MI - 49 (Dra. Larrosa) Meritxell Viñes Raczkowski. Infecciones del SNC

Transcripción

1 Infecciones del SNC INTRODUCCIÓN En la clase de hoy hablaremos del diagnóstico microbiológico de las infecciones del sistema nervioso central, centrándonos sobre todo en la meningitis con etiología bacteriana. Las infecciones del SNC más frecuentes son: Meningitis Meningoencefalitis Colecciones purulentas: Abscesos intracraneales y empiemas subdurales. El origen de estas infecciones suele ser por complicación de una sinusitis, una otitis mal curada o una infección a nivel de la boca, mastoides o senos paranasales. Las vías de acceso de las bacterias al SNC pueden ser: 1. Vía hematógena a partir de un foco a distancia (corazón, pulmón, nasofaringe..). Por ejemplo, en neonato con sepsis por bacteriemia puede provocar abscesos cerebrales. 2. Por contigüidad desde un foco cercano o parameníngeo (senos paranasales, oto-mastoiditis, osteomielitis craneal, absceso epidural, empiema subdural ) 3. Inoculación directa (traumatismo abierto, fístula de LCR, intervenciones neuroquirúrgicas, punciones lumbares, derivaciones de LCR...). Es menos frecuente. MENINGITIS Como ya sabemos, las meninges son, de la más interna la más externa: piamadre, aracnoides y duramadre. Existe un espacio denominado espacio subaracnoideo que se encuentra entre la piamadre y el aracnoides, donde NO hay células defensivas por lo que los microorganismos podrán multiplicarse en dicho espacio con facilidad provocando así inflamación. La causa más frecuente de la meningitis es BACTERIANA. Aun así, también pueden ser provocadas por enterovirus (se llamaría entonces meningitis aséptica). En cambio en la encefalitis, el virus más frecuente es el herpes. Importante recordar: virus más frecuente de meningitis -> enterovirus // virus más frecuente de encefalitis -> herpes. En la meningitis suele haber cierto grado de afectación encefálica por lo que se presentarán más como meningoencefalitis que meningitis ya que la inflamación no se queda sólo a nivel de las meninges, siempre hay cierto componente inflamatorio del encéfalo. DESARROLLO DE MENINGITIS BACTERIANA Hay varias fases importantes en la etiopatogenia de la meningitis: 1. En primer lugar, habrá una colonización de la nasofaringe del huésped. (Tener en cuenta que ente el 10-50% de la población es portadora asintomática) 2. Invasión bacteriana 189

2 3. Multiplicación en el espacio subaracnoideo 4. Inflamación y aparición de alteraciones fisiopatológicas: EDEMA CEREBRAL, HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, ÁREAS DE ISQUEMIA. 5. Finalmente estas alteraciones provocarán un DAÑO NEURONAL. CLÍNICA DE MENINGITIS BACTERIANA Para entrar en contexto, la profesora nos presenta un caso de sospecha de meningitis: CASO CLÍNICO DE MENINGITIS CON CIERTO GRADO DE EVOLUCIÓN (caso real) Niña de 6 años, es derivada desde otro hospital por sospecha de meningitis. Sin antecedentes de interés. Procede de Ucrania. Este hecho es importante tenerlo en cuenta puesto que en otros países los calendarios vacunales pueden ser distintos, por lo que siempre interrogaremos a los padres sobre las vacunas. Los síntomas en el ingreso son: cefalea, vómitos, desorientación, fiebre de 39ºC, lesiones puntiformes en tórax y muslos. Las lesiones nos indican que existe cierto grado de evolución de la infección. Cuando las vemos es cuando tenemos la clave del diagnóstico, y puede ser que sean sólo una, dos o tres lesiones, así que hay que buscarlas con atención ante sospecha de meningitis. SINTOMATOLOGÍA CLÁSICA DE MENINGITIS BACTERIANA 1. Triada clásica: Fiebre, cefalea y rigidez de nuca. 2. Pueden haber otros síntomas: Vómitos, fotofobia o disfunción mental. 3. Con menos frecuencia: Focalidad neurológica, alteración de los pares craneales o edema de papila. Esto implica que ya hay bastante lesión. Los signos reflejan irritación de terminaciones nerviosas por inflamación meníngea. A continuación un esquema donde aparecen los síntomas que se pueden dar a causa de las diferentes alteraciones fisiopatológicas de la meningitis: 190

3 En la izquierda podemos leer los síntomas o señales para prestar atención a un posible caso de meningitis. Hay que estar muy atento a estas señales, sobre todo en neonatos, ya que puede ocurrir que el diagnóstico se realice en un momento en que la evolución sea considerable y que se den secuelas de por vida. La profesora nos explicó un terrible caso de una complicación de meningitis en un niño de 3 años que tuvo que acabar con la amputación de las 4 extremidades. Por lo que, aunque esto no sea frecuente, tenemos que estar alerta para diagnosticar la meningitis lo antes posible, y es importante concienciar a los padres para que acudan a urgencias. EXPLORACIÓN FÍSICA Sospecharemos de meningitis, si en la exploración física encontramos: 1. Rigidez de nuca 2. Signos de Kerning y Brudzinksi positivos. Reflejan la irritación de las terminaciones nerviosas. El signo de Kernig es la incapacidad para enderezar la pierna cuando se flexiona la cadera a 90 grados, provocando dolor. El signo de Brudzinski es la respuesta rígida de la nuca cuando se intenta su flexión. 3. Algunas petequias en la cara anterior del tórax y en muslos. (Imágenes derecha) Tener en cuenta que en inmunodeprimidos la clínica de la meningitis va ser ATÍPICA. Antes la meningitis era un cuadro básicamente pediátrico pero desde que los calendarios vacunales están bien instaurados, se ha visto que ha habido un desplazamiento de la enfermedad a niños de aproximadamente 14 años y ahora la meningitis en neonatos o niños es mucho menos prevalente. 191

4 DIAGNÓSTICO Si nos encontráramos por ejemplo con un paciente como la niña de 6 años que hemos leído anteriormente, con sospecha de meningitis, le haríamos las siguientes pruebas: Analítica convencional (sangre) Cultivos microbiológicos: estudio del líquido cefalorraquídeo. Miramos las proteínas y la presencia de células inflamatorias. Si hay predominio de polimorfonucleares la etiología será bacteriana en cambio si hay predominio de linfocitos será vírica. Citoquímia de líquido cefalorraquídeo Los resultados de la niña del caso anterior, fueron estos (todos ellos signos de meningitis bacteriana): En la analítica convencional: leucocitos con un 88% de neutrófilos (Valores de referencia: x10 9 /L)-> Leucocitosis La PCR es de 6 mg/dl (Valor de referencia: <0.5)-> PCR elevada Signos de coagulopatía (típico plaquetopenia y alteraciones en cascada de coagulación) Analítica del líquido cefalorraquídeo: leucocitos /mm 3 10 mg/dl de glucosa (Valores normales: mg/dl). La glucosa en meningitis estará disminuida porque las bacterias consumen la glucosa. 406 mg/dl de proteínas (Valores normales: mg/dl)-> Proteínas elevadas (las proteínas se elevan porque son restos de lisis y componentes de bacterias). Cultivo microbiológico: POSITIVO Todos estos signos son indicadores de meningitis con etiología bacteriana, ya que cuando la causa es bacteriana es típico que las proteínas estén altas y la glucosa esté baja. Importante también tener en cuenta que el LCR será turbio en caso de meningitis bacteriana. Evolución: La paciente fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría. Se inició tratamiento endovenoso con dexametasona y cefotaxima. Evolucionó favorablemente. El siguiente cuadro la profesora lo considera importante para el diagnóstico de meningitis. Características biológicas del LCR Normal Vírica Meningitis Bacteriana Tuberculosa Cryptococócica Aspecto Cristalino Opalino Turbio Opalino/Turbio Células/microlitro Tipo Linfocitos Linfocitos Polimorfonucleares Linfocitos Glucosa (mg/dl) Normal Muy baja (<40) Ratio glucosa LCR/suero 0.4 Baja (15-30) Ratio glucosa LCR/suero 0.4 Proteínas (mg/dl) >100 >100 Adenosin deaminasa (ADA) Lactato dehidrogenasa (LDH) >10 ui/l en la meningitis tuberculosa >35 mg/dl

5 CUESTIONES Aprovechamos el caso planteado para poder así responder cuestiones importantes sobre la meningitis. Qué agentes etiológicos pueden causar el síndrome clínico correspondiente a esta historia Estos agentes dependen de la edad? En los niños, fuera del periodo neonatal, los tres agentes etiológicos más frecuentes son: 1. Neisseria meningitidis (meningococo) 2. Streptococcus pneumoniae (neumococo) 3. Haemophilus influenzae serotipo b (niños no vacunados) La etiología de la meningitis bacteriana es diferente según la edad: 1. Recién nacidos: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli y Listeria monocytogenes. 2. Niños y adolescentes: Neisseria meningitidis (Meningococo) 3. Adultos mayores de 30 años: Streptococcus pneumoniae (Neumococo) 4. Adultos mayores de 50 años e inmunodeprimidos: Considerar Listeria monocytogenes 5. Otros (por ejemplo en un traumatismo craneoencefálico): Streptococcus sp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis Cultivo negativo en un 11-13% de los casos! Si te decimos que al Gram se observan diplococos Gram negativos que parecen un grano de café en el interior de los leucocitos, cuál es el microorganismo causante? E Probablemente un meningococo ya que el pneumococo se ve como un diplococo grampositivo de bordes lanceolados y el Haemophilus es un BGN gramnegativo pequeño. En la imagen de la izquierda se observa un caso de meningococo. 193

6 Qué muestras clínicas enviarías al Servicio de Microbiología? 1. Líquido cefalorraquídeo Se ha de recordar siempre que es conveniente hacer un TAC previo a la punción lumbar si: 1. La duración de la enfermedad es mayor de 48 horas 2. Si existe un foco de infección de los que suelen dar un absceso cerebral (mastoiditis o sinusitis crónica) 3. Si el paciente presenta papiledema, hemiparesia o coma. La punción está contraindicada si existe un absceso cerebral o una elevada presión intracraneal por el elevado riesgo de enclavamiento del tronco cerebral. Es muy importante que el líquido se haya extraído antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano aunque eso dependerá del estado del paciente. También es muy importante que el LCR sea remitido rápidamente al laboratorio y no sea refrigerado a no ser que la sospecha sea sólo vírica. 2. Hemocultivo ya que las meningitis bacterianas suelen cursar con bacteriemia. Qué técnicas utilizarías para hacer el diagnóstico etiológico? Examen microscópico (el umbral de detección depende de la concentración bacteriana en el líquido que ha de ser idealmente > 10 5 bacterias/ml.): - Tinción de Gram del sedimento del líquido centrifugado, que permite, en un 60-90% de las meningitis bacterianas la identificación del agente causal con una especificidad en torno al 100%. - Tinción en paralelo con azul de metileno: ayuda a ver el meningococo intracelular cuando este es el agente causante. - Tinción de Ziehl-Neelsen o de auramina, si la sospecha es de meningitis tuberculosa. - Examen en fresco utilizando la tinta china como medio de contraste que nos puede dar el diagnóstico de meningitis cryptocócica. 194

7 Qué técnicas utilizarías para hacer el diagnóstico etiológico? 2. Cultivo microbiológico en los medios adecuados en dependencia de la sospecha clínica. 3. Técnicas de detección de antígeno de pneumococo, meningococo, estreptococo del grup B, H. influenzae tipo b, E.coli K1 y criptococo mediante técnicas de aglutinación con látex, inmunocromatografia en el caso del pneumococo o técnicas de enzima inmuno análisis (EIA) a partir del líquido cefalorraquideo. 4. Pruebas de amplificación genética con sondas específicas para la detección de los principales agentes causales (PCR) principalmente en aquellos casos en los que el paciente ha recibido tratamiento antimicrobiano antes de la punción y las posibilidades de recuperar el microorganismo viable son escasas. Diapositivas sobre la prevención de meningitis: OTRAS CONSIDERACIONES Tabla resumen que deja claro algunos conceptos anteriormente comentados. Tipo infección Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Microorganismos Muestra Técnica urgente Bacterias N.meningitidis S.pneumoniae H.influenzae L.monocytogenes SGB, E.coli... Virus Enterovirus (Men. aséptica) Hongos C.neoformans 195 LCR LCR LCR Gram Detección de antigeno PCR PCR Tinta China Detección de antigeno Micobacterias LCR Ziehl- Neelsen PCR VHS,VVZ, LCR PCR Enterovirus Bacterias Aspirado, Gram pus

8 PREGUNTAS DE INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Al acabar la clase, la profesora nos repartió una hoja con un seguido de preguntas de verdadero/falso, y las corregimos todos juntos. Aquí os pongo las preguntas con las correcciones. 1. Las meninges son las membranas que envuelven y protegen al cerebro y a la médula espinal. VERDADERO. 2. En las meningitis suele haber cierto grado de afectación encefálica. VERDADERO. 3. Las bacterias causantes de meningitis llegan a las leptomeninges por vía hemática, desde una puerta de entrada como la nasofaríngea o por vía ascendente, desde un foco contiguo. VERDADERO. 4. La triada clásica de la meningitis se compone de fiebre, rigidez de nuca y dolor muscular. FALSO. La triada clásica se compone de fiebre, rigidez de nuca y CEFALEA. 5. Haemophilus influenzae es uno de los agentes causales más frecuentes en nuestro medio a pesar de la vacunación. FALSO. Sólo ocurriría en casos de NO vacunación. 6. Los tres agentes etiológicos a descartar en la meningitis neonatal son Escherichia coli, Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes. Esta suele cursar siempre con bacteriemia asociada. VERDADERO. 7. El meningococo se divide en serogrupos según sus proteínas flagelares. Sólo algunos de estos producen enfermedad. FALSO. El meningococo no se caracteriza por tener flagelo (no tiene flagelo) sino CÁPSULA. 8. Una otitis media puede acabar evolucionando a una meningitis neumocócica. VERDADERO. 9. Staphylococcus epidermidis es uno de los principales agentes causales de la ventriculitis secundaria a la colonización de un drenaje ventricular. VERDADERO. 10. La meningitis criptocóccica es aún muy frecuente, sobre todo en pacientes con sida o tratamiento corticoideo. FALSO, sólo es frecuente en pacientes mal controlados y esto no suele ocurrir puesto que el sida ha pasado a ser una enfermedad crónica. Podría pasar en un paciente que no tiene buena adherencia al tratamiento. 11. El virus del herpes es el agente causal más frecuente de la meningitis vírica o aséptica. FALSO. Es el enterovirus (se llama aséptica porque los cultivos dan negativos ya que la causa es vírica). 12. La meningitis bacteriana se caracteriza por turbidez del líquido cefalorraquídeo, leucocitosis, aumento de la concentración de glucosa y disminución de la concentración proteica. FALSO. La concentración de glucosa DISMINUYE y la concentración proteica AUMENTA. 13. El líquido cefalorraquídeo es la muestra idónea para el diagnóstico de meningitis y si no puede procesarse inmediatamente debe conservarse siempre en nevera. FALSO. No se recomienda refrigerarlo porque el meningococo o el neumococo morirían en estas condiciones y no nos crecería el cultivo. 14. Existen signos indirectos, como la presencia de edema de papila en el fondo de ojo que contraindican la punción lumbar. VERDADERO. 15. Actualmente las técnicas de biología molecular son las técnicas de elección para el diagnóstico de la meningitis vírica. VERDADERO. 196

9 RESUMEN DE CONCEPTOS - Las infecciones del SNC más frecuentes son meningitis, meningoencefalitis y colecciones purulentas (abscesos intracraneales y empiemas subdurales). - Las vías de acceso de las bacterias al SNC pueden ser por vía hematógena, por contigüidad desde foco cercano, o por inoculación directa. - La causa más frecuente de la meningitis es BACTERIANA, aunque también puede darse por virus. - Virus más frecuente meningitis -> ENTEROVIRUS. Virus más frecuente encefalitis -> HERPES. - En la meningitis suele haber afectación encefálica, cursando pues más como meningoencefalitis. - Desarrollo meningitis bacteriana: Colonización de la nasofaringe de huésped -> Invasión bacteriana -> Multiplicación espacio subaracnoideo -> Inflamación y aparición de alteraciones fisiopatológicas (EDEMA CEREBRAL, HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, ÁREAS DE ISQUEMIA -> Daño neuronal. - Tríada clásica meningitis bacteriana: FIEBRE, CEFALEA, RIGIDEZ DE NUCA. Otros síntomas: Vómitos, fotofobia, disfunción mental. - Exploración física meningitis encontramos: Rigidez nuca, signos de Kernig y Bbrudzinksi positivos, petequias. - Ante sospecha de meningitis, realizamos: analítica convencional, cultivos microbiológicos, citoquímia de LCR. - Signos de meningitis bacteriana en pruebas complementarias: LEUCOCITOSIS, SIGNOS DE COAGULOPATÍA, GLUCOSA DISMINUÍDA, PROTEÍNAS AUMENTADAS, CULTIVO POSITIVO, LCR TURBIO. - Los agentes etiológicos serán diferentes según la edad. - Recién nacidos: meningococo, neumococo, haemophilus influenzae en no vacunados. - Niños y adolescentes: Neisseria meningitidis - Adultos >30 años: Streptococcus pneumoniae - Adultos >50 años e inmunodeprimidos: Considerar Listeria monocytogenes - Diplococos Gram negativos que parecen grano de café en el interior de leucocitos -> MENINGOCOCO - Existen signos indirectos que contraindican la punción lumbar: duración enfermedad mayor de 48 horas, presencia de edema de papila en el fondo de ojo, absceso cerebral. - Técnicas diagnóstico etiológico: cultivo microbiológico, técnicas de detección de antígeno, pruebas de amplificación genética (PCR). 197