Método cuantitativo para distinguir el líquido cefalorraquídeo de la solución salina en la anestesia combinada intradural-epidural

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: ) ORIGINAL Método cuantitativo para distinguir el líquido cefalorraquídeo de la solución salina en la anestesia combinada intradural-epidural J. Soliveres Ripoll a, J. Sánchez Morillo a, J. Balaguer Doménech a, L. Gallen Martín b, A. Sánchez Hernández b, C. Solaz Roldán c Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Resumen OBJETIVOS: Proponer la utilización de un glucómetro digital como método cuantitativo sencillo para detectar líquido cefalorraquídeo durante la técnica de anestesia combinada epidural-intradural y determinar su validez, a través de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad. PACIENTES Y MÉTODOS: Se realizó el estudio de validez del test en 30 pacientes programados para cirugía con anestesia combinada intradural-epidural. Se consideró un resultado positivo si había glucosa en el líquido que refluía o se aspiraba a través de la aguja epidural e intradural, y se contrastaba con un patrón de referencia (las características del bloqueo sensitivo o motor tras la administración de anestésico local). Tras localizar el espacio epidural con solución salina, se realizaba el test y se administraban 3 ml de anestésico local. Si no había bloqueo sensitivo o motor, el test se consideraba verdadero negativo. Se realizaba la punción dural, se realizaba el test y se administraban 2-3 ml de anestésico local. En este caso si había bloqueo sensitivo o motor el test se consideraba verdadero positivo. Con todo ello se realizó el análisis de validez. RESULTADOS: La sensibilidad del test fue del 100%, su especificidad del 94%, el valor predictivo positivo de 93%, y el valor predictivo negativo de 100%, la razón de probabilidad positiva de 15,5 y la negativa de 0. CONCLUSIÓN: El glucómetro utilizado es un método cuantitativo válido para diferenciar líquido cefalorraquídeo de solución salina durante la anestesia combinada, de uso sencillo y fácilmente disponible, con una gran utilidad para confirmar o descartar la presencia de líquido cefalorraquídeo. Palabras clave: Espacio epidural. Pérdida de resistencia. Complicaciones: punción espinal. Espacio subaracnoideo. Líquido cefalorraquídeo. Glucosa: líquido cefalorraquídeo. Glucómetro. Anestesia combinada intradural epidural. Quantitative test to distinguish spinal fluid from saline solution in combined spinalepidural anesthesia Summary OBJECTIVES: To validate the use of a digital blood glucose meter for detecting the presence of spinal fluid during combined spinal-epidural anesthesia in terms of specificity, positive and negative predictive values, and likelihood ratios. PATIENTS AND METHODS: Validation was studied in 30 patients scheduled for surgery under combined spinalepidural anesthesia. A positive finding, defined as detection of spinal fluid return or aspiration by the epidural or spinal needle, was compared with results of standard reference tests (the pattern of sensory or motor block after administration of the local anesthetic). After locating the epidural space with saline solution, the test was performed and 3 ml of local anesthetic was administered. If no sensory or motor blockade was evident, the test was considered a true negative. Spinal puncture was then performed, the test was repeated, and 2 to 3 ml of local anesthetic was injected. The test was considered a true positive if sensory or motor blockade was evident. These findings entered into the validation analyses. RESULTS: Sensitivity was 100%, specificity 94%, positive predictive value 93%, negative predictive value 100%, the positive likelihood ratio 15.5, and negative likelihood 0. CONCLUSION: Blood glucose meter readings provide a valid quantitative measure for distinguishing spinal fluid from saline solution during combined spinal-epidural anesthesia. The method, which uses a readily available device, is easy to use to rule out the presence of spinal fluid. a Médico Adjunto. b Médico Residente. c Jefe de Servicio. Correspondencia: Dr. Juan Soliveres Ripoll Paseo Alameda, Valencia soliveres_jua@gva.es Key words: Epidural space, loss of resistance. Complications, spinal puncture. Subarachnoid space. Spinal fluid. Glucose, blood glucose meter. Anesthesia, combined spinal-epidural. Aceptado para su publicación en marzo de

2 J. SOLIVERES RIPOLL ET AL Método cuantitativo para distinguir el líquido cefalorraquídeo de la solución salina en la anestesia combinada intradural-epidural Introducción Cuando en la anestesia combinada intradural-epidural (CIE) se utiliza solución salina para la localización del espacio epidural mediante la técnica de pérdida de resistencia, en ocasiones puede refluir líquido. Es importante distinguir entre líquido cefalorraquídeo (LCR) y solución salina, ya que una de las complicaciones posibles de la anestesia epidural es la punción dural accidental. Se han propuesto varios métodos para distinguirlos 1-3 : medición de ph, valoración de la temperatura, enturbiamiento del fluido aspirado al mezclarlo con tiopental sódico, cambio de color de un algodón empapado con clorhexidina coloreada o presencia de glucosa o proteínas en tiras reactivas de papel. Cuando se perfora la duramadre con la aguja espinal se debe estar seguro, antes de inyectar el anestésico local (AL), que lo que fluye es LCR y no solución salina del espacio epidural para minimizar el fracaso de la anestesia espinal. En este caso se añade a los anteriores métodos la aparición de una veta aceitosa en la parte central de la jeringa al aspirar LCR dentro de la jeringa que contiene el AL, si éste se trata de una solución de bupivacaína hiperbárica 4. Ningún método ha demostrado ser totalmente fiable y puede estar influenciado por diversos factores, de forma que se aboga por la utilización de varios métodos al mismo tiempo. No se ha propuesto ningún método sencillo y cuantitativo para identificar el LCR. El método aislado más fiable para la detección de LCR es la detección de glucosa con las tiras reactivas, aunque al ser un método cualitativo, produce falsos positivos debido a la percepción del observador. Si se midiera la presencia de glucosa de forma cuantitativa, se podría mejorar la sensibilidad y especificidad de la técnica. La utilización de un glucómetro para la medición de glucorraquia ya ha sido validada 5. En un estudio reciente se ha utilizado un glucómetro para distinguir el AL del LCR en espacio epidural en el transcurso de una analgesia del parto 6. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la utilización de un glucómetro digital como método cuantitativo sencillo para detectar LCR durante la técnica de anestesia combinada epidural-intradural y determinar su validez, a través de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad. Material y métodos Tras haber sido aprobado por el comité ético de nuestro hospital y de obtener el consentimiento informado por escrito, se realizó un estudio de validez de un test diagnóstico en el que se incluyeron durante los meses de octubre a diciembre de 2008 pacientes programados para cirugía general, traumatológica, urológica o ginecológica a intervenir con técnica anestésica CIE. Los criterios de exclusión fueron los propios de esta técnica. El acto anestésico fue realizado por anestesiólogos expertos y médicos residentes bajo supervisión. Tras la entrada del paciente en el quirófano, se procedió a la monitorización continua de la oximetría de pulso y de un ECG de tres derivaciones. Se registró la presión arterial no invasiva basal y cada 5 minutos. Se extrajo una muestra de sangre del paciente y se midió la glucemia con un glucómetro Ascensia Elite XL and Elite (Bayer diagnósticos, EEUU), que utiliza tiras reactivas con un rango analítico de 20 a 600 mg dl -1. Por debajo de 20 mg dl -1 el glucómetro no detecta la presencia de glucosa. A continuación se le realizó una punción lumbar por vía media en el espacio L 3 -L 4 con el paciente en sedestación utilizando un equipo de anestesia CIE Espocan (B. Braun Medical, Madrid), que consta de una aguja epidural 18G, un catéter epidural 20G y una aguja espinal 27G. Una vez localizado el espacio epidural mediante la técnica de pérdida de resistencia a la presión con 3 ml de solución salina, se esperó a que saliese alguna gota de fluido espontáneamente y se analizó con el mismo glucómetro. Si el fluido no salía espontáneamente se aspiró suavemente con una jeringa de 2 ml y también se analizó el líquido extraido. Se procedió a la administración de 15 mg (3 ml) de bupivacaína isobara al 0,5% sin adrenalina a través de la aguja epidural. Tras esperar 3 minutos, otro investigador desconocedor del resultado del análisis del líquido obtenido, buscó signos de bloqueo motor (mediante la escala modificada de Bromage: 0-no bloqueo, capacidad completa de flexionar rodillas y de pies; 1-bloqueo parcial, capacidad incompleta de flexionar rodillas y movimiento completo de los pies; 2-bloqueo casi completo, sólo capacidad para flexionar los pies; y 3-bloqueo completo, incapacidad para mover los miembros inferiores) o bloqueo sensitivo (pérdida de sensibilidad al pinchazo). En caso de no haber bloqueo motor (grado 0 de Bromage) ni sensitivo, se presupuso la presencia de la punta de la aguja epidural en el propio espacio epidural y se procedió a la inserción de la aguja espinal a través de la aguja epidural. Se analizó con el glucómetro el líquido que fluía a través de la aguja espinal, y si contenía glucosa se catalogó como LCR, tras lo cual se procedió a la administración de mg (2-3 ml) de bupivacaína hiperbara al 0,5% (Figura 1). Tras la extracción de la aguja espinal se colocó un catéter epidural, se puso al paciente en decúbito supino y otro investigador desconocedor del resultado del análisis

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 4, 2009 Fig. 1. Detalle de la técnica realizada. Nótese la salida espontánea del líquido a analizar (flechas) a través de la aguja epidural (a) y de la espinal (b). La fotografía central muestra un detalle de la colocación del glucómetro para analizar el líquido que refluye por el catéter epidural. del líquido obtenido buscó la presencia de signos de bloqueo sensitivo-motor. En caso de haberlos (al menos Bromage grado 1 o pérdida de sensibilidad en al menos una metámera) se supuso que la punción y la administración del anestésico habían sido intradurales. En el caso de no poder obtener líquido ni por goteo ni por aspiración después de la localización del espacio epidural, o de no poder extraer fluido por la aguja intradural se excluyó al paciente del estudio de sensibilidad y especificidad. Por tanto, la confirmación de haber obtenido muestras provenientes del espacio epidural después de la localización de éste con la solución salina fue la ausencia de bloqueo sensitivo o motor y la confirmación de haber obtenido muestras desde el espacio espinal tras la punción espinal fue la aparición de bloqueo sensitivo o motor. Por otra parte, el test de glucosa se consideró positivo cuando se encontraron cifras de glucorraquia superiores a 20 mg dl -1 y negativo cuando fueron inferiores a dicha cifra. Una vez conseguidos todos los datos, se obtuvieron 4 posibles resultados, quedando encuadrados en una de las 4 casillas posibles de una tabla de 2x2, dentro de uno de los siguientes grupos: a) Pacientes que después de la punción espinal presentaron glucosa >20 mg dl -1 y aparición de bloqueo sensitivo o motor tras la administración del anestésico: verdaderos positivos (VP). b) Pacientes que después de la punción epidural presentan glucosa <20 mg dl -1 y no tuvieron bloqueo sensitivo o motor tras la administración del anestésico: verdaderos negativos (VN). c) Pacientes que después de la punción espinal presentaban glucosa >20 mg dl -1 y no tuvieron bloqueo sensitivo o motor tras la administración del anestésico: falsos positivos (FP). d) Pacientes que después de la punción epidural presentaban glucosa <20 mg dl -1 y tuvieron bloqueo sensitivo o motor después de la administración del anestésico: falsos negativos (FN). Se realizó un análisis de sensibilidad (S) que es la probabilidad de obtener un test verdadero positivo al estar en el espacio espinal; de la especificidad (E) que es la probabilidad de obtener un test verdadero negativo al estar en el espacio epidural; del valor predictivo positivo (VPP) que es la probabilidad de estar localizados en el espacio intradural cuando el test es positivo y el valor predictivo negativo (VPN) que es la probabilidad de estar en el espacio epidural cuando el test es negativo. Para la obtención de las anteriores magnitudes se procedió de la siguiente manera: S=VP/(VP+FN); E=VN/(FP+VN); VPP=VP/(VP+FP); VPN=VN/(FN+VN). Se hallaron las razones de probabilidades (likelihood ratios LR-), tanto positiva (LR+) como negativa (LR-): LR+ = S/(1-E); LR- = (1- S)/E). Las razones de probabilidades expresan cuántas veces aumenta o disminuye la probabilidad de presencia o ausencia de LCR a partir del resultado del test con el glucómetro. Un resultado igual a 1 implica la misma probabilidad de encontrar LCR o no que antes de la realización del test. Un resultado superior a 1 incrementa la probabilidad de encontrar LCR a medida que aumenta dicho valor, mientras que una probabilidad inferior a 1 disminuye la probabilidad de encontrar LCR. Se acepta que valores de RP+ por encima de 10 y de RP- por debajo de 0,1 suponen un test útil. Con el fin de obtener una muestra suficiente, se decidió realizar el test en 30 pacientes (60 determinaciones) dentro de las especialidades quirúrgicas en las que más frecuentemente se utiliza la técnica, con el fin de obtener una muestra de pacientes representativa. Puesto que no había lugar a aleatorización o enmascaramiento de las determinaciones, se realizó en pacientes consecutivos hasta obtener el número deseado. Los datos se han analizado con el programa SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc. EEUU). Los resultados del estudio se expresan como media (DE), mediana (rango) o frecuencia. Las razones de probabilidades se expresan como RP (IC 95%). Resultados Para obtener 30 casos válidos fue preciso incluir en el estudio a 37 pacientes pues en 6 no se pudo reali

4 J. SOLIVERES RIPOLL ET AL Método cuantitativo para distinguir el líquido cefalorraquídeo de la solución salina en la anestesia combinada intradural-epidural zar la medición del líquido proveniente del espacio epidural por falta de salida del mismo a través de la aguja epidural por goteo o aspiración y en otro no se pudo obtener fluido por la aguja intradural. En la Tabla 1 se muestran las características demográficas de los pacientes. En 29 de los 30 pacientes se obtuvo una glucosa < 20 mg dl -1 al realizar la determinación del líquido procedente del espacio epidural. En uno de los pacientes, se realizó una punción dural accidental al localizar el espacio epidural: se obtuvo una glucosa de 82 mg dl -1 y aparición de bloqueo motor (Bromage 3) y sensitivo hasta T 6. La glucorraquia media (DE) obtenida al realizar la determinación del líquido procedente del espacio intradural fue de 84,83 (13,68) mg dl -1, rango de mg dl -1. Se encontraron 28 determinaciones verdaderas positivas, 29 determinaciones verdaderas negativas, 2 falsos positivos y ningún falso negativo. El análisis de especificidad, sensibilidad y los valores predictivos se encuentran en la Tabla 2. La sensibilidad de la prueba fue del 100%, la especificidad del 94%, el VPP del 93% y el VPN del 100%. La razón de probabilidades positiva fue de 15,5 (IC 95%, 4,1-59,2) y la razón de probabilidades negativa fue de 0 (IC 95%, 0). En el paciente en que se perforó la duramadre al localizar el espacio epidural se realizó una anestesia espinal. A los dos pacientes en los que no se produjo bloqueo motor después de la inyección intradural de AL se les realizó una anestesia epidural. La glucemia media (DE) fue de 106,97 (22,96) mg dl -1, rango mg dl -1. Seis de los pacientes tenían una glicemia 120 mg dl -1. Ningún paciente presentó complicaciones neurológicas ni de otro tipo a las 24 horas. Discusión Con el fin de evaluar la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica, se necesita conocer el resultado de dicha prueba y enfrentarla a una prueba de referencia o gold standard que proporciona el diagnóstico de certeza. Una aproximación buena sencilla al TABLA 1 Características de los pacientes (N=30) Edad (años) 59,73 (19,22) Índice de masa corporal 27,70 (4,58) Sexo (varón/mujer) 9/21 ASA (I/II/III) 7/14/9 Especialidad: trauma/gine/uro/cir 17/9/2/2 Los datos se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes. TABLA 2 Relación entre medición de glucosa > 20 mg dl -1 o glucosa < 20 mg dl -1 y localización de la punción Espacio espinal Espacio epidural Total Glucosa > Glucosa < Total Test positivo: glucosa >20 mg dl -1. Test negativo: glucosa <20 mg dl -1. Los datos se muestran como número. diagnóstico de certeza de estar localizados en el espacio epidural o espinal, nos parece que es la evaluación del efecto de la administración de anestésicos locales en dichos espacios. Con el fin de disponer de casos verdaderos positivos y verdaderos negativos en la prueba, se hace indispensable la obtención de líquido tanto del espacio espinal como del epidural del mismo paciente. Esto evita la variabilidad que hubiera supuesto la extracción de líquido epidural o intradural de pacientes diferentes al mismo tiempo que ayuda a diferenciar ambos espacios. La punción dural inadvertida en el curso de la localización del espacio epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aire puede producir la aparición de neumoencéfalo, crisis convulsivas, compresión medular o de raíces nerviosas, embolismo aéreo, enfisema subcutáneo, además de mayor incidencia de punciones durales accidentales y de anestesias parcheadas 7-9. Con el fin de evitar estas complicaciones neurológicas e incidencias, se postula la localización del espacio epidural utilizando solución salina 10,11. En este caso, si se produce una punción dural accidental, el LCR suele fluir en mayor cantidad de lo inyectado y eso suele bastar para confirmar la punción dural 2. En caso de duda, hay que usar pruebas para detectar LCR. De entre todos los métodos descritos, puesto que el LCR contiene una glucorraquia > 0,45g L -1, se cree que la detección de glucosa con las tiras reactivas es el método más seguro 2. Si el fluido extraido es LCR, la tira de papel cambiará de color revelando la presencia de glucosa, aunque su utilidad puede ser limitada 2,12 ya que incluso analizando la glucosa del LCR con las tiras en varios casos éstas sólo indicaron trazos 1. Además, la valoración de los resultados obtenidos depende de múltiples factores, desde el entrenamiento del observador 11 hasta el tiempo transcurrido desde la colocación del propio catéter 13. Tessler et al 2 encuentran una sensibilidad del test de glucosa del 92%, del ph del 83%, de la temperatura del 75% y del enturbiamiento con tiopental del 25%, mientras que Walker et al 11 empleando los mismos test encuentran una sensibilidad del 97, 91, 84 y 50% res

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 4, 2009 pectivamente. Ambos estudios recogieron datos de pacientes sometidos a anestesia epidural con catéter. Respecto al empleo de la clorhexidina coloreada con fenol 3 para detectar el LCR, no es de uso habitual en nuestro medio, donde sólo se usa como desinfectante de la piel la clorhexidina al 0,05%, que no sufre ningún cambio de color al contacto con el LCR. Una prueba muy sensible da pocos falsos negativos, por lo que un resultado negativo será bastante fiable y será una prueba útil para descartar la presencia de la LCR, mientras que una prueba muy específica indica que la probabilidad de un falso positivo cuando no se trata de LCR es baja, por lo que un resultado positivo aporta gran evidencia a favor de la presencia de la enfermedad o circunstancia, por tanto, para confirmar un diagnóstico se deben buscar pruebas muy específicas. El test propuesto muestra una sensibilidad y especificidad excelentes, destaca un muy elevado valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo del 100%. Es decir, en el 94% de las ocasiones en las que el test es positivo, el líquido analizado será LCR, mientras que en el 100% de las ocasiones en las que de negativo, éste no será LCR. En cuanto a las razones de probabilidad, la RP+ de 15,5 expresa que, cuando el test es positivo, hay 15,5 veces más probabilidades de que el líquido sea LCR de que no lo sea, mientras que la RP- de 0 indica que cuando el test es negativo (glucosa < 20 mg dl -1 ), la probabilidad de que sea LCR es nula. Por tanto, pensamos que se trata de un test válido para detectar LCR, especialmente para descartar la presencia de LCR, dada su gran sensibilidad, VPN y RP-. La ventaja de la utilización del glucómetro durante la realización de la técnica CIE es que si el fluido es LCR, en caso de haber perforado la duramadre inadvertidamente o para confirmar la punción espinal, con el glucómetro se obtiene la glucorraquia. Si no se trata de LCR (el fluido es solución salina), se obtiene un mensaje de ausencia de glucosa (glucosa <20 mg dl -1 ), lo que asegura que no es LCR. No se depende de tener que comparar el color de una tira de papel con el muestrario de colores de un envase, a lo que se añade que no es necesario descartar del estudio a los pacientes diabéticos, como debe hacer para evitar errores al utilizar tiras reactivas, pues la glucorraquia es aproximadamente 2/3 de la glucemia y el glucómetro muestra un valor cuantitativo. Nosotros utilizamos una combinación de dos métodos para aspirar el fluido: por un lado inyectamos 3 ml de solución salina en el espacio epidural y si no había reflujo espontáneo, aspiramos con suavidad con una jeringa 13. Como para medir lo obtenido con el glucómetro basta incluso una microgota, la frecuencia en la obtención y medición del fluido es mayor que en el trabajo de El-Behesy 1 en el que se administraba hasta 15 ml de suero salino en el espacio epidural. En la anestesia CIE se puede usar para la anestesia intradural la bupivacaína isobara 14,15, pero nosotros preferimos utilizar bupivacaína hiperbara 16 para poder dirigir el sentido del efecto anestésico en el canal raquídeo y además utilizar el efecto Schlieren 8 (basado en la variación de los índices de refracción de los medios transparentes). La no obtención de bloqueo motor en 2 pacientes pese a obtener en el fluido un valor de glucorraquia > 20 mg/dl después de la punción intradural y de la administración de AL, se puede atribuir a un fallo en la ejecución de la técnica CIE, por salida de la aguja del espacio intradural o debido a movimientos involuntarios al administrar la medicación intradural, ya que el equipo utilizado carecía de sistema de fijación de la aguja intradural 15. Otro fallo que puede ocurrir en la técnica CIE es no obtener LCR después de la introducción de la aguja intradural 14, lo cual ocurrió en un paciente que se excluyó del estudio. Waters et al 13 colocaron un cáteter epidural a 43 parturientas (27 cesáreas y 16 partos) y utilizando tiras reactivas (con glucosa oxidasa) encontraron positivos para glucosa en el aspirado en 23 casos, pero a los minutos o más tarde, no en los aspirados iniciales. Los autores tampoco pueden asegurar que la glucosa encontrada proviniera del LCR. Hemos de señalar en nuestro estudio que una vez localizado el espacio subaracnoideo, después de administrar la bupivacaína hiperbara y colocar el catéter epidural, si aspiramos a su través y analizamos el fluido conseguido, pudiendo ocurrir que indique una cifra de glucosa > 20 mg dl -1, se debiera a que podría refluir LCR por el orificio originado por la aguja espinal 5,17. El método descrito tiene su utilidad principal en la confirmación de no estar en el espacio intradural cuando no se encuentra glucosa (test negativo), aunque no es un método diagnóstico de estar localizados en el espacio epidural porque la aguja puede estar en el espacio subdural, subcutáneo o en otra localización. Aunque el trabajo se ha realizado principalmente en pacientes de traumatología, probablemente los resultados sean extrapolables a otro tipo de pacientes, como pueden ser las pacientes obstétricas. Con los resultados obtenidos creemos que la utilización del glucómetro como método para diferenciar el LCR de la solución salina, en la técnica CIE es seguro y de fácil empleo, a la vez que es un test fácilmente disponible, ante cualquier duda sobre el origen del fluido obtenido por aspiración o goteo, en el transcurso de la misma

6 J. SOLIVERES RIPOLL ET AL Método cuantitativo para distinguir el líquido cefalorraquídeo de la solución salina en la anestesia combinada intradural-epidural BIBLIOGRAFÍA 1. El-Behesy BAZ, James D, Koh KF, Hirsch N, Yentis SM. Distinguishing cerebrospinal fluid from saline used to identify the extradural space. Br J Anaesth. 1996;77(6): Tessler MJ, Wiesel S, Wahba RM, Quance DR. A comparison of simple identification tests to distinguish cerebrospinal fluid from local anaesthetic solution. Anaesthesia. 1994;49: Knudsen K. Coloured chlorhexidine cotton pads may help to identify cerebrospinal fluid during epidural or spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(6): Arya VK, Malhotra SK. Oily streak formation on aspiration of cerebrospinal fluid into local anesthetic solution: its significance in the combined spinal-epidural technique. Anesthesiology. 2004;101(4): Sánchez Morillo J, Soliveres Ripoll J, Estañ Capell N, Solaz Roldán C, Viñals Bellido P, Quiñones Torrelo C. Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo en la anestesia intradural hiperbara. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(2): Martín Jaramago J, García Martínez J, Baldó Gosalvez J, Solaz Roldán C. Empleo del glucómetro para diferenciar si el fluido aspirado a través de un catéter epidural colocado para analgesia del parto era líquido cefalorraquídeo o anestésico local. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(8): Rodrigo P, García JM, Ailagas J. Crisis convulsiva generalizada relacionada con neumoencéfalo tras punción dural inadvertida en una paciente obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997;44(6): Zubero MJ, Armijo J, Cuartero J, Cantín A, Aparicio R, Esteban JA. Neumoéncefalo y crisis convulsivas tras punción dural inadvertida en una paciente obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(3): González-Carrasco FJ, Aguilar JL, Llubiá C, Nogués S, Vidal-López F. Pneumocephalus after accidental dural puncture during epidural anesthesia. Reg Anesth. 1993;18(3): Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. Reg Anesth. 1997;22(1): Figueredo E. Técnicas de identificación del espacio epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(7): Walker DS, Brock-Utne JG. A comparison of simple tests to distinguish cerebrospinal fluid from saline. Can J Anaesth. 1997;44(5 Pt1): Waters JH, Ramanathan S, Chuba JV. Glucose in epidural catheter aspirate. Anesth Analg. 1993;76(3): Fernández-Guisasola, García del Valle S, Gomez-Arnau JI. Técnica combinada subaracnoidea-epidural para la analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47(5): Canser E, Martínez B, Gredilla E, Palacio FJ, Alonso E, Fornet I, Gilsanz F. Comparación de dos equipos para anestesia combinada intradural-epidural en analgesia para estadios avanzados de trabajo de parto. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(2): Vicente JM, Guasch EV, Bermejo JM, Gilsanz F. Dosis bajas de l- bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(1): Kuczkowski KM. The combined spinal-epidural analgesia for labor pain. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(8):