Valor de los signos precoces y localizadores de isquemia en la evolución postfibrinolisis de los pacientes con ICTUS isquémico

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1 Valor de los signos precoces y localizadores de isquemia en la evolución postfibrinolisis de los pacientes con ICTUS isquémico Carlos Martínez Gómez, Federico Ballenilla Marco, Luis Concepción Aramendia, Elena García Garrigós Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario de Alicante Objetivos: Determinar la importancia de los signos precoces y localizadores de isquemia, identificados en TC sin contraste prefibrinolisis en la evolución postfibrinolisis de los pacientes con ictus isquémico. Material y métodos: Criterios de inclusión: Los pacientes incluidos en nuestro estudio corresponden los pacientes con sintomatología de ictus cerebral isquémico que han recibido tratamiento fibrinolítico durante los años 2006, 2007 y 2008 en el Hospital General Universitario de Alicante. Se obtuvieron retrospectivamente los TC realizados en 39 pacientes tratados con tratamiento fibrinolítico. Tres de estos pacientes fueron excluidos a posteriori de nuestro estudio por distintos motivos; dos de ellos carecían de estudio inicial y otro de ellos por demostrarse que su cuadro clínico era simulado. Los criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento fibrinolítico en pacientes con clínica de ictus cerebral están reflejados en la tabla1. Evaluación TC inical Se evaluaron retrospectivamente los TC prefibrinolisis de 36 pacientes con cuadro de ictus cerebral con el objetivo de identificar signos localizadores e hiperagudos de isquemia cerebral en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) y evaluar como la presencia de estos signos puede actuar como factor predictivo del territorio isquémico afectado finalmente, la aparición de hemorragia intracraneal tras el tratamiento fibrinolítico y el status clínico final del paciente Página 1 de 15

2 CI Paciente ingresado sexo masculino o femenino Edad entre 18 y 80 años Diagnóstico clínico de ACV isquémico Comienzo de los síntomas dentro de las 3h previas al inicio del tratamiento Síntomas ACV presentes durante al menos 30 minutos y que no han mejorado significativamente antes del tratamiento Paciente que acepte el tratamiento trombolítico y firme el consentimiento informado Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de estudio Tabla 1: criterios de inclusión (CI) y exclusión (CE) para el tratamiento fibrinolítico con rtpa de los pacientes con clínica de ictus isquémico no hem orrágico. CE Evidencia de hemorragia intracraneal Síntomas ictales de mas de tres horas o casos en los que no se pueda precisar la hora de comienzo Déficit neurológico leve o mejoría rápida antes de la perfusión Ictus grave (NIHSS>25)y/o signos de gravedad en técnicas de imagen apropiadas Convulsiones al inicio del ictus Síntomas sugestivos de HSA incluso con TAC normal Administración de heparina dentro de las 48horas previas y un tiempo de tromboplastina que supere el limite superior de la normalidad Recuento de plaquetas<100000mm3 Presión arterial sistólica>185 mm Hg o presión arterial diastólica>110 mm Hg o necesidad de manejo agresivo (medicación iv) para reducir esos limites Glucosa sanguínea <50 o>400 mgr/dl Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal Sospecha de HSA o alteración después de haber sufrido una HSA por aneurisma Cualquier antecedente de lesión en SNC (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal) Para la evaluación de signos hiperagudos de isquemia en el TC prefibrinolisis se uso la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) que es una escala que evalúa la afectación isquémica de forma topográfica cuantitativa mediante la división del territorio de la arteria cerebral media en 10 regiones (Fig. 1). Un estudio TC sin signos hiperagudos de isquemia cerebral se valora con 10 puntos, restándose 1 punto por cada una de las regiones definidas que presente signos precoces de isquemia. La escala ASPECTS es una escala dicotómica, que valora la afectación vascular de ACM, clasificándola en de dos niveles: ASPECTS >7 y ASPECTS< o igual a 7, correlacionándose el ASPECTS> 7 con la afectación de menos de 1/3 del territorio vascular afecto y ASPECTS <o igual 7 con afectación superior a 1/3 del territorio vascular de ACM según la regla de los Página 2 de 15

3 tercios (sistema de evaluación alternativo al sistema ASPECTS). Figura1: Regiones de ACM evaluadas en escala ASPECTS Estructuras subcorticales: C: caudado; L: lenticular; IC: capsula interna. Estructuras corticales: I: ínsula; M1: corteza anterior; M2: corteza lateral a la ínsula; M3: corteza posterior; M4/M5/M6: corteza anterior, lateral y posterior inmediatamente superior a M1/M2 y M3. Igualmente se evaluó la incidencia y el valor pronóstico (territorio isquémico final y hemorragia intracraneal) de la existencia de signos localizadores como la visualización de la arteria cerebral media hiperdensa (Fig 2). Evaluación TC postfibrinolisis Para la evaluación del territorio isquémico afectado total y la presencia de hemorragia intracraneal se agruparon en dos grupos los TC postfibrinolisis realizados: en el plazo de las 36h posteriores a la misma (TC postfibrinolisis inicial) y en el momento del alta (TC posterior a 36h tras la fibrinolisis). Página 3 de 15

4 Figura 2: Cortes axiales de TC de cráneo sin contraste, a nivel de origen de arterias cerebrales medias. Se identifica signo de la arteria cerebral media hiperdensa izquierda. El territorio isquémico en CT postfibrinolisis se evalúa clasificándose en tres categorías según el grado de edema (Fig, 3): - COED 1: Edema cerebral focal inferior a 1/3 del hemisferio afecto. - COED 2: Edema cerebral focal superior a 1/3 del hemisferio afecto - COED 3: Edema cerebral con desplazamiento de línea media. Página 4 de 15

5 A A Figura 3: Edema en TC prefibrinolisis A. COED 1:Edema cerebral inferior a 1/3 del hemisferio afecto B. COED 2:Edema cerebral superior a 1/3 del hemisferio afecto C. COED 3:Edema cerebral con desplazamiento de línea media. B C Los signos hemorrágicos visualizados en TC posfibrinolisis se agruparon en distintas categorías según su tamaño y localización en (Fig. 4): - HI 1: Pequeñas petequias a lo largo de los márgenes del área infartada. - HI 2: Petequias confluentes en el área infartada sin efecto masa. - PH 1: Hematoma que no exceden el 30% del área infartada con ligero efecto masa. - PH 2: Hematoma que exceden el 30% del área infartada con efecto masa significativo. Página 5 de 15

6 - PHr 1: Pequeño o mediano hematoma de localización remota al área infartada sin o con ligero efecto masa. - PHr 2: Gran hematoma de localización remota al área infartada que puede tener asociado importante efecto masa. B A C Figura 4: Transformación hemorrágica. A. H1 B. PH1 C. PH2 D. PH2 con efecto masa D Página 6 de 15

7 Una vez identificada y categorizada la existencia de signos hemorrágicos y de edema en los TC postfibrinolisis iniciales se valoró la modificación de estos hallazgos en los estudios de imagen posteriores. A Evaluación status clínico: Resultados: Evaluar la relación entre la presencia del signo de la arteria cerebral media hiperdensa y el ASPECTS en TC prefibrinolisis (tabla 2). La evaluación clínica de los pacientes fue realizada por el servicio de neurología en el momento inicial (día 0), el día posterior a la fibrinolisis (día 1) y en el tercer día (día 3), siguiendo los criterios del sistema NIHSS (National Institutes of Health Stroke C Scale). Se determinó como mejoría clínica la disminución mayor o igual a 4 según la escala NIHSS al tercer día con respecto al análisis inicial. La evaluación clínica final del paciente se realiza según la escala MRS (Modifed Rankin Scale) a 90 días considerando buena recuperación cuando los paciente presentan un MRS < o igual a 2. La prevalencia del signo de arteria cerebral media hiperdensa en TC inicial en pacientes con sintomatología de ictus no hemorrágico es del 39% (14 de los 36 pacientes; 0.389). D El 14.3% de los pacientes con signo de la arteria cerebral media hiperdensa presentan ASPECTS <o igual a 7. De los pacientes que no presentan signo de la arteria cerebral media hiperdensa el 22.7% de los pacientes presentaban ASPECTS < o igual a 7 frente al 77.3% que presentan ASPECTS >7. Dichos valores según el test estadístico Chi-cuadrado de Pearson presentan un p valor de 0.681, por lo que las diferencias son no estadísticamente significativas. Página 7 de 15

8 Tabla 2: Relación entre signo de la arteria cerebral media hiperdensa y ASPECTS en TC sin contraste iv. inicial Relación del signo de la ACM hiperdensa en TC inicial y el posterior desarrollo de transformación hemorrágica postfibrinolisis (tabla 3). El riesgo relativo de la asociación entre cerebral media hiperdensa y hemorragia postfibrinolisis es de con un intervalo de confianza del 95% [ ]. El 42.9% de los pacientes que presentan el signo de la cerebral media hiperdensa en el TC prefibrinolisis presentan signos hemorrágicos en estudios TC postibrinolisis frente al 45.5% de los pacientes que no presentan cerebral media hiperdensa en el estudio inicial. Las diferencias no son estadísticamente significativas (p valor =1) según el test estadístico exacto de Fisher. Página 8 de 15

9 Tabla 3: Relación entre signo de la arteria cerebral media hiperdensa y cambios hemorrágicos en estudios postfibrinolisis Determinar la relación entre la presencia del signo de la arteria cerebral media hiperdensa, la evolución clínica del paciente y las secuelas finales. De los 14 pacientes que presentaban el signo de la arteria cerebral media hiperdensa, 8 presentaban mejoría clínica al tercer día (se determinó como mejoría clínica un descenso de al menos 4 en la escala NIHSS) lo que representa un 57% de los casos frente al 50% de los pacientes que no presentaban ACM hiperdensa, no siendo las diferencias entre ambos grupos estadísticamente significativas según el test estadístico Chi cuadrado de Pearson (p valor= 0.676) (tabla 4). Para determinar el status clínico final se consideró buena evolución a un valor a los 90 días de MRS de 2 o menos; con esta premisa se observó que en el grupo de pacientes con ACM hiperdensa el 35.7% presentaba buena evolución frente al 50% del grupo que no presentó signo de ACM hiperdensa. Las diferencias no son estadísticamente significativas con un p valor = (tabla 4). En cuanto a las secuelas finales que presentaban los pacientes se observó que el 42.9% de los pacientes con signo de la arteria cerebral media hiperdensa en el estudio prefibrinolisis presentaron complicaciones importantes en su evolución, definiendo como tales la dependencia y muerte frente al 27.3% del grupo control, si bien las diferencias no son estadisticamente Página 9 de 15

10 Tabla 4: Evolución clínica a los 3 y 90 días de los pacientes según presenten el signo de la arteria cerebral media hiperdensa o no. Tabla 5: Secuelas finales de los pacientes según presenten el signo de la arteria cerebral media hiperdensa o no. significativas, p valor según test de Fisher riesgo relativo de 1.571[ ] (tabla 5). Relación entre el ASPECTS en el TC inicial y la presencia de signos hemorrágicos en estudios postfibrinolisis. El riesgo de observar cambios hemorrágicos en TC postfibrinolisis es claramente superior en el grupo de pacientes con ASPECTS inicial <o igual a 7 (71.4%) frente al grupo con ASPECTS inicial >7 (37.9%), si bien las diferencias no son estadísticamente significativas p valor = (tabla 6). El riesgo relativo de hemorragia en pacientes con ASPECTS < o igual a 7 es de [ ] intervalo de confianza al 95%. Los valores no son estadísticamente significativos al incluir la unidad, si bien están próximos a serlo. No existen diferencias significativas estadísticamente en cuanto a la progresión final de los cambios hemorrágicos entre ambos grupos. Página 10 de 15

11 Tabla 6: Relación entre el ASPECTS inicial y cambios hemorrágicos en estudios postfibrinolisis Evaluar la relación entre el ASPECTS en TC inicial, la extensión del edema en estudio postfibrinolisis inicial y la evolución del mismo en estudio postfibrinolisis tardío (tablas 7 y 8). En nuestro estudio hemos comparado los pacientes con edema leve (no edema y edema <1/3 o COED1) con los pacientes con edema marcado (>1/3 o COED2 y herniación o COED3) según su ASPECTS inicial, observando que el 100% de los pacientes con ASPECTS < o igual a 7 presentan edema grave (100%) frente al 20.7% de los pacientes con ASPECTS inicial >7, en los estudios postfibrinolisis dichos datos son estadísticamente significativos con p valor= 0.00 y un riesgo relativo de [ ] intervalo de confianza al 95%. También se observó que el edema identificado en el TC postfibrinolisis inicial no suele progresar en estudios postfibrinolisis posteriores. Tabla 7: Relación entre el ASPECTS inicial y el edema en el primer estudio postfibrinolisis y evolución del mismo en el estudio postfibrinolisis tardío. Página 11 de 15 Tabla 8: E: estabilidad P: progresión

12 Determinar si existe relación entre el ASPECTS en TC prefibrinolisis y la recuperación clínica final (tabla 9). Las diferencias en cuanto a número de pacientes que mejoran clínicamente al tercer día en ambos grupos no son estadísticamente significativas con un p valor =0.37 según el test estadístico exacto de Fisher dado el escaso número de pacientes, si bien es cierto que el riesgo relativo de permanecer igual o empeorar clínicamente según la escala NIHSS al tercer día para los pacientes con ASPECTS inicial < o igual a 7 es de [ ] intervalo de confianza de 95% que no incluye la unidad por lo que si es un valor estadísticamente significativo. Se consideró buena evolución clínica final a un valor a los 90 días según la escala MRS de 2 o menos; con esta premisa se observó que en el grupo de ASPECTS < o igual a 7 el 28.6% (2 de 7) presentaron buena evolución frente a 14 de los 29 (48.3%) del grupo que presentaban un ASPECTS>7 no siendo estadísticamente significativos los resultados p valor= (Chi-cuadrado de Pearson) y con un riesgo relativo, no estadísticamente significativo, de mala valoración MRS a los 90 días en los pacientes con ASPECTS < o igual a 7. Si evaluamos las secuelas finales (tabla 10) que presentan los pacientes observamos que el 28.6% de los pacientes con ASPECTS < o igual a 7 presentan secuelas graves frente al 34.5% de los pacientes con Tabla 9: Evolución clínica a los 3 y 90 días de los pacientes según el ASPECTS inicial. Página 12 de 15

13 Tabla 10: Relación entre el ASPECTS inicial y las secuelas finales ASPECTS > 7. Las diferencias no son estadísticamente significativas según el test estadístico exacto de Fisher; p valor= 1. Con dichos datos no logramos identificar una tendencia que sugiera que un ASPECTS inicial < o igual a 7 se asocia a mayor índice de secuelas graves. Relación entre la evolución que siguen los pacientes según su valoración neurológica inicial. En la evaluación del valor NIHSS, para la valoración neurológica inicial, como valor predictivo de aparición de complicaciones (hemorragia o edema) en los estudio postfibrinolisis descubrimos que existían diferencias estadísticamente significativas en las medias NIHSS iniciales entre los pacientes que no presentaban hemorragia postfibrinolisis (valor medio NIHSS0 de / ) y los que presentaban hemorragia postfibrinolisis ( / ) p valor = Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el valor NIHSS inicial entre los pacientes que presentaban edema leve (no edema e <1/3) y grave (>1/3 y desviación línea media) en los estudios postfibrinolisis. Media edema leve / , media edema grave / p valor= El valor NIHSS inicial también guarda relación con las secuelas finales que sufren los pacientes. Los pacientes con secuelas leves (asintomáticos o con secuelas leves) presentan una media NIHSS inicial de / frente a la media / de los Página 13 de 15

14 pacientes con secuelas graves (dependencia y muerte), siendo dichas diferencias estadísticamente significativas pvalor = Conlusiones: El signo de la arteria cerebral media hiperdensa en TC prefibirnolisis, se considera un signo localizador de accidente cerebrovascular que no sugiere mayor incidencia de sangrado postfibrinolisis. Existe cierta tendencia a que los pacientes con signo de la arteria cerebral media hiperdensa presenten peor status clínico a los 90 días y secuelas finales de mayor gravedad que los pacientes que no presentan signo de la arteria cerebral media hiperdensa si bien las diferencias no son estadísticamente significativas. Como era de esperar el ASPECTS inicial es un buen valor predictivo del edema final postfibrinolisis, presentando edemas superiores (mayor afectación isquémica) los pacientes con ASPECTS inicial < o igual a 7. No se observaron diferencias en cuanto a la gravedad de las secuelas finales sufridas por los pacientes según su ASPECTS inicial, si bien se observó peor valoración clínica pasados 90 días en pacientes con ASPECTS < o igual a 7. Según nuestros resultados la valoración clínica inicial es el único valor, estadísticamente significativo, capaz de determinar la presencia de hemorragia, la futura afectación isquémica postfibrinolisis y el status clínico final. Los pacientes con ASPECTS inicial < o igual a 7 presentan mayor riesgo de sangrado en TC postfibrinolisis que los pacientes con ASPECTS inicial >7 si bien las diferencias no son significativas estadísticamente. Página 14 de 15

15 Bibliografía: 1. Demchuk A, Hill M, Barber P, Silver B, Patel S. Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtpa stroke study. Sroke 2005; 36: Ozdemir O, Leung A, Bussiere M, Hachinski V, Pelz D. Hyperdense internal carotid artery sign: A CT sign of acute ischemia. Stoke 2008; 39: Dzialowski I, Hill M, Coutts S, Demchulk A, Kent D. Extent of early ischemic changes on computed tomograhy (CT) before thrombolysis: Prognostic value of Alberta Stroke Program Early CT Score in EACSS II;Stroke 2006; 37: Pexman JH, Barber P, Hill M, Sevick R, Demchuk A. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke; AJNR 2001; 22: Roberts H, Dillon W, Furlam A, Wechler L. Computed tomographic findings in patients undergoing intra-arterial thrombolysis for acute ischemic strokedue to middle cerebral artery occlusion: Results from the PROACT II trial. Stoke 2002; 33: Coutts S, Lev M, Eliasziw M, Roccatagliata L. ASPECTS on CTA source images versus unenhanced CT: Added value in predicting final infarct extent and clinical outcome. Stroke 2004; 35: Página 15 de 15

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