tiene unos 35 m/m de largo, con una porción enrollada en dos vueltas y media de espira y otra porción basal, no enrollada, que forma el suelo del vestíbulo. La porción enrollada tiene un eje o núcleo de forma cónica, la columela o modiolo, cuya base corresponde al fondo del conducto auditivo interno. De este eje, atravesado por el canal espiral de Rosenthal, parte la lámina espiral que divide al caracol en dos rampas: la superior o vestibular, que se continúa con el vestíbulo y la inferior o timpánica, que se comunica con la ventana redonda. En el caracol óseo la división entre sus dos rampas no es completa, ya que la lámina espiral no alcanza el limite externo o lámina de los contornos. El cierre lo completa la membrana basilar. El acueducto del caracol comunica esta cavidad con los espacios subaracnoideos. De esta manera se forman la rampa vestibular, por encima de la lámina espiral y la rama timpánica que es inferior. Estas rampas no se comunican entre si, más que en la aprte superior por medio del helicotrema. La rampa vestibular se comunica con el vestíbulo y está a nivel de la ventana oval y la rampa timpánica se termina en el oído medio a nivel de la ventana redonda que está ocluida por el tímpano secundario de Scarpa. Dentro del caracol óseo se halla el caracol membranoso que pasamos a describir. 20

21 De la lámina espiral parte la membrana de Reissner, que alcanza la lámina de los contornos, con lo que se forma el canal coclear. En un corte, pues, del caracol membranoso, tenemos tres compartimentos: el superior o rampa vestibular, el inferior o rampa timpánica y el medio o canal coclear. El canal coclear es un tubo cerrado, que toma la forma del caracol óseo. Es de sección triangular y está limitado por la membrama de Reissner en su cara superior, por la membrana basilar, que va de la lámina espiral al ligamento espiral, en su cara inferior y por la estría vascular en su pared externa. En la membrana basilar se apoya el órgano de Corti. sáculo. En la porción basal, el ductus reuniens de Hensen comunica el canal coclear con el La membrana de Reissner podría ser permeable y se piensa que pueda jugar algún papel en el transporte de electrolitos de la perilinfa a la endolinfa, ya que por cada una de sus caras contacta con cada uno de estos líquidos laberínticos. Ligamento Espiral ExternaEstría vascular: El ligamento espiral externo es un espesamiento del canal coclear y del endostio, a los que une, siendo el soporte más importante y resistente del órgano de Corti. Se compone de múltiples vasos, dispuestos en dos sistemas: radial y espiral. El radial está formado por anastomosis arteriovenosas y el espiral es, prácticamente, la estría vascular, el componente más importante del ligamento espiral, jugando un papel muy importante en relación con el origen y reabsorción de los líquidos laberínticos, así como importantes funciones metabólicas. La estría vascular, único epitelio vascularizado del organismo, está compuesto de tres tipos de células: marginales, intermedias y basales, existiendo entre las dos primeras una compleja red capilar de disposición longitudinal. Las células marginales tienen abundantes mitocondrías, en relación con una importante actividad metabólica. 21

22 Se piensa que en la parte superior del ligamento espiral se produzca la mayor parte de la perilinfa, mientras en la estría vascular se origina la endolinfa. La estría vascular es quien aporta la energía necesaria para el cambio de movimiento mecánico a fenómeno eléctrico fisiológico. Membrana basilar: va desde el labio timpánico del limbo espiral hasta la cresta basilar del ligamento espiral. De estructura mesodérmica, va adelgazando su espesor según se acerca al vértice, a la vez que aumenta su anchura. Está constituida por fibras de disposición radial y en ella se diferencian dos partes: la interna, más rígida zona arcuata y la externa zona pectinata. Organo de Corti: Es un neuroepitelio que asienta en el membrana basilar. interior del canal coclear, apoyándose en la Constituyen su armazón las células columnares, que forman los pilares nterno y externo de Corti, elementos de sostén, separadas por su base y unidas en la parte superior, para formar el túnel de Corti, lleno de cortilinfa. Entre las células de sostén quedan espacios libres, que miran al canal coclear. El citoplasma superior de estas células forma la membrana reticulada. Por dentro y por fuera del túnel de Corti asientan las células ciliadas internas (CC!s), dispuestas en una sóla fila y las células ciliadas externas (CCEs), menores en tamaño que las internas, dispuestas en tres fuas y mucho más numerosas, entre y o entre y , según los autores. En el hombre pueden existir CCEs supernumeranias, dispuestas en una cuarta fila. 22

23 El canal coclear: 1 Membrana de Rejasner.2 Estría vascular. 3 Ligamento espiral. 4 Prorinencia espiral.5 c&lula de claudius.5?4embrana basilar. 7 Célula de Deiters.8 tdélula de E{ensen.9 Membrana tectorial. 10 Célula ciliada externa.11 célula ciliada interr.a.12 Túnei de cortí.13 Fascículo nervioso. 14 liabenula perforata. 15 Sulcus interno. 16 Ganglio espiral. 17 Limbo espiral. 1~~~~j1I Esquema ultraestructural de una célula ciliada externa. 1 Esterccilios.2 Kinocilio vestigial.3 Membrana cuticular.4 Mitoeondrias.5~cé1ula de Deíters y su falange.6 Ternnnacion nerviosa a?erente.7 Húcleo.s célula ciliada externa. (tomado de Tran Ba Huy et al.encycl.med.chir.,paris O.?.L A 10,4.6.04). 23

24 Células ciliadas internas <Ceis): Son piriformes, con cuerpo redondeado y vértice ensanchado y su polo superior, cubierto por una cutícula, de estructura glicoprotéica, emite entre 3060 y 100 estereocilios, formados por filamentos de actina. Los estereocilios se ordenan, formando una empalizada, orientada paralelamente al helicoide coclear, que está formada por tres o cuatro hileras, estando estos elementos interconectados por puentes glicoprotéicos. El citoesqueleto de los estereocilios se hunde en el espesor de la placa cuticular, en donde se condensa. constituyendo las raicillas ciliares que están conectadas al resto del citoesqueleto celular o a los cuerpos laminares. La placa cuticular es una condensación glicoprotéica donde se han identificado filamentos de miosina asociados a tropomiosina y troponina, así como filamentos de actina asociados a alphaactina. La región infracuticular contiene un rico retículo endoplasrnático y numerosas mitocondrías, que evidencian la gran actividad energética. Los esterocilios están formados por filamentos de actina densamente empaquetados, constituyendo una estructura paracristalina, con puentes cruzados entre los filamentos de fibrina y proteína ligadora de actina. El núcleo celular, redondeado, está en la región celular inferior, existiendo a su nivel diferentes grupos de mitocondrias y algunas cisternas de retículo rugoso. Lo más característico de esta región es el acúmulo de vesículas sinápticas alrededor de los cuerpos sinápticos en donde se realizan las sinapsis en un 95% de los casos con los terminales aferentes de las neuronas de tipo 1 del ganglio espiral. Células ciliadas externas (CCEs): Tienen como misión incrementar la selectividad en frecuencias. Son de forma cilindrica, con extremidad inferior redondeada, núcleo basal redondo y una superficie cuticular plana de donde parten los cilios. Están mantenidas en su posición por las falanges de los pilares y por las células de De ters. 24

25 Sus esterocilios, entre y 120 se disponen en tres o cuatro hileras en forma de W o y, con un ángulo variable, según la vuelta de la espiral que es de unos 600 en el vértice y aumenta progresivamente hacia la base, donde alcanza los 12D~ (ROSS, 1991)(278>. En la punta de la V que se dirige a la pared externa de la rampa coclear, encontramos una zona sin cuticula, con un corpúsculo basal, residuo de un quinocilio embrionario. El resto de las características de estos estereocilios es la misma que en las CCIs, si bien los de estas células son más largos. La región infracuticular contiene numerosas mitocondrías, reticulo endoplasmático y lisosomas, que con frecuencia se asocian formando el cuerno de Hensen, que aumenta en tamaño y número con la edad. Entre la capa más externa de cisternas y la membrana celular se han identificado filamentos de actina. Todo el cuerpo celular de las COEs muestra un intenso acúmulo de glucógeno. El núcleo es redondo, de cromatina laxa y tiene un nucleolo. En su extremidad basal hay algunas cisternas de retículo endoplasmático rugoso, numerosas mitocondrías y mucho glucógeno. Existen, además, amplias cisternas postsinápticas sublemmales y algunas vesículas. Aquí se encuentran las terminaciones nerviosas que son, sobre todo, de tipo eferente del sistema olivococlear medial y con algunas terminaciones aferentes correspondientes a neuronas tipo II del ganglio espiral. Estas fibras aferentes suponen sólo el cinco por ciento de las terminaciones de este tipo que se dirigen a las OCEs, de ahí la necesidad de ramificarse para poder inervar a todas las células. Las células ciliadas están incluidas en el concepto de paraneurona y todas las paraneuronas tienen unas características embriológicas, morfológicas y funcionales comunes, como proceder de las crestas neurales, ser células receptosecretoras, con tres regiones bien diferenciadas receptiva, conductiva y producotiva y poseer gránulos de secreción que actúan 25

26 como neurotransmisores (MOLINA MIRA y MARTíNEZ SORIANO (1991> (2). Células de sostén (Deiters, Hensen y Claudius): Las células de Deiters están por fuera de las células columnares externas y se apoyan en la membrana basilar; en su cara superior se dividen en dos partes, una corta en forma de cáliz, que recibe la célula sensorial y otra prolongación más larga que llega hasta la membrana reticular en cuya formación contribuye. Entre las prolongaciones de la célula de Deiters y las células ciliadas externas que las entrecruzan queda el espacio de Nuel, relleno de linfa. Hay una célula de Deiters por cada célula ciliada. Por fuera de las células de Deiters están las de Hensen, que se transforman o continúan hacia fuera en las células de Claudius, que hacen la transición con las células del surco espiral externo. metabólicas. A estas células accesorias Deiters, Hensen y Claudius se las atribuyen funciones Membrana tectoria: Su estructura mucoprotéica es acelular y está compuesta por proteínas e hidratos de carbono. Se inserta por dentro en el polo superior de las células interdentales del limbo espiral interno y por fuera en las células de Hensen por un sistema de arcadas múltiples. El extremo distal de las fibras más altas de los esterocilios de las células ciliadas externas está unido a la membrana tectoria, pero no los esterocilios de las células ciliadas internas. Se atribuye un papel funcional muy importante a esta membrana tectoria en el mecanismo de transducción mecanoeléctrica. L(quidos Laberfnticos: No existe seguridad absoluta en cuanto a su origen y reabsorción. Tienen un índice de refracción mayor que el de L.C.R., siendo el mismo del ultrafiltrado del plasma sanguíneo. Existen más proteínas en la perilinfa que en la endolinfa, pero ambas contienen más del doble 26

27 que el L.C.R. El ph de los líquidos laberínticos es más alcalino que el del L.C.R. y plasma sanguíneo. Poseen una regulación precisa, que mantiene su equilibrio iónico. Estos líquidos ambos extracelulares han de realizar el aporte de 02 desde la estría vascular, así como los elementos necesarios para el metabolismo y la eliminación de los catabolitos, ya que el órgano de Corti carece de vasos nutricios, nutriéndose por difusión a través de la membrana basilar; la vasomotricidad está asegurada por el CO? y 02, siendo el 02 vasoconstrictor. La endolinfa tiene origen ectodérmico, por secreción de la estría vascular y también se acepta la secreción a nivel del ángulo interno del limbus, del surco espiral externo y de la membrana de Reissner. Posee una alta tasa de potasio ( meq) y baja en sodio (1316 meq). Se reabsorbe sobre todo en la estría vascular, en el saco endolinfático y menos en el ligamento y crestas espirales cocleares. La perilinfa es un líquido exocelular, de elevado contenido en sodio ( meq) y bajo en potasio (76 meq). De origen discutido acueducto coclear, filtración del L.C.R. a través del C.A.l., ligamento espiral, de la endolinfa a través de la membrana de Reissner, la perilinfa circula desde la rampa vestibular, a través del helicotrema. a la rampa timpánica, dudándose si desde aquí pasa a los espacios cortilinfáticos.se piensa que este líquido se reabsorbe a nivel del ligamento espiral y se citan también como lugares de posible reabsorción el acueducto coclear y los espacios aracnoideos. Wittmaak descubrió un líquido, al cual Engstrom (1960> denominó cortilinfa. No se conocen los puntos de su secreción ni excreción. Tiene una composición similar a la de la perilinfa. Ocupa el túnel de Corti, los espacios de Nuel y los intercelulares del órgano de Corti, bañando las células sensoriales. No se comunica con la endolinfa, que no debe existir a este nivel, ya que su gran concentración en potasio impediría la transmisión del impulso nervioso de las fibras, las cuales son amielínicas desde su salida de la lámina espiral. Se piensa que la tensión endolaberíntica está autorregulada por la acción de la misma presión sobre células de acción específica. Los desarreglos en más o en menos produce efectos semejantes. Esta tensión puede seguir las variaciones tensionales circulatorias sistémicas o locales de la arteria auditiva interna. 27

28 AUBERT (1958) (3), basándose en los efectos del agua destilada o del suero hipertónico, supone que las variaciones de tensión de los líquidos tienen un efecto inmediato, que obra modificando la sensibilidad celular y otro retardado, que actúa sobre el metabolismo celular. La anoxia aguda y la prueba de Queckenstedt, que determina una estasis de la circulación venosa endocraneana con la consiguiente hipertensión del L.C.R. endocraneano, provocan hiperpresión. Si hay fístula laberíntica y tímpano perforado, con el speculum de Siegle se pueden provocar modificaciones de presión en más o en menos, con nistagmo y vértigo laberíntico. La presión en la perilinfa es la misma del L.C.R. lil1dvia COCLEAR, AUDITIVA O ACUSTICA: Como señalan PEREZ CASAS y BENGOECHEA (1977) (4), la vía auditiva está encargada de recoger y transmitir a la corteza cerebral las impresiones auditivas, o sea, los impulsos nerviosos producidos por las ondas sonoras. No existe uniformidad entre los autores a la hora de hacer la descripción anatómica de las vías cocleares,lo quecomo señalan EYRIES et al. ( ) (5), es debido a que a menudo las constataciones anatómicas han sido hechas sobre animales y hay grandes diferencias entre el conjunto de los animales y los antropoides; estos autores reseñan cómo existen diferentes concepciones y descripciones de las vías acústicas y hacen un resumen de las concepciones europeas y americanas y de la suya propia personal. Haciendo una sintesis de lo que parece más aceptado, vamos a diferenciar tres pisos o niveles: el periférico (protoneurona>, el bulboprotuberancial (deutoneurona> y el superior (neurona talamocortical y centros corticales). Y a continuación veremos la vía coclear dorsal y las conexiones y eferencias de la vía auditiva. 28