SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 INSTRUCCIONES

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1 ATENCIÓN: DEPARTAMENTO DE RECLAMACIONES GRUPALES SINOT SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 INSTRUCCIONES La Ley de Beneficios por Incapacidad requiere que la solicitud se radique no más de tres meses después de la incapacidad. Si se envía después, tienes que explicar las razones por la cual la enviaste tarde. La Parte A, REPORTE DEL RECLAMANTE, se debe completar por completo por el trabajador incapacitado. Escribe el número de Seguro Social claramente y todas las fechas exactas requeridas. Contesta todas las preguntas. El número de Seguro Social se utilizará para propósitos de contribuciones solamente. Cada empleador para quien estés trabajando en el momento tiene que completar la Parte B, REPORTE DEL EMPLEADOR. Asegúrate que la información requerida esté completa. El trabajador es responsable de procesar este formulario correctamente y a tiempo, según la Ley de SINOT. Cada médico o quiropráctico, de quién estés recibiendo tratamiento, tiene que completar la Parte C, CERTIFICADO MÉDICO (cada uno debe utilizar un formulario aparte de la Parte C). El médico o quiropráctico tiene que estar autorizado para ejercer su profesión en Puerto Rico o en el lugar de residencia.

2 SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 PARTE A (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE CLARAMENTE) REPORTE DEL RECLAMANTE 1. Nombre 2. Seguro Social (solo para contribuciones) 3. Género M F 4. Dirección residencial 5. Dirección postal 6. Fecha de nacimiento 7. Ocupación 8. Antes de estar incapacitado, trabajé hasta Fecha 9. Correo electrónico 10. Número de teléfono 11. Mis empleadores durante los pasados 18 meses (Escribe los nombres de las compañías y direcciones, fechas de empleo y si trabajaste simultáneamente.) a. Del Al b. Del Al c. Del Al 12. Me incapacité (Explica cómo, dónde y cuándo ocurrió tu incapacidad.) Fecha exacta de la incapacidad: 13. Anteriormente has recibido beneficios de SINOT? Sí No Compañía Del Al 14. Mi incapacidad está relacionada a: Mi trabajo Sí No Número de reclamación del FSE: Un accidente automovilístico Sí No 15. Durante mi incapacidad, recibí o procesé beneficios de ingreso de: Sí No Cantidad bruta a. Mi empleador o unión $ Paga de vacaciones $ Licencia de enfermedad $ Licencia por maternidad $ Pensión o retiro $ Días feriados $ Paga voluntaria $ b. Fondo del Seguro $ del Estado (FSE) c. Seguro Social Choferil $ d. Seguro Social (retiro) $ e. Seguro Social (incapacidad) $ f. Seguro de ACAA $ g. Seguro por desempleo $

3 h. Veterano (por la misma incapacidad) $ i. Plan privado $ j. Otros (especifica) $ Si la contestación es Sí, provee una copia de los documentos del FSE, Seguro Social o carta de pensión. Del Al 16. Cuando me incapacité, estaba: Empleado Desempleado 17. Estuve hospitalizado durante 24 horas o más en (nombre y dirección del hospital) Del Al 18. Durante mi incapacidad, trabajé Del Al 19. Si te recuperaste, escribe la fecha en que pudiste volver a trabajar Del Al 20. Regresé a trabajar el : 21. Estoy radicando esta solicitud después de tres meses desde el comienzo de mi incapacidad por las siguientes razones: CERTIFICADO Certifico que estoy incapacitado para trabajar y que toda la información que sometí en este formulario es verdadera. Sé que la Ley 139, en las Secciones 3 (o) y 11 (a), provee penalidades severas, como una multa y/o encarcelamiento, dependiendo de la decisión del tribunal, por proveer información falsa con el propósito de recibir beneficios de incapacidad. Firma del reclamante (o marca una X si no puedes firmar) Fecha AUTORIZACIÓN Autorizo a mi empleador o cualquier otra persona natural o legal a brindarle a Triple S Vida toda la información necesaria para procesar mi solicitud. Firma del reclamante (o marca una X si no puedes firmar) Fecha Teléfono Nombre y dirección del testigo (si el reclamante firmó con una X) Firma del testigo

4 SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 PARTE B (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE CLARAMENTE) REPORTE DEL EMPLEADOR 1. Nombre 2. Seguro Social (solo para contribuciones) 3. Número de empleado 4. Ingreso regular semanal $ 5. Itinerario regular semanal horas 6. Fecha de contratación 7. Ocupación Exento No exento 8. Se requiere licencia de conducir para el trabajo? Sí No 9. El trabajador aporta a: Seguro Choferil SINOT % 10. Último día que trabajó 11. Razón por desempleo Fecha de efectividad: 12. Fecha en que regresó a trabajar 13. Es un empleador voluntariamente asegurado bajo la Ley 139? Sí No Número de empleados cubiertos 14. Está cubierto bajo un plan privado auto asegurado, aprobado por el Director del Programa del Seguro de Incapacidad (Ley 139)? Sí No Si la contestación es Sí : Número del Plan Co. de seguro 15. Incapacidad relacionada al trabajo: Sí No Número de reclamación del FSE 16. Es una incapacidad relacionada a un accidente? Sí No Fecha de reporte del accidente: 17. Ha hecho algún pago durante la incapacidad del trabajador? Sí No Si la contestación es Sí, complete:

5 TIPO DE PAGO Licencia de vacaciones regular Licencia de enfermedad Licencia de maternidad Paga voluntaria Regalos Salario Pensión o retiro Paga por días feriados Qué días? Otros (especifique) CANTIDAD (Bruta) DÍAS PERÍODO FECHA DE PAGO DEL HASTA 18. Nombre y dirección de la compañía Número de teléfono ( ) Correo electrónico División Aportaciones a SINOT Trabajador % Empleador % 19. Salarios al trabajador en los últimos 4 trimestres. No incluya el trimestre actual ni el último. Trimestres trabajados Año Salario Enero a marzo 20 $ Abril a junio 20 $ Julio a septiembre 20 $ Octubre a diciembre 20 $ CERTIFICADO Certifico que la información que sometí en este formulario es correcta. Sé que la Ley 139, Sección 11 (a), provee penalidades severas, como una multa y/o encarcelamiento, dependiendo de la decisión del tribunal, por proveer información falsa en relación a una reclamación de beneficios de incapacidad. Firma del representante autorizado Ocupación Fecha

6 SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 PARTE C (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE CLARAMENTE) CERTIFICADO MÉDICO 1. Nombre del paciente 2. Diagnóstico (Datos médicos que para su entendimiento, incapacita al paciente; explique si, como resultado de la enfermedad o accidente, el paciente sufrió amputación o desmembramiento o la pérdida total y permanente de la vista) ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE CLARAMENTE UTILICE CÓDIGO ICD 9 CM 3. La incapacidad está relacionada al: Trabajo: Sí No Un accidente automovilístico: Sí No 4. Período de tratamiento (sea específico) Del Hasta 5. Período de incapacidad (sea específico) Del Hasta 6. Número del récord médico 7. El paciente estuvo hospitalizado durante 24 horas o más? Sí No Del Hasta 8. En caso de embarazo o aborto: Fecha probable de parto Fecha de parto Fecha de aborto 9. Razón de cirugía, si alguna Fecha 10. Indique si hubo desmembramiento o la pérdida total y permanente de la vista como resultado de la enfermedad o accidente: 11. Observaciones CERTIFICADO Certifico que la información que incluida en este formulario es correcta y que soy médico o quiropráctico autorizado para practicar o el custodio de los récords médicos. Sé que la Ley 139 de 1968, Sección 11 (a), provee penalidades severas, como una multa y/o encarcelamiento, dependiendo de la decisión del tribunal, por proveer información falsa en relación a una reclamación de beneficios de incapacidad.

7 Firma Fecha Nombre del médico (Letra de molde) Especialidad Núm. Licencia Correo electrónico Dirección Teléfono BENEFICIOS INCAPACIDAD La Ley de Beneficios de Incapacidad provee para el pago de beneficios debido a enfermedades o lesiones no relacionadas al trabajo o a accidentes automovilísticos. Los pagos podrían ser entre $12 a $113 semanales y durar por hasta 26 semanas. El trabajador incapacitado tiene que solicitar estos beneficios durante los tres meses luego del comienzo de la incapacidad. Si él o ella solicita los beneficios más tarde, la tardanza se tiene que justificar. DESMEMBRAMIENTO Si ocurre desmembramiento o la pérdida total y permanente de la vista como resultado de cualquier incapacidad pagadera bajo esta Ley, el trabajador afectado podría recibir compensación desde $2,000 hasta $4,000. Él o ella tienen que reclamar estos beneficios no más tarde de seis meses de que ocurra el desmembramiento o la pérdida de la vista. FALLECIMIENTO (PARA DEPENDIENTES) Hay un beneficio por fallecimiento de $4,000 pagadero a los dependientes directos de un trabajador que haya fallecido debido a una condición compensable bajo esta Ley, si el fallecimiento ocurre durante el año después del comienzo de la incapacidad. Los dependientes también podrían recibir beneficios que se le deban al trabajador. Deben solicitar estos beneficios no más tarde de seis meses después del fallecimiento del trabajador.

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