Proyecto Matria, Inc. Hoja de referido para Programa de Vivienda Permanente

Transcripción

1 Proyecto Matria, Inc. Hoja de referido para Programa de Vivienda Permanente Instrucciones a la persona que refiere: Para que su referido pueda ser considerado el mismo debe ser llenado en todas sus partes. No se consideraran referidos incompletos. Para proteger la confidencialidad agradeceremos devuelva este formulario solamente a la organización o persona que lo solicita. Parte 1 Datos de la persona referida (COMPLETAR EN LETRA DE MOLDE) Nombre: Fecha de nacimiento: / / Día Mes Año Nacionalidad: Dirección física: Dirección postal: Lugar de nacimiento: pueblo, país Estado civil: casada soltera separada Otra: Estatus migratorio: Habla inglés? Sí No Teléfono residencia: Celular: Teléfono de trabajo: Teléfono de algún otro contacto: Hijas (os) y/o dependientes que viven con la mujer referida: Nombre Edad Sexo Relación Está en escuela o cuido? Educación: Hasta qué grado o nivel estudió? Menciona estudios técnicos o universitarios: Por qué razón abandonó los estudios? Ingreso mensual: $ Fuentes: Trabajo: Indique y enumere las experiencias de trabajo y/o autoempleo más recientes de la mujer referida: Página 1 de 6

2 Además de la Agencia que refiere, de qué otra Agencia ha recibido servicios: 1. Nombre de la Agencia Fecha del Servicio Servicios recibidos Fecha en que inició servicios en ONG que refiere: Resumen de plan de servicios: Consistencia en cumplimiento con citas y plan de servicios (alta, media, baja): Procesos legales activos (marque las que apliquen) Ley 54 Divorcio Pensión Alimentaria Custodia División de bienes gananciales Relaciones Paterno-Filiales Impresión de la profesional que refiere en cuanto al estado actual de la participante y su capacidad para ingresar y mantenerse en nuestro proyecto: Necesidades médicas especiales de la participante y de sus hijos/as: Tiene plan médico? Servicios que continuará recibiendo en la ONG (especifique número de sesiones pendientes y fechas aproximadas o tiempo) Parte 2 Verificación de Violencia Doméstica Físico SITUACIÓN DE MALTRATO Tipo de maltrato al que fue sometida (describa comentarios de la solicitante) Página 2 de 6

3 Emocional Sexual Durante el embarazo Restricción de la libertad Amenazas o intimidación con armas: (revólver, cuchillo, machete, bate, destornillador, otros) Amenazas de muerte u otro tipo (personalmente, por teléfono, por escrito, otras) Ley 54 vigente Ley 54 previas Orden de protección vigente Ordenes de protección previas Caso en el Tribunal vigente Comentarios: Situación SI NO Fechas Fecha de separación de la pareja: Causas de la separación: Separaciones anteriores: Sí No Cuántas veces? Razones por las cuales se mantiene o regresa a la relación Página 3 de 6

4 Ha considerado la separación definitiva o divorcio? Fecha y descripción del último incidente: Cómo es la relación actual con la pareja maltratante? Cuál es la relación de los hijos/as con el agresor/a? Parte 3 Verificación de Incapacidad Marque con una X las premisas que apliquen y/o que describan con exactitud las características de la persona para quien se llena esta solicitud. 1. Sí No Tiene una incapacidad, como es definida en 42 U.S.C. 423, lo que quiere decir: a. Incapacidad para involucrarse en actividades remuneradas por razón de una condición médica (física o mental) que pueda resultar en la muerte de esa persona; que haya durado más de 12 meses y que la expectativa sea que dure por un período continuo e indeterminado de no menos de un año; b. En el caso de una persona que haya cumplido 55 años, sea ciega y debido a esa ceguera sea incapaz de involucrarse en actividades remuneradas que requieran destrezas o habilidades comparables a las que aplicó con regularidad y por un período substancial de tiempo cuando podía involucrarse en actividades remuneradas. Para propósito de esta definición, el término ceguera, como definido en la sección 416(i)(1) de este título. 2. Sí No Tiene un impedimento físico, mental o emocional que: a. Se espera sea de larga duración o por tiempo indefinido; b. Impide de forma substancial la habilidad de esta persona para vivir de forma independiente; y c. Su naturaleza es tal que la habilidad de la persona de vivir de forma independiente podría mejorar substancialmente si tuviese acceso a condiciones adecuadas de vivienda. 3. Sí No Tiene una incapacidad del desarrollo como definida Página 4 de 6

5 en la Sección 102 (7) del Developmental Disabilities Assistance and Bill of Rights 42 U.S.C (8)), i.e., una persona que tenga una incapacidad severa y crónica que: a. Se puede atribuir a una incapacidad física o mental o una combinación de incapacidades físicas o mentales; b. Se manifiesta antes que la persona cumpla 22 años; c. Es probable que continúa de forma indefinida; d. Resulta en una limitación substancial de la capacidad de funcionar en tres o más de las siguientes áreas de mayor actividad: (1) Auto cuido, (2) Lenguaje expresivo y receptivo, (3) Aprendizaje, (4) Movilidad, (5) Auto dirección, (6) Capacidad para vivir de forma independiente, (7) Autosuficiencia económica; y e. Refleja la necesidad de la persona por un secuencia y combinación interdisciplinaria de tratamiento, cuidado genérico o otros servicios que sean de por vida o que tengan un periodo de duración extendido y que sean planificados y coordinados individualmente. 4. Sí No La incapacidad de la persona para quien se solicita esta verificación está basada UNICAMENTE en la dependencia al uso de alcohol u otras substancias y no tiene alguna otra incapacidad que cumpla con las definiciones ofrecidas anteriormente. Parte IV Certificación de Persona sin Hogar Luego de un análisis del caso, por la presente certifico, que persona aquí referida es considerada una persona sin hogar, acorde con la siguiente definición: 1. Una familia o persona que carece de una residencia fija, regular y adecuada donde pasar la noche. 2. Una familia o persona que tiene una residencia nocturna primaria que sea: Un alojamiento supervisado públicamente u operado privadamente que provee lugares donde vivir temporalmente (incluso hoteles del servicio social, alojamientos congregados y vivienda de transitoria para los enfermos mentales); Una institución que provee residencia temporal a personas destinadas a ser internadas; o Un lugar público o privado no destinado, ni usado ordinariamente, como dormitorio regular para seres humanos. 3. Se considera como una persona sin hogar a toda solicitante que: esté saliendo de una vivienda transitoria o albergue destinado a ofrecer servicios a personas sin hogar; están siendo desalojadas, dentro de los siete (7) días subsiguientes, de unidades de vivienda privadas y (1) no se ha identificado residencias subsiguientes; y (2) carecen de los recursos y redes de apoyo necesarios para conseguir acceso a vivienda; o son personas dadas de alta, dentro de los siete (7) días subsiguientes, de instituciones en las que han sido residentes durante más de 30 días consecutivos y (1) no se ha identificado residencias subsiguientes; y (2) carecen de los recursos y redes de apoyo necesarios para conseguir acceso a vivienda. Página 5 de 6

6 La situación la solicitante puede describirse brevemente de la siguiente forma, (incluya municipio de origen y aquellos donde la persona ha pernoctado en el último mes): Fecha de referido: Firma de profesional que refiere: Puesto: Firma de Director/a o Coordinador/a de Agencia que refiere: Página 6 de 6