Revascularización de enfermedad de múltiples vasos Evidencia. Realidad en nuestro medio. Podemos extrapolar?

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1 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Revascularización de enfermedad de múltiples vasos Evidencia. Realidad en nuestro medio. Podemos extrapolar? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

2 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología NO TENGO CONFLICYO DE INTERESES PARA ESTA PRESENTACION Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

3 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Revascularización de enfermedad de múltiples vasos Evidencia. Realidad en nuestro medio. Podemos extrapolar? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

4 BARI Survival Survival Free of Q-Wave MI Survival: P = 0.18 Survival Free of Q-Wave MI: P = Follow-up Time in Years No of Patients CABG PTCA CABG (73.5) PTCA (71.0) CABG (63.9) PTCA (63.6) J Am Coll Cardiol, 2007; 49:

5 MVD CABG vs PCI Duke University Survival Probability (%) PTCA (n 6292) CABG (5327) Years Smith et al, Ann Th Surg 2006

6 Pooled analisis de todos los RCTs Stent vs. CABG (3051 pacientes) Daemen J et al. Circulation 2008;118;

7 3VD = > = = <

8 3VD < > < < <

9 3VD < > < < <

10 Left Main

11 Left Main

12 Left Main

13 Stroke

14 SYNTAX Trial: Pre-procedure Predictors of MACE at 12 months

15 Decisión de revascularización Hibridos? Edad FE% EPOC IR SCA CRM COMPLEJIDAD ANATÓMICA (SYNTAX) RIESGO CLÍNICO (EuroScore-STS) ATC CTO Ca+ Tortuosidad extrema Enfermedad difusa

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21 30 Days Mortality ERACI III- Registry ERACI II- RCT CABG BMS DES p EUROSCORE High 13.3% (2/15) Medium 5.7% (10/175) 4.3% v (1/23) 1.3% (1/133) 3.1% (1/32) 0.6% (1/151) Low 2.8% (1/35) 0% (0/69) 0% (0/42) Rodriguez A et al EHJ,2007

22 ERACI III- Registry CABG versus DES 5 years survival Years Rodriguez A et al ESC,2010

23 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Revascularización de enfermedad de múltiples vasos Evidencia. Realidad en nuestro medio. Podemos extrapolar? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

24 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Podemos extrapolar? Vigencia de los dispositivos Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

25 Symptomatic Graft Occlusion & Stent Thrombosis to 12 Months P=0.73 Patients (%) ( ) CABG TAXUS CABG TAXUS Stent Patrick W. Serruys, N Engl J Med 360;10 March 5, 2009

26 Secondary Endpoint Result Stent Thrombosis (Definite & probable according to ARC) Taxus Xience P = (log-rank test) RR = 0.26 ( ) 2.6 % 0.7 % Smits P et al. COMPARE Trial

27 Primary Endpoint Result MACE (all death, non-fatal MI and TVR) Taxus Xience P = (log-rank test) RR = 0.69 ( ) 9.1 % Δ 2.9 % Δ1.1% 6.2 % # Patients at Risk Taxus Xience Smits P et al. COMPARE Trial

28 Definite Stent Thrombosis Cumulative Incidence (%) BP-BES DP-EES Log-rank P=0.48 BP-BES:0.31% DP-EES:0.19% Days after PCI Interval 0 day 30 days 365 days 730 days BP-BES group N of patients with at least 1 event N of patients at risk Cumulative Incidence 0.12% 0.25% 0.31% DP-EES group N of patients with at least 1 event N of patients at risk Cumulative Incidence 0.06% 0.06% 0.19% Masahiro Natsuaki et al. NEXT trial

29 Podemos extrapolar? Poblaciones evaluadas Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista

30 CABG vs. PCI in ACS - Registro Polaco (3.787 pacientes) Pawel Buszman. Silesian Medical University. Poland TCT Asia Pacific 2009

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32 Exclusion de los >75 años de los RCTs Review of 593 UA/MI Trials Trials Not Including Elderly (%) Lee, JAMA 2001

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34 Stroke 2,6% - 4,1% Montero H y cols. Rev Uruguaya de Cardiol 2007; 22

35 Distribución por edades Año Numero de Afiliados %

36 2011 HarperCollins Publishers 2012 Maps Collins Bartholomew Ltd 2012

37 < 80 años =>80 años (n=821) (n=209) Edad 65 (58-72) 83 (81-86) P Creatinina basal % 17.7% < Diabetes 20.2% 16.3% NS IAM Previo 24.8% 23.8% NS ATC Previa 31.3% 27.8% NS CRM Previa 9.0% 12.0% NS Enf. Vasc. Periférica 8.9% 23.9% < EPOC 5.4% Neoplasia Activa 2.7% 3.8% NS Alguna Comorbilidad 21,4% 41,6% SCA 57.9% 70.8% Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

38 Sobrevida <80 años versus =>80 años 96,1% 95,2% 94,1% 77,5% 68,2% 64,5%. Cox Mantel p<0, Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

39 Predictores de mortalidad a 3 años pacientes >=80 (regresión de Cox) Odds ratio (IC al 95%) Valor p Función VI severa 2.76 (1.55 a 4.90) Creatinina basal>= (1.34 a 4.25) EPOC 2.19 (1.15 a 4.18) Diálisis 2.74 (1.07 a 7.01) Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

40 Sobrevida <80 años versus =>80 años Con o Sin Comorbilidades 98,3% 98% 97,7% 88,1% 88,5% 85,3% 80,8% 81,1% 79,8% 62,1% 49,6% 43,2% Cox Mantel p<0, Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

41 Que esperan los pacientes del tratamiento de su enfermedad coronaria?

42 Podemos extrapolar? Nuevo concepto de severidad de las lesiones Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista

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44 FAME 2 Reclasificación de las lesiones Deisseased vessels by angiography Deisseased vessels by FFR 9% 23% 3% 35% 56% 74% 1 VD 2 VD 3 VD FFR guidance reclassified significant lesions by 18% De Bruyne D et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Dissease. N Engl J Med. August 25, 2012

45 Death or MI at 1 year MACE at 1 year 32% 34% Classic SYNTAX Score * 20,9 34% ,4 6 11, ,4 10, % 20% 59% Functional SYNTAX Score ,8 * 7,5 15, ** 11,3 26,7 0 0 Low Medium High Nam ChW et al. JACC 2011

46 MACE in COURAGE, SYNTAX 3VD and FAME Study % COURAGE SYNTAX FAME Pijls et al. JACC 2012

47 MACE in COURAGE, SYNTAX 3VD if PCI FFR guided like in FAME Study % COURAGE SYNTAX Pijls et al. JACC 2012

48 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología La Evidencia y la Experiencia nos muestran La mayor complejidad anatómica, nos acerca a Cirugía La mayor complejidad clínica, nos acerca a Angioplastia Alta complejidad clínica y anatómica: procedimientos híbridos? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

49 Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Debemos ser muy cuidadosos al extrapolar la evidencia! La experiencia local no es igual Los stents que se utilizaron en los estudios están ampliamente superados Los SIA y poblaciones especiales ( p ej.: octogenarios) no fueron incluidos FFR demostró que hay una revascularización más efectiva con su guía Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

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51 38 Dolor precordial típico de mas de 30 minutos Al llegar a la guardia de nuestro centro se constata electrocardiograma normal Enzimas cardiacas normales Prueba ergométrica una semana anterior leve dolor precordial opresivo que cedió solo Ecocardiograma transtorácico que fue normal I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

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57 24 horas ANGOR 5/10 ECG sin cambios

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62 4to día post ATC angor típico I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 II

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70 # 347 J.S. 87 años SIA con isquemia posterolateral 7 días de internación en UCI EUROscore 24% STS 13% Syntax 29

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72 Bivalirudina Rotablator DES a Tronco DES a ostium de CX 3 DES a trifurcacion de CX

73 PRE POST

74 7 Meses después SIA con cambios laterales Trop I= 0.9

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76 Bivalirudina Rotablator 3 DES a DA ( full metal jacket )

77 PRE POST

78 ERACI III- Registry CABG versus DES 5 years survival Patients receiving DES did not differ significantly from patients receiving CABG with respect to MACCE (hazard ratio 1.03, CI 0.67 to 1.60) or mortality (hazard ratio 1.33 (CI 0.70 to 2.55), but had more repeat revascularizations (hazard ratio 2.11, CI 1.05 to 4.24).

79 Two-year cardiac mortality bss, rss and variation of SYNTAX score after LM PCI Baseline SYNTAX score Residual SYNTAX score SYNTAX Score (bss-rss) P < P < P = 0.18 HIGH-LOW = 12% HIGH-LOW = 17% HIGH-LOW = 3% Calibration(χ 2 ): 2.45 Discrimination (AUC): 0.73 Calibration(χ 2 ): 0.60 Discrimination (AUC): 0.72 Calibration(χ 2 ): 3.13 Discrimination (AUC): 0.55 Capodanno D, et al. Catheter Cardiovasc Interv In press

80 Secondary Endpoint Result MACE (cardiac death, non-fatal MI and TLR) Taxus Xience P = (log-rank test) RR = 0.60 ( ) 8.2 % Δ1.2 % Δ 3.3 % 4.9 % # Patients At Risk: Taxus Xience Smits P et al. COMPARE Trial

81 Stent Thrombosis ARC Any Criteria 3 SES ZES PES Cumulative Incidence (%) 2 1 SES vs. PES = 0.01 Overall P = Follow-Up (Days) No. at Risk ZES SES PES % 0.8% 0.1% P=0.62 P=0.03 Park S-J et al. ZEST Trial. ACC 2009

82 Sangrado Mayor y Antitrombóticos DES 66.0% 51.7% P> P= ,9 2 Antitromboticos (%) 0,7 1,5 1 0,5 Sangrado Mayor (%) = 0 Sangrado Mayor Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015