CÓMO LEER UNA OSTEODENSITOMETRÍA

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1 artículos de revisión CÓMO LEER UNA OSTEODENSITOMETRÍA HOW TO READ AN OSTeODENSITOMETRY María Claudia Carrillo * Javier Andrés Romero ** Óscar Mauricio Rivero *** Palabras clave (DeCS) Densitometría Densidad ósea Osteoporosis Fractura vertebral Key words (MeSH) Densitometry Bone density Osteoporosis Vertebral fracture Resumen La osteoporosis se define como una alteración en la dureza ósea que lleva a un incremento en el riesgo de fractura (1). La osteodensitometría es la prueba diagnóstica recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que permite la identificación de pacientes con baja densidad mineral ósea u osteoporosis. Se revisan las guías propuestas por la Sociedad Internacional para la Osteodensitometría Clínica, y los parámetros que definen baja densidad mineral ósea y osteoporosis. La osteodensitometrìa también es una herramienta útil para el seguimiento de pacientes en tratamiento y en la determinación de las fracturas vertebrales. El presente artículo revisa las principales utilidades de este estudio y su adecuada interpretación. SUMMARY Osteoporosis is defined as an alteration in bone hardness that leads to an increase risk of fracture. Osteodensitometry is the recomended WHO (world health organization) diagnostic test used to identify patients with osteoporosis and low mineral bone densitiy. This article reviews the International Society for Clinical Osteodensitometry guidelines for the diagnosis of osteoporosis. Osteodensitometry is also a useful tool in patients treatment fallow up and in the evaluation of vertebral fractures. This review displays osteodensitometry applications and its interpretation. * Médica, residente de radiología, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. ** Médico radióloga. Jefe de la Sección de Imagen de la Mujer, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. *** Médico radiólogo. Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. Introducción De acuerdo con la OMS, entre un 13% y un 15% de las mujeres mayores de 50 años sufre de osteoporosis y del 35% al 50%, de baja densidad mineral ósea (2). Los estudios nacionales han demostrada una prevalencia similar a la reportada a escala mundial, lo que podría indicar que en el país mujeres se encuentran en riesgo de padecer esta patología (3-5). La osteodensitometría es un estudio diagnóstico, que permite la obtención de la densidad mineral ósea en gramos de mineral por área, y permite establecer la relación del valor obtenido con respecto a un grupo poblacional. La absorbitometría por rayos X dual (DEXA) utiliza rayos X con distintos niveles de energía, lo que permite un contraste real del hueso, independientemente del grosor de los tejidos blandos. Es un método disponible, de bajo costo, con buena exactitud y precisión (6,7). Pasos para la lectura de la osteodensitometría Basados en un caso clínico, se irán desarrollando los pasos para la adecuada interpretación del mismo. Se deben incluir inicialmente datos demográficos del paciente, tales como: la edad, el sexo, la raza, el peso y la talla (8). Estos datos contribuyen a la lectura del examen, ya que dependiendo de los mismos existe más probabilidad de anormalidades en la densidad mineral ósea (9 y 10). Entre los principales factores de riesgo se encuentran: Edad mayor de 65 años. Bajo peso (menor a 59 kg) (9). Estado postmenopáusico sin terapia de suplencia hormonal. Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):

2 En el caso que analizaremos se presenta a una paciente de sexo femenino y raza hispánica, de 88 años de edad, posmenopáusica, sin antecedentes de fracturas previas y sin tratamiento de suplencia hormonal. La talla es de 155 cm y el peso de 50 kg. Entre los factores de riesgo específicos en este caso podemos anotar: el estado posmenopáusico sin consumo de medicamentos de suplencia hormonal, el peso bajo (menor a 59 kg) y la edad mayor de 65 años. Posteriormente se debe hacer mención de los factores técnicos del estudio que pueden afectar los resultados. El equipo debe ser sometido a un riguroso control de calidad, y se deben realizar calibraciones y barrido con fantasmas, periódicamente. Es importante revisar e imprimir los datos de calibración, ya que un coeficiente de variabilidad mayor a 0,6 podría indicar una menor precisión y menor reproducibilidad de los datos (10). Para la valoración de la precisión, cada centro debe determinar su error de precisión, y calcular el cambio significativo mínimo en cada estudio; esto es importante para determinar si los cambios en la densidad mineral ósea son debidos a un cambio rea o, únicamente al error de precisión. Si hay más de un técnico que realice el estudio, se debe tener un promedio del error de precisión de todos los tecnólogos, y determinar si se encuentra en el rango preestablecido de ejecución aceptable variabilidad menor del 1,9% en la columna y del 1,8% en la cadera (11). Cada tecnólogo debe determinar su error de precisión con pacientes representativos de la población atendida por el centro, y se debe realizar por cada tecnólogo después de haber aprendido la técnica básica y después de haber realizado al menos cien estudios. Cada vez que haya un cambio de equipo o de software, se debe calibrar el sistema DEXA (12). En el reporte se debe incluir: la clase de equipo en la que se está realizando el examen; el coeficiente de variabilidad del día en el que se tomó el estudio, y el error de precisión de los tecnólogos de la institución. Entonces, en el reporte del caso presentado, debemos anotar que el estudio fue realizado en un equipo Lunar, con un coeficiente de variabilidad de 0,23 y un error de precisión del 2,5%, con un cambio significativo mínimo del 2,73%, lo que indicaría que cambios en densidad mineral entre estudios menor al 2,73% serian atribuidos a la variabilidad del examen. El valor de T muestra la relación que existe entre la densidad ósea del paciente y una población de referencia, expresado como una desviación estándar. El estándar de referencia sobre el que se calcula el valor de T es sobre la base de datos NHANES III en mujeres blancas de 20 a 29 años; para la columna, la cadera y el radio usan bases de datos complementarias. La normalidad y la anormalidad se evalúan a través de supuestos estadísticos, observando las desviaciones estándar. La mayoría de las personas se ubica en el centro de la campana de gauss (-1 y +1 el 68% y el 95% entre -2 y +2), y la anormalidad se describe en pacientes por fuera de esta campana (Figura 1). La osteoporosis se establece según los parámetros de la OMS, en los cuales se diagnostica con un nivel de T < a -2,5 en el cuello femoral y/o columna. La base de datos utilizada para la comparación de los valores de T debe ser mencionada en la lectura del estudio Fig 1. Campana de Gauss con sus desviaciones estándar y el porcentaje que ocupa el área bajo la curva. Las áreas de interés utilizadas para la medición de la densidad mineral ósea son la columna lumbar, la cadera y en ciertas ocasiones el 33% del radio distal. Para la columna lumbar se debe usar la visión PA de L1 a L4. Se deben incluir en la medición todas las vértebras y sólo excluir aquéllas afectadas por cambios locales estructurales o artefactos. La calificación de la densidad mineral ósea no se debe realizar teniendo en cuenta sólo un cuerpo vertebral; se requiere la evaluación de al menos dos cuerpos vertebrales para que el estudio sea válido. Se debe excluir una vértebra para el análisis, si es claramente anormal (si existen fracturas o cambios que puedan alterar su densidad mineral ósea, como esclerosis) o, si hay una diferencia mayor a una unidad en el valor de T de la vértebra en cuestión con respecto a la adyacente. Cuando se excluye una vértebra, la densidad mineral ósea de las restantes se usa para tomar el valor de T, y llegar a un diagnóstico (11). Para la interpretación de la densidad mineral ósea en la cadera, se debe tomar el cuello femoral o el fémur proximal total, y elegir entre la cadera izquierda y la derecha la que tenga el menor valor. Puede ser tomada en la cadera derecha o izquierda indistintamente. No hay datos suficientes para determinar si el valor promedio de T de ambas caderas puede ser utilizado para el diagnóstico (11). Se debe medir el antebrazo en su tercio proximal en las siguientes condiciones: No se puede interpretar o realizar medición en la columna o en la cadera Pacientes con hiperparatiroidismo En pacientes muy obesos con un peso por encima del soportado por la mesa del osteodensitómetro. Las formas de medición utilizadas son: En mujeres premenopáusicas y en hombres menores de 50 años se prefiere valor de Z y no de T; esto es particularmente importante en niños. La base de datos para el valor Z de referencia debe ser específica para cada población, y depende de la raza del paciente individual. El valor de Z por debajo de 2,0 se define como por debajo de lo esperado para la edad y por encima de 2,0 en el rango de lo esperado para la edad del paciente. Cómo leer una osteodensitometría. Carrillo MC, Romero JA, Rivero ÓM.

3 Valor de T: según la OMS diagnóstico de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas Densidad mineral ósea que se utiliza para el seguimiento. En el caso de estudio, debe anotarse que los datos se comparan con la base de datos NHANES III, y se debe realizar artículos de revisión una pequeña descripción de la imagen de referencia, anotando que existe escoliosis lumbar de vértice derecho y esclerosis de T12 L1 y L4 L5 (tablas 1 y 2 y Figura 2). No se evidencian anormalidades estructurales en la cadera (Figura 3 y tablas 3A y 3B). Tabla 1. Resultados auxiliares (Columna AP) DMO sdmo Adulto-Joven Ajust. a edad CMO Área Anchura Estatura (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score (g) (cm 2 ) (cm) (cm) L1 1, , ,7 14,53 11,19 3,9 2,86 L2 1, , ,2 11,60 10,96 3,6 3,04 L3 1, , ,9 12,42 12,11 3,7 3,24 L4 1, , ,1 10,71 9,18 4,2 2,18 L1-L2 1, , ,5 26,13 22,15 3,8 5,91 L1-L3 1, , ,0 38,55 34,25 3,7 9,15 L1-L4 1, , ,0 49,26 43,44 3,9 11,33 L2-L3 1, , ,0 24,01 23,06 3,7 6,29 L2-L4 1, , ,3 34,73 32,24 3,8 8,47 L3-L4 1, , ,4 23,13 21,29 4,0 5,42 Puntuación T para la altura vertebral (L2-L4) Comparación con adulto joven (Puntuación T): -3,86 Ajuste por estatura (Puntuación T): -3,45 Tabla 2. Columna lumbar del primer caso DMO Adulto-Joven Ajust. a edad (g/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score L1 1, , ,7 L2 1, , ,2 L3 1, , ,9 L4 1, , ,1 L1-L4 1, , ,0 Fig 2. Al comparar la imagen de referencia, la gráfica y las tablas, existe escoliosis lumbar de vértice derecho y esclerosis de T12-L1 y L4-L5. Se toma el valor de T de L1-L3; no se toma el valor de L4 porque hay más de una unidad de T de diferencia entre L3 y L4. Tabla 3A sdmo Adulto-Joven Ajust. A edad (mg/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score Cuello , ,2 Total , ,2 Tabla 3B sdmo Adulto-Joven Ajust. A edad (mg/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score Cuello , ,1 Total , ,2 Ajustado por edad, peso (mujeres kg), origen étnico NHANES (edades 20-30) EE.UU (edades 20-40) Fémur Población de referencia (v110) Fig 3 y tablas 3A y 3B. Imagen de referencia y tablas de ambas caderas del primer caso. Se toma la cadera izquierda por ser el menor valor. Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):

4 Posteriormente se analizan los valores de T, debido a que se trata de una paciente posmenopáusica Valor de T columna lumbar: L1-L3 (no se tiene en cuenta el valor de L4 por que hay más de una unidad de diferencia entre L3 y L4): -0,5, DMO 1,125 g/cm 2 que corresponde al 95% de lo esperado para la población de referencia Valor de T en cadera: Cadera total izquierda (se toma la cadera izquierda por ser el menor valor): -2,6, DMO 634 mg/cm2, que corresponde al 67% de lo esperado para la población de referencia En la impresión diagnóstica se anota si el estudio es normal, si revela baja densidad ósea u osteoporosis. Se prefiere el término baja densidad mineral ósea o baja masa ósea, al de osteopenia, aunque todavía se acepta el uso de ese término (11). Los pacientes con baja densidad mineral ósea o baja masa ósea no están en mayor riesgo de fracturas por sí solos; sin embargo esta condición asociada a otros factores de riesgo puede aumentar la probabilidad de presentarlas (13). Según los parámetros de la OMS la paciente del estudio presentado tiene osteoporosis. En el caso de pacientes menores de edad, es importante recordar que el diagnóstico de osteoporosis no se puede realizar únicamente con base en los valores de osteodensitometría, y que requiere estudios complementarios (11). Asimismo, no existe un valor de densidad mineral ósea en niños que pueda predecir el riesgo de fractura en esta población. Los valores de Z se deben comparar con la mejor base de datos pediátrica para la edad del paciente, y la base de datos debe ser mencionada en el reporte. Los sitios de medición son la columna y corporal total. No hay consenso sobre ajustes de la densidad mineral ósea para factores como el tamaño del hueso, estado puberal y la composición del hueso; si se realizan estos ajustes, se deben mencionar en el reporte. En estos pacientes los estudios seriados son importantes para determinar la evolución de la enfermedad; sin embargo, se debe tener en cuenta que los cambios en la densidad mineral ósea se pueden deber a la maduración esquelética. En el reporte se deben mencionar desviaciones en los protocolos para niños con respecto a los adultos, como software de baja densidad o ajuste manual de la región de interés. Las mediciones periódicas de densidad mineral ósea pueden determinar la necesidad de tratamiento en pacientes no tratados, porque la disminución de la densidad mineral ósea con respecto al control previo puede ser indicación de terapia (14). Con estudios seriados se puede monitorizar la respuesta al tratamiento, observando aumento o estabilidad en la densidad mineral ósea o, la falta de respuesta al tratamiento por disminución de la densidad mineral ósea, para así reevaluar el tratamiento, o para sospechar causas de osteoporosis. El estudio de seguimiento se debe realizar cuando el cambio de densidad mineral ósea sea mayor al cambio significativo mínimo. El intervalo entre cada estudio depende del estado clínico del paciente, y generalmente se realiza un año después de iniciada la terapia, con intervalos más largos una vez se demuestre efectividad del tratamiento. En pacientes con pérdida rápida de hueso, como en pacientes con consumo crónico de corticoesteroides, el control se debe realizar más frecuentemente (15,16). Para el análisis comparativo con el estudio previo se debe tener en cuenta la densidad mineral ósea y el porcentaje con respecto a la población de referencia, siendo significativo un cambio mayor al 3% (11). En el ejemplo 2 tenemos una paciente de sexo femenino, 70 años de edad, raza hispánica y postmenopáusica, sin tratamiento de suplencia hormonal ni antecedentes de fracturas patológicas, con un peso de 54 kg. Los factores de riesgo reconocidos en este caso son el estado postmenopáusico y el peso. Se continúa con los factores técnicos; el estudio fue realizado en un equipo Lunar, con un coeficiente de variabilidad de 0,23 y un error de precisión del 2,5%. La imagen de referencia (Figura 4 y tablas 4 y 5) presenta una escoliosis lumbar de vértice izquierdo. El valor de T de L1 a L4 es de -3,5; la densidad mineral ósea de 0,757 g/cm2, 64 % con respecto a población de referencia. El valor de T en cuello femoral derecho (Figura 5 y tablas 6A y 6B) es de - 2,8; densidad mineral ósea de 580 mg/cm 2,62 % con respecto al valor de referencia. La impresión diagnóstica en este caso es, osteoporosis. Al comparar con estudio previo (figuras 6 y 7 y tablas 7 y 8) se observa mejoría significativa del 7% (del 56% al 63%) en la densidad mineral ósea en la columna lumbar. Se percibe una disminución no significativa (cambio significativo mínimo del 2,7%) del 2% (del 62% al 64%) en la densidad mineral ósea en el cuello femoral derecho Cómo leer una osteodensitometría. Carrillo MC, Romero JA, Rivero ÓM.

5 artículos de revisión Tabla 4 DMO Adulto-Joven Ajust. A edad (g/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score L1 0, ,1 88-0,9 L2 0, ,0 77-1,8 L3 0, ,3 86-1,1 L4 0, ,6 82-1,4 L1-L4 0, ,5 83-1,3 Tabla 5. Resultados auxiliares (Columna AP) DMO sdmo Adulto-Joven Ajust. A edad CMO Área Anchura Estatura (g/cm 2 ) (g/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score (g) (cm 2 ) (cm) (cm) L1 0, ,1 88-0,9 6,38 8,43 3,5 2,42 L2 0, ,0 77-1,8 8,16 11,31 3,6 3,15 L3 0, ,3 86-1,1 9,19 11,51 3,8 3,07 L4 0, ,6 82-1,4 10,06 13,38 4,0 3,34 L1-L2 0, ,6 82-1,3 14,54 19,74 3,5 5,57 L1-L3 0, ,4 84-1,2 23,73 31,25 3,6 8,64 L1-L4 0, ,5 83-1,3 33,79 44,63 3,7 11,98 L2-L3 0, ,7 81-1,4 17,35 22,82 3,7 6,22 L2-L4 0, ,7 82-1,4 27,41 36,20 3,8 9,56 L3-L4 0, ,5 84-1,3 19,25 24,89 3,9 6,41 Puntuación T para la altura vertebral (L2-L4) Comparación con adulto joven (Puntuación T): -1,68 Ajuste por estatura (Puntuación T): -0,53 Fig 4 y tablas 4 y 5. Imagen de referencia y tabla de la columna lumbar del segundo caso. Existe escoliosis lumbar de vértice izquierdo; se toman todos los cuerpos vertebrales, ya que no hay más de una unidad de diferencia entre los valores de T de los cuerpos vertebrales. Tabla 6A sdmo Adulto-Joven Ajust. A edad (mg/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score Cuello ,8 86-0,8 Total ,7 88-0,8 Tabla 6B sdmo Adulto-Joven Ajust. A edad (mg/cm 2 ) (%) T-Score (%) Z-Score Cuello ,5 92-0,4 Total ,7 87-0,8 Ajustado por edad, peso (mujeres kg), origen étnico Fig 5. Imagen de referencia y tablas de ambas caderas del segundo paciente. Se toma el cuello femoral derecho por tener el menor valor de T. Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):

6 6 Tabla 7 BMD T (30.0) Z L1 0,559-3,33 60% % L2 0,578-4,09 56% % L3 0,600-4,40 55% % L4 0,598-4,71 54% % L1-L4 0,585-4,20 56% % 7 Tabla 8 BMD (Nock[R]) g/cm 2 BMD T Z Meck 0, % % (22.0) Trach 0, % % (30.0) Inter 0,678-3,35 59% % (29.0) Total 0, % % (28.0) Hard s 0, % % (20.0) Figs 6 y 7. Imagen de referencia y tabla de la columna lumbar y de la cadera de la segunda paciente para llevar a cabo un análisis comparativo con el estudio previo. Para la comparación se tiene en cuenta la densidad mineral ósea Figs 8, 9 y 10. Escala de Genant. En la imagen de la columna lateral se diagrama en rojo una ligera fractura con pérdida de altura del 20-25% (Fig. 8); grado moderado con pérdida del 25-40% de su altura (Fig. 9) y grado severo con pérdida de más del 40% de la altura (Fig. 10) Cómo leer una osteodensitometría. Carrillo MC, Romero JA, Rivero ÓM.

7 Evaluación de fracturas vertebrales Con los nuevos equipos de osteodensitometría existe una mejor resolución espacial en las imágenes de referencia, que permite hacer diagnósticos más precisos de fracturas vertebrales (17,18). Las indicaciones de realizar estudio para la evaluación de probables fracturas vertebrales son: Documentación de pérdida de estatura > a 2 cm o pérdida > a 4 cm desde joven Historia de fractura después de los 50 años Terapia con glucocorticoides de larga evolución Historia o hallazgos sugestivos de fracturas vertebrales no documentadas con estudios radiográficos previos. El diagnóstico de la fractura se debe basar en la evaluación visual, y debe incluir el grado y la severidad, usando criterios semicuantitativos (escala de Genant) (figuras 8-10). Fractura leve 20%-25%. Fractura moderada 25%-40%. Fractura severa > 40%. También existen criterios cuantitativos que se miden de la siguiente manera: fractura en cuña: distancia anterior/posterior < 0,75-0,8 fractura bicóncava: distancia media/posterior < 0,75-0,8 Fractura aplastada: diámetro antero posterior del cuerpo vertebral menor al 0,75-0,85 de la vértebra vecina La indicación de seguimiento con otros métodos diagnósticos depende de la historia clínica, incluida la valoración de fracturas vertebrales. Se deben considerar imágenes adicionales en fracturas equívocas, vértebra no identificada entre T7 y L4, en cambios escleróticos o líticos o hallazgos sugestivos de diagnóstico diferente a osteoporosis. En la Tabla 9 se compara la radiología convencional con la evaluación de fracturas, usando el DEXA, mostrando las ventajas de ambos métodos (11,19). Tabla 9. Osteodensitometría frente a radiología convencional en la evaluación de fracturas vertebrales. EFV-DEXA No permite la integración inmediata. Radiología convencional Permite la integración inmediata de la información de la DMO y el estado de fractura vertebral. Menor resolución, mayor Mejor resolución, menor ruido. ruido. Requiere dos estudios para Incluye columna torácica y lumbar en una sola imagen. la evaluación de la columna torácica y lumbar. En conclusión, la osteodensitometría es una herramienta muy útil en la identificación de pacientes con osteoporosis o con baja densidad mineral ósea en cualquier edad, y permite un seguimiento posterior a intervenciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, se deben tener claras las pautas para su lectura y los requerimientos mínimos tanto artículos de revisión del equipo como del tecnólogo y del reporte para su adecuada interpretación. Esquema para la lectura de la osteodensitometría Datos demográficos Edad Peso Talla Sexo Factores técnicos Tipo de equipo Coeficiente de variabilidad Error de precisión Base de datos utilizada Descripción: incluir enunciado sobre alteraciones en imagen de referencia Hallazgos morfológicos columna a) Densidad mineral ósea b) Valor de T y/o Z c) Porcentaje con respecto a la población de referencia Hallazgos morfológicos cadera a) Utilizar el valor en el cuello femoral b) Valor de T o Z c) Porcentaje con respecto a la población de referencia Impresión diagnóstica Comparación con estudios anteriores Utilizar el valor de densidad mineral ósea y el porcentaje Firma Referencias 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6): World Health Organization. Assessment of osteoporotic fracture risk and its role in screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series No Geneva: World Health Organization; Compston JE, Cooper C, Kanis JA. Bone densitometry in clinical practice. BMJ. 1995;310(6993): Caballero C. La década del hueso y la articulación: importancia e impacto de las enfermedades musculoesqueléticas. Revista Colombiana de Osteología y Metabolismo mineral. 2003;2(2): Pinzón J. Densitometría ósea panacea diagnóstica en osteoporosis? Revista Colombiana de Osteología y Metabolismo mineral. 2003;2(2) Bates D, Black D, Cummings S. Clinical use of bone densitometry: clinical applications. JAMA. 2002;288(15): Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med. 2005;353(2): Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada MD, Solà M, del Rio L, Setoain J et al. Identifying bone-mass-related risk factors Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):

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