Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia

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2 MINISTERIO DE SLUD. Guía Clínica PR EL TRTMIENTO DE PERSONS DESDE PRIMER EPISODIO SE ESQUIZOFRENI. SNTIGO: MINSL, Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN Fecha de publicación: Octubre, 2009 Fecha de actualización: Octubre,

3 ÍNDICE Flujograma de manejo de personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia... 4 Recomendaciones Clave INTRODUCCIÓN Descripción y epidemiología del problema de salud lcances de la guía Declaración de intenciones OBJETIVOS RECOMENDCIONES Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica Confirmación diagnóstica Tratamiento Seguimiento y rehabilitación EVLUCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE L GUÍ DESRROLLO DE L GUÍ Grupo de trabajo Declaración de conflictos de interés Revisión sistemática de la literatura Formulación de las recomendaciones Vigencia y actualización de la guía NEXO 1: breviaturas NEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación NEXO 3. lgoritmos NEXO 4. Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-IV NEXO 5. Intervenciones Psicosociales según Fase de la Enfermedad NEXO 6. Criterios para el Puntaje Escala PNSS NEXO 7. Ficha Evolución Personas en Tratamiento por Primer Episodio de Esquizofrenia NEXO 8. Escala CGI NEXO 9. Escala GF REFERENCIS

4 Flujograma de manejo de personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia EPISODIO PSICÓTICO Sospecha Primer Episodio Esquizofrenia SI EVLUCIÓN DIGNÓSTIC (iniciar dentro de 20 días desde derivación) Entrevista Psiquiátrica Evaluaciones Complementarias Exámenes COMPLETR EN 30 DÍS NO PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRENI SI DIGNÓSTICO DE OTR PTOLOGÍ PSIQUIÁTRIC NO PROTOCOLO GES PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRENI SI INCORPORR PROTOCOLO RESPECTIVO CONTINUR PROCESO DE EVLUCIÓN DIGNÓSTIC Hasta 6 meses (eventualmente 12 meses en menores de 20 años y alta complejidad) 4

5 Recomendaciones Clave Recomendaciones Sospecha diagnóstica Controlar y evaluar la presencia de otros síntomas que sugieran esquizofrenia, a toda persona que, sin diagnóstico previo de esquizofrenia, presente: cambios de comportamiento como aislamiento, disminución del rendimiento escolar; dificultad para entender sus ideas; uso de explicaciones metafóricas o extrañas; cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos. Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista. Los profesionales de salud general, particularmente equipos de salud general, médicos generales, médicos de familia, pediatras y adolescentólogos deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico. Confirmación diagnóstica Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica debe incluir al menos las siguientes intervenciones: evaluación clínica, examen mental, evaluación psicológica, evaluación social, evaluación de discapacidad y habilidades, exámenes de apoyo según necesidad, diagnóstico de comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba, según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia. Realizar TC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica. Tratamiento El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral, que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia, adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. El tratamiento de una persona con esquizofrenia debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. Las intervenciones psicosociales en la fase aguda de la enfermedad deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia. Las intervenciones psicosociales en la fase de recuperación de la enfermedad, deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural. Grado recomendación B C B 5

6 Las intervenciones psicosociales en la fase de compensación de la enfermedad deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida. Incorpore terapia de arte con cualquier modalidad en el tratamiento, tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación, particularmente en caso de síntomas negativos marcados. Incluya intervenciones familiares en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad, especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. Se recomienda incluir terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento de las personas con esquizofrenia, intervención que puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas, desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. En la fase aguda de la enfermedad se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona, en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado La elección del antipsicótico debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales. ntes de indicar un determinado antipsicótico, informe al usuario/a acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos), realizando un análisis en conjunto de las distintas alternativas, de modo que él/ella decida cuál prefiere usar. No es recomendable usar olanzapina o quetiapina si la persona padece de obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia. En esos casos es preferible usar un antipsicótico convencional o aripiprazol. Si la persona con primer episodio de esquizofrenia presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico. Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular, excepto por periodos breves, por ejemplo al cambiar de medicamento. Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. El retiro de la medicación antipsicótica debe hacerse en forma gradual, controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. Después de retirada la medicación antipsicótica, se debe seguir controlando al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. B B B B B B B 6

7 En caso de mala respuesta al tratamiento integral revise el diagnóstico, compruebe la adherencia a la medicación, compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su Plan Individual de Tratamiento Integral (PITI), evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas, uso concomitante de otros medicamentos, enfermedad física, etc. Se recomienda tratamiento con clozapina para personas con esquizofrenia, cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos, uno de los cuales debe ser atípico. Para las personas con esquizofrenia, cuya enfermedad no responde adecuadamente al tratamiento con clozapina en dosis óptimas, se recomienda agregar un segundo antipsicótico, previa medición de los niveles plasmáticos. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la clozapina. Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos. En caso de embarazo de una mujer con esquizofrenia, se debe evaluar con ella los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo. El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol) durante el embarazo. La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible. La clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares), para aumento de peso o diabetes. Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres con esquizofrenia. B B Rehabilitación y seguimiento El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad, iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma. El tipo, intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad, según éstas se vayan manifestando. Los programas de rehabilitación deben incluir el trabajo con la comunidad para reducir los obstáculos para la plena integración de las personas con esquizofrenia que ocasionan el estigma y la discriminación. 7

8 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud Se denomina esquizofrenia a un conjunto de trastornos mentales, caracterizados por alteraciones sustanciales y específicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, que comprometen las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma y suelen, por tanto, alterar de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y también la de sus familiares y amigos 1. Los estudios epidemiológicos a nivel mundial han mostrado que las tasas de incidencia de la esquizofrenia son comparativamente bajas, aproximadamente 15,2 por habitantes al año 2. pesar de ello, es uno de los problemas de salud que más contribuye a la carga global de enfermedades producto tanto de su inicio a edades tempranas como del alto porcentaje de personas afectadas que mantienen alguna sintomatología a lo largo de su vida 3. El Estudio Multicéntrico patrocinado por la OMS en 10 países, mostró una incidencia anual de entre 16 a 40 por , al utilizar los criterios diagnósticos de la CIE-9 4 y de 7 a 14 por usando criterios más rígidos (CTEGO class S+ identifying nuclear schizophrenia) 5. El riesgo para desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida se estima en un rango de 0,3 a 2,0%, con una media aproximada de 0,7% 6. En un meta análisis reciente que revisó todos los estudios publicados entre 1965 y 2001 se obtuvo una mediana de 15,2 por al año en la tasa de incidencia, con un rango de 8 a 43 por al año. Los datos fueron obtenidos de 55 estudios realizados en 33 países. Contrario al supuesto de una tasa de incidencia similar en todo el mundo, este meta análisis reveló variaciones importantes, encontrándose una fuerte asociación entre migración (riesgo relativo de 2,7 en la primera generación de inmigrantes y de 4,5 para la segunda generación), urbanicidad (las personas que nacen o viven en zonas urbanas tienen mayor riesgo que aquellas que nacen o viven en zonas rurales) y género masculino, y un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia 7. Las diferencias de género en la expresión clínica de la enfermedad y de sus consecuencias han sido largamente reconocidas, sin embargo, se pensaba que el riesgo de desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida era similar para hombres y mujeres. Dos meta análisis realizados recientemente mostraron que los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida, con riesgo relativo hombre-mujer de 1,4 8 9, este riesgo relativo aumenta en la medida que se utilizan criterios diagnósticos más estrictos 10. Saha y colaboradores (2005), realizaron una revisión sistemática de 188 estudios en 46 países, generando un rango de diferentes prevalencias estimadas de esquizofrenia. Basándose en un meta análisis de 21 estudios, obtuvieron una mediana de prevalencia puntual de 4,6 por mil personas (intervalo de confianza estimado de 80%), con una variación de 1,9 a 10,0 por mil. En un meta análisis de 34 estudios encontraron una mediana de prevalencia del último año de 3,3 por mil, con una variación de 1,3 a 8,2 por mil. Finalmente en un meta análisis de 24 estudios obtuvieron una mediana de prevalencia de vida de 4,0 por mil personas, con una variación de 1,6 a 12,1 por mil. En total fueron 67 los estudios que aportaron los datos para estas tres estimaciones, sólo 2 8

9 de ellos aportaron datos para las 3 estimaciones, 8 aportaron datos para 2 de las 3 estimaciones y el resto sólo para una de las estimaciones 11. En Chile, la prevalencia de la esquizofrenia es de 1,4 a 4,6 personas por cada mil habitantes, siendo la incidencia de 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por año 12. De acuerdo a los resultados arrojados por el estudio de salud mental en el Gran Santiago, que utilizó la entrevista clínica estructurada en su versión revisada CIS-R, la Esquizofrenia tiene una prevalencia de vida del 1,02 %, y si se consideran sólo los últimos 6 meses previos al estudio, el 0,51% de las personas refiere síntomas de la enfermedad 13. Por su parte el Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiátrica 14, mostró una prevalencia de vida para esquizofrenia de 0,9% y de 6 meses de 0,3% (Tabla Nº 1). Los estudios de la Universidad de Concepción describen una prevalencia de vida para la Esquizofrenia de 9 por mil (con intervalo de confianza de 95%), con 6 por mil en varones y 11 por mil en mujeres. La metodología de estudio de ese grupo permite postular una prevalencia de cuadros nosológicos, no sólo de constelaciones sintomáticas 15, 16, 17, 18, 19. En otro ámbito, la esquizofrenia y otras psicosis, son responsables del 1,87% del total de años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad en Chile 20. Tabla Nº 1. Prevalencia de vida y de 6 meses de trastornos psiquiátricos en Chile según DSM-III-R Trastornos Masculino Femenino Total Vida 6 meses Vida 6 meses Vida 6 meses Trastornos fectivos (*) 9,8 4,9 19,7 10,7 15,0 7,9 - T. depresivo mayor 6,4 3,0 11,3 6,0 9,0 4,6 - T. Bipolar 1,8 0,7 2,5 2,1 2,2 1,4 - Distimia 3,5 1,5 12,1 4,8 8,0 3,2 Trastornos ansiosos (*) 8,7 2,6 23,1 12,8 16,2 7,9 - T. de pánico 0,7 0,4 2,5 1,0 1,6 0,7 - gorafobia sin pánico 6,0 1,5 15,9 8,5 11,1 5,1 - nsiedad generalizada 0,9 0,4 4,1 2,0 2,6 1,2 - T. estrés posttraumático 2,5 0,7 6,2 3,1 4,4 1,9 Uso de sustancias (*) 20,7 13,8 8,7 6,2 14,4 9,8 - buso de alcohol 6,2 3,5 1,2 0,7 3,6 2,0 - Dependencia de alcohol 11,0 7,6 2,1 1,4 6,4 4,3 - buso de drogas 1,5 0,5 0,3 0,1 0,9 0,3 - Dependencia de drogas 1,9 1,0 3,2 1,7 2,6 1,3 - Dependencia nicotina 4,0 1,4 3,7 1,6 3,9 2,9 Otros Trastornos - T. por somatización 2,7 1,8 4,3 3,8 3,5 2,8 - Esquizofrenia 0,6 0,01 1,1 0,7 0,9 0,3 - T. esquizomorfo 1,0 0,2 0,7 0,1 0,9 0,2 - Personalidad antisocial 2,2 1,5 1,1 0,5 1,6 1,0 - Desórdenes cognitivos 4,0 3,4 3,7 - Cualquier desorden ECPP 32,0 20,7 39,5 24,3 36,0 22,6 (*) grupaciones diagnósticas para las que se ha calculado prevalencia Fuente: Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Rev Méd Chile

10 1.2 lcances de la guía a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La Esquizofrenia se caracteriza por un disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, delirios bizarros, percepciones alteradas, respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y frecuentemente con la capacidad intelectual conservada, y en un número importante de casos, con alteraciones cognitivas que preceden al primer episodio 1. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la personas la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. Se deteriora así su capacidad de relación con el medio, su funcionamiento social y su participación en las actividades compartidas. El aislamiento se debe tanto a las dificultades que presenta la persona para comportarse de acuerdo a las expectativas de su grupo y comunidad de pertenencia, como por la discriminación resultante del estigma asociado a la enfermedad y a las personas que la padecen. Esta Guía establece recomendaciones para el tratamiento de las personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, las personas a las que por primera vez se les diagnostica esquizofrenia y las personas que persisten con el diagnóstico de esquizofrenia después del primer episodio, en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud. sí mismo se establecen recomendaciones específicas para algunos grupos determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia, personas con patología dual (trastorno psicótico con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y otras drogas), personas con depresión y con riesgo suicida. Considerando la complejidad del cuadro clínico y la multiplicidad de términos para designar los distintos cuadros clínicos que presenta la esquizofrenia, para efectos de esta Guía se incluyen, dentro del primer episodio de esquizofrenia y su tratamiento integral posterior, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designan en la terminología médica habitual: Esquizofrenia Paranoide: incluye además los términos trastorno delirante no orgánico, bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgánico, estado paranoide. Esquizofrenia Hebefrénica: incluye además los términos de esquizofrenia desorganizada, hebefrenia. Esquizofrenia Catatónica: incluye además el término catatonía esquizofrénica. Esquizofrenia Indiferenciada: incluye además los términos esquizofrenia aguda, esquizofrenia crónica, estado esquizofrénico residual. Esquizofrenia Simple. Otras esquizofrenias: incluye además los términos esquizofrenia atípica, esquizofrenia latente, esquizofrenia pseudoneurótica, esquizofrenia pseudopsicopática, trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia, follie a deux con síntomas de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia, psicosis esquizofreniforme, trastorno esquizofreniforme, reacción esquizofrénica, trastorno esquizotípico. Esquizofrenia sin Especificación 10

11 En esta Guía, cada vez que se utilice el término esquizofrenia se entiende referido a la totalidad de los diagnósticos identificados en la lista precedente. b. Usuarios a los que está dirigida la guía Profesionales y Técnicos que se desempeñan en los distintos niveles de atención del sistema de salud público y privado, a saber: - Médicos Generales - Psicólogos - Químicos Farmacéutico - Médicos de Familia - Terapeutas Ocupacionales - Técnicos en Rehabilitación - Médicos Psiquiatras - Nutricionistas - Enfermeras - Kinesiólogos - Matronas - Tecnólogos Médicos - sistentes Sociales - Técnicos Paramédicos - Médicos especialistas no psiquiatras - Otros profesionales de la Salud 1.3 Declaración de intenciones Los estándares de cuidado para pacientes individuales, sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, la evolución de los patrones de atención y los cambios conforme al avance del conocimiento científico. En este sentido, esta Guía establece estándares generales siendo importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones aquí planteadas, no aseguran per se un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones incluidas en esta Guía, están avaladas por el juicio de expertos y no por estudios clínicos, particularmente cuando la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma. En estos casos, la falta de evidencia no debe utilizarse como justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. 11

12 2. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención bajo el régimen de garantías explícitas, de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia y para aquellas a quienes se les diagnóstica esquizofrenia por primera vez y mientras persista dicho diagnóstico, en ese contexto tiene los siguientes objetivos: Favorecer la detección y tratamiento precoz de personas con esquizofrenia. Disminuir las complicaciones médicas y sociales de la esquizofrenia, mediante el tratamiento oportuno, continuo, eficiente, con protagonismo de la persona afectada y su familia, basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia. Contribuir al desarrollo de contextos sociales que favorezcan el reconocimiento y respeto de los derechos de las personas con esquizofrenia, su plena inclusión social y ejercicio de ciudadanía, de modo de facilitar su integración, vinculación, nivel de funcionamiento, ajuste biopsicosocial y mejoramiento de su calidad de vida. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo efectivas para el tratamiento de personas con esquizofrenia. 12

13 3. RECOMENDCIONES 3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica Preguntas clínicas abordadas en la guía Cuál es la causa de la esquizofrenia? Se puede prevenir la esquizofrenia? Qué factores de riesgo para desarrollar esquizofrenia existen? Qué grupos de riesgo para desarrollar esquizofrenia existen? Cuándo sospechar primer episodio esquizofrenia? Existen instrumentos de tamizaje para detectar esquizofrenia, aplicables a la población general? La detección precoz de la esquizofrenia hace alguna diferencia para el tratamiento, evolución y pronóstico de la enfermedad? Síntesis de Evidencia Etiología y factores de riesgo: ún no se conoce con exactitud cuáles son las causas de la Esquizofrenia, sin embargo, diversas investigaciones apuntan cada vez más a una conjunción de factores genéticos y ambientales que al interactuar podrían causar la enfermedad 3. Las investigaciones sobre la etiología de la esquizofrenia se han centrado principalmente en 2 áreas: - Factores genéticos: Es bien conocido que el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta cuando existen antecedentes de esta enfermedad en la familia y que este riesgo es mayor en la medida que aumenta el grado de afinidad genética con el miembro de la familia afectado 21. Sin embargo, esta supuesta base genética de la esquizofrenia fue cuestionada hasta fines de los 60, argumentando que el factor familiar se podría deber a las dinámicas e interacciones propias de las familias afectadas 22, 23. Tres tipos de estudios han logrado diferenciar estas dos explicaciones: Estudios de adopción 24, 25 que examinaron el riesgo de padecer esquizofrenia en hijos adoptados de padres con la enfermedad, demostrando que este riesgo está asociado a la presencia de esquizofrenia en alguno de los padres biológicos y no a la presencia de la enfermedad en los padres adoptivos. Estudios de gemelos, los que demostraron una concordancia tres veces mayor entre gemelos univitelinos (hasta un 40%), que entre gemelos bivitelinos (entre un 10 y un 15%) 26, 27. Estudios de riesgo familiar, los que mostraron un riesgo de 7% en población general, en comparación con un riesgo de 10 a 15% en hermanos o hijos de una persona con esquizofrenia, riesgo que aumenta al 40% si ambos padres padecen la enfermedad. 13

14 Los avances en la ciencia y la tecnología biomolecular han permitido describir un número de anormalidades cromosómicas que se asocian con la esquizofrenia pesar de que en la última década se han reportado varias asociaciones genéticas para la esquizofrenia , aún no es posible afirmar con certeza qué variantes particulares de qué genes aumentan el riesgo de esquizofrenia y se requiere más investigación antes de poder definir en forma exacta los mecanismos patogénicos mediante el cual las variaciones genéticas estudiadas aumentan el riesgo de esquizofrenia 6. En definitiva es posible afirmar que la esquizofrenia tiene una base genética, sin embargo, el mecanismo exacto de la herencia aún sigue siendo desconocido. - Factores ambientales: Se han estudiado una serie de factores de riesgo ambientales relacionados con la esquizofrenia, tanto de tipo biológico como de tipo psicosocial y durante distintas etapas del desarrollo (pre y perinatal, niñez temprana y ulterior, adolescencia y edad adulta temprana) 32. En el periodo prenatal 33, 34, infecciones en la madre, particularmente influenza 35, así como deficiencia alimentaria en el primer y tercer trimestre del embarazo 36 y eventos vitales adversos severos experimentados por la madre durante el primer trimestre de embarazo 37, se han relacionado con un mayor riesgo de esquizofrenia. Del mismo modo, varias complicaciones obstétricas y perinatales se han asociado a un riesgo de casi el doble para que el recién nacido desarrolle esquizofrenia alguna vez 38, 39, 40, 41. En todo caso, la evidencia no permite identificar aún los mecanismos por los cuales las complicaciones obstétricas/perinatales pueden aumentar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia, siendo la hipoxia fetal el factor citado con mayor frecuencia 41, 42. La edad avanzada de los padres al momento de la concepción también se ha asociado a un riesgo cercano al doble para desarrollar esquizofrenia 43, 44, 45, pero también se desconoce el mecanismo mediante el cual el riesgo se aumenta. Nacer a finales del invierno o a principios de primavera se ha asociado con un riesgo 5 a 10% mayor de desarrollar esquizofrenia 46, 47, 48, esta asociación aparece más fuertemente en las latitudes más altas y con inviernos más severos. Entre los factores de riesgo en la infancia, el trauma psicosocial (como por ejemplo el abuso sexual), se ha asociado con un incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia 49, 50. Del mismo modo el incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia se ha asociado con daño cerebral 51, 52, separación y muerte de los padres 53, adversidades en la crianza 54 e infecciones 55. En la adolescencia, el consumo de marihuana se ha asociado a un incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia 56, 57, sin embargo, algunos expertos sugieren que más que una relación de causa efecto, el consumo de marihuana podría precipitar la aparición de esquizofrenia en personas vulnerables o modificar la expresión de la enfermedad pero no aumentar el riesgo de desarrollarla 58,

15 Varios autores consideran el consumo de marihuana como un factor pronóstico, pues está presente en una gran proporción de pacientes y se ha visto que el consumo en pacientes con un primer episodio psicótico es mayor al encontrado en la población general 60. Otros estudios epidemiológicos poblacionales han demostrado que los adolescentes que utilizan marihuana en forma semanal, muestran un mayor riesgo de desarrollar una psicosis aguda 3 ó más años más tarde, comparado con aquellos adolescentes que no consumen marihuana 61, 62. En los últimos años, gracias al desarrollo de las técnicas histopatológicas y de neuro imagen (por ej. la resonancia nuclear magnética, tomografía de emisión de positrones), se han logrado detectar anomalías en determinadas estructuras cerebrales y alteraciones en el funcionamiento del cerebro de las personas con esquizofrenia. Estos hallazgos estarían apoyando la teoría del neuro desarrollo anormal que postula la existencia de alteraciones en la formación normal de las sinapsis y la migración neuronal durante la formación del cerebro y sus conexiones (encefalopatía del neurodesarrollo) 3. Las causas y determinantes de la esquizofrenia incluyen factores genéticos y factores de riesgo ambientales, los que deben ser considerados en conjunto, puesto que ambos son importantes en la etiología de la esquizofrenia y porque ninguno de los dos por separado explica la aparición de la enfermedad 63. Prevención Primaria pesar de los innumerables estudios, ninguno de los factores de riesgo asociados a un aumento de la probabilidad de desarrollar esquizofrenia aparece como suficiente o necesario y ninguno de ellos por sí solo satisface los criterios epidemiológicos de relación causa-efecto 64. Consecuentemente, no existe evidencia ni consenso respecto a acciones orientadas a la prevención primaria de la esquizofrenia. Las investigaciones al respecto se han centrado en 2 líneas principales. La primera más focalizada en la expresión de la vulnerabilidad no psicopatológica en el transcurso del desarrollo y la segunda más centrada en la expresión de los fenómenos psicopatológicos subclínicos próximos al inicio de la enfermedad 65. Las investigaciones centradas en vulnerabilidades del desarrollo, mucho antes del inicio de la enfermedad, han mostrado la existencia de pequeñas pero perceptibles diferencias en el desarrollo motor, social y cognitivo 66 de los niños, que más adelante desarrollaron esquizofrenia en relación con sus pares. Sin embargo, tales indicadores de vulnerabilidad son insuficientes para iniciar un programa selectivo de prevención puesto que, aunque las diferencias teóricamente son perceptibles desde los 2 años de edad, éstas son muy leves y pequeñas en relación con el rango normal mostrado por la gran mayoría de los niños 67. En relación con las investigaciones centradas en los aspectos relacionados con la funcionalidad y el estado mental en el período más cercano al inicio de la enfermedad, (los que una vez declarada la esquizofrenia, pueden ser considerados sus precursores), estudios retrospectivos a partir del primer episodio de esquizofrenia han mostrado que la gran mayoría de las personas afectadas mostraron síntomas de la enfermedad hasta 6 años antes del inicio de la esquizofrenia 68, 69. Estudios realizados en población general han mostrado que el valor diagnóstico y predictivo de las experiencias psicóticas subclínicas es muy bajo. El estudio longitudinal 15

16 realizado por Hanssen et al (2003), en población europea mostró que el valor diagnóstico de cualesquiera experiencia psicótica subclínica era de 8%. Los mismos autores encontraron que el valor predictivo de las experiencias psicóticas subclínicas los 2 años previos al primer episodio psicótico era también de 8%, sin embargo, no distinguieron entre episodios psicóticos afectivos y no afectivos 70. Los estudios neuropsicológicos muestran un rendimiento notablemente semejante en individuos con esquizofrenia, que nunca se han tratado con antipsicóticos en comparación con pacientes que han sido tratados por períodos de tiempo variables. La literatura reciente ha procurado caracterizar la prevalencia, el grado y la naturaleza de las anormalidades neuropsicológicas en esta enfermedad. Los estudios, la gran mayoría en personas con evolución crónica, son consistentes en que los pacientes con esquizofrenia presentan en un 90%, un deterioro cognitivo, que afecta al menos un dominio cognitivo con importancia clínica y que en un 70% tienen al menos déficit en dos dominios 71, 72, 73. Particularmente prominentes son los déficit en memoria (frecuentemente la de tipo verbal), memoria de trabajo, atención y funciones ejecutivas y están fuertemente asociadas con problemas sociales y vocacionales. También se deterioran las habilidades motoras, el lenguaje y la habilidad cognitiva global, sin embargo, algunos estudios demuestran que un grupo de pacientes presentan una habilidad cognitiva global intacta, pero su coeficiente intelectual está por debajo de su 74, 75, coeficiente premórbido, sumado a algunos déficit en funciones ejecutivas y atención 76, 77. lgunos investigadores proponen al coeficiente intelectual como un elemento de pronóstico funcional. Estudios iniciales se están realizando con el fin de explorar las alteraciones en cognición social en esta enfermedad 78. En uno de los estudios, se encontró que los déficits en los pacientes con primer episodio de esquizofrenia persistieron sin variación durante el período de diez años del seguimiento 79. Cohen demostró en pacientes no medicados, que las personas con esquizofrenia presentan ya en su primer episodio disfunción prefrontal relacionadas con el procesamiento contextual y ésta disfunción correlacionaba con los síntomas desorganizados 80. Por otra parte, sabido es que el deterioro cognitivo está presente en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia y en algunos resulta evidente en las etapas premórbidas del trastorno. Este deterioro cognitivo no es secundario a los síntomas psicóticos, a los síntomas negativos ni al nivel socioeconómico. El deterioro cognitivo también puede observarse en familiares no psicóticos de los pacientes psicóticos. En base a esta evidencia se ha propuesto que el funcionamiento cognitivo anormal puede ser considerado como un posible factor de riesgo causal para la psicosis 81. Recientes estudios en primer episodio psicótico (PEP), que incluyen un gran número de evaluaciones neuropsicológicas, sugieren que las alteraciones cognitivas están presentes antes del primer diagnóstico. simismo, estudios longitudinales con seguimiento superior a un año, cuyas muestras han contemplado pacientes con PEP y crónicos, advierten la presencia de alteraciones cognitivas evidentes ya en el primer episodio, y que éstas tienden a mejorar o mantenerse estables al estabilizarse la situación clínica, para posteriormente aumentar el deterioro con el paso de los años y las recaídas 82. No obstante lo anterior, existe evidencia de conductas o situaciones que actúan como factores precipitantes o predisponentes a la aparición de un primer episodio psicótico, sobre las cuales se podría intervenir con acciones preventivas específicas y focalizadas. 16

17 Entre estas conductas y situaciones destaca el consumo de marihuana en adolescentes 83 y el antecedente de familiares con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis 84. Con todo, el riesgo familiar con alta carga genética es el factor de riesgo que más claramente se relaciona con la aparición de la esquizofrenia. Sin embargo, incluso el riesgo familiar con una historia de un familiar cercano con esquizofrenia puede no ser útil para los propósitos prácticos de la predicción y de la prevención primaria en la población en general 32. Tamizaje y Sospecha Diagnóstica ctualmente existe evidencia suficiente que avala la relevancia de las intervenciones en fases tempranas de la esquizofrenia, pues como señalan algunos autores, los procesos de deterioro son más susceptibles de revertir con intervenciones farmacológicas y/o psicológicas al comienzo de la enfermedad, evidenciándose que a medida que se interviene integralmente en etapas más tempranas, mejora el pronóstico y por ende la relación del/a individuo/a con su comunidad 85, 86, 87. Varios autores han planteado la existencia de un periodo determinante para la evolución posterior de la esquizofrenia, el que correspondería a la hipótesis del período crítico desarrollada por Birchwood et al (1998) 88. Esta etapa se ubicaría en el periodo comprendido entre poco antes del primer episodio psicótico y 3 a 5 años posteriores al mismo. Lo relevante es que en esta etapa se producirían cambios significativos tanto a nivel neurobiológico como psicosocial, los que estarían determinando el pronóstico de la enfermedad 89. Estudios longitudinales en cohortes de pacientes con esquizofrenia por períodos entre 15 y 25 años han concluido que los resultados clínicos en la primera etapa, especialmente en lo que se refiere a la duración de la fase psicótica no tratada (FPNT), están fuertemente correlacionados con los resultados clínicos en el largo plazo 90. Resulta entonces fundamental el poder detectar el primer episodio de esquizofrenia lo más precozmente posible, reconociendo en forma temprana el inicio de un episodio psicótico. Para ello se deben realizar intervenciones que apunten a 91 : a) Informar y sensibilizar a la comunidad sobre la esquizofrenia y la importancia de su detección temprana, sobre todo a la comunidad educacional e instituciones y organizaciones que trabajan con adolescentes y jóvenes. b) Potenciar la capacidad de los equipos de salud general para la detección precoz de los primeros episodios psicóticos, así como de la población en riesgo de desarrollar esquizofrenia. c) Disminuir la fase de psicosis no tratada lo más posible, teniendo como meta el llegar a una media de hasta 3 meses. El comienzo del pródromo es especialmente difícil de evaluar, debido al brote insidioso de los síntomas, que surgen en forma temprana 92. Monchablon et. al. (2006), plantean que en la etapa prodrómica es posible identificar trastornos de la personalidad (principalmente esquizoide y esquizotípico), abuso de sustancias, problemas situacionales, trastornos del estado de ánimo, problemas vinculares, problemas típicos de la adolescencia, déficit atencional, hiperquinesia, síndrome negativista desafiante, entre otros. su vez, en esta etapa ya se está instalado un deterioro cognitivo, el que se evidenciaría en la dificultad de concentración y en la falla de tareas intelectuales

18 En la figura Nº1 se presenta la etiopatogenia y síntomas tempranos de la esquizofrenia, y en la figura Nº 2 algunos cambios en los adolescentes que deben ser observados con cautela. Figura Nº 1: ETIOPTOGENI Y SINTOMS TEMPRNOS DE L ESQUIZOFRENI* DN Etiología: múltiples factores convergentes tales como: Expresión Génica Virus Parásitos Daño Perinatal Experiencias Psicológicas Fisiopatología: desarrollo cerebral desde la concepción hasta la adultez temprana. (por ejemplo: formación de neuronas, migración, sinaptogénesis, poda neuronal, apoptosis, neuroplasticidad por estrés psicosocial) lteración anatómica y funcional de la comunicación y conectividad neuronal. Deterioro en procesos cognitivos fundamentales (por ejemplo: atención, control conductual) Deterioro en procesos cognitivos de segundo orden (por ejemplo: memoria, lenguaje, emoción) Síntomas de la Esquizofrenia (por ejemplo: alucinaciones, síntomas negativos, delirios) (*) Modificado de ndreasen NC (2000) Schizophrenia: the fundamental questions. Brain Res Rev Mar:31 (2-3); S O S P E C H D I G N Ó S T I C O 18

19 Figura Nº 2: Cambios en los adolescentes que pueden despertar sospecha de esquizofrenia Cambios que deberán ser analizados con más detención I) BNDONO O DISMINUCIÓN DE SISTENCI CLSES Descartar que no haya causas definidas e identificables, tales como: - Problemas económicos que impidan asistencia por falta de dinero o porque el(la) niño(a) asiste a un trabajo remunerado. - Enfermedad física del(la) alumno(a) que interfiere en su asistencia o enfermedad de otro miembro de la familia, para cuyo cuidado es requerido(a) el(la) joven. - Embarazo adolescente. II) RETRIMIENTO MRCDO EN COLEGIO - La relación con sus compañeros ha disminuido llamativamente en el último tiempo. - Últimamente ha disminuido en forma marcada su participación en clases o actividades del colegio. III) DISMINUCIÓN IMPORTNTE EN RENDIMIENTO ESCOLR Descartar que se explique completamente por: - Enfermedad somática intercurrente que afecte la capacidad de atención y concentración. - Coexistencia de trabajo infantil. - Consumo de drogas con perfil esperable entre sus pares. IV) CMBIOS MRCDOS DE OTRO TIPO - parición de frecuentes reacciones violentas y/o agresivas fuera de contexto o desproporcionadas. - parición de conducta exageradamente inadecuada, con o sin deshinibición. - parición de uso de lenguaje soez, no habitual previamente. - Surgimiento de contenidos, intereses, lenguaje y/o arreglo personal extraños, discordantes con historia previa. - Especialmente si aparecen fuera de la relación con un grupo de referencia que comparte esas características. Características agregadas que apoyarían existencia de un posible primer episodio EQZ veriguar si hay retraimiento extremo en casa: - Se encierra. - Comparte menos con familia y vecinos. - Dejó de comer con los demás. - lude a supuestas persecusiones o malos tratos de compañeros, profesores o vecinos. veriguar si hay retraimiento extremo en el colegio: - Los compañeros lo notaban más callado o desconfiado en el último tiempo. - Los compañeros lo encontraban más raro o extraño en el último tiempo, ya sea por lo que decía o por reacciones emocionales desproporcionadas o no esperables. veriguar si ha iniciado consumo de drogas con un perfil extraño, poco habitual entre sus pares: - Consume solo. - Consume droga que no es habitual en su grupo social etario. - Sus pares consumidores lo encuentran raro. - rreglo personal, lenguaje y/o contenidos raros, discordantes con lo que se presenta en sus grupos de referencia. - Reacciones emocionales desproporcionadas o discordantes con la situación desencadenante. - rreglo personal, lenguaje y/o contenidos raros, discordantes con lo que se presenta en sus grupos de referencia. - Reacciones emocionales desproporcionadas o discordantes con la situación desencadenante. 19

20 Con el fin de favorecer el diagnóstico precoz y detectar otros síntomas que sugieran esquizofrenia (por ejemplo, síntomas positivos), se debe controlar y evaluar con atención a toda persona que, sin diagnóstico previo de esquizofrenia, presente 3 : Cambios de comportamiento (aislamiento, disminución del rendimiento escolar). Dificultad para entender sus ideas. Uso de explicaciones metafóricas o extrañas. Cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos. Síntomas Frecuentes en el Primer Episodio de Esquizofrenia Carencia de introspección Deterioro del rendimiento laboral/ académico lucinaciones auditivas Delirio de referencia o persecución Suspicacia Humor delirante planamiento afectivo Discurso desorganizado gitación Hasta la fecha no se ha diseñado un instrumento de tamizaje que permita detectar en forma precoz los síntomas tempranos de la esquizofrenia. La estrategia que ha mostrado mayor efectividad ha sido el entrenamiento de los profesionales de salud general (especialmente médicos), para detectar oportunamente el episodio psicótico y acortar así el tiempo en que la persona vive con los síntomas psicóticos sin tratamiento 94. Las experiencias desarrolladas (en su mayoría en Europa, Estados Unidos y ustralia), se basan en mejorar la capacidad de los médicos generales a través de un breve entrenamiento clínico. dicionalmente, algunos han agregado actividades de sensibilización e información en los colegios y a veces con grupos comunitarios. La finalidad es que las personas reconozcan los síntomas en los jóvenes que están comenzando un primer episodio de psicosis y consulten lo antes posible 92. En relación con la posibilidad de detectar los síntomas de la esquizofrenia antes de que se presente el primer episodio psicótico (es decir, identificar personas con "muy alto riesgo"), para brindar tratamiento preventivo y evitar que aparezca este episodio, aún no existe evidencia importante que muestre su factibilidad y posibilidad 95. Esta línea de trabajo tiene importantes cuestionamientos éticos, que se basan en que los criterios para clasificar a las personas de muy alto riesgo tienen aún una capacidad predictiva relativamente baja (40%), por lo que no se puede someter a tratamientos (que tienen efectos nocivos) a personas sin tener una mayor certeza de que efectivamente llegarán a tener un episodio psicótico. En la revisión realizada por Thomas et. al (2007), se encontraron 3 estudios sobre el impacto del tratamiento en la etapa prodrómica. Uno de ellos es un estudio randomizado no ciego que midió la tasa de conversión a psicosis al utilizar una combinación de farmacoterapia con risperidona y psicoterapia cognitiva 96. El otro es un estudio randomizado no ciego que midió las tasas de conversión a psicosis durante 12 meses, comparando la terapia cognitiva con el tratamiento usual 97. El tercero es un estudio randomizado doble ciego que comparó el efecto del tratamiento con olanzapina versus placebo, en la tasa de 12 meses de conversión a psicosis y en la severidad en 12 meses de los síntomas prodrómicos 98. Los resultados de estos estudios no permiten avalar ninguna estrategia de tratamiento en la fase prodrómica

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