UNIVERSIDAD VERACRUZANA

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1 II UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA DETERMINACION DEL DESARROLLO EVOLUTIVO RADIOLOGICO DE QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: TECNICO RADIOLOGO" QUE PRESENTA : OFELIA RUIZ HERNANDEZ ASESORADO POR : DRA. BLANCA ROSA MORALES TECNICO RADIOLOGO Y MEDICO ESPECIALISTA EN RADIOLOGIA E IMAGEN XALAPA-ENRIQUEZ, VER. 1999

2 INDICE 1.- EMBRIOLOGIA CAVIDADES NASALES DESARROLLO ULTERIOR DE LAS CAVIDADES NASALES Y LOS SENOS PARANASALES ANATOMIA DE LA CAVIDAD NASAL SENOS PARANASALES SENO FRONTAL SENO ETMOIDAL SENO ESFENOIDAL SENO MAXILAR INERVACION DE LA CAVIDAD NASAL Y LA FARINGE FUNSION EDAD DE VISUALIZACION TOMOGRAFIA CONVENCIONAL O PLANIGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ANGIOGRAFIA PROYECCIONES RADIOGRAFICAS DE SPN CALDWELL WATERS LATERAL SUBMENTONIANA DEL VERTICE Y BASE PLANOS, LINEAS Y PUNTOS DE REFERENCIA PLANO SAGITAL MEDIO LINEA INTERORBITARIA LINEA BASE ORBITOMEATAL (LBOM) LINEA OCCIPITOFRONTAL (BASICA) TERMINOLOGIA SOBRE LAS POSICIONES OCCIPITOMENTONIANA OCCIPITOFRONTAL LATERAL SUBMENTOVENTRAL VERTICOSUBMENTONIANA OBLICUA RESULTADOS 27 CONCLUSION 32 BIBLIOGRAFIA 33

3 HIPOTESIS DEL TRABAJO - Los Senos Paranasales (SPN) tienen una conformacion diferente, dependiendo de la edad cronologica de los pacientes.

4 OBJETIVO DE LA TESIS > Identificar los cambios anatomicos y morfologicos en las diferentes edades de los pacientes (desde el nacimiento hasta los 20 afios).

5 ANTECEDENTES CIENTIFICOS 1. EMBRIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES En la tercera semana de gestacion se desarrolla una placoda nasal de origen ectodermico entre los 2 ojos. A la semana siguiente las placodas se hunden bajo la sup.erficie y aparecen como fosas invaginadas. La fosa nasal se extiende hacia atras en direccion de la cavidad oral separada de esta ultima es ya causa primaria de la atresia coanal. Generalmente la membrana se rompe en la octava semana. Se forman epitelios olfatorios en la parte superior de las cavidades nasales bilateralmente. Al mismo tiempo las apofisis nasales laterales se fusionan con las apofisis nasales mediates, se extienden inferiormente como septum nasal y tambien intervienen en la formation del paladar primitivo. Finalmente, los escalones palatinos del maxilar superior crecen medialmente alrededor de la decima semana, fusionandose entre si y con el septum para tomar un paladar secundario posterior a la duodecima semana. La falta de fusion de estos elementos crea diferentes fisuras y defectos manifestados como anormalidades congenitas. A medida que la nariz se desarrolla durante la vida embrionaria la pared lateral de la nariz interna forma varios pliegues. Finalmente en el tercer mes surge como una prolongacion del infundibulo etmoidal en el seno maxilar. (1)

6 Cavidades. Para seguir con la evolucion tomaremos en cuenta la Profundizacion de las 1.1 CAVIDADES NASALES Durante la sexta semana de desarrollo, las fositas nasales se profundizan bastante en parte a causa del crecimiento de los procesos nasales, y en parte porque, se introducen en el mesenquima subyacente. En etapa inicial, estas fosas estan separadas de la cavidad bucal primitiva por la membrana buconasal, pero despues de esta se han roto las cavidades nasales primitivas, desembocan en la cavidad bucal por virtud de los orificios neoformados, las coanas primitivas. Las coanas primitivas estan situadas a cada lado de la linea media e inmediatamente atras del paladar primario. En etapa ulterior, al formarse el paladar secundario y continuar el desarrollo de las cavidades nasales primitivas. faringe. Las coanas definitivas se situan en la union de la cavidad nasal con la Los senos paranasales se desarrollan en forma de divertfculos de la pared lateral de la nariz y se extienden al maxilar superior, etmoides, frontal y esfenoidales. Alcanzan dimensiones maximas durante la pubertad y de tal manera contribuyen a la forma definitiva de la cara. (9 ) Para determinar el desarrollo y la Anatomla de los SPN veamos los siguientes puntos.

7 1.2 DESARROLLO ULTERIOR DE LAS CAVIDADES NASALES Y LOS SENOS PARANALES Los organos de la olfacion son estructuras antiguas desde el punto de vista filogenetico y, al igual que el oido interno, se hallan encapsulados dentro del condroesqueleto igualmente antiguo del craneo. Las cavidades nasales son rodeadas por una condensation del mesenquima que luego se condrifica y que forma la capsula nasal. La condrificacion se difunde hacia abajo, hacia el tabique nasal y tambien hacia la pared lateral. Las prolongaciones de las paredes laterales dan origen a los cornetes superior, medio e inferior (turbinal), que ofrecen una superficie mucosa adicional para calentar el aire inhalado. El epitelio olfatorio, localizado en la superficie superior del tabique nasal, el techo adyacente y la pared lateral de la cavidad nasal se halla en un fondo de saco relativamente aislado de la corriente de aire principal. Esta situation evita que el epitelio olfatorio se reseque a la vez que permite que las sustancias olorosas del aire permanezcan en contacto con el. Las fibras sensoriales que se originan en las celulas receptoras especializadas del epitelio olfatorio atraviesan el techo de capsula nasal (futura lamina cribosa del etmoides) para alcanzar los bulbos olfatorios. En parte de su recorrido distal a los bulbos olfatorios estan rodeadas por extensiones de las meninges; se asemejan a los tractos centrales puesto que no se generan luego de su section de modo que la anosmia resulte de su traumatismo, es permanente. Los senos paranasales se desarrollan como brotes de la pared lateral de las cavidades nasales, esto es de los meatos delimitados por los 3 cornetes, el piso y el techo adyacentes. El seno maxilar aparece como una evaginacion de la mucosa nasal al tercer mes de la vida fetal. El seno frontal se desarrolla como un brote hacia arriba de alguno de los grupos anteriores de celdas aereas etmoidales. Por lo regular no penetra en el hueso frontal hasta despues del nacimiento; invade el hueso durante el primero y segundo afio de la vida extrauterina, experimenta una

8 aceleracion del crecimiento alrededor de los 9 anos y alcanza su tamano definitivo hasta los 20 anos. Las celdas aereas etmoidales, que crecen a partir de los meatos superior e inferior, estan presentes al nacer, luego crecen lentamente y alcanzan su desarrollo completo hacia la pubertad. Los senos aereos esfenoidales no estan rodeados de hueso al nacer. Crecen velozmente cerca del tercer afio y exhiben una ampliation adicional en la pubertad. En el momento del nacimiento. Los senos maxilares son cavidades pequenas en los maxilares poco profundos. Se expanden en direction lateral hasta el piano del nervio infraorbitario al cabo del primer ano y de ahl en adelante crecen sin interruption hasta los 10 anos mas o menos. Experimentan un crecimiento ulterior en asociacion con la erupcion de los dientes permanentes. El angulo posterior del seno se agrega al final, con la conexion con la erupcion de los ultimos molares. (7) 2. ANATOMIA DE LA CAVIDAD NASAL Las caracteristicas generates de las cavidades nasales, son conocidas por lo que solo requieren un comentario superficial. Los rasgos prominentes de la pared lateral de la cavidad nasal son los 3 cornetes o huesos turbinados, semejantes a volutas. La mucosa que los cubre, como la del tabique nasal y los senos, es un tipico mucoperiostio o alii donde hay cartilago, mucopericondrio. El epitelio es cilindrico seudoestratificado y ciliado. Apoya sobre una lamina basal que se adhiere con firmeza al hueso o cartilago subyacente por medio de un tejido conectiv.o denso, pero muy vascularizado. La resection submucoso,se realiza separando la mucosa con el periostio o pericondrio, que forman en conjunto una unidad estructural y funcional. Los cornetes delimitan 3 pasajes o meatos horizontals (superior, medio e inferior). Por encima del cornete superior se halla el receso esfenoetmoidal, que aloja al orificio del seno esfenoidal. El meato superior (entre los cornetes superior y medio) contiene los orificios de los senos etmoidales superiores y, posiblemente,

9 algunos de los medios. El orificio del seno maxilar y por delante, el del seno frontal. El meato inferior, recibe la desembocadura del conducto nasolagrimal. Los cornetes superior y medio son parte del hueso etmoides, mientras que el cornete inferior es de por si un hueso independiente. El techo de la cavidad nasal esta formado por la lamina cribosa del hueso etmoides (que da paso a los filamentos olfatorios), la superficie inferior del esfenoides y el area nasal de los huesos frontal y nasal. El tabique nasal esta compuesto por el vomer y la lamina perpendicular del etmoides, la cual descansa por el vomer y se proyecta muy adelante para sostener los huesos nasales. Las cavidades nasales se comunican por detras de la nasofaringe a traves de las coanas o narinas posteriores, delimitadas en la linea media por el vomer, por arriba la articulation entre este y la apofisis vaginal del ala medial de la apofisis pterigoides, lateralmente por la lamina vertical del palatino y por debajo por la apofisis horizontal (palatina) del hueso palatino. 2.1 SENOS PARANASALES Todos los senos paranasales se originan como evaginaciones de las fosas nasales. En consecuencia estan tapizados por una mucosa similar a la cavidad nasal. Por epitelio ciliado columnar pseudoestratificada que contiene glandulas mucosas y serosas. 2.2 SENO FRONTAL Proceden de una de las varias evaginaciones originadas en la region del receso frontal de la nariz. De hecho son celulas etmoidales anteriores desplazadas. Debido a que el seno frontal se desarrolla desde un sitio variable a lo

10 largo de la fosa nasal lateral, drena a traves de un conducto nasofrontal en el receso frontal; o mas hacia atras, directamente en el infundibulo anterior. Los senos frontales son los unicos senos que faltan en el momento del nacimiento y no comienzan a desarrollarse hasta despues del segundo ano de vida. 4% de las personas no desarrollan ninguno de los senos frontales (dos). La extension craneal del seno frontal a los 4 anos de edad alcanza la mitad de la altura de la orbita. Inmediatamente por arriba de las celdillas etmoidales. A los 8 anos se encuentra a nivel del techo de la orbita. 10 anos se extiende en la portion vertical huevo frontal. Los factores que influyen en el desarrollo del seno frontal incluyen la relation de ese desarrollo del seno frontal con la interruption del crecimiento del lobulo frontal. Cada seno frontal suele ser una cavidad unica aunque se ha descrito su duplication. Los senos frontales suelen tener un tamano asimetrico. El mas grande puede cruzar el piano sagital medio. Cualquier aplanamiento de ese margen de la orbita debe sugerir la presencia de un proceso sinusal expansivo (Mucocele). 2.3 SENO ETMOIDAL Estos senos comienzan a desarrollarse en el quinto mes de vida fetal, cuando se forman numerosas evaginaciones separadas desde la cavidad nasal Las celdillas etmoidales existen en el momento del nacimiento y siguen creciendo y panalizando en el etmoides hasta el final de la pubertad, o hasta que las paredes del seno entran en contacto con una capa de hueso compacto. El etmoides en el adulto tiene 3-18 celdillas, que forman 3 grupos (Anterior, Medio y Posterior). El tamano medio del complejo etmoidal es de 3.3 x 2.7 x 1.4cm.» Los orificios de los senos etmoidales son los mas pequenos entre todos los senos paranasals. Miden 1-2 mm de diametro. Cada laberinto etmoidal esta

11 situado entre la orbita y la fosa nasal superior. La proximidad de las celdas etmoidales posteriores al apex orbitario el canal optico y en nervio optico, pueden dar lugar a perdida de vision como una complication de la cirugia de estos senos. 2.4 SENO ESFENOIDAL Los senos esfenoidales emergen en el cuarto mes de vida fetal como evaginaciones de la capsula basal posterior, en el hueso esfenoidal, esto ocurre inmediatamente por encima de un pequeno reborde de hueso con forma semilunar, las conchas esfenoidales, que se proyectan desde la superficie inferior del cuerpo del esfenoides. La total ausencia del seno esfenoidal es rara. Sin embargo, el grado de neurotization varia considerablemente. El seno comienza su mayor crecimiento en el tercer ano de vida y hacia los anos suele obtener la configuration adulta. La falta de toda neurotization esfenoidal a los 10 anos de edad debe sugerir la posibilidad de patologia esfenoidal oculta. El 60% de los senos neumatizados se extienden hacia atras hasta la pared anterior de la silla turca y mas alia para situarse bajo suelo selar. El 40% se extiende solo hasta la pared anterior, silla turca.- 1% de los casos, los senos esfenoidales no se desarrollan hacia atras lo suficiente para llegar a la pared selar anterior. Las relaciones anatomicas del seno esfenoidal son importantes debido a los sintomas que pueden originar las enfermedades de este, asi como las complicaciones que pueden producirse durante la cirugia. Desde la parte anterior y la posterior, el techo del seno esta en relation con el suelo de la fosa craneal anterior, el quiasma optico y la silla turca. La pared

12 lateral esta relacionada con la punta de la orbita, canal optico, nervio optico, seno cavernoso y la arteria carotida interna. El suelo del seno es el techo de la nasofaringe y la pared sinusal anterior contribuye al dorso de la fosa nasal. Existe gran variabiiidad en el grado de neurotization de los lados izquierdo y el derecho. 2.5 SENO MAXILAR Es el seno paranasal que primero se forma, aproximadamente a los 7 dias de gestation, cuando ya se han establecido cada fosa nasal y sus cornetes, se desarrollan un pequeno reborde inmediatamente por encima del corte inferior que marca la futura apofisis ganchosa. En el momento del nacimiento, existe un seno rudimentario que mide aproximadamente 7x4x4mm. El seno maxilar en desarrollo esta situado inicialmente en position medial con respecto a la orbita. La tasa de crecimiento del seno maxilar es de 2mm por ano. En sentido vertical y 3mm en sentido ant-post. Al final del primer ano el margen lateral del seno se extiende bajo la portion medial de la orbita. El seno alcanza el canal infraorbitario al 2do ano. A los 9 anos se extiende hasta el hueso malar. El crecimiento no termina hasta que ha brotado el tercer molar. (6) Conozcamos la relation que hay entre las cavidades nasales y la faringe.

13 3. IMERVACION DE LA CAVIDAD NASAL Y LA FARINGE La cavidad nasal recibe su inervacion sensitiva por medio de los nervios maxilar y oftalmico. Las aferencias sensitivas alcanzan el ganglio esfenopalatino a traves de los nervios nasopalatine (tabique nasal y portion anterior del paladar), palatino mayor o anterior (portion posterior del paladar), palatinos menores (medio y posterior) (paladar blando);ademas hay ramas procedentes del seno esfenoidal y de los senos etmoidales y ramas provenientes del seno maxilar a traves de los nervios dentarios superiores. El bloqueo del ganglio esfenopalatino, ofrece una anestesia satisfactoria de la mayor parte de la region nasal, incluidos los senos. Los nervios etmoidales, ramas del nervio nasociliar, a su vez rama del oftalmico, constituyen la exception. El etmoidal anterior inerva el grupo anterior de celdas etmoidales y la portion anterior del tabique nasal. El nervio etmoidal posterior, que es incostante, inerva las celdas etmoidales posteriores y el seno aereo esfenoidal. (5) 4. FUNCION La razon para la existencia de los senos aereos paranasales nunca ha sido explicada satisfactoriamente. Posiblemente la hipotesis mas interesante sobre la funcion sinusal es la de Semenov (1950) quien sugirio que dado que los senos paranasales parecen tener con la via aerea nasal una relation fisica similar a la que la "camara de bombeo" tiene con el sistema de frenos hidraulicos de un automovil, tambien pueden servir para disminuir la oleada de presion causada en el caso de la nariz, por el hecho de que el chorro de aire llega a un paro subito dos veces durante cada ciclo respiratorio.

14 La detection y la inervacion bruscas del flujo del aire respiratorio podrian ser un estimulo suficiente para el desarrollo de los senos aereos paranasals. (5). Y para visualizarlos hay diferentes estudios radiologicos que mencionan su funcion y detection de alguna patologia en estas cavidades. 5. EDAD DE VISUALIZACION (RX SIMPLE) S.P.N. NACIMIENTO ETMOIDAL 3 Meses Maxilar 3 Anos Esfeinodal 7 Anos Frontal Hay otras proyecciones utiles para SPN, destacando las oblicuas, o de Rheese, que tiene una angulation de 45-60, segun el autor, y con caracteristicas de ser tambien posterioanterior, apoyando la frente en el chasis. 5.1 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL O PLANIGRAFIA Es un metodo que ha venido a ser utilizado con menor frecuencia que en anos previos, por el advenimiento de la TC. Su indication casi esta limitada a procesos traumaticos y si se cuenta o no con la TC. En el centra hospitalario. Se efectua en cortes 3-5 mm en posteroanterior y de acuerdo con el seno paranasal en interes, se coloca al paciente en la proyeccion de rutina y sobre esa position se efectuan los cortes.

15 5.2 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Es el metodo de election para el estudio de SPN, en la actualidad y de acuerdo a los autores de ORL. En vista de su alta capacidad de estudio y perspectivas de imagenes a los componentes oseos de las paredes de los senos. Asi como la posibilidad de demostracion de afectacion oseo en patologias. diversas Deben de efectuarse cortes coronales y axiales. Con cortes cada 3 a 5 mm. En fase simple y contrastada. Y en caso necesario utilizar filtros de alta resolution para la mejor visualization de estructuras oseas. vital. En caso de tumoraciones y de infecciones de larga evolution, su utilidad es 5.3 ANGIOGRAFIA En vista de la rica vascularidad y abordaje quirurgico posible en tumores como en angiofibroma juvenil, este metodo de estudio de imagenes, se efectua como plan quirurgico previo a la intervention y asi mismo como initio de tratamiento al efectuar embolization de la tumoracion por lo altamente irrigados este tipo de tumoraciones. La sustraccion digital muestra aun con mejor detalle el sitio anatomico de irrigation de la tumoracion de los SPN. Las dimensiones medias del seno maxilar del adulto son de 34mm de profundidad, 33mm de altura y 23mm de ancho, con un volumen medio de 14.17ml. Los senos maxilares tienden a desarrollarse de forma simetrica. La hipoplasia unilateral y la bilateral existe en el 1.7 y el 7.2% respectivamente.

16 La hipoplasia del maxilar se debe a traumatismo, infection, intervention quirurgica, o irradiation durante el desarrollo de ese hueso. Cada seno tiene 4 recesos: * RECESO CIGOMATICO * RECESO.PALATINO * RECESO DE LA TUBEROSIDAD * RECESO ALVEOLAR. ( 3 ) Para un estudio radiografico de SPN se deben tomar en cuenta diferentes proyecciones, en las que acomodamos al paciente respecto al tubo de Rayos X. 6. PROYECCIONES RADIOGRAFICAS DE SPN Los Senos Paranasales son una serie de cavidades aereas, pareadas que se comunican con la fosa nasal, y que se originan como una emanation de la fosa nasal. Los SPN estan rellenos de aire y cubiertos de una membrana mucosa que se continua de forma directa con la mucosa nasal. Siendo epitelio pseudoestratificado columnar ciliado, conteniendo glandulas serosas y mucosas. El tamano de cada SPN es muy variable, as! como su forma y tiene relation con la edad del paciente. De todo el tracto respiratorio, los SPN son los que mayormente son evaluados por diversos metodos de obtencion de imagenes. RADIOGRAFIAS CONVENCIONALES De estas existen una alta gama de proyecciones del macizo facial y craneo que ofrecen information de los SPN, sin embargo, son 4 las de mayor utilidad y aceptacion de manera rutinaria:

17 6.1 CALDWELL. Descrita en 1908, por John Calwell, es una placa a 15 posteroanterior, llamada tambien como frontonasoplaca u occipitofrontal. Y como marcador anatomico de la proyeccion se menciona que las crestas petrosas del temporal, deben de quedar niveladas entre los tercios inferior y medios de las orbitas. CRANEO Proyeccion de Caldwell modificada (PA) Estructuras anatomicas Hueso frontal Senos frontales Celdas etmoidales anteriores Crista galli Rebordes petrosos Tamano de la placa (con parrilla) Posicion Paciente en bipedestacion, sentado o en decubito prono. Colocar al paciente con la parte anterior de la cabeza y la nariz sobre la mesa o sobre un sistema de parrilla. Alinear el piano sagital medio al piano del chasis y con la linea media de la mesa o de un sistema de parrilla. Ajustar la cabeza colocandola al piano de la placa. Rayo central Dirigir el RC con una angulation caudal de 15 y saliendo a nivel del nasion. Central el chasis con el RC. Instrucciones al paciente Suspender la respiration durante la exposition.

18 Criterios de evaluacion Deben observarse el hueso y los senos frontales. Los penascos han de ocupar tan solo el tercio inferior de las orbitas. Equidistancia entre el borde lateral orbitario y el craneal y el craneal en ambos lados. Deben observarse las celdas etmoidales anteriores. Han de visualizarse ambas hendiduras esfenoidales. 6.2 WATERS. Dada a conocer por Waters-Waldron en Tambien es una placa posteroanterior, con angulation de (segun cada autor) y que tambien se le conoce como mentonasoplaca u occipitomentoniana. En ella la portion petrosa del temporal debe de descender por debajo del seno maxilar. Es ideal para valorar seno maxilar y piramide nasal. Tambien se valora tabique nasal, seno frontal. SENOS PARANASALES Proyeccion de Waters (parietoacantial) Estructuras anatomicas Senos maxilares Senos frontales y etmoidales (distorsionados) Tamano de la placa (con parrilla) 18x24cm (8x10 pulg.), longitudinalmente

19 Posicion Observaciones: Si es posible, el paciente debe permanecer siempre sentado o en bipedestavion (utilizando el rayo horizontal) para poder observar la presencia de niveles hidroaereos en los senos. Colocar al paciente sentado o en bipedestacion con la cara dirigida hacia el sistema de chasis vertical con parrilla. Colocar las manos del paciente a ambos lados de la cabeza, sobre el sistema vertical de parrilla. Alinear el piano sagital medio del cuerpo con la linea media del chasis. Extender el menton para que se apoye sobre el chasis. Alinear el piano sagital medio de la cabeza I al piano de la placa en la linea media de la misma. Ajustar la posicion de la cabeza para que la LOM forme un angulo de 37 con el piano de la placa. OBSERVACION: Generalmente, la linea mentomeatal queda I al piano de la placa. Rayo central Dirigir el RC I al piano de la placa para que saiga por el cantion Central el chasis con el RC. Instrucciones al paciente Suspender la respiration durante la exposition. Criterios de evaluacion Los senos maxilares deben observarse con nitidez. Los bordes petrosos se han de proyectar por debajo de los senos maxilares. Los senos maxilares y las orbitas debe observarse sin rotation.

20 Se debe apreciar la aplicacion de una colimacion estricta. Los senos etmoidales y frontales quedan distorsionados. No se observan los senos esfenoidales. Si no se ha extendido suficientemente el cuello, los bordes petrosos se superponen a la parte inferior de los senos maxilares (con ello se pierde la definition de los senos por la magnification).

21 6.3 LATERAL. Recomendada por Merrill en el estudio de SPN, esta proyeccion permite visualizar el desarrollo y caracterlsticas de las paredes posteriores y el aire contenido en la columna aerea, sirve de medio de contraste con las estructuras oseas y cavidades de SPN. Siendo los senos frontal y maxilar, los mejor evaluados en su desarrollo anteroposterior. Y asi mismo, permite dar una mejor perspectiva de las lesiones encontradas en otras proyecciones. SENOS PARANASALES Proyeccion lateral. Estructuras anatomicas Senos frontales Senos etmoidales Senos esfenoidales Senos maxilares Tamano de la placa (con parrilla) 18x24 cm (8x10 pulg), longitudinalmente OBSEVACIQN: Es la mejor proyeccion para los senos esfenoidales. Posicion OBSERVACION: Si es posible, el paciente debe permamecer siempre sentado o en bipedestacion (utilizando el rayo horizontal) para poder observar la presencia de niveles hidroaereos en los senos. Colocar al paciente sentado o en bipedestacion con el lado afectado en contacto con el sistema de chasis vertical con parrilla. Girar el cuerpo del paciente 45 desde la posicion en PA. Ajustar la cabeza a la posicion lateral Ajustar la cabeza de manera que el piano sagital medio quede paralelo al piano de la placa.

22 Ajustar la cabeza de manera que la linea interpupilar quede I al piano de la placa. Ajustar el grado de flexion de la cabeza hasta colocar la LIOM paralela el eje transversal del sistema vertical de parrilla. Rayo central Dirigir el RC I al piano de la placa entrando por un punto situado 1,5-2,5 cm por detras del canto externo de la orbita. Centrar el chasis con el RC. Instrucciones al paciente Suspender la respiration durante la exposition. Criterios de evaluacion Deben visualizarse todas las cavidades sinusales (a pesar de que queden superpuestas las de ambos lados). Los techos orbitarios y las ramas ascendentes mandibulares han de quedar superpuestos. Debe observarse una colimacion estricta.

23 6.4 SUBMENTONIANA DEL VERTICE Y BASE. Tambien conocida como Hirtz, se toma al formar un angulo de 90 la linea orbitomeatal.del paciente y la entrada del rayo. En esta proyeccion se valoran senos esfeoidales, nasofaringe, piso medio, cavidad nasal y paredes posteriores de antros maxilares y orbitas. (2). * Tambien hay puntos y lineas de referencia para tomar diferentes proyecciones de los SPN, segun el que se quiera visualizar.

24 7. PLANOS, LINEAS Y PUNTOS DE REFERENCIA Para el examen de los senos, es necesario tomar un determinado numero de exposiciones desde distintos aspectos de la cabeza, ya que no es posible incluirlos todos en una misma placa. Se requiere una gran presion en la position que debe adoptar el paciente respecto al tubo de Rayos X y a la placa, para lo cual se utilizan algunos puntos, pianos y lineas de referencia, que resultan aproximadamente comunes a todos los tipos de cabezas PLANO SAGITAL MEDIO El piano sagital medio divide la cabeza en 2 hemisferios, derecho e izquierdo y su correcto ajuste, perpendicular o paralelo en relation con la pelicula.

25 7.2. LINEA INTERORBITARIA La linea interorbitaria o interpupilar pasa por los centros de las orbitas o de las pupilas, en angulo recto con el piano sagital medio. Se utiliza para comprobar la posicion lateral de la cabeza, desde la frente a la barbilla. Para el ajuste simetrico de la cabeza, la linea interorbitaria debe estar perpendicular a la pelicula y, si esto no es posible, se inclinara el tubo para dirigir el rayo axial en sentido paralelo a la linea interorbitaria. La linea orbitomeatal (LBOM) se utiliza en el texto con el nombre de linea base radiografica. 7.3 LINEA BASE ORBITOMEATAL (LBOM) Esta linea se extiende desde la comisura externa (CE) del ojo al centra del meato auditivo externo (MAE). Se utiliza como linea base para indicar el necesario angulo de ajuste para la cabeza en relation con la placa. Los terminos nasomentonianos y nasofrontal tienen un significado relativo, ya que el contorno facial varia segun la longitud de la nariz y la mayor o menor prominentia de la frente y la mandibula, por lo que estas relaciones resultan incompletas sin la comprobacion previa del angulo de la linea base.

26 7.4. LINEA OCCIPITOFRONTAL (BASICA) ; ESTA PROYECCION ES PARA VISUALIZAR LOS SENOS FRONTALES Y i ETMOIDALES El paciente debe permanecer en la misma position que para las 2 proyecciones anteriores, es decir, con la linea base perpendicular a la placa y varian unicamente el centrado y la inclination del tubo. El punto de centrado, en las posiciones que acabamos de comentar se situaba por debajo de la base del craneo, se localiza ahora mas arriba de dicha base, de forma que los penascos del temporal se proyectan ahora por debajo de las orbitas y oscurecen las porciones superiores de los senos maxilares. Esta tecnica permite mostrar con claridad las celulas frontales y etmoidales por encima de los penascos, ya que la region frontal queda muy cerca de la placa y en linea paralela con ella y resulta insignificante, a estos efectos, el pequeno angulo de inclination del tubo. Centrese por encima de la protuberancia occipital en direction al nasion y dese al tubo una inclination de 15 hacia los pies. axial. (8). La pelicula se desplazara hacia abajo, para que quede centrada con el rayo 8. "TERMINOLOGIA SOBRE LAS POSICIONES" Los terminos nasomentoniano y nasofrontal tienen tan solo un significado tentativo que indica la position general de la cabeza con respecto a la placa, lo que justifica la necesidad de una terminologia calificada, como la que se cita a continuation, en razon del angulo formado por la linea base y la placa.

27 8.1 OCCIPITOMENTONIANA j Sustituye al termino nasomentoniano para indicar que la linea base esta en angulo de 45 con la placa. Es esta postura, la region occipital oscurece la mandibula en la direction del haz de rayos X. 8.2 OCCIPITOFRONTAL Reemplaza al termino nasofrontal e indica que angulo linea base placa es de 90 y que la region occipital oscurece la region frontal en la direction del haz. i 8.3 LATERAL interorbitaria. Con el piano sagital medio paralelo a la placa y esta perpendicular a la linea 8.4 SUBMENTOVERTICAL Indica que el vertice del craneo esta en contacto con la placa, con la linea base tan paralela a esta como lo permita el estado del paciente. En esta postura, la mandibula oscurece el vertice craneal en la direction del haz. 8.5 VERTICOSUBMENTONIANA Indica que la cara inferior de la sinfisis mentoniana se halla orientada hacia la pelicula y reduce el angulo linea base-pelicula tanto como el paciente lo tolere.

28 8.6 OBLICUA Puede ser derecha o izquierda, girando la cabeza sobre su eje unos 40 con el margen supraorbitario, hueso cigomatico, mandibula y punta de la nariz en linea paralela con la pelicula y con la linea base en angulo de 30 respecto al soporte de la pelicula. El haz se dirige desde la region temporal a la orbita respectiva, tomando ambos lados por separado.

29 9. RESULTADOS Estos son los resultados que se obtuvieron de los diferentes pacientes que acudieron, a la clinica Hospital ISSSTE Xalapa del 1ro. de agosto al 31 de julio. Llegando a la siguiente conclusion de cada una de los SPN en la secuencia de desarrollo y visualization. El seno Etmoidal es el primero de todos en presentarse, ya que se desarrolla en la vida fetal y se visualiza desde el nacimiento en la proyeccion lateral, obteniendo de este su profundidad. * El seno Maxilar se identifica a partir de los 2 anos de vida y se visualiza en la proyeccion de Waters y lateral. i Encontramos que el seno Esfenoidal esta presente a partir de los 6 anos en la proyeccion lateral. Los senos frontales son los ultimos en desarrollarse, ya que estos se ; presentan hasta los 7 anos y se visualizan en la proyeccion de Waters y en la lateral. El siguiente esquema lo obtuvimos de las proyecciones que tomamos desde un ano hasta los 22 anos de edad, obteniendo la siguiente grafica:

30 EDAD EVOLUTIVA DE LOS SPN PACIENTES EDADES ETMOIDAL MAXILAR ESFENOIDAL FRONTAL 1 1 X 2 2 X X X X X X X X 5 7 X X X X 6 12 X X X X 7 17 X X X X 8 20 X X X X 9 22 X X X X X X X X

31 MEDICION DE LOS SPN ETMOIDAL EDAD ANCHO LARGO DER. IZQ. DER. IZQ. PROFUNDIDAD C w L 1 3mm 3mm 5mm 5mm X i 2 3mm 5mm 8mm 8mm X mm 6mm" 10mm 10mm X 4 6 7mm 7mm 12mm 12mm X S 7 8mm 8mm 14mm 14mm X mm 8mm 14mm 14mm X mm 8.5mm 15mm 15mm X mm 9mm 22mm 22mm X c 22 9mm 9mm 24mm 24mm X mm 9mm 29mm 29mm X MAXILAR EDAD ANCHO LARGO DER. IZQ. DER. IZQ. PROFUNDIDAD c w L 1 1 ~ mm 18mm 10mm 10mm 19 mm X X mm 23mm 25mm 23mm 19 mm X X H 6 12mm 12mm 23mm 23mm 28 mm X X P 7 25mm 25mm 23mm 23mm 27 mm X X X mm 25mm 26mm 27mm 30 mm X X X j mm 30mm 26mm 28mm 31 mm X X X mm 20 mm 21 mm 20 mm 32 mm X X X g 22 22mm 25mm 35mm 33mm 47 mm X X X mm 24mm 40mm 40mm 47 mm X X X

32 ESFENOIDAL ; ANCHO LARGO DER. IZQ. DER. IZQ. LARGO C w L mm - X 5 7 mm X 6 14 mm X 7 21 mm - X 8 23 mm X 9 27 mm X mm X FRONTAL

33 MEDIDA DE LOS SENOS MAXILAR FRONTAL Y MAXILAR ESFENOIDAL. SENO MAXILAR (EN mm) EDAD A B C mc O a a o O a o 6 a a a a SENO FRONTAL (EN mm) EDAD D E F G 6-12 me a a o a a a a a ,

34 CONCLUSION! De este trabajo se concluye que los Senos Paranasales son cavidades que [se localizan en el macizo facial y que estan presentes desde el nacimiento y que inician su neumatizacion en orden cronologico, Etmoides, Maxilares, Esfenoidales y Frontales. En el desarrollo evolutivo concluye en algunos pacientes al termino de la adolescencia y principios de la edad adulta. Por la morfologia misma del macizo facial se han ideado maneras diferentes de colocar a los pacientes (posiciones), en orden de importancia. LATERAL: En esta se localizan todas las cavidades principalmente la pared posterior. CALDWELL: Para senos etmoidales. WATES: Para los senos maxilares y frontales. SUBMENTOVERTICAL: Se observa el seno esfeinodal de frente. Por lo anterior, al momento de decir en que position debemos conocer la edad de los mismos. Por tal motivo; conocer la evolution de la neumatizacion de los Senos Paranasales en factor de la edad es importante.

35 BIBLIOGRAFIA 1. Deweese-Swanders. Cirugia-Cabeza-Cuello. 2. A., Dennis Cynthia, R. May Chirs, L. Eisenberg Ronald "POSICIONES RADIOGRAFICAS" Manual de Bolsillo, Masson Little, Brown S.A. USA, Pag Monier J.P. "MANUAL DE RADIODIAGNOSTICO" 2 a edition, Mexico, Pag Putman Charles E. M.D. Carl E. Ravin M.D. "TEXTBOOK OF DIAGNOSTIC IMAGING" 2 a edition, E.U Pag Paparetia, Shumrick, Gluckman, Meyerhoff, "OTORRINOLARINGOLOGIA", Bueno aires, Argentina Pag Netter Frank H. "SISTEMA RESPIRATORIO" Tomo 7. Edit. Salvat, Barcelona Espana Pag Langman Jan "EMBRIOLOGiA MEDICA" 3 a edition. Edit Interamericana, Mexico Pag Clark K.C. "POSICIONES EN RADIOGRAFIA" Tomo 1. Edit, Salvat S.A. Barcelona, Espana Pag Langman Jan "EMBRIOLOGIA MEDICA- 5 a edition. Edit.l?anameripana, Mexico P6g & Vt/ e«o ^ fflska^ "J 3 UJ iiawb:,' rsi VMmM BIBuOTECA U.C.S. Xaiapa