Observaciones en un grupo de 158 pacientes del Area de Lima

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1 EL SINDROME DE LA PASTA DE COCA Observaciones en un grupo de 158 pacientes del Area de Lima F. R. JERI, C. SANCHEZ. T. DEL POZO Y M. FERNANDEZ Separata de la Revista de la Sanidad del Ministerio del Interior VOL. 39 PAGS

2 EL SINDROME DE LA PASTA DE COCA Observaciones en un grupo de 158 pacientes del Area de Lima* F. R. Jeri, C. Sánchez, T. del Pozo, M. Fernández** Los autores presentan las observaciones dínicas realizadas en un grupo de 158 pacientes, casi todos varones, admitidos a servicios psiquátricos hospitalarios del área de Lima MetropoHtana y que fumaban pasta de coca, mezclada con tabaco o marihuana.. La pasta de coca, contiene sulfato de cocaína, en concentración que varía del 40 al 85 por ciento según las diversas preparaciones.. Generalmente también encierra impurezas y adulterantes { egconina, otros acaloides, ácido benzoico, ácido sulfúrico, metanol, kerosene y e dulcorantes). Todas estas substancias pueden tener efectos sobre los neurotransmisores, a diversos niveles del sistema nervioso central y periférico. Por otra parte, la mezcla del cigarrillo de pasta con cannabis o tabaco, o el uso simultáneo con alcohol, añaden nuevas posibilidades de acción psicofarmacológica. El uso de pasta en las condiciones mencionadas, ocasiona un síndrome de rápida dependencia psíquica y corta dependencia física, que motiva inmediatamente renovación de dosis, y en consecuencia fenómenos de euforia, seguidos casi inmediatamente de angus tia compulsiva, anorexia, insomnio y depresion. Si el sujeto continúa fumando pueden presentarse síntomas más graves, tales como irritabilidad, inestabilidad, intranquilidad, excitación, agresividad, al~cinaciones {visuales, tactiles y auditivas),, al(t()-agresiones e intentos de suicidio. " Al examen se comprueba en estos individuos signos de descuido personal asociado!l con adelgazamiento, midriasis, taquicardia, miradas evasivas o suspicaces, hiperhidrosis, estados de excitabilidad motora y psíquica, ac titudes alucinatorias e ideas delusivas { persecusión, daño, celos). Muy pocos presentan confusión u otros trastornos de la conciencia. Los síntomas, signos y evolución, indican rápida posibilidad de progreso de cuadros d-e euforia a disforia, alucinosis o psicosis con la pasta. Las secuelas del uso continuado de] fármaco, aparte de los trastornos somáticos y psicológicos, incluyen problemas sociales, familiares, laborales y conyugales. Estos disturbios se manifiestan en muchos de eljos por robos, estafas y deudas; ausentismo, deficiencias o abandono del empleo; fracaso escolar o universitario; dificultades conyugales, afecciones psicológicas en la esposa y en los hijos; fugas o conflictos hogareños y no pocos han recurrido al tráfico ilícito de drogas para con seguir más pasta. Es evidente que en Jos últimos años se ha desarrollado una epidemia de uso de pasta de coca en e] Perú, la cual se halla todavía en etapa de incremento. Los efectos de este hábito son mucho más graves qué los observados en los masticadores de hojas de coca:. Es necesario tomar medidas para 'controlar esta epidemia a la mayor brevedad posible. INTRODUCCION En los últimos años los psiquia tras peruanos han observado la aparición de una nue va modalidad en el uso d~e la cocaína, mediante la inhalación del humo de la pasta básica, en cigarrillos preparados con marihuana o tabaco. Estas dos últimas substancias tienen también efectos farmacológicos, por lo cual Trabajo presentado al Panel sobre Fármaco-dependen cia en el Perú, en el Programa Académico de Medicina, en la Uni ve rs i d~d Nacional Mayor de San Marcos, el 11 de Marzo de ** Departamentos de Neuro logía y de Psiquiatría, U n iver ~ sidad Nacional Mayor de San Marcos; Depar tamentos ce Neurología y Psiquiatría del Hospital Central de Sanidad del Ministerio del Interior. no puede sjmplemente considerárseles como material de relleno. La pasta de coca está constituída por sul fato de cocaína, ecgonina, otros alcaloides de. rivados de la coca, ácido benroico, m etano! e impurezas (kerosene, alcalis, ácido sulfúrico). No es por tanto correcto denominarla pasta bá sica de cocaína ni pasta de cocaína. Los efectos farmacológicos están supeditados a una serie de variables, tales como tipo de pasta (bruta o purificada), dosis, frecuencia de uso, substancias agregadas (impurezas, contaminantes, otros productos psicoactivos), con:sti ~ tución del ambiente (social, recreativo, individual), motivación (estimulante, antideprésl.vo, situaciona:l, etc.) y muchos otros factor-es: En consecuencia, los efectos pueden ser diversos,

3 2 de acuerdo a las condiciones de observación o experimentación. En 1976 algunos de nosotros (30) informamos acerca del uso de coca en un grupo de 79 jóvenes con problemas de fármaco dependencia. Entre éstos se describieron a siete pacientes que fumaban pasta de coca. Más recientemente Siegel ( 48) se refirió a cuatro individuos que habían fumado pasta de coca (él la denominó base libre de cocaína) y describió la forma de empleo de esta substancia en cantidades muy pequeñas y en un grupo recreacional donde un cigarrillo era compartido por varias personas. Nosotros presentaremos en esta comunicación los síntomas y signos de la pasta de coca, sobre la base de 158 pacientes, observados personalmente por los autores, en varias instalaciones psiquiátricas de Lima. Posteriormente discutiremos la epidemiología, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de esta nueva forma de fármaco-dependencia. MATERIAL Y METODO El material clínico de este trabajo se basa en la revisión y el examen de 158 pacientes admitidos al Servicio de Alcohol y Fármaco-Dependencia del Hospital Larco Herrera (Pabellón 8), la Clínica San Isidro, la Clínica San Antonio, el Departamento de Psiquiatría del Hospital de Policía y el consultorio particular de los autores durante un lapso de cuatro años ( ). Los pacientes fueron entrevistados inicialmente por uno de los psiquiatras de cada uno de los establecimientos mencionados y se les hizo una historia clínica psiquiátrica, con examen somático, exámenes de laboratorio, exámenes complementarios y en algunos casos tests psicológicos. No se hicieron exámenes toxicológicos o dosaje de alcaloides en sangre u orina, por carecer de equipo y reactivos para dichas determinaciones. El personal asistencial llenó un cuestionario, ideado por uno de nosotros, específicamente designado para detectar uso de drogas y alcohol. Durante la etapa de hospitalización y en las consultas después del egreso, los enfermos fu-~ron entrevistados frecuentemente por los autores, controlándose así la evolución de los síntomas y la respuesta al tratamiento. La técnica de tratamiento consistió en psicoterapia individual o de grupo, neurolépticos (cuando era necesario), terapia familiar, manejo ambiental y ludoterapia. Los datos detallados del tratamiento, los intentos de rehabilitación social, familiar, conyugal, educacional y laboral, así como los resultados del tratamiento serán presentados en un trabajo ulterior. RESULTADOS Características de la muestra. Hemos seleccionado 158 pacientes cuyo problema fundamental era el uso frecuente de la pasta de coca, la cual era fumada en cigarrillos preparados con marihuana o tabaco. Los pacientes empleaban la pasta desecada en cantidades de aproximadamente un gramo, fragmentándola en pequeños pedazos, los cuales eran mezclados con tabaco o marihuana, enrollados en un cigarrillo y fumados poco después. La mayor parte de usuarios empleaban la droga para propósitos sociales-recreacionales, en pequeños grupos, eligiendo lugares apartados de los diferentes barrios o balnearios próximos a la capital. Otras veces reuníanse en las discotecas, donde es más usual emplear clorhidrato de cocaína, o en domicilios particulares. Muy rara vez el individuo fumaba la pasta en casa, puesto que el olor de la combustión lo delataba ante los familiares, salvo los casos en los cuales los sujetos vivían solos o en comunidades de jóvenes vagabundos. El primer dato que surge de la serie actual es la considerable predominancia del sexo masculino, eran hombres el 97.4 por ciento y mujeres el 2.6 por ciento de los pacientes, lo que significa una relación de 39/1 entre hombres y mujeres. Coinciden estos datos con el estado civil: solteros el 78.4 por ciento y casados el 20.2 por ciento. También interesa referirse al comienzo en el uso de drogas. Prácticamente el 80 por ciento de éstos jóvenes se iniciaron experimentando con fármacos antes de los 20 años de edad. Existe además correlación con la edad en la cual la mayor parte fueron traídos a la consulta o al hospital. El cinco por ciento llegaron <1l médico antes de los dieciseis años, el 38.5 por ciento antes de los veinte años y el 79 por ciento antes de los veinticinco años de edad. Es bastante ilustrativa la observación lograda en este trabajo acerca del comienzo del uso de la pasta. Llama la atención saber que antes de los dieciseis años el 10.7 por ciento de esta serie consumía pasta, el 58.1 por ci-ento antes de los 21 años y el 65.3 por ciento antes de los veintiseis años de edad. En cuanto al lugar de nacimiento la mayor parte de sujetos procedían de Lima (74 por ciento) y del Callao (12 por ciento). Pocos habían nacido en otras ciudades importantes (lea, Chiclayo, Trujillo) y un número muy reducido había nacido en zonas alejadas de la capital o en pequeñas ciudades.

4 3 Con respecto a la ocupación de éstos sujetos la mayor parte eran desocupados al comienzo del tratamiento (29.7 por ciento), que si se suman a los individuos con ocupación no esp?cificada llegan a sumar 57 personas, o sea el 36 por ciento de todos los pacientes. Por otra parte el 15.8 por ciento eran obreros, el 26.5 por ciento empleados, el 20.2 por ciento estudiantes y el 1.2 por ciento profesionales. Asimismo, los datos anteriores guardan relación con la condición social y el grado de instrucción. Calificamos la primera -en tres categorías, de acuerdo al ingreso familiar total, resultando que la inmensa mayoría proceden de hogares de medianos ingresos (52.5 por ciento) o de escasos recursos ( 42.4 por ciento), mi en tras una proporción muy pequeña ( 5 por ciento) proceden de hogares de altos ingresos. La mayoría de éstos jóvenes (77.8 por ciento) tienen instrucción secundaria, pero sólo el 39.2 por ciento han terminado los estudios satisfactoriamente. Así también, el 12 por ciento iniciaron estudios universitarios pero sólo el 1.2 por ciento lograron graduarse en las instituciones de educación superior. En total de 142 jóvenes que iniciaron estudios de secundaria y estudios superiores, sólo se graduaron como profesionales diecinuev-? o sea el 26.9 por ciento, SEXO EN 158 FUMADORES DE PASTA Sexo Masculino Femenino Total I Número Modalidad del Uso de la Pasta Porcentaje La gran mayoría de los jóvenes usadores de pasta, comenzaron por otra droga, o sea 119 principiaron empleando cannabis, lo que significa que más de las tres cuartas partes (75.3 por ciento) de estos muchachos se iniciaron en la fármaco dependencia mediante la marihuana. El estudio ha demostrado también que el uso de la pasta es una experiencia reciente. El 64.1 por ciento de estos enfermos habían principiado a experimentar con pasta de coca desde dos años atrás. Sólo el 5.6 por ciento tenía una historia de tres años de consumo y el 2.5 por ciento de cuatro años de uso, generalmente intermitente. 11 ESTADO CIVIL DE 158 USUARIOS DE PASTA Estado Civil Número Porcentaje S-e-l teros Casados Divorcia dos La pasta de coca se usa unas veces sola ( 15.8 por ciento) y la mayor parte de veces combinada, precedida o continuada con otras drogas (84.2 por ciento). La mayoría de sujetos emplean una, dos o tres drogas. Hay casos excepcionales de pacientes que han llegado a utilizar hasta doce drogas diferentes en combinación o sucesión relativamente rápida (meses). Al ser referidos los pacientes a la consulta por consumo excesivo de pasta la mayor parte revelaron haberla empleado por relativamente poco ti-empo (menos de un mes 1.8 por ciento, menos de un año 45.7 por ciento, menos de dos años 65.3 por ciento de la casuística). En cambio, la modalidad del uso de la pasta en relación al ti-empo, indicó que empleaban diariamente la droga el 46.8 por ciento de los usuarios, hasta que se agotaba, quedaban extetenuados o eran sorpr-endidos por la policía o por otras personas. El uso semanal se registró en un 11.3 por ciento de los sujetos y el empleo interdiario, dos v-eces por semana o tres veces por semana, llegaba a ser del orden del 15.1 por ciento. No se pudo obtener información precisa en relación al tiempo en el 12.6 por ciento de los casos. Sintomatología En cuanto a los síntomas descritos por los pacientes, acompañantes o vigilantes, debe mas indicar que los enfermos han sido atendidos en diferentes momentos en relación con la intoxicación. Un número bastante reducido ha sido visto en los servicios de emergencia, durante etapas agudas de la afección, ocasionadas por la intoxicación propiamente dicha o por crisis derivadas del uso intemperado de la droga. Una proporción mucho mayor de pacientes ha sido visto durante el internamiento, después de pasados los efectos agudos de la intoxicación o de la crisis situacional. Por e sos motivos, se observan síntomas relativamente contradictorios en la tabla de síntomas,

5 4 tales como euforia en la mayor parte de pacientes y depresión en una proporción también importante. Asimismo contrastan las observaciones de indifer-encia con las de intranquilidad e irritabildad. Pod-emos decir que, en una forma general, durante la etapa inicial de la intoxicación con pasta, el sujeto experimenta considerable euforia, acompañada muchas veces de s-ensación de intenso placer, alegría. satisfacción y agrado de realizar un acto muy deseado pocos momentos antes. Fuma entonces, profunda y repetidamente, unas veces con lentitud, otras con rapidez, experimentando sensaciones de a dormecimento, indiferencia o de consumación. Sin embargo, después de unos minutos de intenso goce, sobreviene angustia y deseos vehementes de seguir fumando. Entonces el usuario, inhala profunda y repetidamente el cigarrillo de pasta, enciende otro y después otro, y cuando se termina trata de conseguir más, en una actividad intensamente compulsiva y mezclada con ansiedad creciente. Durante la etapa mencionada, el paciente está insomne, no tiene apetito ni sed, ni tiene otro deseo que seguir fumando, indiferente a todo lo circundante. Algunos fuman para resolver problemas de tensión o frustración, otros para mejorar la relación social, disminuir los efectos del alcohol o incrementar la función sexual. Pero estas relaciones pronto desapareen y el sujeto sélo se interesa en sesiones posteriores por fumar pasta continuamente hasta que se termine, hasta ser sorprendido por otras personas o los efectos de la intoxicación son tan serios que se ve obligado a interrumpir la seswn. Muchos jóvenes usualmente fuman en las tardes, desde las seis o siete, hora en que se reunen en sitios pre-establecidos para comprar la droga, se unen en grupos de pocos in- III EDAD DE COMIENZO EN EL USO DE DROGAS EN 158 USUARIOS DE PASTA Edad Número Porcentaje dividuos o se aislan, para fumar en un lugar tranquilo y apartado: callejuelas solitarias, pasadizos de casas viejas o abandonadas, cavernas o playas de la costa, jardines públicos, barrancos cerca del mar, campos deportivos o recreacionales. Raras veces lo hacen en sus hogares o en casas de amigos. IV EDAD DE CONSULTA EN 158 USUARIOS DE PASTA Edad Número Porcentaje Al progresar las pitadas el individuo comienza a experimentar efectos desagradables: anestesia en los labios, sequedad de la boca, ardor en los ojos, palpitaciones precordiales, sudoración, temblores, cefalea, mareos, ansiedad mezclada con la compulsión de seguir fumando, alucinaciones primero visuales y después tactiles y auditivas. Los sujetos relatan ver sombras, luces, personas, generalmente percibidas en los sectores temporales de los campos visuales y en consecuencia desvían frecuentemente la mirada hacia uno u otro lado. Pronto estas sombras fugaces, unas veces oscuras, otras blanquecinas u coloreadas, se les antojan son personas, generalmente miembros de lapolicía, que tratan de detener al paciente.el sujeto huye entonces, atemorizado intensamente o se cerciora con nuevas miradas lateral-es, in- tencionadas ahora, de que se trata más bien de pseudopercepciones. Sigue luego fumando, para nuevamente experimentar temores o convicciones de persecución poco rato después. Las aluciones cenestésicas son muy frecuentes. Generalmente el pacient-e experimenta sensaciones desagradables, superficiales, inmediatamente debajo de la piel, que le dan la impresión de adormecimiento, prurito, hormigueo o de insectos que caminan por encima o por debajo del cutis. Muchas veces se l-es ve frotándose, rascándose o espantándose estos imaginarios bichos, cuando se les observa durant-2 una alucinosis aguda. No pocos pacientes tienen también alucinaciones auditivas, oyen que los llaman por sus nombres, los insultan, los acusan de delitos o faltas o los amenazan. Raras veces dan órdenes de agresión o de muert-e. En la mayor parte de casos, los sujetos se percatan estar viviendo un estado psíquico anormal, derivado de la intoxicación con pasta y no pierden la

6 5 conciencia de la realidad ni la conciencia de su yo. Pueden ser consid-erados como sufriendo de alucinosis. No obstante, algunos enfermos desarrollan reacciones psicóticas francamente paranoides, sistematizadas, con delirio de persecusión o de celos, y que no cesan cuando el individuo interrumpe la intoxicación. En la alucinosis, los -efectos desagradables pasan generalmente después de unas horas de aban- donar los cigarrillos de pasta, especialmente después de dormir. Durante la fase aguda se observa verborrea en muchos sujetos, impotencia sexual si intentan alguna actividad erótica y pocos tienen aumento del deseo o de la actividad sexual. Una buena proporción se mues tran irritables, intranquilos y agresivos. Muy pocos llegan a las auto agresiones o intentan el suicidio -en estos momentos, aún cuando una cantidad elevada comienza a experimentar depresión durante la intoxicación, como lo mencionamos anteriormente. Presentamos a continuación algunos ejemplos ilustrativos de fumadores de pasta. El primero es el de un sujeto que experimenta goce considerable con la droga, sin depresión, arrepentimiento ni sentimientos de culpa. EDAD DE COMIENZO EN EL USO DE PASTA Edad Número Porcentaji! Caso J.Y.B., de 23 años, natural de Lima, emplea do Representante IBM, soltero. 3er. año de Ingeniería Civil. Ingresó el , sale de alta el Desde hace 7 meses consume cigarrillos de pasta básica de cocaína, cada paquete cuesta 100 soles, por lo menos se acaba de 2 a 4 paquetes diarios.. Anteriormente fumaba cada 15 ó 20 días con un grupo, muy pocas veces solo. Vive con la madre, invidente a quien presiona por dinero para las drogas, ha vendido por muy poco valor ins-trumental de la Compañía donde trabaja. El , vuelve a ingresar por consumir pasta básíc.j, al ser sorprendido decidió venir a la Clínica "a fin de separarse del grupo". Se hospitalizó por tercera vez desd; el 19 de marzo hasta el 17 c!e marzo de 1977 porque fumó pesta de cocaína, más o menos 6 gramos, en una wla oportunidad. Sólo, en la calle, fue a comprar en Renovación (La Victoria) de allí fue al Circuito de Playas V a seguir fumando. Explica que la pasta "invierte la escala de valores". No interesa el tiempo ni el equilibrio, se goza el momento. Siente una lucidez mental parecida a la anfetamina. No siente deseos sexuales cuando fuma. VI INSTRUCCION EN 158 USUARIOS DE PASTA Grado de 1 nstrucción Número PorcentajP. Primaría Medía Incompleta Completa Superior La mayor parte de pacientes usan otras drogas cuando falta la materia preferida (el pastel). El siguiente es el caso de un sujeto que emplea sólo pasta de coca. Caso J.C.S. de 24 años, casado, natural de Lima, con 3er. año e media, empleado. Ingresó el 16 de noviembre, egresó el Desde hace seis meses consume pasta de cocaína, como consecuencia del abuso da esta droga, llegó a vender los artefactos eléctricos de su domicilio (TV, plancha, licuadora, etc.) para adquirirla. Tenía la intención de abandonar a la esposa que está con tres meses de embarazo y dos hijos menores. Opina que pe-rd ió el control sobre su volunta d. Al ing reso, está lúcido, abúlico, con alucinaciones visuales, disminución de IJ memoria inmediata y remotil. Ha padecido de estados paranoicos cuando ha abusado de la pasta. Bajó su potencia sexual. Refiere, sentir intensa angustia cuando le falta la droga, así mismo le tiemblan las manos, transpira mucho, se le seca la boca. Se controla ambulatoriamente en seis ocasiones, siendo su evolución favorable. En la observación siguiente se puede apre ciar la rápida transición de la euforia hacia la angustia y la depresión. Caso O.S.R., 22 años, casado, natural de Lima, empleado bancario, Sto. año de media. Ingresa el En 1976 fumaba marihuana en e~ ceso. Ya tiene un año abusando de la pasta de cocaína. Fuma en grupo, le produce una "angustia estúpida", al comienzo siente, alegría, placer, más potente, más despierto, sus reacciones son más rápidas, está más lúcido, a medida que pasa el tiempo, va decayendo, llega a desplomarse. Dice que está harto de "esta porquería". Ingresa, desnutrido, bajo de peso, sucio. Ha estado fumando cuatro "taba cazos" cada dos - tre5 días. Para conseguir dinero, ha vendí-

7 6 do cosas, pedía dinero prestaco y no pagaba, debe " a todo el mundo". Abandonó a la esposa y a la hija. La madre es sopreproctectora y el padre también. Salió de alta el El segundo ingreso fué el por seguir con la ingestión de pasta de cocaína. No p:)d ía trabajar, ni captar las cosas desde un principio. Bajó de peso. Ha continua o fumando dos - tres pitos diarios. No trae objetos de valor, ni dinero, ni documentos. Echa la culpa de su actua l situación a la esposa. Salió de al ta el Tercer ingreso , por continuar consumiendo en forma excesiva pasta de co caína. Salió de alta el Cuarto ingreso el Después de rec ibir su sueldo, compró y consumió pasta 0esde el 6 hasta el 11 de enero de 1978, hasta "intoxicarse". A los taxistas le sacaba dinero con patrañas. Ad-:dgazado, pá lido ojeroso, cambia cualquier objeto de valor por una pequeña cantidad de pasta. Ha estado fuera del hogar, se ha alimentado poco, muchos dí~s, decaído, pesimista, errante, ha estado acompañado por una chica de 18 años que tiene las mismas aficiones. El día a las horas se fugó de la Clínica. Fue de viaje al norte pero ha vuelto a Lima y sigue consumiendo drogas. VII LUGAR DE NACIMIENTO EN 158 USUARIOS DE PASTA Nacimiento en ll!úmero Porcentaje Lima Callao lea Chic layo Trujillo Chosica Chincha y otras 0.6 Como se ha indicado anteriormente mu chos pacientes emplean varias drogas, pero u na vez que consumen pasta, por lo general prescinden de otros fármacos. El sigui ente caso usó primero clorhidrato de cocaína. Caso R.B.Y., de 32 años, divorciado, natural del Callao, Sto. de media, empleado de la Tienda Galax. Ingresó la primera vez el , salió de alta el aliviado. Hace nueve años comenzó con marihuana, que le obsequiaron, se acostumbró al poco tiempo, porque sus relaciones sexuales son más excitantes. Probó polvo de clorhidrato de cocaína en 1972, tenía facilidad de obtenerla, planificaba los días que iba a usarla. Pa. só al mundo de la pasta desde hace seis meses. Compra dos o tres paquetitos, los lleva a consumir a su domicilio, no se angustia por adquirirla. Fue aumentando el deseo y así necesitaba reunirse con amigos. Salió en el toque de queda a adquirirla arriesgando aún su vida. Antes de ingresar fumó 300 gramos en cuatro días seguidos. Después ha cancelado esta deuda. Ha ba jado de peso, en el trabajo no le dan responsabil idades, consume alcohol en poca cantidad, también tabaco en muy po ca cantidad. Estú divorciado, pero a raíz de su evolución favorable en esta etapa, va a casarse, nuevamente va a reunirse con su esposa y sus cuatro hijos. Después que salió se controló y durante ocho meses no usó drogas. Sin embargo el se internó voluntariamente a media noche, había estado bebi.endo alcohol en exceso, luego tomó un taxi, fue a comprar pasta de cocaína y gastó cerca de nueve mil soles en comprar tabacazos durante tres d ías seguidos. Al d ía siguiente se hallaba tenso, deprimido, con el rostro enrejecido y lleno de lágrimas, lamentándose de su recrudescencia. Actualmen. te está en tratamiento. Muchos jóv.enes comienzan el uso de pasta en fines de semana, pero después de poco tiempo pierden el control y la emplean con más frecuencia. En la observación siguiente se confirma dicha afirmación. Caso S G.M.F., de 24 años, soltero, natura l del Ca llao, Sto. de media. Tiene Seguro del Empleado Facultativo. Ingresa la primera vez el , salió de alta el Consume pasta de cocaína, estos dos últimos años todos los fines de semana, en una cantidad de 25 gramos, desde un viernes hasta dos días después. Estu vo hospitalizado anteriormente durante tres meses en el Hospital Larco Herrera por las mismas razones. Gastó 15,000 soles en drogas que le duró dos días. Su nivel intelectual es bajo, de intereses limitados, es ansioso, inestable, inseguro en sus relaciones interpersonales, es dependiente fren te a la figura materna, tiene inmadurez ~exual. El se contro la en el consultorio externo, ha vuelto a drogarse con pasta, se escapa varios días, se está llevando las cosas para venderlas. El se indica una nueva hospitalización, el día 11 del mis. mo mes se fugó de la Clínica. Es renuente a someterse a las indicaciones de los médicos y de la clínica. VIII CONDICION SOCIAL EN 158 USUARIOS DE PASTA Condición Número Porcentaje Baja Media Alta 8 S.O La mayoría de los pacientes de esta serie principiaron a usar la pasta por placer ( empleo social-recreacional), otros por atravesar momentos difíciles o desagradables en sus vidas (uso situacional). El ejemplo que sigue pasó del empleo situacional a la vida delictiva.

8 7 Caso 6 Paciente de 22 años natural de Lima, ayudante de máquina, casado, 2do. de Secundaria. Tres años antes de su internamiento comienza a fumar marihuana porque tenía problemas y se sentía triste, hace dos años comienza con pasta, al inicio lo calmaba, lo ponía bien, pero luego se sentía intranquilo, le parecía que la policíe lo perseguía, que la gente se daba cuenta que estaba fumando, empezó a vender cosas para tener dinero, esto hizo que discutiera con su esposa, cansado de esta situa. ción tiene la idea de renunciar al trabajo y pensó que de su indemnización le daría la mitad a su esposa, gastarse la otra mitad y luego suicidarse. Ha llegado a consumir 50 grs. de pasta solo, últimamente deprimido y hace intento de suicidio con sobredosis de fenotiazínicos. Al examen lúcido, bien orientado, adelgazado, facies triste, pensa.miento de curso lento organizado y coherente, hay insomnio e inquietud. Desde pequeño era niño problema, a los siete años robaba objetos de la casa-niños en el colegio, su conducta rebelde y agresiva se ace:,tuó más, a los 14 años lo echaron de su casa. A los 18 años se juntó con una pandi lla para robar y en siete oportunidades estuvo pre. so, en diferentes sitios, en el Palacio de Justicia y en Lurigancho. Fué dado de alta administrativamente, no regresó c'e su permiso, la esposa informó que se había llevado S/. 2, IX OCUPACION EN 158 USUARIOS DE PASTA Trabajo Número Porcentaje Obreros Empleados Estudiantes Desocupados Profesionales No Especif. lo 6.3 A pesar de causar placer y tranquilidad a muchos individuos, el uso frecuente de lapasta produce angustia y ocasiona dificultades laborales, conyugales y sociales en la mayor parte de sujetos, como se ilustra en la observación siguiente. Caso 7 Paciente de 45 años de edad, natural del Callao, casado, estibador, estudió primaria, a los 22 años de edad 1n1c1a consumo excesivo de alcohol, un año y medio antes de su internamiento comenzó a usar pasta de cocaína de lo a 12 cigarrillos cada 3 días. Cuando fuma la pasta se le quita el apetito, no duerme, se siente tranquilo y sigue consumiendo pasta hasta sentirse "muy tranquilo" y luego prosigue hasta sentirse "muy mal físicamente", momento en que dejaba de fumar, luego estuvo 20 días sin dormir, se siente intensamente an- gustiado, intr11nqui lo, desesperado, temeroso de que algo malo le va a ocurrir, esto motiva su internamiento, posteriormente con sentimientos de culpa, deprimido. Cuan. do consume pasta ha llegado a vender cosas personales hasta su ropa, para comprar droga. En su centro de trabajo, tiene bajo rendimiento, discusiones y riñas en el ho. gar, maltrata a los hijos, dice que se perjudica con el roce de sus amistades, que hace que vuelva a fumar y le falta un poco de voluntad. Estuvo internado en dos oportunidades por el mismo motivo. En tratamiento a base de fenotiazínicos, ansiol íticos y antidepresivos. Presenta motivación para su tratamiento, sin embargo durante su internaciento rea liza actos negativos, sospechándose que ingresa drogas a la Clínica. Otro ej-emplo de uso situacional es el que sigue en el cual el enfermo asegura comenzó a usar pasta por las recriminaciones de la esposa. Caso 8 Paciente de 37 años de edad, natural de Lima, o. cupación estibador, casado. Consume bebidas alcohólicas desde los 14 años, últimamente tres - cuatro veces por semana. Cinco meses antes de su internamiento comienza a usar pasta de cocaína. Dice que lo hizo por cólera ya que cada vez que llegaba a su casa embriagado, la esposa lo echaba de la casa, en ocasiones le invitaron pasta y después para conseguirla llegó a vender sus joyas, poco a poco ha ido aumentando la can. tidad, llegó a fumar hasta 30 cigarrillos en una noche. S3 acompañaba de cuatro personas y también simultánea. mente bebía alcohol (solo una cerveza). En las últimas semanas fumaba todos los días 8 cigarrillos diarios (S/ ). Al examen el paciente se presenta angustiado, lúcido, bien orientado, intranquilo, deprimido y con sentimientos de culpa. Niega alucinaciones y trastornos del pensamiento. En el hogar cuando la esposa se enteró de que usaba pasta, le hizo más lío y siguió fumando. Durante el tratamiento la esposa se muestra más colabora. dora, sale de permiso frecuentemente [o fines de semana. Hay motivación para su tratamiento. La asociación de excitación, compulsión, depresión y deudas, tan frecuente en estos individuos, está ilustrada en el ejemplo que sigue. Caso 9 Paciente de 27 años, natural del Callao, 3er. año de Secundaria, trabaja en Corpac. Seis meses antes de su internamiento consume pasta de cocaína, le quita el sueño, el apetito y pierde peso. Cuando comienza a fumar "no puede dejar el cigarrillo y siente deseos impulsivos de seguir fumando y fumando", en los últimos meses se ha gastado algo así como S/. 400, en drogas ( posib le ganancia de ven ta de drogas). Examen : lúcido, atento, orientado, no psicótico. An imo depresivo. Ha tenido pro. blemas con la esposa en los límites del divorcio, porque pasaba tres - cuatro días seguidos fumando y dejaba de fumar porque el cuerpo no le soportaba más y también estaba al borde de perder el trabajo, "me desbandé ",

9 8 dice y "comencé a v1v1r de nada como vampiro". Permaneció 11 días en la Clínica de donde se fugó. TIEMPO DE CONSUMO DE PASTA X Número Menos de un mes 3 De uno a tres meses 12 De cuatro a seis meses 14 De siete a nueve meses 12 De diez meses a un año 30 De uno a dos años 31 Tres años 9 Cuatro años 4 Cinco años 1 Siete años Porcentaje La secuencía de angustia, impotencia sexual y depresión está demostrada en la siguiente ob5ervación. Caso 10 Paciente de 27 años, natural del Callao, ocupac1on tallador, casado. Desde los 18 años ingesta alcohol tres o cuatro veces por semana. Desde hace dos años usa pasta de cocaína diariamente, lo hizo por curiosidad, pero cuando le faltaba droga se volvía nervioso, angustiado, ha llegado a empeñar sus alhajas porque necesita dinero para comprar la droga, se gastó el dinero ahorrado y su esposa amenazó con abandonarlo. Siente vergüenza del espectáculo: fumando en la esquina de su casa con sus amigos, hace poco estuvo fumando con los amigos y con las prostitutas no pudo realizar el acto sexual normalmente. En el barrio donde vive, jirón Venezuela, se hace tráfico de pasta y antes era zona delictiva conocida. Al examen: tímido, orientado, colaborador, fases depresivas, tono de voz bajo. Pensamiento de curso lento, predomina el ánimo depresivo, en la acción disminuía el nivel de energía, insomnio y anorexia. XI FRECUENCIA DEL USO DE PASTA EN 158 SUJETOS Número Porcentaje La alternancia entre alcohol y pasta, ocasionando cambios de conducta con cada fármaco, predominando la irritabilidad con la coca, se demuestra en el sigui-ente enfermo. Caso 11 Paciente de 25 años de edad, soltero, natural d= Lima, ayudante en fábrica de vidrios, estudió 3er. año de Secundaria. A los 19 años ingesta excesiva cantidad de alcohol, do ; años después tiene incapacidad para abte. ne:rse o detenerse en el use de bebidas fuertes como ron, cinco meses antes de su internamiento consume pasta de cocaína, aunque dice que prefiere el alcohol. Ha llegado a faltar al trabajo, luego de fumar se siente extenuado, estado de ánimo triste, ansiedad, depresión, ancrz;da, csteniil. El paciente es tolerado mientras con :;ume alcohol, se vuelve más desorganizado en cuanto consume pasta de cocaína, se tornll irritable e impulsivo. Ha encontrado apoyo familillr y buen deseo de reintegrarse a su trabajo. Un enfermo asmático, consume primero marihuana y al intoxicarse con pasta protagoniza un intento de suicidio. Caso 12 Paciente de 23 años de edad, asmático, natural de Chiclayo, soltero. A los 14 años consume marihuana pero en forma eventual, pues cuando consume "sus crisis de asma se presentan" por lo qoue dejó por año y medio, pero, en abril d~ 1977, al encontrarse con unos ~migos comenzó a utilizar pasta de cocaína con cerveza y principia a sentir angustia, cefalea, y se retrae en su cuarto y se echa a gritar y a llorar, trata de hacerse daño con un cuchiiiq, haciéndose cortes en la región an. terior del tórax, por lo que ss hospitalizado. Según él es la única vez que usó pasta de cocaína, lo que primero desencadenó cuadro de agitación psicomotora y permaneció bajo tratamiento con fenotiazínicos inyectables durante tres días. Posteriormente el paciente demuestra tendencill a la ganancia secundaria. Problemas con figur:s de autoridad, hostil, no tiene conciencia de su enfermedad, no hay motivación para el tratamiento. Los cuadros clínicos más interesant-es han sido aquellos en los cuales se manifestaban claramente disturbios alucinatorios o psicóticos. A continuación vamos a presentar varios ejemplos de pacientes que pres~ntaron alucinaciones auditivas. Diario Caso 13 Semanal Eventual lnterdiario Dos veces por semana Tres veces por semana Cada dos semanas Una sola vez No Especif Paciente de 25 años, natural de Lima, ocupación Contador, casado. Principia a consumir drogas y licor hace ocho años. Al comienzo solo cerveza, a los 16 años drogas como marihuana, cuando era estudiante consumía pasta de cocaína, anteriormente se inyectaba Preludin "si pudiera consumir pasta lo haría todos los días" y en efecto los últimos 15 días antes de su internamiento estuvo consumiendo diariamente. "La pas-

10 9 ta es una especie de estimulante es la única droga que el cuerpo me exige más y más en el momento que estoy fumando. Yo creo que consumo drogas porque estoy ocioso, no tengo voluntad para el trabajo y tengo decaimiento constante, primero tomo un trago, después es que el cuerpo me pide la pasta". En Buenos Aires 'se internó por co nsumir Mandrax en exceso. "Me pus~ com:j unu fiera, después tomé más Mandrax y me caí, no recuerc'o más". A raíz de la separación de la espo. sa volvió a las drogas. Vino a Lima y de allí a Madre de Dios por un año, predicando, sin consumir drogas. En el tiempo en que fumaba pasta escuchaba ruidos, 2s', a. ba tenso, "sentía toser a mi h>ormano y n:j estaba ahí". También ha ccnsumido LSD, cocaína nasal pura, luego Preludin, inyectándose asimismo cocaína, en todas estas ocasiones el uso de la droga era acompañado con alcohol. Tiene deseos de dejar las drogas por lo que se interna. Otros pacientes desarrollan alucinaciones auditivas, ansiedad y depresión, como se ano ta en la descripción sigu'iente. Caso 14 Paciente de 31 años de edad, natural del Callac, c.. sado, soldador. Educación Primaria. Siete meses antes de su internamiento comenzó a consumir pasta en una ocasión con amigos, luego él buscó 11 sus amigos. Cuatro meses después senlía deseos de fumar nuevamente y lo hacía diariamente al sa lir del trabajo a las horas, ansiada que ll egara el sábado para fumar dos días continuados, de día cuando fuma cigarrillos tiene deseos de fumar pasta. Cuando comienza a fumar necesita cada vez más pasta para seguir con los efectos. Ha tenido problemas familiares. La última semana en que fumó pasta comenzó a escuchar voces y sentía que lo perseguían. Se sentía angustiado y hacía lo imposible para conseguir IGI pasta. Ai examen : lúcido, bi>on o.. rientado, estado de ánimo triste, habia en voz baja, razonamiento lentificado, insomnio, angustia y persisten las ideas paranoid>os, pesadillas constantes, sueña con la pasta. Padre alcohólico y mujeriego. A los 18 años peleó con el padre. S.~ puso a trabajar en construcción civil. Casado hace siete años. La esposa notó cambios en el carácter, se tornó irritable e irresponsable, mentiroso. Ti e ne cuatro hermanos que también usan drogas. Al parecer tiene motivación para su tratamiento. Otros.enfermos desarrollan ideas delusivas y alucinaciones olfatorias, como ocurrió en el caso siguiente. Caso , E.H.R.M., de 33 años de edad, soltero, 2do. año de media. Auxiliar de Oficina, Empleado de la Municipalidad de Lince, de raza negra. Ingresó la prime-. ra vez el y estuvo hospitalizado hasta el Desde los 14 años consume drogas, comenzó con marihuana a fumar pitos sólo, ac:jmpañado, en cantinas, y en la calle de 10 ó 15 diarios. Desde hace dos años usa pasta de cocaína, en forma de cigarrillos, diez diarios, o si tenía dinero compraba polvo de cocaína que inhalaba, sobre todo cuando bebía alcohol. Ha llegado a consumir 2,000 soles en cigarrillos de pasta qu= com. praba en el Callao. Ha disminuido su rendimiento en el trabajo. Ha c3jado nueve kilos de peso. Tiene frecuentes fallas en la memoria, piensa que la!!)ente lo mira mal, hablan mal ce él, interpreta mal las conversaciones. Crse que despide mal olor, debe una gran cantidad de dinero, empleado en el consumo de drogas. Algunos pacientes padecían de accesos convulsivos previos a la dependencia a la coca, P ~ro desarrollaban síntomas paranoides con la intoxicación, como sucedió con el paciente des crito enseguida. Caso A.W.L. de 22 años, soltero, empleado, trabaja con e l padre como vendedor de productos mecánicos. Ingresó a la Clínica el y salió de alta el , 4to. año de Media, estudió en SENATI, motores Diesel. A la edad de 14 años empezó fumando marihuana e ingiriendo mescalina. Desde hace seis mes% consume pasta de cocaína, le produce intensa angustia, para comprar la droga robó dinero a la madre y a la hermana. Sobre,. prc,egido por los padres, es tímido, se lleva bien con los he:rmanos, a veces inquieto, grosero y violento con la madre. A mediados de julio de 1971 sufrió convulsiones en tres ocasiones. Opina que la pasta lo volvh paranoico y angustiado tanto en casa como en el trabaj o, bajó de pes:j, le daba insomnio. Padre de carácter explosivo, vehemente. Madre cariñosa, y sensible. Tiene tres hermanos, el mayor arquitecto, ca sado y b:::hemio. XII USO DE PASTA CON OTRAS DROGAS Número Porcentaje Una Dos Trss Cuatro Cinco Seis Siete, ocho Nueve Once 0.6 Doce Pasta sola Las alucinaciones auditivas perturban a los enfermos, especialmente cuando dan órdenes homicidas, como en la observación siguiente. Caso 17 Paciente d~ 24 años de edad, natural de Lima, casado, obrero, 3er. año de secundaria. A los 17 años comienza a consumir marihuana, dos años después usa

11 10 past11 de cocaína, al inicio combinada con marihuana (mixto). luego pasta con tabaco (ti taba cazo"). por lo que llega a su primera hospitalización. Después del tratamiento dejó de consumir pasta por un período de siete meses, luego recae y fuma pasta desde un mes antes de su segundo internamiento, consumiendo siete tlpaquetitos" de 1 gr. tres ve:ces por semana. La última vez que lo persiguen, se angustia, escucha voces que lo insultan, le parece que su cerebro habla y le dice ti mata" y no duerme. Al examen: lúcido, algo acelerado, desorientado en el tiempo, con crítica de su enfermedad, manifiesta pseudopercepciones auditivas, pensamiento a celerado e incoherente. Este cuadro dura tres días y luego del tratamiento a base de fenotiazinas desaparece totalmente. Pasado el cuadro psicótico promueve conflictos con otros pacientes y muestra comportamiento psicopático. La fármaco dependencia a la pasta lleva fre cuentemente al delito de robo o al delito de tráfico ilícito, para agenciarse la droga, asociándose a veces con celotipia, alucinaciones visuales y agresión con arma de fuego, como en la observación que sigue. Caso J.M.B., de 26 años de edad, soltero, natural de Lima, empleado de una farmacia, ingresó la primera vez el y estuvo hospitalizado hasta el Ha estado preso tres meses en (asma y un año en Trujillo. Por drogas ha estado detenido en Lurigancho, siete meses por tráfico ilícito. Durante ocho años ha consumido marihuana, con amigos, todos los días, después esporádicamente en su casa, en la calle, a solas ó en la playa. Ha usado LSD diez veces en tabletas, un cuarto o media tableta por vez. Mandrax en pastillas para ti volar", anfetamina, coca en polvo y diversos tipos de be bidas alcohólicas. Consume pasta de cocaína, desde hace año y medio en cigarrillos o mezclada con marihuana, al comienzo exageradamente, quince o veinte tabacazos en una sola sesión. Compraba la pasta en la Victoria, en Magdalena o en cualquier sitio. Al ingreso tiene ideas delusivas de celos, convive con una mujer casada, 20 a. ños mayor que él. Creía verla en todas partes, en su cama, esta pareja lo describe como un maniático sexual. Dice que tiene ocurrencias tontas, se aburre fácilmente, no desea conversar con otros, no se concentra, no duerme bien, por momentos d3primido, tenso, lábil, piensa mucho en Dora. Por segunda vez se interna el 13 de octubre, por consumo excesivo de pasta de cocaína. Ultimamente en estado de embriaguez disparó cuatro balazos en la puerta ce la casa de un amigo. Ciertos pacientes desarrollan alucinosis con pseudopercepciones auditivas, visuales, con falsas interpretaciones, celotipia y agresio nes. Estos hechos se notaron en la observación siguiente. Caso 19 Paciente de 31 años de edad, natural de Lima, 2:1o. año de Secundaria, casado, obrero de INRESA. El paciente es el segundo de dos hermanos. Desde los 19 años ingiere alcohol episódicamente. Desde pequeño era travieso y extrovertido. Hace cuatro años contrae matrimonio, pero por motivo de su enfermedad, la esposa se fué a vivir con su madre. El hogar de orígen registra la ausencia del padre, por separación. Ambos padres tienen numerosos compromisos extraconyuga les. Dos años antes de internarse consume marihuana, posteriormente pasta, en grupo. Estos dos años tuvo problemas con su esposa, si el estaba bebiendo en la cantina, ella iba a buscarlo, eso le molestaba, ti yo tomaba todas las semanas y después ya no tomaba", me dediqué a la pasta, nos reuniamos varios amigos y entre todos hacíamos una colecta y cada uno preparaba "cigarro", eso duraba una noche, nos reuniamos unas tres veces por semana, cada uno ponía 400 ó 500 soles. Cada paquete vale 500 soles. Recién hace cinco meses he notado que me afecta, veo un grupo y cre:o que están hablando de mí y a veces creo que me están siguiendo, me parece que mi mujer está haciendo galanes con una amiga para sacarme la vuelta y yo voy, y XIII PRINCIPALES SINTOMAS CON EL USO DE LA PASTA DE COCA Síntoma Número Porcentaje Euforia Angustia Anorexia Compulsión Insomnio DEpresión Hiperprosexia Alucinaciones Falta sed Paranoia Indiferencia rri tabi 1 idad Impotencia Sexual Intranquilidad Inestabilidad Agresividad nactividad Sequedad boca Hiperactiviciad Sexual CEfalea Mareos Celotipia Auto agresiones Intento suicidio la busco sin razón, veo que no soy igual, antes yo no era así, cada vez que fumo no duermo nada, paraba saltón, creía que me seguian, creía que alguien le estaba haciendo señas a mi señora y si no me hacía caso empezaba a pegarle, estaba sentado y me parecía ver una sombra que me estaba observando, veía bultos y cuando me acercaba no había nadie, también comenzaba a escuchar pasos y voces que hablaban, salía afuera no había nadie,

12 11 me met ía a la casa y volvía a escuchar. Tenia discusiones con mis compañeros de trabajo, no quería que me contradijeran, ahora que ya no fumo ya estoy más tranquilo, pero si fumo me vuelve la reacción. Siempre me he quedado con el "reflejo de los celos". Algunos pacientes refi.eren los fenómenos alucinatorios como simples epifenómenos del cuadro clínico y social de la dependencia. Así ocurre en la observación descrita a continuación. Caso 20 Paciente de 28 años, natural de Lima, obrero, vive en el Callao, casado, Sto. de Secundaria. Tres años antes de su internamiento comenzó a emplear cocaína pura, lo hacía para aumentar su resistencia al alcohol, usándola cada diez - veinte días. Hace un año comenzó a fumar "pasta", durante dos meses lo hacía cada quince días, lt:ego tenia que inhalarla todos los días y ya no podía dejar la droga, para conseguirla se ha endeudado económicamente con todo el mundo, ha vendido su carro y ha o~asionado ruptura de su matrimonio. Refiere no poder ejar vo luntariamente la droga, pero trata de delegar la rsponsabilidad a otras personas, quienes dice lo inducen y manifiesta que su familia no lo comprende. También ha consumido LSD, marihuana, heroína, desde los 14 años de edad Cuando conoció la pasta con. sumía los fines de semana "porque es fácil de conseguir, barata y agradable", notando que progresivamente la necesitaba con más frecuencia, esperan o el sábado para hacerlo. Sentía que anuclaba la voluntad, lo hacía luego de terminar su trabajo, a los po. cos meses sintió temor de volverse adicto e intentó dejarla, se refugió en su casa, viajaba fuera de Lima, pero "apenas salía de la casa, los amigos me buscaban y como me aprecian, yo aceptaba para que no me marginaran". Ultimamente hace cualquier cosa para conseguir dinero y pasta, roba cosas de la casa, pertenencias de la esposa. A su internamiento se sentía débil, había perdido catorce kilos de pso. Al examen: lúcido, bien orientado, adelgazado, refiere alucinaciones auditivas, angustia o, deprimido, anoréxico, insomnio y deseo de suicidio. Deja la Clínica fugándose, luego regresa y solicita su alta firmando papeleta de exoneración de responsabilidad. Es innegabl-e que algunos pacientes muy jóvenes han experimentado fenómenos alucinatorios con otras drogas, como sucedió con la observación siguiente. Caso 21 H. C. O.SS3, J.S.M. 19 años, natural de Lima, soltero, Sto. de Secundaria. Se hospitalizó desde el hasta el Salió de alta a exigencia de la madre. Desde los 16 años de edad consume drogas, al comienzo marihuana, Mandrax. A los 18 años principió a tener alucinaciones visuales. Fue atendido en aquella época en el Hospital Víctor Larco Herrera. Desde hace cuatro meses fuma pasta de cocaína, en grupo y a veces solo frente a su televisor.. Cuando le faltaba dinero para comprar vendía las botellas de whisky, un reloj de su hermano, en una ocasión se dice que malbarateó une pintura de Baca Flor. Estuvo preso en una comisaría de Miraflores por corto tiempo. Estando en la Clínica San Isidro, se fugó y se fué a comprar drogas. Es hijo de padres divorciados hace 14 años. Vive con la madre y tres hermanos, la madre es inestable, hipersensible, ansiosa, sobreprotectora. Algunos de los enfermos atendidos por los autores tenían determinante genético muy a centuado y desarrollaban disturbios psicopatológicos considerables. Caso 22 H. C , M.A.D.N., de 2S años, soltero, natural de Lima, estudia 4to. ciclo de Administración de Empresas, trabaja como empleado del padre, haciendo instalaciones eléctricas desde hace cinco años. Tiene visión monocular. Desde agosto de 1976 "se pastelea", en exceso últimamente, una vez por semana. Fue hospitalizado, porque estuvo drogándose dos d ías seguidos con varios amigos, en el distrito de San Juan de Miraflores, consumió un total de cuarenta "tabacazos", no comía, ni dormía. Ingresa traído a la fuerza, presentando un estado de excitación psicomo triz. Siente un impulso incontrolable a usar la pasta. Ha sustraído dinero y objetos de valor de su casa, robó un plato de plata y lo entregó por un paquete de pasta de cocaína. Tal es la angustia que siente por el uso de la droga que no le importa dejar de estudiar (ha sido aplazado y excluído de la Universidad de Lima). El padre sano, madre neurótica, tartamuda. El hogar es sin embargo armónico. Tiene cuatro hermanos sanos. La abuela paterna padece de depresión psicótica, un t ío paterno también es deprimido psicótico, un primo hermano equizofrénico, una prima hermana paterna se suicidó a los 20 años. Un tío materno es drogadicto. Los síntomas de la intoxicación pueden combinarse, produciendo sucesivamente manifestaciones de angustia, pánico e ideas delusivas. Así sucedió en el paciente descrito más adelante. Caso M.A.A., 23 años, natural de Trujillo. Estudia 4to. ciclo de Ingeniería Electrónica. Empleado ase.. gurado. Trabaja como auxiliar de instrucción en una compañía d~ aviación desde hace un año, soltero. Usa drogas desde los 18 años. Comenzó con marihuana, después con San Pedro, con hongos que crecen en las deposiciones de los bueyes, hay unos blancos y otros pintados. Estos últimos son los que se usan como alucinógenos, esto lo hacía en Pucallpa en 1976, se les coge y se come, y al poco rato le sobreviene el efecto, puede ser con uno o dos que se intoxique, es como el LSD. Desde 1974, consume pasta básica, recién había empezado a usarse, se enteró por unos amigos de Chiclayo, que llevaron a la Universidad y aprendió a armar el tabacazo. Hace un año que solo consume pasta-alcohol. No ha probado la

13 12 marihuana todo este tiempo pasado. Fuma solo, o se reunen y hacen una colecta, pero si son muchos, el cigarro no alcanza, salen tres, compran y regresan a seguir bebiendo. Con la pasta, se vuelve inestabiq, aumenta las pu lsaciones, la s baja con el trago, con ideas d~ que lo van a lleva r preso, o que lo persiguen, voltea la cara a cada momento, de cualquier persona sospecha, pierde el afecto al pró ji mo, está alerta, no es capaz de ayudar a alguien que esté en peligro. Es capaz de robar o ven. der sus cosas, pierde la dignidad, no puede detenerse. Baja la potencia sexual, no habla con nadie, está duro, dice que lo ideal para fumar un "pastel" son dos personas, a duo, uno arma y otro vig ila. Anorexia, insomnio. Le dá pánico, a veces oye que insultan, no reacciona, pierde la va lentía, cuando está "pastelado" permanece a sustado, le suda mucho odo el cuerpo, no puede estar sentado, camina cuadras y cuadras. De Surquillo se pasaba a Chorrillos caminando, fumando y bebiend::j alcohol. Padre y madre viven ju ntos. El hogar está bien conformado, el padre trabaja como Instructor d2 Pi lo. tos, mantiene a todos los miembros de la familia. XIV PRINCIPALES SIGNOS CON EL USO DE LA PASTA DE COCA Signo Número Porc-entaje Palidez Ade,lgazamiento Descuido persona l D~sviación mirada Taquicardia Midriasis Hi perhidrosis Mirada brillante Excitación psicomotriz Erosiones rascado Introversión Hipervigi lancia ndiferencia Alucinosis Náuseas y vémitos Temblor Agitación psicomotriz Hipertensión arterial Confusión lncoordinación Mi oclono Psicosis pa ranoide Arritmias ventriculares Asma Bronquial Rig idez muscular Convulsiones En raras ocasiones la dependencia es tan considerable que el paciente debe comenzar a usar la droga desde la mañana, Así ocurrió en el siguiente enfermo. Caso , J.I.N.D., de 19 años, natural de Lima, desocupado, desde hace tres meses. Empleado, asegurado desde 1977 (abrí 1), soltero, 3ro. Secundaria. Ha usa - do drogas desde los 14 años, comenzó con marihuana y alcohol, polvo de coca ína una vez. Usa pasta de c:: caína desde hace dos años, casi todos los días, de uno a cuatro pitos, llegaba a comprar a mil soles catorce paquetitos y sacaba un tabacazo de cada paquete para ssntirse mejor. Comenzaba a veces por la mañana a las horas, mayormente solo. La pasta le producía una sensación agradable al comienzo, después experimentaba angustia, volvía a fumar, le pasaba la angustia. Sentí3 que lo perseguían, hiperalerta, no lo dejaban dormir, tenía que tomar alcohol junto con la pasta (prefería ron y pisco) para poder dormir de noche y sentir menos angus.tia. A veces escuchaba voces: deténgase, alto, oía su nombre. Su conducta era anormal, le notaban inquieto, hipervigilante, es corto de vista y no ve muy bien, pero le parecía ver que lo perseguían, los carros le parecían patrulleros. Al fina l se sentía deprimido y aun con ideas de suicid io. Podía trabajar y fumar porque salía a la calle para labores de tipo contabilidad y andando se tiraba sus queques, sabe armar la "pistola" o buscaba algún amigo para que los armara y le regalaba una pitada. No tenía enamorada, no iba al prostíbulo, se masturbaba casi todos los días viendo televisión para poder cormir. La pasta produce anorexia, insomnio, se tornaba rápico, pero al final le daba cans-ancio físico. Fumaba hasta cansarse. La fa mi lia sabía que lo hacía desde hace dos años, llegaba embriagado y lo disculpaban. Tenía padres separados. Vive con la madre y tres hermanos mayores en una misma casa. Hospitalizado por primera vez en la clínica, 33 días. Tratamiento a base de Fenotiazínicos y Psicoterapia. E voluciona bien, de vez en cuando recuerda "cua ndo fumaba" y se angustia. Cuando el uso inveterado de drogas es antiguo y el empleo de pasta muy considerable, pueden desarrollarse cuadros psicóticos graves como el descrito enseguida. Caso M.A.R.P. de 25 años, soltero, natural de Lima, periodista y empleado, Mecánico de Aviación. Desde los 16 años ha consumido marihuana. Ingresó el , en estado de agitación psicomotriz, agresivo, violento, irrascible, agredió al personal, sin conciencia de enfermedad mental. Durante cuatro meses seguidos ha fumado pasta de coca ína. Ha usado otras drogas, LSD, Sos<ogón inyectable. Ha tenido dos ingresos más. En la segjnda vez ingresó el , con hematomas y hue-llas de haberse inyectado Sosegón, 20 d ías antes había desaparecido de su hogar, llevándose 20,000 soles. Al examen: desorientado, confuso, incoherente, mostran.. do conducta incongruente. Remitieron rápidamente los síntomas psicóticos. Salió de alta y volvió a ing resar el por intento de suicidio, se clavó un cuchillo en el abdómen, en estado delusivo, "lo vigilaban en todas partes". Se sentía "como un preso político", se

14 13 creía superdg>tado, decía que conversaba con César Vallejo, quien le hablaba desde París. (Este poeta murió hace muchos años). Veía seres extraterrestres que le obligaban a hacer actos contra su voluntad. Madre artista, con vl!rios compromisos extramaritales seguidos, separada del esposo (cuando el paciente tenía cinco a. ñcs ). Reside con el padrastro y la madre. Como se ha manifestado al principio la predominancia de hombres es muy marcada en.este gr.upo de pacientes. Las mujeres pueden hacer uso recreativo-social de la droga, como observamos en el caso que sigue. Caso A.C.C. soltera, de 24 años, natural d~ Lima. Secretaria del Banco de la Nación, ingresó a la Clínica el , salió de alta el Empezó en una reunión social, tres meses antes del ingreso, a usar pasta de coca ína. Vive disgustada en su domicilio, no se ll eva b ien con sus padres, ni con los hermanos. Se considera adicta a la pasta, lo cual no le trae ningún e fecto, ni malestar. Considera que ser adicta a la droga no es una enfermedad. En ansiosa, inestable, tendencia a la depresión, es impulsiva, manipuladora, agresiva, hipercrítica, demandante. También hemos tenido dos casos de mujeres, inducidas a usar drogas por los amantes recorriendo la escala de marihuana, cocaí~a y pasta. Ambas encubrü::n las actividades delictivas de los amantes, los cuales usaban drogas y traficaban con las mismas. En otras oportunidades se dan clásicos e jemplos de mujeres seducidas por hombres más jóvenes, explotadas para suplir droga, sexo y manutención, con asistencia de otro hombre mayor, que contribuye a cubrir los gastos fuertes. Esto ocurrió en el caso 27. Caso M.A.I., 29 años, natura l de Lima, d ivo rciada. lns t. Superior, Relacion ista. Ingresó a la Clínica el , sale de alta e l Desde setiembre de 1975, consum ía pasta de coca ína, inducida por un muchacho menor que ella, del cual se enamoró perdidamente. Desde el comienzo sintió placer y la usaba con mucha frecuencia, hasta qu-= se dió cuenta que era "IJ'na esclava de la droga". Al enamorado, un vici oso y vago, ten ía que m antenerlo, vestirl o y pagar s us dosi s de pasta. Sus gastos mensuales ascienden a Sj. 60, El sueldo no le alcanzaba y debía agenciarse para adquirir la pasta básica para ambos. Tenia un galán de 58 años de edad, que le financiaba estos gastos, a cambio de mantener relacione5 sexuales. Recayó el y estuvo internada hasta el 15 del mismo mes, por in. tensa ansiedad, depresió n y trastornos de conducta, sent im iento de cu lpa e inseguridad. Posteriormente, se ha controlado en forma ambulatoria hasta el , habiéndose comprobado un estado de franca mejoría. COMENTARIO El estudio realizado por los autores en el curso de los últimos cuatro años confirma la diseminación del uso de drogas por todos los estratos de la población jov-en de Lima, bajo la forma de una epidemia, cuyos casos pueden identificarse en muchas oportunidades, extendiéndose de una persona a otra, frecuentemente entre los coetáneos, familiare5 y hasta entre los cónyuges (o convivientes). Inicialmente muchos individuos han empleado otras drogas, pero una vez que han probado la pasta, abandonan las demás y prefieren ésta última por ser en el P erú barata, fácil de adquirir, poco voluminosa, de acción potente y rápida y por carecer, según creen muchos, de efectos secundarios peligrosos. No existen aún.estudios epidemiológicos a nivel nacional sobre uso de drogas en este país. Una encuesta hecha hace nueve años a nivel universitario, reveló que el 18.8 por ciento había consumido drogas y el uno por ciento era sospechoso de dependencia (12). Las investigaciones clínicas hechas por algunos de nosotros (28, 30) demostraron aumento progresivo del empleo de drogas en jóvenes atendidos en hospitales gener::.d.es y en clínicas psiquiátricas. El uso de pasta, casi desconocido h&.ce cua tro años, está ahora a la cabeza en los ingresos por drogas en todos los establecimientos psiquiátricos de Lima. Es pues indudqble que es tamos ante una nueva epidemia de fármaco.dependencia originada por las fluctuaciones producidas en el mercado entre el producto, su accesibilidad, su utilización y las medidas de represión empleadas recientemente por las autoridades. Es un hecho que el incremento de la exportación de pasta o de cocaína a los Estados Unidos de Norteamérica o a Europa, producido por mayor demanda, ya que esa droga también allí está de moda entre las personas de buen nivel económi-co ( 1, 8, 11, 15, 18, 52), ocasiona aumento de producción ilícita en el Perú y Bolivia. Cuando las medidas represivas se intensifican a niv~l nacional e internacional, se dificulta la exportación del producto, el cual queda en el país de origen. Los traficantes tratan entonces de venderlo en el territorio nacional y los jóvenes traficantes son los encargados de introducirlo, empleándolo en nuevas formas como es preparando la pasta en cigarrillos, mezclada con marihuana, tabaco u otras hierbas combustibles. Es así como se ha desarrollado ésta nueva modalidad de uso de la coca, inhalando el sujeto el producto de la combustión de una serie de substancias inflamables (cocaína, ecgonina, metano!, ácido benzoico, nicotina, cannabis y otras), todas las cuales tienen efectos sistemiticos y neurológicos a través de una rápida

15 14 absorción desde los alveólos pulmonares hacia la circulación general. En relación a los caracteres generales del grupo de consumidores de pasta presentados en esta comunicación, solo cabe mencionar brevemente que, a semejanza de otras series publicadas (3, 7, 20, 49), predomina considerablemente el sexo masculino y los sujetos son jóvenes de todas las clases sociales, con predominio de nivel económico bajo o mediano, la mayor parte son desocupados, empleados de oficina o estudiantes. El 86 por ciento han nacido en Lima y Callao, actualm-ente una sola zona metropolitana, y han com-enzado a usar droga entre los 11 y los 20 años. El empleo de pasta de coca se remonta a los últimos cuatro años (1974), general m en te asociada con otras drogas, especialmente alcohol Una vez que estos individuos principian a fumar pasta es usual que prescindan de otros fármacos, con excepción del alcohol. y necesidad compulsiva de seguir fumándola. Los efectos son intensos, pero a sem-ejanza de la acción intranasal o endovenosa (2, 6, 7, 14) pasan rápidamente, de modo que el sujeto 5uele repetir muchas veces la aplicación del fármaco, para seguir -experimentando el placer, la excitación, la euforia y otros efectos iniciales. La acción de la pasta es tan intensa que la mayor parte de individuos experimentan e fectos desagradables después de pocos minutos (angustia, compulsión, insomnio, impotencia sexual, intranquilidad, inestabilidad, agresividad, cefaleas y mareos). Algunos pacientes perciben disturbios perceptivos (alucinaciones visuales) desde las primeras pitadas. La mayor parte requiere uso continuado, durante varias horas, para desarrollar un cuadro de alucinosis paranoide, que ellos denominan estar "palteado" y que consiste en alucinaciones visuales, tactij.es, auditivas e ideas delusivas de persecución, agresión o celotipia. XV CARACTERISTICAS DE LO S SINDROMES CLINICOS PRODUCIDOS POR LA COCAINA Euforia Cocaínica Eu fo ria Labi lidad Afectiva Incremento función intelectual Hiper-vigi lancia Hiperactividad Anorexia Insomnio Hipersexual idad Tend-~ncia a la violencia Disforia Cocaínica Tristeza Melancolía Apatía Inhabilidad para concentrarse De lusiones dolorosas Anorexia In somnio Psicosis Cocaínica Anhedonia Falta de desorientació n Alucinaciones Preocupaciones con minucias Comportamiento estereotipado Delusiones paranoides In somnio Tendencia a la violencia La preferencia por la pasta se basa en los intensos efectos logrados. A pesar de las impurezas y agregados, la pasta blanca o purificada puede contener un 85 por ciento de sulfato de cocaína, la pasta bruta ha~ta un 60 por ciento. E stos preparados ocasionan enérgicos efectos y producen una rápida dependencia psíquica, m ás intensa que la observada con la masticación de hojas (20) o con la inhalación de cocaína por vía nasal ( 6,S 1 ). La inmensa mayoría de los pacientes de esta serie comenzaron a emplear pasta, inducidos por amigos o relacionados, con propósito social-recreacional, unos pocos la emplearon con propósitos de resolución situacional ( 49, 51). El síndrome producido por la pasta se carac-;:eriza por rápido d-esarrollo de euforia a compañado casi simultáneamente por ansiedad Pocos enfermos han sdo examinados por los autores durante la intoxicación aguda, pues la mayor parte han llegado a la consulta pasados los efectos serios, aun cuando treinta fueron admitidos con disturbios alucinatorios y en estado de excitación o agitación psicomotriz al establecimiento psiquiátrico. Sin embargo, algunas manifestaciones sintomáticas (hiperprosexia, alucinaciones, paranoia, irritabilidad, depresión, agresividad e insomnio) persistían en la mayor parte de enfermos internados. El aspecto físico de estos pacientes es característico. Se trata de jóvenes delgados, pálidos, considerablemente descuidados en su aspecto personal, con tendencia a desviar la mirada persistentemente de un lado a otro, los ojos brillantes y midriáticos, o las conjuntivas enrojecidas, hipervigilantes, alucinados,

16 15 inquietos, temblorosos, taquicárdicos, confusos o suspicaces. Nos ha llamado la atencón la rápida transformación de cuadros eufóricos a disfóricos o psicóticos, fenómeno que se observa frecuentemente en el curso de una sesión de uso de muchas horas o de varios días. Es evidente que la pasta contiene considerable cantidad de cocaína, la cual produce efectos tóxicos rápidamente. Se confirma así íntegramente la hipótesis de Post ( 43 ), en el sentido de que existen tres síndromes clínicos producidos por la cocaína: euforia, disforia y psicosis, según se describe en la tabla. Muchos autores (1, 2, 6, 7, 17,) han notado la rápida progresión de un sindrome al otro, cuando se emplea la cocaína por vía intravenosa especialmente. La masticación de las hojas de coca, ocasiona siempre el cuadro eufórico y en los consumidores crónicos, el estado disfórico (4, S, 20, 23, 39). La pasta de coca es capaz de ocasionar la rápida transformación de un estado normal a una conducta psicótica, según variables de tipo de pasta, dosis empleada, frecuencia de uso, ambiente donde se consume, estado psíquico previo d2l individuo, factores genéticos y constitucionales y combinación con otros fármacos. Existen autores (7, 19, 44, 48) que diferencian el cuadro de alucinosis cocaínica de la psicosis cocaínica, basándose en la brevedad de las alucinaciones y la escasa consistencia de las delusiones en la primera y en la persistencia y sistematización de las manifestaciones pseudoperceptivas e ideatorias en la segunda. Los cuadros vistos por nosotros corresponden en su mayor parte a estados alucinatorios, pues remiten pocas horas o pocos días después de haber cesado en el uso excesivo del fármaco. Tanto la intoxicación aguda como la crónica pueden ocasionar la muerte del hombre o del animal, en éste último en estrecha relación con la dosis empleada (6, 16, 31, 45). Nosotros también hemos observado algunos efectos agudos en muchos pacientes, incluyendo taquicardia, midriasis, hipertensión arterial, mioclonas, temblores, convulsiones generalizadas y pérdida de la conciencia. En el Perú se ha observado en dos oportunidades, en pacientes no incluidos en esta serie, a jóvenes traficantes que para poder pasar la frontera han ing.erido un gran número bolsitas de plástico conteniendo clorhidrato de cocaína. Algunas de esas bolsas se han roto y han ocasionado una intoxicación grave con dísnea, taquicardia, hipertensión arterial, arritmias ventriculares, convulsiones generalizadas, coma y muerte por paro respiratorio. Uno de éstos jóvenes murió en un centro de detención, donde había sido enviado para interrogarlo por ser sospe- choso de transportista y el otro mostró los signos de la intoxicación en un avión, cuando transponía la frontera peruana. Fue trasladado de emergencia al hospital más próximo. La autopsia de ambos demostró en el aparato digestivo gran cantidad de bolsas de plástico conteniendo cocaína, una de las cuales estaba rota y el contenido había sido absorbido a la circulación sistémica. El uso de la pasta también tiene graves repercusiones sobre la vida de los usuarios. La mayor parte han sido detectados por los padres o empleadores por dedicarse al robo, la estafa o endeudarse fuertemente, para poder pagar el precio de la droga durante meses o años de consumo. En el trabajo predomina el ausentismo, el incumplimiento del horario o las deficiencias en la labor. Algunos fuman pasta en el mismo centro de trabajo. Los escolares y universitarios abandonan frecuentemente los estudios, son aplaza- XVI EFECTOS TOXICOS AGUDOS OBSERVADOS DURANTE O DESPUES DE LA FASE E UFO RICA Taquicardia Hipertensión arterial Catatonía Cataplexil! Temblores Convulsiones generalizadas Accesos límbicos Arritmias ventriculares Paro respiratorio Paro cardí11co XVII SECUELAS DEL USO DE LA PASTA Consecuencia Número Porcentaje Robos y estafas Deudas Ausentismo al trabajo * Deficiencias en la labor Abandono de empleo Fracaso escolar * Dificultades conyugales * Fuga del hogar Tráfico de drogas!3 5.0 * Porcentajes calculados sólo sobre los que trabajan o trabajaban, los estudiantes y los casl!dos. Los de-.. más se han calculado del total (158). dos o desaprobados en los cursos o tienen un rendimento muy inferior a sus posibilidades. Muchos permanecen fuera del hogar hasta la madrugada, o no regresan en varios días, hasta habérseles agotado la pasta o el dinero. Otros vuelven en estado de intoxicación agu-

17 16 da o en estado depresivo, solicitando auxilio médico a los familiares. Infortunadamente la mayor parte reinciden en el hábito y tienen que ser hospitalizados varias veces. Cuando el individuo tiene esposa e hijos, casi en el 90 por ciento de casos se producen serios problemas derivados de la conducta antisocial, agresiva, delictiva o psicótica del sujeto dependiente de la pasta de coca. Se puede decir por tanto que esta forma de usar cocaína produce efectos nocivos individuales y sociales tan graves como los que se observan con el empleo de cocaína endovenosa (2, 7, 11, 16). Estamos por tanto ante una nueva y grave epidemia, la cual debe ser tratada mediante la acción de todos los recursos del Estado y de las instituciones particulares y en colaboración con las organizaciones internacionales, en los aspectos preventivos, educativos, terapéuticos y de rehabilitación. En cuanto al diagnóstico diferencial, los usuarios de pasta generalmente usan otras drogas, unas veces para disminuir el efecto tóxico, otras veces para poder dormir después de una sesión intensa. Estas combinaciones de fármacos hacen difícil establecer un cuadro clínico típico, no contaminado por el uso de otras drogas. Sin embargo, la intoxicación por pasta tiene todas las características de los fármacos-simpáticos-miméticos y se diferencia por tanto notablemente de los cuadros clínicos producidos por el alcohol (7, 8, 20) o por los narcóticos (3, 8, 10). La evolución frecuente con la pasta es el rápido progreso de la euforia hacia la disforia y luego a la psicosis o alucinosis. Esta e- volución es difícil de observar con el alcohol, salvo en las intoxicaciones patológicas, o con los narcóticos opiáceos. El tratamiento ha consistido, como se mencionó anteriormente, en la hospitalización de los pacientes. El aislamiento y la interrupción del uso d e pasta no ha producido síndromes de abstinencia intensos o prolongados. Es posible que la marcada angustia, observada en muchos usuarios durante la intoxicación, corresponda al desarrollo casi instantáneo de un cuadro de dependencia física, el cual es aliviado por la necesidad compulsiva de seguir fumando, tal como ocurre con los adictos a la cocaína (1, 3, 7, 32). Cuando el enfermo estaba insomne, angustiado o excitado se recurría a los sedantes menores ( benzodiazepinas), empleados por vía oral o parenteral. En estados de intensa excitación o de agitación psicomotriz ha sido n.ecesario recurrir a los neurolépticos inyectables ( clorpromacina, trifluoperazina). En ningún caso fue necesario emplear electroplexia. El tratamiento psicoterápico consistió en psicoterapia anaclítica, comunitaria, grupal y familiar. Los resultados del tratamiento se informarán en una publicación posterior. Podemos adelantar que estos pacientes muestran gran tendencia a la recidiva, generalmente con la misma droga. Es pues innegable que se establece una intensa dependencia psíquica en estos pacientes. Referencias 1. ASHLEY, RICHARD. Cocaine : lts History, Us ~ s and Effects. New York : St. Martin's Press, BEJEROT, NILS. A comparison of the effects of cbcaine and synthetic central stimulants. Journal of Addiction, 65: 35-37, 1969" British 3. BOWLEY, THOMAS... Heroin and cocalne addictions. l::encet 738 ( 1): , BLEJER-PRIETO, H. Coca leaf and cocaine addictions. Some h.istorical notes. Canadian Medica! Association Journal 93: , BUCK, ALFRED A.; SASAKI, TOM T.; HEWITT, JEAN J. and MACRAE, ANNE A. Coca chewing and health: An epidemiologic study among residents of a Peruvian village.,a.;,~rken Journa'l of Epidemiology 88 : :~ J 5<f:rr 177, BYCK, ROBERT. Cocaine: What are the effects of cocaine in man? NIDA Research Monograph N'? 13 pp; , CHOPRA, l. C. and CHOPRA, R. N. The cocaine problem in India. Bulletin Narcotics 10: 12-24, CONNELL,. P. H. Drug taking in Great Britain : A growing problem. P..oyal Society for the Promotion cf Health 89: 92-96, CHAMBERS, CAROL, D., TAYLOR, W. J. RUSSELL and MOFFET, ARTHUR D. The incidence of cocaine abuse among methadone maintenance patients. The lnternational Journal of the Addictions, 7 ( 3): O. CHAPEL, JAMES L. Emergency room treatment of the drug.:abusing. patient; American Journal of Psychiatry. 130: , 1973.

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