Guía Práctica ISUOG: Scan Ultrasonográfico del Primer Trimestre.

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1 Guía Práctica ISUOG: Scan Ultrasonográfico del Primer Trimestre. Traducido del inglés al español de Drs. Zarebski, V y Herrera M Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D Herrera, M Mejides, A y Ximenes, R) Comité de Estándares Clínicos (CEC) La Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), es una organización científica que promueve la práctica clínica segura, y la enseñanza e investigación de alta calidad, relacionado con el diagnóstico por imágenes en el ámbito de la salud de la mujer. El Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG desarrolla Guías Prácticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnostico por imágenes. Estas guías pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor práctica al momento de su publicación. Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. Los documentos del Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG, no pretenden establecer estándares legales de prácticas, dado que la interpretación de las evidencias que subyacen estas Guías pueden estar influenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos disponibles. Las guías aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de la ISUOG Introducción Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen ultrasonográfico de rutina es una práctica establecida como parte del control prenatal. Éste es generalmente realizado en el segundo trimestre 1, sin embargo, se ofrece con frecuencia creciente también durante el primer trimestre, sobre todo en ambientes de altos recursos. Los avances técnicos, incluyendo transductores transvaginales de alta frecuencia, han permitido el aumento de la resolución de las imágenes obtenidas durante el primer trimestre, a un nivel en el cual el desarrollo fetal temprano puede ser evaluado en detalle. El objetivo de este documento es proveer pautas para los profesionales de la salud que realizan o planean realizar scans ultrasonográficos durante el primer trimestre, ya sea por indicación o de rutina. A los fines de este documento, primer trimestre se define como el periodo del embarazo desde que la viabilidad es

2 confirmada (es decir, desde la detección de un saco embrionario intrauterino, con actividad cardiaca positiva) hasta las semanas de gestación. Los scan ultrasonográficos realizados luego de esta edad gestacional no están incluidos en estas normas. En esta guía usamos el termino embrión antes de las 10 semanas de gestación mientras que luego usamos feto, reflejando el hecho de que la organogénesis está esencialmente completada y el desarrollo posterior involucra predominantemente crecimiento fetal y maduración de los órganos. 2,3 Consideraciones Generales Cuál es el propósito de un scan fetal en el primer trimestre? En general, el principal objetivo de un scan ultrasonográfico es proveer información precisa que facilite un cuidado antenatal óptimo con el mejor resultado posible para la madre y el feto. En el embarazo temprano, es importante confirmar la viabilidad, establecer la edad gestacional con certeza, determinar el número de fetos, y en caso de un embarazo múltiple, determinar la corionicidad y amnionicidad. Hacia el final del primer trimestre el scan también permite detectar malformaciones fetales mayores y medir el espesor de la translucencia nucal (TN) en el marco del screening de aneuploidías. Sin embargo, debe reconocerse que muchas malformaciones mayores pueden aparecer más adelante durante el embarazo, o pueden no ser detectadas aún con el equipamiento adecuado a cargo de un operador altamente experimentado. Cuándo debe realizarse un ultrasonido fetal de primer trimestre? No hay razones para ofrecer una ecografía de rutina simplemente para confirmar un embarazo temprano en curso, en ausencia de síntomas patológicos o indicaciones especificas. Se recomienda ofrecer el primer scan ultrasonográfico entre las 11 y 13+6 semanas de edad gestacional estimada ya que permite alcanzar los objetivos indicados anteriormente, es decir, confirmar la viabilidad, establecer una edad gestacional precisa, determinar el numero de fetos viables y de ser necesario evaluar la anatomía fetal y el riesgo de aneuploidías Previamente al examen, el profesional de la salud debe aconsejar a la pareja o mujer sobre los potenciales beneficios y limitaciones del scan ultrasonográfico de primer trimestre. (Punto de buena práctica). Quién debe realizar el scan ultrasonográfico del primer trimestre? Aquellos individuos que realizan scan obstétricos de manera rutinaria, deben tener un entrenamiento especializado para la práctica de ecografía diagnóstica en mujeres embarazadas. (Punto de buena práctica). Para obtener resultados óptimos en los exámenes ecográficos de rutina, se sugiere que los scans sean realizados por individuos que cumplan los siguientes criterios:

3 1. Hayan completado el entrenamiento en el uso de ultrasonografía diagnóstica y las normas de seguridad relacionadas. 2. Participen en actividades de educación médica continua. 3. Hayan establecido protocolos apropiados en caso de hallazgos sospechosos o anormales. 4. Participen en programas de certificación de calidad 21. Qué equipamiento ultrasonográfico debe ser utilizado? Se recomienda que el equipo que se utilice cumpla con las siguientes características técnicas: Ecografía bidimensional en tiempo real y escala de grises. Transductores transabdominal y transvaginal. Controles ajustables de emisión de poder acústico con visualización en la pantalla Modo de congelamiento de imágenes y zoom. Calipers electrónicos. Capacidad de imprimir y guardar imágenes. Mantenimiento regular. Cómo se debe documentar el scan? Se debe realizar un reporte del examen como un documento electrónico o en papel (ver apéndice para un ejemplo). Dicho documento debe ser archivado localmente y, según el protocolo establecido, estar disponible para la paciente y su médico. (Punto de buena práctica). Es segura la ultrasonografía en el primer trimestre? Los tiempos de exposición fetal deben ser minimizados, utilizando el principio ALARA (As low as reasonable achievable = tan bajo como sea posible) en cuanto al tiempo y potencia de salida necesaria para obtener información diagnóstica. (Punto de buena práctica). Muchas organizaciones profesionales internacionales, incluyendo ISUOG, han alcanzado el consenso de que el uso de la ultrasonografía prenatal en modo B y modo M parece ser seguro en todas las etapas del embarazo dado su limitada potencia acústica 22,23. Sin embargo, el ultrasonido Doppler está asociado a una mayor energía y por lo tanto mayores bioefectos potenciales, especialmente cuando se aplica a una región de interés pequeña 24,25. Por lo tanto, los estudios con Doppler en el primer trimestre, sólo deberá ser realizados si están indicados clínicamente. Se encuentran disponibles mas detalles en los documentos de seguridad de ISUOG 22. Qué hacer si no se puede realizar el examen de acuerdo a esta guía? Esta guía representa una referencia internacional para el estudio ultrasonográfico fetal de primer trimestre pero se deben considerar circunstancias y

4 prácticas médicas locales. Si el examen no puede ser completado de acuerdo a esta guía se recomienda documentar las razones. En general es apropiado repetir el estudio o referirlo a otro profesional. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible para minimizar la ansiedad de la paciente y cualquier retraso asociado en alcanzar los objetivos deseados en el examen inicial. (Punto de buena práctica). Qué debe hacerse en los casos de embarazo múltiple? La determinación de la corionicidad y amnionicidad es importante para el cuidado, examen y manejo de los embarazos múltiples. La corionicidad debe ser determinada en el embarazo temprano, cuando la caracterización es más confiable Una vez que esto sea logrado, el cuidado antenatal, incluyendo el tiempo y la frecuencia de los estudios ecográficos, debe ser planeado de acuerdo a los recursos sanitarios disponibles y las normas locales (Punto de buena práctica). Guías para el examen 1. Evaluación de la viabilidad fetal/embarazo temprano En esta guía, edad hace referencia a la edad menstrual o gestacional, que son 14 días más que la fecha de la concepción. El desarrollo embrionario que se observa por ecografía concuerda cercanamente con la secuencia cronológica de desarrollo de los embriones humanos descrita en el sistema de estadificación de Carnegie 3. El embrión debe tener una medida entre 1-2 mm para poder visualizarse por ultrasonografía y su longitud aumenta aproximadamente 1 mm por día. Los polos cefálico y caudal pueden identificarse desde los 53 días (con una longitud embrionaria cercana a los 12 mm), cuando la cavidad del rombencéfalo con morfología en diamante (futuro cuarto ventrículo) se torna visible 18. Definición de viabilidad El término viabilidad implica la habilidad para vivir independientemente fuera del útero y, estrictamente hablando, no se puede aplicar a un embrión o feto del primer trimestre. Sin embargo, este término ha sido aceptado en la jerga ultrasonográfica para designar al embrión o feto que presenta actividad cardíaca positiva y quiere indicar que el embrión vive. Por lo tanto, desde el punto de vista ultrasonográfico, la viabilidad fetal es un término que se utiliza para confirmar que un embrión presenta actividad cardíaca positiva al momento del estudio. La actividad cardíaca ha sido documentada, en embarazos normales, tan temprano como los 37 días de gestación 29, momento en el cual el corazón fetal tubular comienza a latir 30. La actividad cardíaca se evidencia frecuentemente cuando el embrión mide 2 mm. o más, pero no es evidente en aproximadamente un 5 10% de embriones que miden entre 2 y 4 mm 32,33. Definición de embarazo intrauterino La presencia de un saco gestacional intrauterino significa que el embarazo es

5 intrauterino, pero los criterios para definir un saco gestacional no son claros. El uso términos como saco aparentemente vacío o doble anillo decidual o incluso pseudosaco no confirman ni descartan con precisión si un embarazo es intrauterino. Finalmente, la decisión es subjetiva y por lo tanto, está influenciada por la experiencia que tenga el operador. En una paciente asintomática, es recomendable esperar a que sea visible un embrión dentro de un saco intrauterino y así confirmar que el saco es, en efecto, un saco gestacional. (Punto de buena práctica). 2. Mediciones en el primer trimestre precoz Se ha descrito que el diámetro sacular medio (DSM) se puede calcular desde los 35 días desde la fecha de última menstruación. El DSM es el promedio del espacio lleno de líquido dentro del saco gestacional, medido en los tres planos ortogonales 34. Existen normogramas para la longitud cráneo-caudal (LCC) o longitud corona-nalgas (LCN) y DSM pero, en presencia de embrión, la LCN otorga mayor precisión en la asignación de la edad gestacional, ya que los valores de DSM presentan mayor variabilidad en la predicción 35, Mediciones en el primer trimestre tardío Qué medidas deben realizarse en el primer trimestre? La LCN puede medirse por vía transabdominal o transvaginal. Se debe obtener un corte sagital medio de todo el embrión o feto, idealmente con el mismo orientado horizontalmente en la pantalla de modo que el ángulo de insonación sea lo más cercano a 90 grados posible 37,38. La imagen se debe ampliar lo suficiente para que ocupe la mayor parte de la pantalla. La medida se debe obtener con el feto en posición neutral (ni deflexionado ni hiperflexionado) y se debe realizar con calipers electrónicos lineales. Los extremos cefálico y caudal del feto deben estar claramente definidos. Se debe tener cuidado de no incluir en la medida otras estructuras como el saco vitelino. Para asegurarse que el feto se encuentra en posición neutral, se debe observar un espacio de líquido amniótico entre el mentón y el pecho del feto (Figura 1). Sin embargo, esto es difícil de lograr en embarazos muy tempranos (cerca de las 6 9 semanas), cuando el embrión típicamente se encuentra hiperflexionado. En esta situación, la medida de la longitud embrionaria representa la distancia entre el cuello y la región caudal pero se la sigue denominando LCN. En embarazos muy precoces, cuando aún no se puede diferenciar el polo caudal y el cefálico, la medición se debe realizar tomando en cuenta la máxima longitud del embrión. El diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC) se deben medir en la porción más ancha de un corte axial simétrico de la cabeza fetal, y la imagen no debe estar distorsionada por estructuras adyacentes ni por la presión ejercida por el transductor. Cerca de las 10 semanas de gestación, estructuras como el tercer ventrículo en la línea media, la cisura interhemisférica y los plexos coroideos pueden ser individualizados. Hacia las 13 semanas, los tálamos y el tercer ventrículo proveen buenos puntos de referencia. Para confirmar el plano axial, la imagen debe incluir tanto a los cuernos anteriores como a las regiones occipitales de los ventrículos cerebrales, manteniendo el corte por encima del plano del cerebelo 1,38-41.

6 Para la medición del DBP, los calipers deben colocarse según la técnica empleada en los normogramas que se vayan a utilizar. Se pueden utilizar tanto la medida de afuera - adentro, como de afuera - afuera 1,39,42,43 (Figura 2). Otras medidas Existen normogramas para circunferencia abdominal (AC), longitud femoral y otros órganos fetales pero no hay razón para realizar estas mediciones, en forma rutinaria, en el scan del primer trimestre. 4. Asignación de la edad gestacional Se debe ofrecer a la mujeres embarazadas una ecografía temprana, entre las 10+0 y 13+6 semanas para establecer una edad gestacional precisa. (recomendación grado A). Se utilizan los siguiente supuestos para asignar la edad gestacional por ultrasonido (datado): - La edad gestacional (edad menstrual) representa la edad post-concepción más 14 días. - La medida del embrión o feto corresponde a la edad post-concepción (post-fertilización). - Las estructuras que se miden son normales. - Las medidas se obtienen según la técnica que se empleó para realizar los normogramas que se vayan a utilizar. - Las medidas son reproducibles (tanto intra como interobservador). - El equipo de ultrasonido se encuentra calibrado correctamente. El datado exacto del embarazo es un punto esencial para un correcto seguimiento de los embarazos y fue establecido como la indicación primaria para realizar un ecografía de rutina en el primer trimestre. Provee información valiosa para la valoración óptima del posterior crecimiento fetal, cuidados obstétricos en general y manejo de embarazos pre y post-término en particular 44,45. La fecha exacta de la concepción no puede ser establecida a excepción de los embarazos que son resultados de tecnología de reproducción asistida, por lo que el datado del embarazo por medio del ultrasonido representa el método más seguro para asignación de la edad gestacional 39,46. Por lo tanto, se recomienda ofrecer una ecografía a todas las mujeres embarazadas entre las 10 y 13 semanas completas (10+0 y 13+6 semanas) para establecer la edad gestacional y detectar embarazos múltiples 47. En el primer trimestre existen distintos parámetros que se relacionan con la edad gestacional, pero el LCN parece ser la medida más precisa para la determinación exacta de la edad gestacional en el primer trimestre, con una precisión de +/- 5 días en el 95% de los casos En embarazos muy precoces, cuando el feto es relativamente pequeño, los errores en la medición tendrán un efecto más significativo en la asignación de la edad gestacional. Por lo tanto, el momento óptimo para la valoración parece estar entre las 8 y 13+6 semanas 48. (Punto de buena práctica). Entre las 11 y 13+6 semanas, la LCN y DPB son los parámetros más utilizados para estimar la edad gestacional. Muchos autores han publicado distintos

7 normogramas para estas variables. Las medidas pueden realizarse por vía transabdominal o transvaginal. Los normogramas para embarazos únicos pueden utilizarse en caso de embarazos múltiples 27,53. Las referencias de algunos de los nomogramas publicados se proveen en la Tabla 1. Se recomienda utilizar el LCN para asignar la edad gestacional hasta los 84 mm; pasada esta etapa, se puede utilizar la CC, levemente más precisa que el DBP 41. (Punto de buena práctica). 5. Valoración de la anatomía fetal El scan del segundo trimestre entre las 18 y 22 semanas sigue siendo el estándar de cuidado para la evaluación de la anatomía fetal, tanto en embarazos de bajo como alto riesgo La valoración de la anatomía fetal y detección de anomalías en el primer trimestre se introdujo a finales de la década del 80 y principios de los 90 con el advenimiento de los muy efectivos transductores transvaginales 58,59. La introducción de la TN para el screening de aneuplodías entre las 11 y 13+6 semanas, ha reflotado el interés por el scan de la anatomía fetal en embarazos tempranos (tabla 2). Las ventajas reportadas incluyen la detección y exclusión temprana de muchas malformaciones mayores, tranquilización temprana en madres con riesgo, diagnóstico genético temprano y finalización del embarazo con menores complicaciones, si se lo desea. Dentro de las limitaciones se incluyen la necesidad de personal experto y entrenado, una relación costo/beneficio incierta y la existencia de ciertas estructuras cuyo desarrollo y patologías son más tardías (cuerpo calloso, ventrículo izquierdo hipoplásico) por lo que no permite la detección temprana y esto puede llevar a dificultades en el asesoramiento debido al significado incierto de ciertos hallazgos 54-56, Cabeza Los huesos del cráneo fetal se deben visualizar correctamente osificados a partir de las 11 semanas completas (Figura 2a). Resulta útil la observación de la osificación del cráneo en cortes axiales y coronales. No deben estar presentes defectos óseos (distorsión o disrupción). Entre las 11 y 13+6 semanas, la región cerebral está dominada por la imagen de los ventrículos laterales que aparecen grandes y llenos de plexo coroideo ecogénico en sus dos tercios posteriores (Figura 2b). Los hemisferios deben verse simétricos y separados por una clara cisura interhemisférica. El tejido cerebral aparece muy delgado y se observa mejor en la porción anterior, recubriendo los grandes ventrículos, llenos de fluido, una apariencia que no debe confundirse con hidrocefalia. En etapas tempranas, algunas estructuras cerebrales (cuerpo calloso, cerebelo) no se pueden evaluar de forma precisa ya que no se encuentran desarrolladas completamente. Se ha propuesto que la translucencia intracraneana de la fosa posterior puede evaluarse entre las 11 y 13+6 semanas como screening de defectos abiertos del tubo neural pero esto no se encuentra estandarizado 63. Entre las 11 y 13+6 semanas, se puede intentar visualizar los ojos y sus cristalinos, la distancia interorbitaria, el perfil de la cara incluyendo la nariz, el hueso nasal y la mandíbula, así como la integridad de la boca y los labios 28,64,65 (Figura 3). De todos modos, en ausencia de anomalías obvias, la imposibilidad de observar la cara fetal en

8 esta etapa no debe llevar a nuevas examinaciones antes del scan del segundo trimestre. Cuello La valoración ultrasonográfica de la TN es parte del screening de aneuploidías y se discutirá más adelante. Debe prestarse atención a la correcta alineación entre el cuello y el tronco fetal y la identificación de otras colecciones líquidas como el higroma quístico y sacos linfáticos yugulares 28,65. Columna Se deben obtener vistas longitudinales y axiales de la columna fetal para demostrar la correcta alineación de las vértebras y su integridad y debe prestarse especial atención para mostrar que la piel suprayacente se encuentra intacta (Figura 4). De todos modos, la imposibilidad de evaluar correctamente la columna en esta etapa no debe llevar a reexaminaciones antes del scan del segundo trimestre. Se debe prestar especial atención a la apariencia normal de la columna cuando el DBP se encuentre por debajo del percentilo Tórax Normalmente, el tórax del feto contiene a los pulmones de ecogenicidad homogénea sin evidencia de derrame pleural, quistes o masas sólidas. Se debe evaluar la integridad del diafragma, notando la correcta posición intraabdominal del estómago y el hígado. Corazón Se debe documentar la correcta posición del corazón en el lado izquierdo del tórax (levocardia)(figura 5). Entre las 11 y 13+6 semanas se pueden observar más detalles de la anatomía del corazón fetal 67,68, pero esto no es parte de la evaluación de rutina. Por razones de seguridad, no se recomienda la utilización del modo Doppler durante el scan de rutina. Contenido abdominal Entre las 11 y 13+6 semanas el estómago y la vejiga son las únicas estructuras líquidas hipoecoicas en el abdomen fetal (Figuras 6a y 6b). La posición del estómago a la izquierda del abdomen, junto con la levocardia, ayuda a confirmar el situs visceral normal. Los riñones, de morfología similar a una haba, deben observarse en su localización paraespinal normal, levemente ecogénicos con la pelvis renal central típicamente hipoecoica (Figura 6b). Cercano a las 12 semanas de gestación, la vejiga debe ser visible como una estructura redondeada, hipoecoica y central, en el abdomen inferior. Pared abdominal La inserción normal del cordón umbilical debe ser documentada luego de las 12 semanas (Figura 6c). La hernia umbilical fisiológica se encuentra presente hasta las 11 semanas y debe diferenciarse del onfalocele y gastrosquisis 28,65,69. Miembros

9 La presencia de cada segmento óseo de los miembros superiores e inferiores y la correcta alineación de las manos y los pies debe evaluarse en el scan ultrasonográfico de las 11 a 13+6 semanas. Las falanges terminales de las manos pueden visualizarse desde las 11 semanas, especialmente por vía transvaginal (Figura 7a). Genitales La evaluación de los genitales y del sexo se realiza mediante la observación del tubérculo genital en el plano sagital medio pero esto no es lo suficientemente preciso como para ser utilizado con propósitos clínicos. Cordón umbilical Debe documentarse el número de vasos, la inserción en el ombligo y la presencia de quistes de cordón. Un examen breve de la región paravesical con Doppler color o de energía puede ayudar a confirmar la presencia de dos arterias umbilicales, pero esto no es parte de la evaluación rutinaria. Rol del ultrasonido tridimensional (3D) y 4D Actualmente, el uso de la ecografía tridimensional y 4D no se utiliza para evaluación rutinaria de la anatomía fetal del primer trimestre ya que su resolución no es mejor que la de la ecografía 2D. En manos expertas, estos métodos pueden ser de ayuda en la evaluación de ciertas anomalías, sobre todo aquellas relacionadas con la anatomía de superficie Valoración de las anomalías cromosómicas El screening de anomalías cromosómicas por métodos ultrasonográficos en el primer trimestre puede ser ofrecido dependiendo de las políticas de salud pública y de la disponibilidad de personal entrenado y otros recursos de salud. El screening del primer trimestre debe incluir la medida de la TN 71,72. El rendimiento del screening mejora notablemente con la inclusión de otros marcadores, como la determinación bioquímica de la fracción libre o la forma completa de la gonadotrofina coriónica humana (hcg) y de la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) 73. En circunstancias apropiadas, la medición de otros marcadores de aneuploidías como el hueso nasal, la regurgitación tricuspídea y el ductus venoso, entre otros, debe ser realizada por personal entrenado y correctamente certificado La mayoría de los expertos recomiendan que la TN debe realizarse entre las 11 y 13+6 semanas, con un LCN entre 45 y 84 mm. Se elije esta ventana de edad gestacional ya que, además de ser el momento óptimo para realizar la TN, el tamaño del feto permite el diagnóstico de malformaciones mayores, por lo que se puede ofrecer la oportunidad de interrupción del embarazo en etapas tempranas, a aquellas madres portadoras de un feto afectado 77. Para la realización de la TN se requiere equipo adecuado, asesoramiento y manejo, así como operadores con entrenamiento especializado y certificación continua. Se pueden obtener mayores detalles de organismos nacionales y fundaciones como la Fundación de Medicina Fetal (www.fetalmedicine.com). De todos modos, aún fuera de los programas de screening basados en la TN, se recomienda la evaluación cualitativa de la nuca de

10 todos los fetos y, en caso de parecer aumentada, se debe considerar la derivación al especialista. Cómo medir la TN? La medición de la TN sólo debe realizarse por operadores entrenados y certificados. La TN puede medirse tanto por vía transabdominal como transvaginal. El feto debe estar en posición neutral, se debe obtener un corte sagital y la imagen se debe ampliar de modo que sólo la cabeza y la parte superior del tórax ocupen la pantalla. Además, se debe identificar la membrana amniótica separada del feto. El corte sagital medio de la cara fetal se define por la presencia de la punta de la nariz ecogénica, el paladar de forma rectangular en posición anterior, el diencéfalo hipoecoico en el centro y la membrana nucal posteriormente. Si el corte no es sagital medio estricto, no se visualizará la punta de la nariz y se verá la extensión ósea ortogonal en el extremo frontal de la maxila. El equipo de ultrasonido debe permitir una precisión en la medición de 0,1 mm. La medición se debe realizar en el punto más ancho del espacio que queda entre la membrana nucal y el borde del tejido blando que recubre la columna cervical, colocando los calipers correctamente (onon) en el espesor de las líneas que definen la TN (Figura 8). Si se obtiene más de una medida que cumpla con los requisitos, se debe utilizar la mayor de ellas. Los embarazos múltiples merecen consideraciones especiales según la corionicidad. Cómo entrenar y controlar la calidad de las TN? Una medida de TN segura y reproducible requiere entrenamiento apropiado. En muchos países se han establecido rigurosas auditorías del rendimiento de los operadores y éstas deben considerarse esenciales para todos los profesionales que participen en programas de screening basados en la TN. (Punto de buena práctica). 7. Otras estructuras intra y extrauterinas Se debe evaluar la ecoestructura de la placenta. Hallazgos claramente anormales como masas, espacios quísticos únicos o múltiples o grandes colecciones de líquido subcoriónico (>5 cm.) deben documentarse y reevaluarse. La localización de la placenta en relación al cérvix es de menor importancia en esta etapa del embarazo ya que la mayoría de las placentas migrarán y se alejarán del orificio cervical 78. No se debe reportar placenta previa en esta etapa. Las pacientes con antecedentes de cesáreas merecen especial atención ya que poseen mayor riesgo de embarazo a nivel de la cicatriz o acretismo placentario, con mayor tasa de complicaciones. En estas pacientes, se debe evaluar el área entre la vejiga y la pared uterina del istmo a nivel de la cicatriz de la cesárea. En caso se sospecha, se debe derivar al especialista de referencia para su correcta evaluación y manejo 79,80. Si bien en un futuro el scan rutinario en la mujer con antecedente de cesárea pueda ser considerado 81,82, actualmente hay poca evidencia que soporte la inclusión de esta política en la práctica de rutina. La patología ginecológica, tanto benigna como maligna, puede ser detectada en cualquier scan del primer trimestre. Las anomalías en la forma del útero como en el caso del útero septado o bicorne, deben ser descriptas. Deben evaluarse las

11 regiones anexiales en busca de anomalías o masas. La relevancia y el manejo de dichos hallazgos excede los alcances de esta Guía. Guideline Authors: L. J. Salomon*, Department of Obstetrics and Fetal Medicine and SFAPE (Soci et e Franc aise d Am elioration des Pratiques Echographique), Paris Descartes University, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker Enfants, Paris, France Z. Alfirevic*, Department for Women s and Children s Health, University of Liverpool, Liverpool, UK C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medical Centre Groningen, Groningen, The Netherlands G. E. Chalouhi, Department of Obstetrics and Fetal Medicine and SFAPE (Soci et e Franc aise d Am elioration des Pratiques Echographique), Paris Descartes University, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker Enfants, Paris, France T. Ghi, Department of Obstetrics and Gynaecology, Policlinico S.Orsola-Malpighi, University of Bologna, Bologna, Italy K. O. Kagan, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Tuebingen, Tuebingen, Germany T. K. Lau, Fetal Medicine Centre, Paramount Clinic, Central, Hong Kong A. T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George s, University of London, London, UK N. J. Raine-Fenning, Division of Obstetrics & Gynaecology, School of Clinical Sciences, University of Nottingham, Nottingham, UK J. Stirnemann, Obstetrics and Fetal Medicine, GHU Necker-Enfants Malades, University Paris Descartes, Paris, France S. Suresh,Mediscan Systems&Fetal Care Research Foundation, Mylapore, Chennai, India A. Tabor, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark I. E. Timor-Tritsch, Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, NY, USA A. Toi,Medical Imaging andobstetrics and Gynaecology, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, ON, Canada G. Yeo, Department of Maternal Fetal Medicine, Obstetric Ultrasound and PrenatalDiagnosticUnit, KK Women s and Children s Hospital, Singapore *L. J. S. and Z. A. contributed equally to this article. CITATION These Guidelines should be cited as: Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG Practice Guidelines: performance of

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