LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014

Transcripción

1 Sesión: Retroperitoneo II Moderadores: E. Rodríguez Fernández y J. Rubio Briones Sala: B1; Día: Viernes 13; Hora: 14:30-16:00 V-72: Utilidad del IVUS y stent vascular para el diagnostico y tratamiento endovascular de varicocele recidivado secundario a Sindrome del Cascanueces. Ignacio Gómez García; Angel Flores Herrero; Marta Romero Molina; Larisa Lara Peña; Pablo Gutierrez Martin; Mauricio López Guerrero; Maria Pilar Lamarca Mendoza; Antonio Sampietro Crespo; Fernando Alvarez Férnandez; Antonio Gómez Rodriguez Servicio de Urología y Cirugia Vascular. Hospital Virgen de la Salud. Toledo V-73: Ureteropielolitectomía laparoscópica con litoextracción laparoendoscópica. Fernández-Pello Montes, Sergio; Rodríguez Villamil, Luis; González Rodríguez, Iván; Gil Ugarteburu, Rodrigo; Díaz Méndez, Begoña; Cuervo Calvo, Javier Hospital de Cabueñes V-74: Resolución laparoscópica de estenosis ureteral secundaria a endometriosis. García Escudero, D.; Torres Roca, M.; Oñate Celdrán, J.; Jiménez López, J.M.; Meseguer Peña, F.J.(*); Fontana Compiano, L.O. Servicio de Urología y Ginecología (*). Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia. V-75: Linfadenectomía retroperitoneal modificada por puerto único umbilical en paciente con recidiva ganglionar de tumor germinal no-seminomatoso Cáceres Jiménez, Felipe; Cabrera Castillo, Pedro; Lista Mateos, Fernando; Redondo Redondo, Cristina; Arance Gil, Ignacio; Angulo Cuesta, Javier Hospital Universitario de Getafe. Universidad Europea de Madrid, Getafe. V-76: Linfadenectomía retroperitoneal izquierda laparoscópica por masa adenopática residual tras Quimioterapia por neoplasia testicular Rodríguez Alonso, Andrés; Barbagelata López, Alfonso; González Blanco, Alfonso; Bonelli Martín, Carlos; Janeiro Pais, José Manuel; Rey Rey, Jorge; Rodríguez Souto, Pilar; Pereira Beceiro, Javier; Mosquera Seoane, Teresa; León Mata, Juan; Cuerpo Pérez, Miguel Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol V-77: Exéresis laparoscópica de masa retroperitoneal tras orquiectomía y quimioterapia por tumor testicular Fernández-Pello Montes, Sergio; Rodríguez Villamil, Luis; González Rodríguez, Iván; Gil Ugarteburu, Rodrigo; Díaz Méndez, Begoña; Cuervo Calvo, Javier Hospital de Cabueñes

2 V-78: Acceso laparoscópico transmesocólico para la extripación de masas residuales retroperitoneales en el carcinoma germinal de testículo Ganau Ituren, A; Briones Mardones, G; Fuentes Márquez, I; Bonastre Torró, C; Casasayas Carles, P; Costas Ochoa, S; Gutierrez Sanz-Gadea, C Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. V-79: Exéresis laparoscópica de metástasis adrenal derecha por carcinoma epidermoide de pulmón. Cabrera Castillo, Pedro; Cáceres Jiménez, Felipe; García-Tello, Ana; Ramón de Fata, Fernando; Mateo Martínez, Erika; Andrés Boville, Guillermo; Angulo Cuesta, Javier Hospital Universitario de Getafe. Universidad Europea de Madrid, Getafe.

3 V-72 Utilidad del IVUS y stent vascular para el diagnostico y tratamiento endovascular de varicocele recidivado secundario a Sindrome del Cascanueces. Ignacio Gómez García; Angel Flores Herrero; Marta Romero Molina; Larisa Lara Peña; Pablo Gutierrez Martin; Mauricio López Guerrero; Maria Pilar Lamarca Mendoza; Antonio Sampietro Crespo; Fernando Alvarez Férnandez; Antonio Gómez Rodriguez Servicio de Urología y Cirugia Vascular. Hospital Virgen de la Salud. Toledo Presentamos el caso de varon de 24 años con Varicolce grado 4 recidivado tras fracaso de cirugia abierta (Ivanisevich) y embolizacion de vena gonadal. A los cuatro meses de la embolización el paciente pesenta recideva del varicocele siendo realizado angiotc evidenciandose sindrome de cascanueces, siendo diagnosticado y tratado de manera endovascular con resolución del cuadro El síndrome de nutcracker o sindorme de cascanueces es la compresión de la vena renal izq en la pinza aorto mesentérica pudiendo ocasionar dolor lumbar, proteinuría así como, es una de las causas de síndrome de congestión pélvica en las mujeres y varicocele en los hombres. Habitualmente el diagnóstico es mediante ecografía abdominal, y flebografía. El tratamiento del mismo es variado desde el reimplante de la vena renal izquierda a bypass aorto renal a autotransplante pero con el actual armamentario mediante stent especialmetne diseñados para el trataiento de la patología venosa, es, en muchas ocasiones, el tratamiento de elección. Para determianr el tipo de stent, diámetro y longitud se usa habitualmetne la flebografía pero es altamente imprecisa por la propia patología en sí donde es muchas veces, dificil detemermianr con precision el diámetro y la verdadera longiutd que se precisa. Desde hace poco tiempo disponemos del IVUS o ultrasonografia intravascular el cual ha permitido el diagnostico en muchas patologias arteriales y venosas y favorecer el segumiento posttratamiento endovascular de la patología a estudio Gracias al IVUS los problemas de la flebografia quedan resuelto pues permite identificar exactamente el lugar de anclae distal del stent, el diámetro del mismo adecuado a esa zona distal de anclaje, la longitud del mismo desde la zona de anclaje distal a su entrada de la vena renal a la vena cava. Además, el IVUS permite hacer un control postimplante para poder determinar si la aposición del stent es la adecuada y si existe alguna zona que precisa una angioplastia para evitar leaks o una adecuada expansión del stent Otra ventaja del IVUS es que todo el procedimiento puede realizarse sin el uso de contraste y el tiempo de radiación se reduce a la mimima expresion Por consiguiente, consideramos que el uso del IVUS en el síndrome de Nutcracker es necesario para conseguir unos resultados adecuados y esperables y así disminuir las posibles complicacines inherentes a todo procedimiento endovascular con el uso de stent porque hay un control pre, durante y postimplante del mismo

4 V-73 Ureteropielolitectomía laparoscópica con litoextracción laparoendoscópica. Fernández-Pello Montes, Sergio; Rodríguez Villamil, Luis; González Rodríguez, Iván; Gil Ugarteburu, Rodrigo; Díaz Méndez, Begoña; Cuervo Calvo, Javier Hospital de Cabueñes INTRODUCCIÓN La cirugía de elección para grandes cálculos renales sigue siendo la nefrolitotomía percutánea, sin embargo, la cirugía laparoscópica está indicada en ciertos casos seleccionados. Para cálculos complejos y de gran tamaño, la cirugía laparoscópica permite la resolución completa en un solo procedimiento, minimizando la morbilidad de la cirugía abierta. PACIENTE Y MÉTODO Paciente de 56 años con el antecedente de múltiples resecciones intestinales y síndrome de intestino corto. Varios intentos infructuosos de litotricia extracorpórea. Episodio de cólico nefrítico izquierdo por litiasis ureteral izquierda que precisó colocación de catéter ureteral. Se propone ureteropielolitectomía laparoscópica. Colocación de tres trócares del mismo modo que una nefrectomía izquierda. Delicada liberación de adherencias de cirugías previas con tijera monopolar. Apertura de ureter proximal dilatado. Con la introducción del cistoscopio flexible a través de uno de los puertos de laparoscopia se explora la pelvis renal y el uréter izquierdos en su totalidad, se extraen los cálculos con cestilla de nitinol y se embolsan. Cierre de la ureterotomía y finalización de la cirugía. RESULTADOS No complicaciones intraoperatorias. Pérdidas sanguíneas menores de 100 ml. Estancia postoperatoria 2 días. Retirada de catéter 15 días. Libre de litiasis en radiografía de control. CONCLUSIÓN La cirugía laparoscópica para las litiasis renoureterales es útil para seleccionados casos donde ha fracasado otra posibilidad menos invasiva o si el paciente desea la resolución en un solo procedimiento. El apoyo endoscópico a través de puertos de laparoscopia permite explorar y extraer cálculos situados en cálices complejos sin necesidad de una mayor apertura de la vía, así como comprobar la existencia de cálculos desapercibidos en su interior.

5 V-74 Resolución laparoscópica de estenosis ureteral secundaria a endometriosis. García Escudero, D.; Torres Roca, M.; Oñate Celdrán, J.; Jiménez López, J.M.; Meseguer Peña, F.J.(*); Fontana Compiano, L.O. Servicio de Urología y Ginecología (*). Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia. INTRODUCCIÓN La endometriosis ureteral es una infrecuente localización de endometriosis profunda (aquella cuyas lesiones infiltran más de 5 mm el tejido retroperitoneal o que afectan órganos subyacentes). Para su diagnóstico es fundamental una correcta anamnesis y exploración física, así como el empleo de pruebas complementarias para valorar la extensión de la enfermedad y las posibilidades terapéuticas. MATERIAL Y MÉTODO Presentamos el caso clínico de una mujer de 31 años, estudiada en ginecología por dismenorrea (toma ACO hace 10 años). Exploración ginecológica: cérvix desplazado hacia la izquierda con retracción del parametrio. Ecografía transvaginal: sin alteraciones en útero ni en ovarios. Remitida para estudio de ITU de repetición con hidronefrosis izquierda asociada. Tras la realización de pruebas complementarias (cistoscopia, cistografía, tomografía computerizada y resonancia magnética), se identifica estenosis localizada a nivel de uréter distal izquierdo, condicionada por la presencia de tejido fibrótico a ese nivel (RM: tejido irregular de baja señal en técnica ponderada en T2, que realza tras la administración de contraste), lo cual provoca retardo funcional con dilatación asociada del sistema excretor. Se realiza URS sin identificar estenosis intraluminal. Se maneja inicialmente con cateterización ureteral. Ante la recidiva del cuadro clínico inicial y la sospecha de endometriosis, se decide intervención quirúrgica (abordaje laparoscópico). Realizamos ureterolisis, resección de uréter distal, vejiga psoica y reimplante ureterovesical directo con técnica antirreflujo. RESULTADOS Informe AP: pared ureteral con presencia de nidos de mucosa endometrial. Curso evolutivo postoperatorio satisfactorio. Alta hospitalaria el 4º día. Tiempo de sondaje vesical 10 días y de catéter doble J 1 mes. Evolución clínica de la paciente muy favorable, en la actualidad se encuentra asintomática, con sistema colector izquierdo sin hidronefrosis. CONCLUSIONES 1. Hay que sospechar la presencia de endometriosis profunda en mujeres en edad fértil con hidronefrosis de etiología desconocida. 2. El manejo multidisciplinar es necesario para garantizar un tratamiento integral. 3. El abordaje laparoscópico puede ser una opción segura y efectiva en este tipo de pacientes.

6 V-75 Linfadenectomía retroperitoneal modificada por puerto único umbilical en paciente con recidiva ganglionar de tumor germinal no-seminomatoso Cáceres Jiménez, Felipe; Cabrera Castillo, Pedro; Lista Mateos, Fernando; Redondo Redondo, Cristina; Arance Gil, Ignacio; Angulo Cuesta, Javier Hospital Universitario de Getafe. Universidad Europea de Madrid, Getafe. INTRODUCCIÓN: La linfadenectomía retroperitoneal (LDRP) primaria puede llevarse a cabo mediante laparoendoscopia por puerto único umbilical en casos seleccionados. Presentamos un paciente con tumor germinal no seminomatoso en vigilancia que presenta recidiva retroperitoneal sin elevación de marcadores. Ante la posibilidad de síndrome crecimiento de teratoma se decide practicar cirugía primaria. PACIENTE Y MÉTODO: Presentamos el caso de un varón de 38 años al que se le realizó orquiectomía radical derecha en octubre de 2012, con estudio de extensión negativo. La anatomía patológica informó tumor germinal mixto combinado de seminoma (60-70%) y coriocarcinoma (30-40%), limitado al testículo, sin invasión vasculolinfática (pt1 N0 M0). Se decide tratamiento con vigilancia estrecha y en el 2º TAC postoperatorio se detectan adenopatías retroperitoneales interaortocavas de nueva aparición, demostrándose aumento del metabolismo patológico y crecimiento de las mismas mediante PET-TAC. AFP fue normal en todo momento. β-hcg y LDH estaban severamente elevadas antes de la orquiectomía, pero posteriormente se normalizaron y mantuvieron esos valores. El paciente presentaba BMI de 31,2. RESULTADOS: Se realiza linfadenectomía retroperitoneal primaria a través de puerto único umbilical KeyPort (Richard Wolf, Knittlingen, Alemania) sin necesidad de puertos accesorios. Se practicó linfadenectomía paracava, interaortocava y preaórtica hasta nivel del pedículo renal. El tiempo quirúrgico fue 85min y el sangrado operatorio 50cc. El paciente no precisó analgesia alguna durante el ingreso y fue dado de alta al primer día postoperatorio. La anatomía patológica informó metástasis de seminoma en 5 de 11 ganglios. El paciente ha recibido posteriormente 4 ciclos de Etopósido y Platino y se encuentra un año después de la cirugía libre de enfermedad y sin haber presentado complicación postoperatoria alguna. La cicatriz es absolutamente invisible y la satisfacción del paciente con el procedimiento es completa. CONCLUSIONES: La linfadenectomía retroperitoneal primaria por puerto único es la opción de abordaje quirúrgico menos invasiva para realizar este procedimiento y puede plantearse en casos seleccionados. Se necesita alta experiencia en cirugía laparoscópica y programas de entrenamiento específico para este tipo de abordaje.

7 V-76 Linfadenectomía retroperitoneal izquierda laparoscópica por masa adenopática residual tras Quimioterapia por neoplasia testicular Rodríguez Alonso, Andrés; Barbagelata López, Alfonso; González Blanco, Alfonso; Bonelli Martín, Carlos; Janeiro Pais, José Manuel; Rey Rey, Jorge; Rodríguez Souto, Pilar; Pereira Beceiro, Javier; Mosquera Seoane, Teresa; León Mata, Juan; Cuerpo Pérez, Miguel Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol Introducción: La linfadenectomía retroperitoneal por neoplasia testicular se realiza en la mayoría de los Centros como cirugía de rescate de masas adenopáticas residuales post-quimioterapia, siendo mucho menos frecuente en tumores quimio-naive. La mayoría de las lesiones post-quimioterapia se corresponden con fibrosis o teratoma maduro y su exéresis se ve dificultada por el efecto fibrótico de la quimioterapia. Material y métodos: Paciente de 21 años con antecedente de orquidectomía izquierda por carcinoma embrionario en estadio IIIC: pt2-n2-m1a-s1, que recibió 4 ciclos de BEP y metastasectomía pulmonar (fibrosis). En TAC de seguimiento: masa adenopática desde hilio renal hasta arteria ilíaca común, de 41 mm de diámetro máximo, con marcadores normales. Se propone linfadenectomía retroperitoneal izquierda. Técnica quirúrgica: 1º Decúbito lateral derecho, 2º Acceso abdominal con trócar paraumbilical izquierdo y 4 trócares de trabajo, 3º Disección de parietocólico izquierdo, 4º Liberación de ligamento espleno-renal y reno-cólico, separación de cola de páncreas y acceso al espacio preaórtico, 5º Identificación de masa, con límite craneal en borde inferior de vena renal y límite caudal en arteria ilíaca común, 6º separación de la masa íntimamente adherida a vena renal. Disección de la masa de la cara lateral de la aorta, hasta la arteria ilíaca común, aislando la arteria mesentérica inferior, 7º Identificación y disección ureterales y exéresis del borde lateral de la pieza hasta su completa liberación, 8º Embolsamiento y extracción de la pieza. El tiempo de neumoperitoneo fue de 107 minutos. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, siendo el paciente dado de alta a los 3 días. El estudio anatomopatológico demuestra 1/12 ganglios aislados con carcinoma embrionario e intensa necrosis, el resto de los ganglios con teratoma quístico maduro y fibrosis. En la actualidad se encuentra asintomático, y sin recidiva serológica, ni radiológica. Conclusiones: La linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica por neoplasia testicular es una técnica factible. No obstante, la complejidad de los límites anatómicos de las masas adenopáticas, su estrecha relación con estructuras vasculares centrales y la habitual fibrosis periférica ocasionada por la quimioterapia, hacen recomendable que este tipo de intervención constituya uno de los últimos escalones en la práctica de la cirugía laparoscópica urológica.

8 V-77 Exéresis laparoscópica de masa retroperitoneal tras orquiectomía y quimioterapia por tumor testicular Fernández-Pello Montes, Sergio; Rodríguez Villamil, Luis; González Rodríguez, Iván; Gil Ugarteburu, Rodrigo; Díaz Méndez, Begoña; Cuervo Calvo, Javier Hospital de Cabueñes INTRODUCCIÓN Tras orquiectomía y quimioterapia, la presencia de masas residuales retroperitoneales en tumores no seminomatosos con marcadores negativos puede ser debida a fibrosis en un 50% de los casos, teratoma en 40% y tumor residual en 10%. PACIENTE Y MÉTODOS Paciente de 34 años sin antecedentes médicos. Orquiectomía inguinal derecha hacía 10 meses (Tumor germinal mixto: 48% teratoma, 47% carcinoma embrionario y 5% tumor de saco vitelino). BhCG elevada y AFP normal. Masa preaórtica izquierda de 3,5 cm en TC. Cuatro ciclos de quimioterapia con Bleomicina, Etoposido y Cisplatino. Re-estadiaje con marcadores normales y presencia de masa preaórtica izquierda de 4,5 cm. Se propone exéresis laparoscópica. RESULTADO 90 minutos de cirugía. Sin complicaciones postoperatorias. Alta en 48 horas postoperatorias. Anatomía patológica: teratoma maduro, 6 ganglios negativos. Controles oncológicos sin signos de recidiva. CONCLUSIÓN El abordaje laparoscópico de las masas residuales retroperitoneales permite obtener el origen histológico que las pruebas de imagen no aclaran, con el objeto de decidir futuros tratamientos. Además minimiza las consecuencias funcionales y estéticas en el contexto de un paciente joven, con un buen control oncológico.

9 V-78 Acceso laparoscópico transmesocólico para la extripación de masas residuales retroperitoneales en el carcinoma germinal de testículo Ganau Ituren, A; Briones Mardones, G; Fuentes Márquez, I; Bonastre Torró, C; Casasayas Carles, P; Costas Ochoa, S; Gutierrez Sanz-Gadea, C Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Introducción: Las masas residuales retroperitoneales tras quimioterapia en el tumor germinal de testículo deben ser extirpadas pues hasta en el 10% contienen tumor viable y en un 40% teratoma maduro. La extirpación de estas masas conlleva morbilidad potencial a los pacientes y son técnicamente complejas. El abordaje laparoscópico aporta ventajas en la recuperación ofreciendo menor invasividad. En casos seleccionados, en un intento de minimizar la disección, se puede hacer un acceso transperitoneal transmesocólico para realizar la extirpación de estas masas. Material y Métodos: Presentamos el caso de un paciente de 32 años al que se le realizó una orquiectomía izquierda por tumor testicular correspondiente a tumor de células germinales mixto. El estudio de extensión mostró adenopatías retroperitoneales paraaórticas izquierdas. Después de 3 ciclos de quimioterapia según esquema BEP se realiza TC de control en el que se observa persistencia de 2 adenopatías paraaórticas de 2,2 cm y 1,7 cm por lo que se decide realizar exéresis de masas residuales. Técnica: El paciente fue sometido a exéresis laparoscópica transperitoneal transmesocólica de masas residuales utilizando 3 puertos de entrada: 1 trócar de 12 y 2 de 5 mm. Se realiza acceso al retroperitoneo por incisión transmesocólica limitada. Se realiza extripación de las 2 tumoraciones residuales con control de vasos sanguíneos y linfáticos que nutren las masas. Se evidencia la severa reacción fibrosa entre la masa residual y la vena renal izquierda. El tiempo operatorio fue de 150 minutos y el paciente fue dado de alta a las 72 horas postoperatorias. El estudio anatomopatológico del tejido extraído se informa como metástasis ganglionares de teratoma maduro residual. A los 6 meses de la cirugía el paciente se encuentra libre de enfermedad según TC de control. Conclusiones: En casos seleccionados el acceso transmesocólico permite la realización de la exéresis de masas residuales retroperitoneales limitando la disección y evitando de esta manera la manipulación y movilización del colon.

10 V-79 Exéresis laparoscópica de metástasis adrenal derecha por carcinoma epidermoide de pulmón. Cabrera Castillo, Pedro; Cáceres Jiménez, Felipe; García-Tello, Ana; Ramón de Fata, Fernando; Mateo Martínez, Erika; Andrés Boville, Guillermo; Angulo Cuesta, Javier Hospital Universitario de Getafe. Universidad Europea de Madrid, Getafe. INTRODUCCIÓN: La exéresis laparoscópica de las masas adrenales de presunto origen metastásico es controvertida, debido al mal pronóstico global de estos pacientes y a que se requiere gran experiencia en cirugía laparoscópica para poder llevar a cabo este tipo de procedimientos sin complicaciones. PACIENTE Y MÉTODO: Se presenta el caso de un paciente con antecedente de carcinoma epidermoide de pulmón con afectación pleural (pt2a pn0) intervenido 15 meses antes, que presenta nódulo adrenal único de 10 centímetros de diámetro máximo en el PET-TAC. RESULTADOS: Se realiza apertura de peritoneo parietal posterior y decolación derecha hasta acceder al retroperitoneo tras liberación de adherencias debidas a colecistectomía y gastrectomía subtotal con reconstrucción Bilroth II previas. Se lleva a cabo liberación del polo superior renal. Se identifica la vena renal y vena cava que se encuentran desplazadas por la masa adrenal subyacente. Se diseca el espacio paracava exponiendo así la masa que se encuentra íntimamente adherida a las estructuras vasculares. La disección resulta dificultosa por la importante desmoplasia de los tejidos, característica de este tipo de lesiones. Se desarrolla el espacio pararrenal y parahepático al cual se encuentra también íntimamente adherida la lesión. Se finaliza la liberación de la lesión de todas las estructuras adyacentes y se embolsa. Se envía biopsia intraoperatoria del lecho tumoral que resulta negativa para tumor maligno. Se evidencia hemorragia por laceración hepática sobre la que se aplican diversos agentes hemostáticos. Se coloca drenaje en el lecho quirúrgico y se extrae el espécimen. El tiempo quirúrgico fue de 187min y el sangrado intraoperatorio de 730cc, precisando transfusión de 2 concentrados de hematíes. El paciente fue dado de alta al tercer día postoperatorio. CONCLUSIÓN: El abordaje laparoscópico puede ser una opción adecuada en el tratamiento de las metástasis suprarrenales de pacientes con buen estado general, lesiones únicas y enfermedad extra-adrenal controlada.