Florinda Roldán Lora UDIM, Sección Neurorradiología Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla

Transcripción

1 SITUACION ACTUAL DE LA NEUROIMAGEN EN LA ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO Florinda Roldán Lora UDIM, Sección Neurorradiología Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla

2 OBJETIVOS 1. Importancia clínica 1. Fisiopatología 1. Utilidad de la neuroimagen

3 Concepto Epidemiologia Anatomía Patológica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimágen: o o Imagen convencional Imagen avanzada Conclusiones

4 CONCEPTO Grueter B. Postgrad Med J 2012; 88:79-87

5 CONCEPTO Enfermedades que afectan a pequeños vasos: Arterias pequeño calibre Arteriolas Capilares Venas Pantoni. L. Lancet Neurol 2010;9:

6 ENFERMEDAD DE PEQUEÑO Esporádica VASO ISQUEMICA Espectro de alteraciones clínicas (cognitivas y del comportamiento) Asociada a edad, HTA, DM Heterogeneidad patológica Fisiopatología compleja Leucoaraiosis, lacunares Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:

7 Concepto Epidemiologia Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o o Imagen convencional Imagen avanzada Conclusiones

8 EPIDEMIOLOGIA Endémico en ancianos, prevalencia 50-98% Pacientes infarto, prevalencia 67-98% Enfermedad de Alzheimer 28,9-100% Enfermedad de Parkinson 30-55% Yun Yun Xiong, Journal of Aging Research, volume 2011

9 EPIDEMIOLOGIA SEXO RAZA DM TABAQUISMO ARTERIOSCLEROSIS VIT B12, HOMOCISTEINA GENETICA DISLIPEMIAS Simoni M, Cerebrovasc Dis 2010; 29 (Suppl 2): 300.

10 Concepto Epidemiologia Anatomía Patológica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o o Imagen convencional Imagen avanzada Conclusiones

11 ANATOMIA PATOLOGIA ALTERACIONES EN VASOS: Perdida de musculo liso Lipohialinosis Microateromas Microaneurismas Necrosis fibrinoide Colagenósis venosa Reducción densidad capilar Vasos tortuosos y frágiles EPVd MICROSANGRADOS LACUNARES Neuropathol Appl Neurobiol 2011 February; 37(1):56-74

12 ANATOMIA PATOLOGIA DAÑO NEUROPATOLOGICO EN SUSTANCIA BLANCA: Perdida de mielina Perdida axonal Gliosis y astrogliosis Espongiosis Gouw et al.j Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82,

13 ANATOMIA PATOLOGICA DAÑO SUSTANCIA BLANCA NORMAL Microinfartos corticales Sustancia blanca: o Ligera perdida de mielina o Reducción densidad vasos aferentes o Marcadores de activación endotelial o Ligera perdida de la microarquitectura axonal Young et al. Neurology September 9, 2008

14 Concepto Epidemiologia Anatomía Patológica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o o Imagen convencional Imagen avanzada Conclusiones

15 FISIOPATOLOGIA DAÑO ENDOTELIAL HIPERINTENSIDADES DE LA SUSTANCIA BLANCA DISFUNCION BHE ISQUEMIA CRONICA FACTORES GENETICOS

16 FISIOPATOLOGIA HTA CRONICA-EDAD DAÑO ENDOTELIAL LIPOHIALINOSIS- FIBROSIS ARTERIOLAS DISFUNCION BHE INCREMENTO PERMEABILIDAD DAÑO NEURONAL Y CELULAS GLIALES ISQUEMIA CRÓNICA SUSTANCIA BLANCA DEFOSFORILACION PROTEINA TAU PERDIDA AUTOREGULACION CEREBRAL

17 Concepto Epidemiologia Anatomía Patológica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o o Imagen convencional Imagen avanzada Conclusiones

18 EXPRESIVIDAD CLINICA Severidad y distribución EPV Heterogeneidad histológica Grado afectación SBN FRCV Gouw et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82,

19 MANIFESTACIONES CLINICAS Pantoni. L. Lancet Neurol 2010;9:

20 LADIS Leukoaraiosis And DISability study Estudio Europeo Multicéntrico prospectivo Impacto de las hiperintensidades de la sustancia blanca en el desarrollo de discapacidad en el anciano. 639 pacientes, años, independientes para actividades de la vida diaria Estudio basal, anual durante 3 años y posterior reevaluación clínica con RM final. LADIS Study Group. Cerebrovas Dis 2011,

21 LADIS: ESTADO FUNCIONAL Gravedad lesional basal: % autonomía-dependencia o 9% leve o 15% moderado o 26% grave Doble de riesgo transición estado autónomodependiente en 3 años. Predictor independiente de discapacidad Gravedad basal sustancia blanca: deterioro cognitivo, síntomas depresivos, alteraciones en la marcha e incontinencia urinaria. LADIS Study Group. Cerebrovas Dis 2011,

22 EPVI E INFARTO Pacientes con infartos isquémicos o hemorrágicos mayor prevalencia de EPVI de mayor gravedad Predictor de Riesgo de Infarto Predictor pronostico negativo para la recuperación tras un evento isquémico agudo (infartos corticales e infartos de pequeño vaso) Metanálisis revela una fuerte asociación entre WMC y el riesgo de infarto cerebral (OR 3,5 p<0,001) e incremento del riesgo de muerte (OR 2 p<0,001). Smith E. Stroke, October 2010; 41(10 Suppl):S139-S143

23 EPVI Y HEMORRAGIA Asociación EPVI + microsangrados: incremento del riesgo global de hemorragia. Pacientes tratados con trombolisis la coexistencia con EPVI (moderada-grave) incrementa el riesgo de hemorragia cerebral sintomática en un 10%. EPVI mas terapia ACO: riesgo adicional de sangrado durante episodio inicial y prevención secundaria. EPVI endarterectomías carotideas o cirugía vascular: incremento de complicaciones (riesgo de muerte e infarto) y reducción del beneficio Pantoni. L. Lancet Neurol 2010; 9:

24 Concepto Epidemiologia Anatomía Patologica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o Imagen convencional o Imagen avanzada Conclusiones

25 NEUROIMAGEN: RM CONVENCIONAL Gouw et al.j Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82,

26 HIPERINTENSIDADES Gouw et al.j Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82,

27 ESCALAS VISUALES

28 LACUNARES Koch S. Neurology 2011;77:

29 MICROSANGRADOS DJ. Werring et al. Journal of the Neurological Sciences 299 (2010) van Norden el al. Stroke 2011 Dec; 42(12)

30 ESPACIOS PERIVASCULARES

31 ESPACIOS PERIVASCULARES Asociación entre %EPVd e infartos lacunares Asociación entre %EPVd y leucoaraiosis Edad avanzada e HTA ( número EPVd ganglios basales) Relación entre número EPVd, lacunares y grado de afectación sustancia blanca Stroke 2010

32 PROGRESIÓN

33 PROGRESIÓN GRAVEDAD BASAL SB PROFUNDA LACUNARES BASALES EDAD AVANZADA MUJERES>HOMBRES TA ALTA TABACO Van Dijk et al Stroke 2008; 39:

34 Concepto Epidemiologia Anatomía Patológica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o Imagen convencional o Imagen avanzada Conclusiones

35 NEUROIMAGEN TECNICAS AVANZADAS operfusión o PERMEABILIDAD o TRANSFERENCIA MAGNETIZACION o IMAGEN TENSOR DIFUSION o ESPECTROSCOPIA

36 PERFUSIÓN Huynh TJ. AJNR 29: Nov-Dec 2008 Bastos-Leite AJ et al.ajnr 29: , August 2008

37 PERMEABILIDAD Diferencia Permeabilidad casos y controles en SBN Incremento de la permeabilidad en SBN a mayor gravedad de la afectación de la SB Cambios en permeabilidad preceden la alteración de SB Topakian R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:

38 TRANSFERENCIA MAGNETIZACION Yulin Ge et al. AJNR 23: , September 2002 Split et al. AJNR 27: , October 2006

39 TRANSFERENCIA MAGNETIZACION Ropele el al. J Mag Reson Imag 29: (2009) ADC mas robusta Relación edad y gravedad lesional con ADC y ratio de TM en sustancia blanca normal. Relación incremento ADC en sustancia blanca afectada con severidad lesional, no con ratio de TM. Reducción RTM SBN relacionada con alteraciones en la marcha, rapidez procesamiento cognitivo y depresión. C. Rosano et al. Neurobiology of Aging 31 (2010)

40 TENSOR DE DIFUSION ITD es un marcador sensible al daño en la enfermedad de pequeño vaso, se correlaciona mejor con la alteración clinica que otros parámetros de la RM (carga en T2) Difusividad Media (DM) y Anisotropía fraccional(af) EPV: incremento de la DM (daño microestructural de la sustancia blanca) con reducción AF (tractos de sustancia blanca desintegrados)

41 TENSOR DIFUSION Mayor relación parámetros ITD con disfunción cognitiva y motora que escalas visuales Relación incremento DM en SBN-alteración ejecución Correlación entre incremento DM cuerpo calloso y sustancia blanca pericallosa -deterioro motor Della Nave R. AJNR 28; , August 2007

42 TENSOR DIFUSION Asociación entre el gravedad afectación de la sustancia blanca, deterioro cognitivo y ITD SBN y SBP ITD reflejo de daños microestructurales en SBN que no se han hecho evidentes en RM Van Norden A. Biochimica et Biophysica Acta 1822 (2012)

43 TENSOR DIFUSION Relación lineal entre TA y afectación de SBN y leucoaraiosis HTA mas afectada la integridad de la sustancia blanca que en normotensos Perdida de la integridad en SBN-variabilidad en deficits cognitivos en pacientes con similar grado de afectación Schmidt R. Et al. Stroke 2010; 41:

44 TENSOR DIFUSION Stroke 2010; 41 (suplemento 1) S154-S158

45 TENSOR DIFUSION Hipótesis SD desconexión, perdida axonal, disfunción neuronal. DTI es un marcador sensible al daño en la enfermedad de pequeño vaso, mejor correlación con la discapacidad y cognición que las escalas visuales. Independiente de la carga lesional en RM convencional. Importancia de la alteración de la sustancia blanca aparentemente normal en la disfunción cognitiva y alteración en la marcha, explicaría la variabilidad clínica Es mas sensible para detectar cambios en cortos periodos de tiempo PROGRESIÓN. estudios longitudinales? Nitkunan et al, Stroke 2008; 39:

46 TENSOR DIFUSION FUTURO Estudios longitudinales para determinar la aplicación clínica Avanzar en los mecanismos fisiopatológicos que condicionan el paso de SBN a SBP Biomarcador de enfermedad y progresión, útil para valorar el uso de terapias y su eficacia Herramienta de monitorización el efecto del control de la TA sobre la integridad de la sustancia blanca

47 Circunvolución cingulo-memoria verbal HTA- DM y AF cuerpo calloso DM-AF en SBN cognición global Microsangrados frontales y temporales-función cognitiva

48 ESPECTROSCOPIA Relación consistente DM, AF y NAA. Incremento asociación a mayor gravedad de afectación Fuerza estadística mayor DM- NAA mi incremento DM y reducción AF en normotensos Cho y Cr correlación inversa con DM en hipertensos y con EPV, no en normotensos (perdida celular) Nitkunan et al Magnetic Resonance in Medicine ;

49 ESPECTROSCOPIA Pacientes con EPV: incremento DM, reducción de AF y NAA/Cr en sustancia blanca periventricular y en tálamo Daño talámico primario o interrupción de conexiones talámicas con la sustancia blanca frontal C. Li et al J Clin Neurosci 19 (2012)

50 PAPEL DE NEUROIMAGEN Definir criterios la existencia de la enfermedad, distribución, severidad y progresión Relación entre cambios vasculares y degenerativos en términos de cognición y deterioro funcional; cuantificación marcadores en imagen y mapeando distribución anatómica en relación con el deterioro cognitivo Marcador de eficacia terapéutica; control de la TA y tratamiento farmacológico (estatinas, inhibidores colinesterasa, antagonistas calcio etc ) Determinar papel de nuevos biomarcadores ( componentes en el LCR). Explorar la influencia de factores genéticos en la enfermedad

51 Concepto Epidemiologia Anatomía Patológica Fisiopatología Implicaciones clínicas Neuroimagen: o o RM convencional RM avanzada Conclusiones

52 CONCLUSIONES COMÚN, NO BENIGNA: Incremento del riesgo de demencia, poca movilidad, infarto y muerte. Su prevalencia aumentará con el incremento general de la edad en la población (problema de salud para los sistemas sanitarios) TA es el único factor de riesgo modificable, actualmente única vía para prevenir el desarrollo y progresión de la enfermedad y sus complicaciones FISIOPATOLOGIA COMPLEJA: disfunción endotelial, isquemia crónica, alteración de la BHE o combinación. GENETICA? HETEROGENEIDAD en las alteraciones neuropatológicas. VARIABILIDAD clínica y solapamiento con otras entidades (edad, EA, Dva) Grueter B. Postgrad Med J 2012; 88:79-87

53 CONCLUSIONES Marcadores de enfermedad: leucoaraiosis, lacunares. Microsangrados y Espacios Virchow-Robin dilatados. Escalas visuales: gravedad de la enfermedad, aplicación clínica. Volumetría. Progresión; gravedad basal afectación. Lacunares. Edad ITD: marcador de enfermedad y progresión. Mas robustos para estudios multicéntricos. Cambios en la SUSTANCIA BLANCA APARENTEMENTE NORMAL: ITD, RTM, permeabilidad, perfusión. Variabilidad clínica. Grueter B. Postgrad Med J 2012; 88:79-87

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