Luxación traumática de cadera

Transcripción

1 Traumatic dislocation of the hip Payo Rodríguez, J. Rodríguez Merchán, E. C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid RESUMEN En este trabajo se realiza una revisión de las publicaciones más recientes sobre la luxación y fractura-luxación traumática de cadera, incidiendo principalmente en aquellas situaciones en las que se precisa la intervención quirúrgica, bien sea para la reducción con o sin desbridamiento o la fijación interna, así como las pautas postoperatorias y las complicaciones. Como principal conclusión, mencionar que aunque la mayoría de los especialistas optan por largos periodos de reposo en cama tras la reducción, existen evidencias de que una actitud menos expectante tras la misma no conlleva peor pronóstico en cuanto a la aparición de las principales complicaciones, es decir artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral. ABSTRACT In this article we have reviewed the most recent publications about traumatic dislocation and fracture-dislocation of the hip, emphasizing those circumstances that need surgery, reduction with or without debridement or ORIF, and postoperative management and complications. The main conclusion is that although most of the orthopaedic surgeons recommend for long periods of bed rest after the reduction, there are evidences that treatments less expectant after that, do not result in a worse prognosis regarding the main complications, that is to say posttraumatic osteoarthritis and avascular necrosis of the femoral head. Palabras clave:, cadera, fractura luxación, necrosis avascular, cabeza femoral. Key words: Traumatic dislocation, hip, fracture-dislocation, avascular necrosis, femoral head. Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): Correspondencia: J. Payo Rodríguez Plaza de Perseo 8, 4ºA MADRID jpayo@inicia.es

2 INTRODUCCIÓN: Las luxaciones traumáticas suponen del 2 al 5% de todas las luxaciones (1). Son normalmente consecuencia de traumatismos de alta energía, y a menudo van acompañadas de otras lesiones: hasta el 95% de las que acontecen en accidentes de tráfico asocian otra lesión del aparato locomotor (1). La proporción luxación posterior/anterior es de 9:1 (1); de las anteriores, la más frecuente es la inferior u obturatriz (19). Un 1% son bilaterales (25) y ocasionalmente podemos encontrar en un lado anterior y posterior en el contralateral. El tratamiento de la luxación y de las fracturas de cabeza femoral va dirigido a evitar las complicaciones, mediante la reducción urgente y la consecución de una articulación congruente y estable (1). Las principales complicaciones son necrosis avascular de cabeza femoral, artrosis, lesión neurológica, calcificaciones heterotópicas e inestabilidad articular que da lugar a reluxaciones, por lo que el pronóstico a largo plazo no es bueno; los resultados insatisfactorios son del 50% (1). Aunque el tratamiento precoz resulta muy importante, la presentación de necrosis avascular y el posterior desarrollo de coxartrosis también se encuentran relacionados con la gravedad de la lesión inicial. El propósito de este artículo ha sido revisar el estado actual de la luxación traumática. RECUERDO ANATÓMICO La cadera es una articulación esférica que permite movimientos de flexo-extensión, abducción-aducción, rotacionales y de circunducción. La cabeza femoral representa 2/3 de una esfera y está recubierta de cartílago. El acetábulo del hueso coxal tiene una superficie articular en forma de herradura, que se dispone en arco alrededor de la fosa acetabular (5). En este recuerdo anatómico merecen especial atención los elementos estabilizadores y la vascularización. Elementos estabilizadores La cápsula articular es fuerte, fijándose al borde óseo del acetábulo por encima y al ligamento transverso, que cierra la fosa por debajo. Sobre el fémur se fija en la línea intertrocantérea, y por detrás tiene un borde libre arqueado, que cubre sólo 2/3 del fémur distalmente. Aunque la mayoría de las fibras son longitudinales, existe un pequeño grupo de las fibras profundas de disposición circular (5). La cabeza del fémur no está totalmente cubierta por el acetábulo, por lo que precisa del labrum que proporciona a la articulación mayor profundidad y estabilidad (1). Describimos cuatro ligamentos principales (5): el ligamento iliofemoral: es muy resistente; se sitúa en la cara anterior de la cápsula, con forma de Y invertida; el ligamento pubofemoral, situado en la parte medial e inferior de la cápsula; la cápsula articular es más débil entre este ligamento y el iliofemoral, pero se ve reforzada por el tendón del psoas, sobre la bolsa iliopectínea; el ligamento isquiofemoral, que refuerza a la cápsula posterior; el ligamento redondo que es intracapsular, entrando entre los bordes de la escotadura acetabular y el ligamento transverso, terminando en la fóvea de la cabeza femoral. Además de estos ligamentos, el grupo de músculos que forman el grupo de rotadores externos de la cadera (piriforme, géminos superior e inferior y obturador externo) proporcionan un importante refuerzo de la cara posterior (1). Vascularización La vascularización de la cabeza viene de las arterias circunflejas lateral y medial -ambas de la arteria femoral profunda- y de una rama de la arteria del músculo obturador, que penetra a través del ligamento redondo (5). MECANISMO DE LESIÓN La gran mayoría de las luxaciones ocurren en accidentes de tráfico; otros mecanismos son caídas, atropellos, accidentes laborales y deportivos (1). Los pacientes con alteraciones del tejido conectivo, tipo Ehlers-Danlos o síndrome de Down, pueden ser más propensos a sufrirlas (25). La posición de la cadera, la dirección del vector fuerza y la propia anatomía del paciente son factores que influyen en el resultado de la lesión (1). El mecanismo típico de la luxación posterior es un accidente con deceleración en el que las rodillas chocan contra el salpicadero, con las rodillas y las caderas flexionadas (fig. 1). Con la cadera en menor aducción o menor rotación interna, se favorece la fractura-luxación, bien de la cabeza femoral (lesión tipo Pipkin) o del muro

3 Fig. 1. Mecanismo lesional de la luxación posterior posterior del acetábulo (1). Una disminución en la anteversión de la cadera coloca la cabeza femoral en una posición más posterior y con mayor rotación interna, lo que favorece la luxación pura. Contrariamente, una mayor anteversión y menor rotación interna favorece la fractura-luxación (1). El mecanismo típico de la luxación anterior, mucho menos frecuente, es la abducción y extensión de la cadera. Este mecanismo puede presentarse cuando el acompañante en el vehículo está relajado, con las caderas en abducción y rotación externa y el mecanismo de deceleración fuerza esta postura. También puede verse en caídas de motocicleta donde las piernas son hiperabduccidas (1). En estudios en cadáveres (2), se observó que el grado de flexión/extensión de la cadera en el momento del impacto condiciona el tipo de luxación anterior: la extensión favorece la luxación superior (púbica), y la flexión la luxación inferior (obturatriz). ANATOMÍA PATOLÓGICA En esta sección hay que destacar las lesiones de las partes blandas y las fracturas asociadas. Lesión de partes blandas Cuando ocurre una luxación, se produce una rotura o desinserción del ligamento redondo y de la cápsula articular. También suelen producirse lesiones a nivel del labrum y de los músculos de la zona (1). En las luxaciones posteriores, la cápsula se lesiona en su parte posterior o posteroinferior, en función del grado de flexión de la cadera. El ligamento iliofemoral suele permanecer intacto (1). En las luxaciones anteriores, la cápsula se lesiona en su cara anterior o inferior (1). Fracturas La lesión de la cabeza femoral es relativamente frecuente, del 7 al 15% (25), pudiendo producirse fracturas, impactaciones o avulsiones, que son las más frecuentes (1). Mientras que en todas las luxaciones se debe producir una rotura o avulsión del ligamento redondo, las fracturas o impactaciones traducen lesiones de mayor gravedad (1). La impactación es más común en las luxaciones anteriores, y ocurre en el 35-55% de las mismas (25); las fracturas se relacionan más con las luxaciones posteriores, y ocurren cuanto menor aducción y rotación interna tenga la cadera en el momento del impacto, forzando a la cabeza contra el muro posterior (fig. 2). Debido al mecanismo, el fragmento suele localizarse en la zona anteromedial de la cabeza y el trazo de fractura va desde anteromedial a posterolateral (1). Flexión, IR +aduccion =luxación pura Menos flexión, IR + aduccion =fractura luxación Fig. 2. Influencia de la posición de la cadera en el momento del traumatismo (RI = rotación interna) Hasta un 85% de los pacientes con luxación o fractura-luxación presenta algún tipo de lesión en la rodilla, incluyendo erosiones, contusiones, hemartros, sección del tendón rotuliano, fracturas (rótula -en relación al traumatismo directo contra el salpicadero asociándose a la luxación posterior de cadera-, supracondilea de fémur, platillo tibial y osteocondral) y lesiones ligamentosas (19). Tabuenca y Truán (28) observaron que de 187 casos, un 25% tenían algún tipo de lesión en la rodilla homolateral; revisaron a estos pacientes tras una media de 3 años y medio, y encontraron en el 85% la presencia de signos o síntomas en la rodilla, destacando el infradiagnóstico de las lesiones ligamentosas de la rodilla. Schmidt et al (29) revisaron de forma prospectiva la rodilla homolateral de los pacientes que presentaron luxación o fractura-luxa-

4 ción, mediante la exploración física encontrando en un 7% de los casos lesión de los ligamentos colaterales o cruzados; un 36% presentó derrame articular; un 14% una posible lesión meniscal y el 89% una lesión de los tejidos blandos; en cambio, al realizar la RMN, un 25% presentó lesión de los ligamentos cruzados (ninguno requirió cirugía); un 21% lesión de los ligamentos colaterales; derrame en un 37%; lesión del aparato extensor (que no requirió cirugía) en el 7%; fracturas periarticulares en el 15% y lesiones agudas de los meniscos en el 22%. Ante estos resultados, dichos autores recomiendan la realización de forma habitual de una RMN de la rodilla homolateral a la cadera lesionada. Otras fracturas como las del cuello o diáfisis femoral, las fracturas acetabulares y del anillo pélvico y lesiones en tobillo y pie, también se han encontrado. CLÍNICA Debido a que esta lesión acontece en traumatismos de alta energía, pueden presentarse lesiones a nivel abdominal, torácico y craneoencefálico (1). Marymont et al(3) describen cierta asociación entre los aneurismas de aorta torácica y las luxaciones posteriores. En ausencia de fracturas de cuello y diáfisis femoral asociada, la postura y la movilidad de la extremidad puede orientar hacia el diagnóstico (1). En la luxación posterior el muslo está en actitud de flexión, aducción y rotación interna (fig.3-a). Cualquier intento de movilización, especialmente la extensión y la rotación externa, provocarán dolor (1). Contrariamente, en la luxación anterior tipo púbica, el miembro inferior se presenta en completa extensión, con rotación neutra o externa, por lo que puede aparentar una fractura de fémur proximal; sin embargo en la de tipo obturatriz encontramos al miembro en flexión, abducción y rotación externa (25) (Fig. 3B). En pocas ocasiones se diagnostica de luxación inferior o erecta, en la que encontramos la cadera en flexión extrema, así como la rodilla flexionada contra el pecho (25). Se debe realizar una comprobación de la situación neurovascular antes y después de la reducción, especialmente del nervio ciático en las luxaciones posteriores. ESTUDIOS DE IMAGEN El único estudio previo a la reducción que debe realizarse es una radiografía de pelvis AP, a menos que no se consiga la reducción cerrada, ya que los nuevos estudios nos permiten hacer una correcta visualización de lesiones asociadas, así como la presencia de cuerpos libres intraarticulares. Los hallazgos de esta radiografía inicial son los siguientes (1) (fig. 4): la cabeza femoral aparecerá de mayor tamaño que la contralateral en las luxaciones anteriores y de menor tamaño en las posteriores; normalmente, en las posteriores la cabeza se encuentra por encima del techo de acetábulo, mientras que en las anteriores se encuentra medial o inferior al acetábulo; y en las posteriores, debido a la aducción y la rotación interna del fémur, el trocánter menor es menos visible de lo normal, mientras que en las anteriores-superiores (púbicas e iliacas), como el fémur presenta rotación externa, el trocánter menor es más prominente (25). Una vez reducida la cadera, se debe completar el A B A B Fig.3. Actitud del miembro inferior en las luxaciones puras. A) Posterior. B) Anterior obturatriz. Fig.4. Imágenes radiográficas de luxaciones. A) Luxación posterior. B) Luxación anterior

5 de luxación recurrente o inestabilidad de la articulación (25). El uso de la gammagrafía ósea tiene su aplicación para diagnosticar la osteonecrosis de cabeza femoral tras la luxación (25). A Fig.5. Aspectos radiográficos de las luxaciones. A) Congruencia en la proyección AP. B) Incongruencia en la proyección a 45º (Judet) estudio con 5 proyecciones: AP, ambas proyecciones de Judet (45º de inclinación) 3/4 alar y 3/4 obturatriz (fig.5). Debemos comparar con la cadera contralateral la congruencia articular y el espacio articular. También se debe obtener un TC con cortes de 2 mm, ya que es muy sensible para la detección de fragmentos osteocondrales intraarticulares, fracturas de cabeza femoral, lesiones de impactación en la cabeza, fracturas acetabulares y para la visualización de la incongruencia articular (1) (fig. 6). En el TC podemos encontrar la presencia de burbujas B CLASIFICACIONES La primera distinción es anatómica, en anterior, posterior, inferior (erecta) y central. La anterior puede ser inferior (obturatriz) o superior (púbica e iliaca). La luxación central se refiere a una posición medial de la cabeza femoral tras una fractura de la pared medial del acetábulo (14), por lo que se debería denominar fractura-luxación (25). Epstein (14) clasifica las luxaciones anteriores de la siguiente manera: PÚBICA O SUPERIOR: Sin fractura (simple) Con fractura de la cabeza femoral Con fractura del acetábulo OBTURATRIZ O INFERIOR: Sin fractura (simple) Con fractura del acetábulo Con fractura de la cabeza femoral* A Fig.6. Imágenes de TC. A) Fragmento osteocondral. B) Fractura de la cabeza femoral B *En las luxaciones obturatrices, la cabeza del fémur descansa contra el agudo margen anterolateral del agujero obturador, produciendo una fractura por indentación de la cara anterosuperior de la cabeza femoral (14). de aire intrarticular una vez que la cadera está reducida (25). El uso de la RMN en el momento agudo no predice el posterior desarrollo de necrosis avascular ni de artrosis, aunque sí es útil para el diagnóstico de la necrosis avascular posteriormente (1). Según los hallazgos de Poggi et al (15), es posible predecir a los 3 meses de la lesión qué pacientes desarrollarán una necrosis avascular completa. Además es mejor que la TC para el diagnóstico de las lesiones de partes blandas, así como para detectar cuerpos libres condrales o de partes blandas (25). La artrografía tiene su utilidad para mostrar la laxitud articular o lesiones capsulares en aquellos casos Existen dos clasificaciones para las luxaciones posteriores que incorporan las fracturas asociadas (1): Clasificación de Thompson y Epstein: esta clasificación se hizo antes de la aparición de la TC. Sus autores recomendaban en las fracturas-luxaciones la reducción abierta, ya que pensaban que la mayoría tenían fragmentos de hueso o cartílago retenidos en la articulación (14). Tipo I. Luxación posterior con/sin fractura menor Tipo II. Luxación posterior asociada con fractura simple amplia de la ceja cotiloidea posterior

6 Tipo III. Luxación posterior asociada a fractura conminuta de la ceja cotiloidea posterior, con/sin gran fragmento posterior Tipo IV. Luxación posterior asociada con fractura del borde o del suelo acetabular Tipo V. Luxación posterior asociada con fractura de la cabeza femoral El tipo V de la clasificación de Thompson y Epstein, que incluye la fractura de la cabeza femoral, ha sido subdividido por Pipkin (1): Tipo I*. Luxación posterior con fractura de la cabeza femoral por debajo de la fóvea Tipo II*. Luxación posterior con fractura de la cabeza femoral por encima de la fóvea Tipo III. Luxación posterior con fractura tipo I o II asociada a fractura de cuello femoral Tipo IV. Cualquiera de los anteriores con fractura acetabular asociada * Los pequeños fragmentos inferiores de la cabeza del fémur suelen estar desprovistos de uniones de tejidos blandos, mientras que los fragmentos más grandes suelen estar conectados al acetábulo con el ligamento redondo (14). Clasificación de Stewart y Milford: orienta a la estabilidad postreduccional en los casos de fractura acetabular. Tipo I. Luxación posterior simple sin fractura Tipo II. Luxación posterior con uno o más fragmentos del borde acetabular, pero con suficiente cavidad para mantener la articulación estable Tipo III. Luxación posterior con fractura del borde acetabular que provoca inestabilidad importante Tipo IV. Luxación posterior con fractura de la cabeza o cuello femoral Otras clasificaciones son la de Levin (1), que es una adaptación de la clasificación de Stewart y Milford, y puede ser usada tanto para luxaciones anteriores y posteriores; y la de la OTA, que realiza una clasificación de las luxaciones y otra para las fracturas de cabeza femoral. TRATAMIENTO En esta sección destacan la reducción cerrada, la reducción abierta con o sin desbridamiento y la reducción abierta seguida de fijación interna. REDUCCION CERRADA Es el tratamiento de la gran mayoría de las luxaciones, considerándose una emergencia incluso en aquellos casos con fracturas conminutas de cabeza femoral o con fractura acetabular (1). Aquellas lesiones, como una fractura no desplazada de cuello femoral, en las que se excluya una manipulación de la extremidad inferior, son contraindicaciones para la reducción cerrada estándar (1). Podemos considerar la reducción como tratamiento definitivo en las siguientes situaciones (1): cuando no hay fractura asociada ni incongruencia articular; cuando la fractura del muro posterior es clínicamente estable (se debe comprobar la estabilidad de la cadera bajo control radioscópico, realizando flexión y rotación interna de la cadera y ejerciendo presión en el eje del fémur para comprobar la estabilidad posterior; cualquier cambio observado en la relación de la cabeza femoral con el techo acetabular se puede considerar como subluxación y por lo tanto es una cadera inestable) y sin incongruencia articular (menor del 30% de la superficie articular); en las fracturas Pipkin tipo I sin incongruencia articular o en aquellos casos de fractura de cabeza femoral por debajo de la fóvea que no afecta a la superficie de máxima carga de la articulación, si el fragmento queda correctamente reducido y no causa incongruencia articular (1); también en las fracturas Pipkin tipo II con reducción anatómica y sin incongruencia articular. Aquellas luxaciones irreducibles, las que muestran incongruencia articular o las que presentan una fractura asociada, pueden requerir una intervención quirúrgica (1). Aunque no existe un acuerdo uniforme, la mayoría de los autores consideran que no se deben realizar más de 2 intentos de reducción cerrada por el riesgo de provocar lesiones en la cabeza femoral (1). Para las luxaciones posteriores: existen varios

7 métodos de reducción, aunque ninguno ha demostrado ser mejor que los demás (19): método gravitatorio de Stimson (1); maniobra de Allis (1); maniobra de Bigelow (14); elevación de Baltimore (14) o la maniobra de Lefkowitz (30). Posteriormente se inmoviliza con la cadera en extensión y en rotación externa, hasta que se realizan los estudios radiográficos (1). Para las luxaciones anteriores-inferiores (obturatrices), Walker (6) describió una modificación de la maniobra de Allis. REDUCCION ABIERTA CON O SIN DESBRIDAMIENTO Está indicada en las siguientes situaciones (1): luxación irreducible, yatrogenia sobre el nervio ciático, reducción incongruente con fragmentos incarcerados, con partes blandas interpuestas o con fracturas de cabeza femoral Pipkin tipo I. Luxaciones irreducibles (1): requieren reducción abierta de forma urgente; aproximadamente del 2 al 15% de las luxaciones son irreducibles por métodos cerrados. Las estructuras que se suelen interponer en las luxaciones posteriores son: cabeza femoral en un ojal de la cápsula, tendón del músculo piriforme, músculo glúteo mayor, cápsula, labrum, ligamento redondo o iliofemoral o fragmentos óseos. Por otro lado, las estructuras que se pueden interponer en las luxaciones anteriores son: cabeza femoral en un ojal de la cápsula, tendón del psoas, músculo recto femoral, cápsula o labrum. Si el labrum es avulsionado del borde acetabular, se puede intentar su reanclaje con arpones, tanto cuando nos impida la reducción como cuando nos produzca la incongruencia articular postreduccional (1). Reducciones con incongruencia articular (1): a diferencia de una cadera irreducible, esto no es una emergencia; ocurren por la presencia de un fragmento óseo o por interposición de tejidos blandos y deben ser extraídos. Incluyen: avulsiones de la cabeza femoral, fracturas de la cabeza femoral Pipkin tipo I, fragmentos libres del muro posterior o fragmentos osteocondrales de la cabeza femoral Se recomienda realizar el abordaje por el mismo lugar por donde se produce la luxación: posterior vía Kocher-Langenbeck para las luxaciones posteriores, y anteriores (Smith-Peterson o Watson-Jones) para las luxaciones anteriores (1). REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA Sólo está indicada para algunos casos de fracturaluxación. Fracturas del muro posterior: que afecten a más del 30% de la superficie articular (1), ya que estas caderas se consideran inestables debido a la extensión de la fractura (14); o las que afecten a menos del 30% de la superficie articular, pero que provocan una inestabilidad en la cadera (tipo III de Stewart y Milford) (1). Fracturas de cuello femoral: en pacientes jóvenes: requiere la reducción abierta y osteosíntesis precoz de la fractura; si la fractura no está desplazada, la osteosíntesis puede realizarse previamente a la reducción (1); si la fractura está desplazada, la reducción de la cabeza facilitará la reducción de la fractura (1); se recomienda el abordaje vía anterior (bien Watson- Jones o Smith-Peterson), ya que el abordaje posterior (Kocher-Langenbeck) requeriría una reluxación para la reducción del fragmento. Swiontkowski et al (7) compararon la incidencia de necrosis avascular tras la reducción de la fractura de cabeza femoral, y no observaron mayor incidencia en ninguno de los dos abordajes, mientras que sí constataron mayor facilidad para la reducción y mejor visualización con el abordaje anterior, aunque también encontraron mayor frecuencia de calcificaciones heterotópicas. Por otro lado, las fracturas de cuello femoral en pacientes de edad avanzada, el tratamiento de elección es la artroplastia o hemiartroplastia de sustitución (1). Fracturas de cabeza femoral: en las fracturas Pipkin tipo II, si al realizar la reducción de la luxación el fragmento no está reducido correctamente, se debe realizar osteosíntesis (1); en estos casos la apertura de la cápsula articular se debe hacer en T sobre el cuello, para evitar lesionar los vasos cervicales (1). Cualquier conexión de tejidos blandos, incluyendo el ligamento redondo, debe conservarse siempre que sea posible, para disminuir el riesgo de necrosis avascular. Sin embargo, si tras varios intentos de reducción no se consigue, el fragmento grande se liberará de sus inserciones y se fijará

8 anatómicamente, para posteriormente realizar la reducción (14). Impactaciones de la cabeza femoral: deben intervenirse cuando se afecta una superficie articular mayor de 2 cm 2 ; se realiza una elevación del fragmento hundido y aporte de injerto. TRATAMIENTO POSTREDUCCIONAL Este tratamiento dependerá de que la luxación tenga o no fracturas asociadas. Luxación sin fractura asociada Debemos evitar la carga precoz para disminuir el riesgo de desarrollar una necrosis avascular de cabeza femoral. De cara al futuro, se está intentando usar la RMN para saber en qué momento se debe permitir la carga para evitar la aparición de la necrosis avascular, aunque hasta este momento no se tienen evidencias claras (1).Los pacientes en los que se redujo en las 6 primeras horas, realizarán reposo durante dos semanas, seguido de movilización pasiva, evitando los últimos grados de movilidad durante las 6-8 primeras semanas para permitir la cicatrización de la cápsula. Se puede permitir la carga de forma parcial a partir de la 2ª-3ª semana, hasta la carga total en la sexta semana (1). Para aquellos casos en los que la reducción se ha realizado después de las 6 primeras horas y aquellos pacientes en los que se precisó reducción abierta, se recomienda no permitir la carga total hasta las 8-12 semanas (1). Brav (9) no encontró diferencias significativas en cuanto a tasa de necrosis, en 593 luxaciones, entre aquellos pacientes en los que se permitió la carga antes de las 12 semanas (26%) frente a los que no se permitió la carga hasta la semana 12 (25,7%). Schlickewei et al (21) hicieron 2 grupos de tratamiento: denominaron grupo A (20 pacientes) a aquellos en los que realizó tracción esquelética 2 semanas, sin permitirles la carga hasta los 3 meses; y grupo B (21 pacientes) a los que realizó movilización limitada y carga parcial de forma precoz, permitiendo la carga total a los 3 meses. Realizaron un seguimiento medio de 7,6 años, encontrando resultados similares a largo plazo. En el grupo A encontraron 3 casos de artrosis postraumática, 1 en grupo B; 2 casos en cada grupo de calcificaciones heterotópicas. La reincorporación laboral se produjo antes en los pacientes del grupo B con carga precoz. Luxación con fractura asociada El tratamiento depende de la lesión asociada a la luxación. En las fracturas del muro posterior o de la cabeza femoral, se debe evitar la movilización activa hasta la 6ª semana; hasta ese momento se pueden realizar ejercicios de movilización pasiva. Se debe evitar la carga hasta la 10ª-12ª semana (1). Según la clínica Campbell (14), en las fracturas de cabeza femoral Pipkin tipo II en las que tras la reducción de la luxación el fragmento fracturado queda correctamente reducido, se debería mantener al paciente con tracción esquelética durante 6 semanas, y en aquellos casos en los que es necesaria la osteosíntesis, se mantendrá la descarga de 3 meses. En aquellos casos en los que hay indicación de cirugía, pero no hay incongruencia articular tras la reducción, se debe inmovilizar con una tracción transesquelética femoral en discreta abducción para evitar la lesión cartilaginosa hasta que se realice la cirugía (1,14). Durante este tiempo es esencial mantener una correcta relación entre la cabeza del fémur y el acetábulo, siendo necesario un control radiográfico periódico (14). En aquellas fracturas del muro posterior en las que no se ha podido explorar la estabilidad de la articulación, se debe colocar una tracción transesquelética femoral, con la cadera mínimamente flexionada para asegurar la reducción, hasta que se pueda realizar la exploración de la estabilidad (1). RESULTADOS En las luxaciones traumáticas simples se obtienen resultados buenos o excelentes en el 48-95% de los pacientes (ausencia de cojera o solo al final del día de trabajo, no más del 25% de restricción de la movilidad, no interferencia con las actividades de la vida diaria y sin evidencia radiográfica de artrosis ni necrosis avascular). Las luxaciones anteriores sin lesión de la cabeza femoral tienen mejor pronóstico que las posteriores (Dreinhofer et al (8) muestran resultados aceptables en el 75% de las anteriores y tan solo en un 48% de las posteriores). Las fracturas-luxaciones tienen un peor pronóstico que las luxaciones simples.

9 COMPLICACIONES Las complicaciones pueden ser precoces o tardías, dependiendo del momento de su presentación. COMPLICACIONES PRECOCES Debemos considerar algunos aspectos previos a la reducción y otros aspectos post-reduccionales. Consideraciones previas a la reducción No diagnosticar las lesiones acompañantes de la luxación puede dar lugar a complicaciones graves postreduccionales, como puede ser una fractura de cuello femoral no desplazada que se desplaza tras la reducción (1). También se debe tener presente al estado vascular del miembro en aquellos casos en los se asocie lesión ligamentosa grave de rodilla, ya que puede haberse producido un episodio de luxación de rodilla con el posible daño de las vasos popliteos (1) y en las luxaciones anteriores, especialmente en las luxaciones púbicas, ya que el paquete neurovascular femoral puede ser lesionado debido a su relación anterior con la cadera (14). Una revisión de la bibliografía nos muestra una afectación del nervio ciático en adultos del 10-15% y del 5% en niños (26), siendo más frecuente en las fracturas-luxaciones que en las luxaciones simples. La rama peroneal suele afectarse con más frecuencia que la rama tibial (14), parece ser que es debido a su localización en relación al músculo piriforme (26). La lesión en el momento agudo puede ser una laceración por fragmentos acetabulares, compresión (isquemia del nervio por la compresión por la cabeza femoral o fragmentos acetabulares desplazados) o por estiramiento; y de forma crónica cuando es comprimido o incluído por calcificaciones heterotópicas (26). En los casos de lesión aguda, la reducción de la luxación es más urgente que en aquellos casos que no presentan lesión del nervio ciático, aunque existen controversias en las fracturas luxaciones; en aquellos casos en los que no se pueda realizar la reducción por las lesiones concomitantes, se recomienda para disminuir la lesión del nervio, inmovilizar con la cadera en extensión y la rodilla flexionada para disminuir la tensión del nervio (26). Hillyard y Fox (20) estudiaron 106 casos de luxación, y observaron diferencias significativas en cuanto a presencia de lesión del nervio ciático entre aquellas luxaciones que eran reducidas y luego trasladadas a su centro hospitalario, y las que eran trasladadas sin reducir. También constataron que en los pacientes con lesión del nervio, la cadera se había tardado en reducir más tiempo, siendo esta diferencia significativa, mientras que la presencia de fractura no se relacionó con un aumento de incidencia de lesión del nervio. Los resultados de Epstein (16) corroboran la afirmación de Hillyard, ya que tampoco observó mayor incidencia en las fracturas luxaciones que en las luxaciones simples, y además sugieren la posible correlación entre la gravedad de la fractura acetabular y la gravedad de la lesión neurológica. La recuperación funcional ocurre en el 70% de los casos, y está en relación con el grado de lesión inicial, ya que las parálisis totales tienen un peor pronóstico que las parciales (1). En los casos en los que aparece la disfunción de forma tardía en relación con las calcificaciones heterotópicas, se recomienda la exploración quirúrgica y la neurolisis (26). En aquellos pacientes en los que no se logre la recuperación total de la lesión, el tratamiento quirúrgico y rehabilitador están encaminados principalmente a evitar el equino del tobillo (26). Consideraciones postreduccionales Inmediatamente después de la reducción se debe comprobar el estado neurológico del miembro afecto, especialmente el nervio ciático. Si la exploración neurológica previamente a la reducción era normal, y tras la reducción encontramos un déficit importante, está indicada la revisión quirúrgica del nervio para asegurarse de que no ha quedado incluido en la articulación (1). COMPLICACIONES TARDIAS Entre ellas destacan la necrosis avascular de la cabeza femoral, la artrosis postraumática, las calcificaciones heterotópicas y la inestabilidad recidivante. Necrosis avascular de la cabeza femoral Se utiliza la clasificación de Ficat y Arlet para su gradación (23). La incidencia es de 4-22% para aquellas luxaciones sin fractura asociada (14). Es más frecuente en las luxaciones posteriores (del 6 al 40%, dependiendo de la gravedad del traumatismo o de la asociación de fracturas de cabeza femoral o de acetábulo (23), y está directamente relacionada con el tiempo hasta la reducción. Si la cadera es reducida dentro de las primeras 6 horas, la tasa de incidencia es de 0-10% (1).

10 Brav (9) observó necrosis avascular en el 17,6% de los casos en los que se redujo antes de las 12 primeras horas, mientras que si se redujo después, el 56,9% presentó necrosis avascular. Stewart y Milford (10), de 128 luxaciones y fracturas luxaciones, observaron excelentes resultados en el 88% de los pacientes en los que se redujo dentro de las 12 primeras horas. Encontraron necrosis avascular en el 15,5% de las que se redujeron por métodos cerrados y en el 40% en aquellas que tuvieron que ser reducidas de forma abierta, con una tasa general de necrosis del 21,2%. Morton (11) observó solo excelentes resultados en los que la reducción se realizó dentro de las 12 primeras horas. Reigstad (12) no encontró casos de artrosis ni de necrosis avascular en aquellos pacientes en los que se realizó la reducción en las 6 primeras horas. Hougaard y Thomsen (13) encontraron necrosis avascular en el 4,8% de las que se redujeron en las 6 primeras horas, y en el 53% de las que se redujeron pasadas 6 horas. Dreinhofer et al (8) estudiaron 29 luxaciones reducidas en menos de 3 horas, y hallaron un 10% con signos radiológicos de necrosis avascular. Aunque la protección ante la carga aparentemente tiene poco efecto para el desarrollo de necrosis avascular tras estas lesiones, la mayoría de los autores recomiendan mantener la descarga hasta que por lo menos ceda el dolor (14). La mayoría de los que la desarrollan tienen síntomas en los dos años siguientes a la lesión, aunque se han diagnosticado casos a los 5 años (14). La gammagrafía con tecnecio99 es útil en la etapa prerradiológica (estadio 1 de Ficat), siendo muy sensible pero poco específica. Actualmente la RMN aporta una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90% (23). Poggi et al (15) proponen el algoritmo diagnóstico que se muestra en la figura 7. Entre las opciones de tratamiento quirúrgico tenemos: descompresión central, aporte de injerto óseo, osteotomías intertrocantéricas, osteotomías rotatorias transtrocantéricas, artrodesis y la artroplastia total (23). Artrosis postraumática Es la complicación más frecuente, y aunque un porcentaje sea consecuencia de necrosis avascular, un gran número la desarrolla sin signos radiológicos de necrosis avascular (14). También es más frecuente en las luxaciones posteriores que en las anteriores, y en las fracturas luxaciones que en las luxaciones simples (1). Los factores de riesgo para las luxaciones anteriores incluyen fracturas condrales, hundimientos de Señal normal No ONCF Tratamiento de la fractura/luxación RM (4-6 sem) Señal normal o mejoría de los cambios No ONCF Señal anómala Repetir la RM (3º mes) Empeoramiento o persistencia de la señal anormal ONCF Fig. 7. Algoritmo diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral (Poggi et al). la superficie articular superiores a 4mm y la osteonecrosis de la cabeza femoral; en las luxaciones posteriores, la reducción no concéntrica, el tiempo hasta la reducción, la osteonecrosis y la mayor energía del traumatismo inicial son los factores de riesgo (22). El 50% de las luxaciones que asocian fractura de cabeza femoral desarrollan artrosis (1). El 83% de los pacientes que asociaban fractura del muro posterior que provocaba inestabilidad, y no eran operados, desarrollaban artrosis; mientras que si eran operados, los porcentajes eran similares que los de las luxaciones simples (13). Dreinhofer et al (8) estudiaron a 50 pacientes con luxaciones sin fractura asociada, todas (salvo 1) reducidas en las 6 primeras horas (media de 70 minutos), 38 fueron posteriores y 12 anteriores y observaron una incidencia de artrosis del 26%, con un promedio de seguimiento de 8 años. Hougaard y Thomsen (13) encontraron una incidencia del 25% en luxaciones tipo I de la clasificación de Epstein tratadas mediante reducción cerrada, con un seguimiento medio de 14 años. Upadhyay et al(17) hallaron una prevalencia del 26% en 53 pacientes con luxaciones posteriores sin fractura, con un seguimiento medio de 12,5 años.

11 DeLee et al (18) en su serie de luxaciones anteriores, describen que las fracturas por indentación y las fracturas transcondrales de la cabeza femoral de más de 4 mm aumentan el riesgo de osteoartritis, con signos radiológicos en 10 de 15 pacientes (67%). Reigstad (12) no encontró casos de artrosis ni de necrosis avascular en aquellos pacientes en los que se realizó la reducción en las 6 primeras horas. No está claro si la reducción abierta presenta mayor tasa de artrosis que la reducción cerrada, o es debido a que normalmente transcurre mayor tiempo hasta que se realiza la reducción: Stewart y Milford (10) observaron un 78% de artrosis en las reducciones abiertas, mientras que en las cerradas fue de 48%, Epstein (16) sin embargo encontró una tasa general de artrosis postraumática del 23,2%, 35% en aquellas tratadas mediante reducción cerrada, y tan solo en el 17% de los que se realizó reducción abierta y extracción de los fragmentos osteocondrales. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la necrosis avascular de la cabeza femoral, y puede ser dificultoso. El tratamiento quirúrgico incluye artroscopia, artrodesis, artroplastia de sustitución y osteotomías (intertrocantéricas, pélvicas). Aunque la prótesis total representa la mejor solución para la artrosis postraumática dolorosa en el paciente de edad avanzada o inactivo, la solución en el joven y activo plantea más problemas, ya que se deben considerar otras alternativas terapéuticas con el fin de retrasar la artroplastia de sustitución. La artroscopia está indicada para extraer los cuerpos libres intrarticulares. Clásicamente el candidato ideal para la artrodesis sería un paciente joven (menor de 35 años) en edad laboral, aunque los resultados con superficies cerámicas y artroplastias de resuperficialización parecen abrir nuevas posibilidades menos limitantes en estos casos. Calcificaciónes heterotópicas Son especialmente frecuentes en las fracturas-luxaciones (sobre todo fracturas del muro posterior) y tras las reducciones abiertas de luxaciones posteriores (1). Swiontkowski et al (7) observaron una mayor incidencia cuando la osteosíntesis de la fractura de la cabeza femoral asociada se realizaba vía anterior que con la vía posterior. En ocasiones pueden provocar paresias del nervio ciático por compresión o inclusión en ellas del nervio (1). En casos de luxación posterior, puede disminuir su incidencia el uso de indometacina. Otra opción es el uso de radioterapia, que es bastante efectivo pero no recomendable en pacientes jóvenes (1). Inestabilidad recidivante Es muy infrecuente en las luxaciones sin fractura, y suele estar causada por defectos capsulares o del rodete o por hiperlaxitud articular. Se han recomendado la reparación capsular, del labrum o refuerzo con tope óseo (14). CONCLUSIONES La luxación o fractura-luxación traumática de cadera es una patología poco frecuente, que requiere tratamiento urgente, cuya principal etiología son los accidentes de tráfico, por lo que suele asociarse a otras lesiones del aparato locomotor, especialmente en pelvis, cadera y rodilla. La reducción precoz de la luxación es la principal variable de cara a la aparición de sus complicaciones más frecuentes: artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral. Una vez reducida, se deben valorar las lesiones asociadas para realizar un tratamiento correcto de las mismas. Referencias bibliográficas 1. Rockwood A, Green DP. Fractures in Adults. 5ª edición. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Pringle JH, Edwards AH. Traumatic dislocation of the hip joint. An experimental study on the cadaver. Glasgow Med J 1943; 21: Marymont JV, Cotler HB, Harris JH Jr, Miller- Crotchett P, Browner BD. Posterior hip dislocation associated with acute traumatic injury of the thoracic aorta: a previously unrecognized injury complex. J Orthop Trauma 1990; 4: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willeneger H. Manual de Osteosíntesis. 3ª edición. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; Netter FH. Sistema Musculoesquelético. Anatomía, Fisiología y Enfermedades metabólicas. Barcelona: Ed Masson; 2001.

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