El uso del ultrasonido en el primer trimestre del embarazo

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1 El uso del ultrasonido en el primer trimestre del embarazo Por Mary Fjerstad, NP, Mitchell Creinin, MD y Frances Batzer, MD. Guía para el aborto farmacológico con mifepristona en etapas tempranas, cuando el saco gestacional o el saco de yolk no se visualizan en el ultrasonido transvaginal Artículo extraído de Mife Matters, una publicación de la Asociación Planned Parenthood/Programa de Capacitación en Aborto con Medicamentos (CAPS por sus siglas en inglés), Edición # 10, Verano, En 2003, se publicó una edición especial del boletín Mife Matters para aclarar algunos aspectos complejos que se presentan cuando las pacientes buscan un aborto en etapas muy tempranas del embarazo. Desde la publicación de ese artículo, el aborto con mifepristona se ha incorporado en muchas clínicas, incluidas clínicas en donde anteriormente no se proporcionaban servicios de aborto. Se pretende que la información contenida en esta nueva edición especial se convierta en un recurso útil para todas las clínicas y los servicios que proporcionan aborto con medicamento; la información proporcionada es consistente con los Estándares y Lineamientos Médicos de la Asociación Planned Parenthood Federation of America (PPFA). Este artículo es un resumen de información y de lecciones aprendidas de expertos en la provisión de aborto farmacológico con mifepristona, apoyada en hallazgos ultrasonográficos en embarazos muy tempranos. Saco gestacional en el embarazo temprano El aborto muy temprano inducido con medicamentos puede ser proporcionado a las mujeres que lo solicitan, después de confirmar el embarazo por medio de una prueba de embarazo sensible y antes de que se observe un saco gestacional o de yolk en el ultrasonido transvaginal. Sin embargo, cuando el aborto con medicamentos se realiza antes de la confirmación ultrasonográfica de un embarazo uterino, se debe proporcionar a la mujer un seguimiento cercano. Con las pruebas de embarazo de alta sensibilidad disponibles en la actualidad, una mujer puede saber que está embarazada tan pronto como días desde su última menstruación; en consecuencia, puede solicitar un aborto en etapas tan tempranas que ni siquiera un ultrasonido transvaginal puede detectar la ubicación del embarazo. En estas etapas, el personal clínico sabe que es vital considerar la posibilidad de un ectópico, que puede poner en peligro la vida de la paciente cuando pasa desapercibido; sin embargo, los mismos hallazgos ecográficos no siempre son concluyentes para confirmar una gestación intrauterina o para descartar un embarazo ectópico. Si la interrupción temprana se lleva a cabo por técnicas quirúrgicas (aspiración endouterina), se obtiene un espécimen, cuyo examen visual permite confirmar la presencia o ausencia de tejido del embarazo (tejido trofoblástico y saco gestacional), en caso de sospecha de un embarazo ectópico. Sin embargo, con el uso de aborto con medicamentos, es común que no pueda realizarse el examen visual del tejido; en estos casos, se dependerá aún más del ultrasonido, previo al aborto, para ubicar el sitio del embarazo. Índice de contenidos I. Escaneo pélvico completo II. Identificación del embarazo intrauterino/saco gestacional III. Identificación del embarazo intrauterino/saco de yolk IV. Embarazo ectópico: a. Saco gestacional vs. pseudo-saco b. Banderas rojas para embarazo ectópico c. Estudio de caso de embarazo ectópico V. Resultado de beta-hcg en el embarazo temprano VI. Embarazo heterotópico VII. Provisión de aborto con medicamento y tamizaje simultáneo de embarazo ectópico VIII. Manejo clínico en caso de no visualizar un saco gestacional I. Escaneo pélvico completo Las características de un saco gestacional normal se describen más adelante. En esta sección, insistiremos en la necesidad de realizar un escaneo sistemático de la pelvis para comprobar que un saco tenga tales características. Las características de un saco gestacional normal sólo se pueden evaluar a través de un escaneo pélvico completo, en el que se identifiquen, de manera sistemática, el útero, los ovarios y el cul-de-sac. El saco gestacional es una esfera tridimensional; sus características esféricas sólo pueden apreciarse cuando se evalúa desde varios planos distintos. El ultrasonido transvaginal debe por lo tanto incluir la evaluación de los planos longitudinal y transversal. 1

2 El plano longitudinal captura el eje largo del útero, haciendo posible la visualización del cérvix, de la cavidad endometrial hasta el fondo uterino, y permite al ultrasonografista orientarse en la pelvis. El útero en el plano longitudinal se observa con la sonda del transductor vaginal en la posición hacia arriba o de las 12 en punto. En esta posición, la sonda debe pasarse de izquierda a derecha en una trayectoria horizontal a través del útero. Sonda transvaginal y área sombreada que muestra el plano longitudinal Cuando no se realiza un escaneo pélvico completo, hay una mayor posibilidad de error y de no detectar una gestación múltiple, un embarazo ectópico, anomalías uterinas, fibromas, y la presencia de fluido en el cul-de-sac. La evaluación concomitante de las regiones anexiales así como del cul-de-sac, buscando una mayor o menor cantidad de fluido, puede ser invaluable para no fallar en la detección de un embarazo ectópico. Hay cosas que pueden retrasar la visualización de un saco gestacional y un saco de yolk normal. Características corporales (obesidad), la presencia de fibromas, anomalías uterinas (útero bicorne, etc.) o un útero severamente retrovertido pueden hacer que la visualización del saco sea imposible incluso cuando se trata de un embarazo normal. También el crecimiento anormal o retrasado de un embarazo pueden dificultar su visualización. Finalmente, la presencia de embarazos múltiples puede impedir la identificación de un saco gestacional en los tiempos esperados. II. Identificación del embarazo intrauterino/saco gestacional Si se gira la sonda transvaginal hacia la derecha o izquierda del ultrasonografista, en posición de las 9 en punto o las 3 en punto, los anexos y el útero se observan en el plano transversal. En esta posición, se debe mover la sonda hacia arriba y hacia abajo en el área de los anexos izquierdos, la cavidad uterina y en el área anexial derecha. La posición transversal es óptima para evaluar los anexos (ovarios y trompas) así como el cul-de-sac días de gestación desde la FUM* 35 días desde la FUM (5 semanas) 40 días desde la FUM (5 ½ semanas) Una prueba de embarazo altamente sensible (25 mlu/ml) puede ya ser positiva En la mayoría de los casos, se puede visualizar el saco gestacional Siempre o casi siempre, se visualiza el saco de yolk (o saco vitelino) Sonda transvaginal y área sombreada mostrando el plano transversal 48 días desde la FUM (6 ½ semanas) Se observa movimiento cardiaco en el polo embrionario (Callen, 2000) * La gestación también puede calcularse de acuerdo con el momento de la ovulación, cuando éste se conoce. En este artículo, la gestación se asume como sinónimo de amenorrea; su duración se calcula en días posteriores a la Fecha de la Última Menstruación (FUM), basada en un periodo menstrual regular de 28 días. 2

3 Características de un saco gestacional normal La primer indicación de la localización del embarazo por medio del ultrasonido es el saco gestacional. Es posible que haya problemas para diferenciar el saco gestacional de un pseudosaco (una acumulación de fluido que puede estar presente dentro de la cavidad uterina en un embarazo ectópico). El saco gestacional normal tiene cinco características: 1. Tiene una forma redonda o elíptica tanto en el plano longitudinal como en el transversal 2. Está rodeado por completo de reacción coriodecidual; tiene la apariencia de una nube esponjosa, de múltiples capas que rodean el saco 3. El saco está en tercio medio o superior del útero 4. El diámetro es > 4mm* 5. El saco es excéntrico a la línea media, dentro del endometrio * No existen datos objetivos que indiquen con seguridad que un saco que mida > 4mm de diámetro es un saco gestacional normal y no un pseudosaco. El saco tiende a crecer aproximadamente 1 mm/día durante las primeras 8 semanas (Wong y Yee, 2003), así que, para distinguir entre un saco gestacional normal y un pseudosaco, se puede simplemente volverlo a observarlo dos o más días después. 1. El saco tiene una forma redonda o elíptica tanto en el plano longitudinal como en el transversal Por lo general, los sacos pequeños son redondos pero, con frecuencia, asumen al crecer una forma elíptica. Los sacos más grandes pueden tener formas irregulares debido a contracciones uterinas, fibromas, gestaciones anormales o vejigas distendidas. Como el saco es un objeto tridimensional, debe verse redondo o elíptico, no en un solo plano, sino desde ambos planos, longitudinal y transversal (Callen, 2000). 2. El saco está rodeado por completo de reacción coriodecidual; tiene la apariencia de una nube esponjosa, de múltiples capas que rodean el saco El saco gestacional está rodeado por completo de un tejido hiperecoico (más brillante), en comparación con el resto del útero. La acumulación de fluido en el centro es la cavidad coriónica, y los ecos (que parecen una nube blanca esponjosa) se deben al desarrollo de vellosidad coriales y al tejido coriónico adyacente. Al crecer el saco, este anillo ecogénico debe medir por lo menos 2 mm (Callen 2000). El anillo ecogénico es causado por una reacción coriodecidual, y se le conoce como el signo del doble anillo (Estándares Médicos y Lineamientos de PPFA). El área ecogénica que rodea un saco gestacional está formada por varias capas. El área interna, cercana al saco gestacional es más brillante (más ecogénica), menos ecogénica en el centro y de nuevo más ecogénica en el extremo exterior. Esta ecogenicidad heterogénea y de varias capas es distinta al anillo ecogénico homogéneo que se observa algunas veces alrededor de un pseudosaco. 3. El saco está en el tercio medio o superior del útero (fondo) (Callen 2000) 4. El diámetro es > 4mm* (ver arriba) 5. El saco es excéntrico a la línea media, inmerso en el espesor del endometrio Dicho de otra manera, un saco normal debe ser excéntrico con respecto al endometrio, y no ubicarse en el centro de la cavidad endometrial (Danforth y De Saia, 1999; Yeh, 1999; Kaakaji, Ngheim y Winter, 2000). Esto se debe a que el embarazo se implanta en el espesor de la pared endometrial/miometrial, y de hecho anida en el endometrio, mientras que un pseudosaco es una acumulación de fluido en el interior de la cavidad endometrial, y no se implanta. Con frecuencia, esta diferencia puede apreciarse mucho mejor durante las tomas de ultrasonido en tiempo real, y no se visualiza tan bien en las imágenes impresas. El saco gestacional debe estar colocado excéntricamente en relación con el espesor endometrial porque está anidado o implantado en el espesor del endometrio. A veces, pero no siempre, el ultrasonografista puede visualizar una línea media en el endometrio (la cavidad endometrial), que con frecuencia es muy delgada y sutil. El saco gestacional está adyacente a esta línea media ecogénica que representa la cavidad uterina, más no está dentro de ella (Doubilet y Benson, 2003). Algunos expertos sugieren que puede ser más fácil identificarla de abajo hacia arriba desde el cérvix uterino, ya que la línea de la cavidad uterina es más prominente en el área cervical (Yeh, 1999). De qué manera la identificación de la línea media de la cavidad uterina ayuda a diferenciar la existencia de un saco gestacional en lugar de un pseudosaco? Un saco gestacional normal se implanta en la pared del endometrio, a un lado u otro de la línea media endometrial, y no deforma la cavidad uterina. En el embarazo uterino, la cavidad permanece recta hasta las 7 semanas de gestación (Yeh, 1999). 3

4 Abajo se observa una imagen ultrasonográfica que muestra una implantación excéntrica. Observe cómo el saco gestacional está alojado en el endometrio decidualizado; no está flotando en la cavidad endometrial. Note la presencia de fluido libre, probablemente sangre, en la cavidad endometrial. Esto se conoce como sangrado subcoriónico. Los sangrados subcoriónicos pequeños son frecuentes, y es posible que no tengan importancia clínica, mientras que los sangrados más abundantes pueden indicar una amenaza de aborto. En cualquier caso, en esta imagen ultrasonográfica, el sangrado permite que se observe bien la implantación excéntrica del saco gestacional. Cuándo se debe empezar a ver el saco gestacional en el ultrasonido transvaginal? Abajo, el ultrasonido muestra la línea media de la cavidad uterina. La línea es sutil, delgada y negra (también puede verse blanca). El saco gestacional temprano está a la izquierda, justo debajo de la línea de la cavidad uterina (pero sin deformarla). Las flechas blancas señalan la línea media endometrial. El saco gestacional puede verse en el ultrasonido transvaginal tan pronto como días después de la FUM (Callen, 2000, Banerjee, Aslam, Zosmer, Woelfer, y Jurkovic, 1999). Por supuesto que la habilidad de detectar un saco gestacional en una etapa tan temprana depende de la destreza de la persona que realiza el ultrasonido, de la calidad del equipo y la normalidad del embarazo. Lo más importante es la zona discriminatoria : el nivel de beta hcg en el que un saco gestacional de un embarazo intrauterino normal siempre debe verse en el ultrasonido. (La zona discriminatoria de beta hcg se discute más adelante en este artículo). El saco de yolk (o saco vitelino) debe verse dentro del saco gestacional aproximadamente a las 5 ½ semanas de gestación (40 días desde la FUM). Sugerencia: cambie a una resolución más alta En general, una sonda vaginal de 5.0 MHz proporciona una visión suficiente para examinar el entorno uterino y el embarazo temprano. Cambiando a una mayor resolución (7.5 MHz), el ultrasonografista puede sin embargo observar el saco gestacional, cuando todavía no era visible, o identificar un saco de yolk dentro del saco gestacional. III. Identificación del embarazo intrauterino: saco de yolk (o saco vitelino) A continuación, se muestra la imagen de una línea media endometrial, con un saco gestacional adyacente a la misma, pero que no la deforma. La cavidad uterina aparece como una línea negra, delgada y sutil. En la imagen, las flechas señalan la línea media, de la cavidad uterina. Visualización del saco de yolk dentro del saco gestacional Por qué es tan importante visualizar el saco de yolk (o saco vitelino)? Al derivarse del tejido embrionario, la presencia de un saco de yolk confirma la existencia de un embarazo intrauterino (siempre que el saco gestacional que contenga el saco de yolk esté dentro del útero, por supuesto). 4

5 En una gestación normal, el saco de yolk puede identificarse desde los 34 días (casi 5 semanas), pero casi siempre debe ser visible a los 40 días (5 ½ semanas), cuando el ultrasonido se realiza por personal clínico experimentado y con un equipo de alta resolución (Callen, 2000). El saco de yolk usualmente se observa cuando el diámetro medio del saco (DMS) es de 8 mm., lo que ubica al embarazo en los 38 días de gestación. [Él diámetro medio del saco gestacional se calcula a través de tres mediciones: A + H + D/3. Ancho + Altura en la vista longitudinal + Profundidad en la vista transversal, dividida entre 3 = diámetro medio del saco (Callen, 2000)]. Cuando se observa un saco de yolk dentro de un saco gestacional intrauterino, el ultrasonido transvaginal diagnostica un embarazo intrauterino virtualmente en el 100% de los casos, en gestaciones mayores a los 38.5 días (Gracia y Barnhart, 2001). Es importante señalar que ésto no descarta la coexistencia de un embarazo heterotópico. El embarazo heterotópico se discute brevemente más adelante en este artículo. IV. Embarazo ectópico La palabra ectópico proviene de la palabra Griega ectopos que significa desplazado. Un embarazo ectópico es un embarazo que no se localiza en la cavidad uterina: puede estar en el cérvix, en el abdomen, en el ovario, en la trompa de Falopio o en el segmento en el que la trompa se une al útero (cornual). Entre el 95 y 97 por ciento de los embarazos ectópicos son tubáricos (Callen, 2000). En los Estados Unidos, los embarazos ectópicos son responsables del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo en el primer trimestre. La causa de muerte es principalmente la ruptura de las trompas y la subsecuente hemorragia (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Además, el número de embarazos ectópicos se incrementó seis veces entre 1970 y El Centro de Control de Enfermedades, en Estados Unidos, estima que la incidencia de embarazos ectópicos es de aproximadamente el 2% de todos los embarazos reportados (CDC, 1995). Sin embargo, la tasa de mortalidad ha descendido debido a la detección más temprana (Gracia y Barnhart, 2001). Se ha reportado que la tasa de embarazos ectópicos entre mujeres que solicitan un aborto es del 0.6 por ciento (Creinin y Edwards, 1997). La tasa de ectópicos en mujeres que buscan un aborto es menor a la tasa observada en población general, probablemente porque las estadísticas en población general incluyen a mujeres con infertilidad relativa. Es probable que estas mujeres tengan una mayor incidencia de obstrucción tubárica, lo que ocasiona infertilidad, pero cuando el embarazo se presenta, existe una mayor probabilidad de que sea ectópico. Como se menciona arriba, cuando se realiza un aborto con medicamentos, por lo general no se examinan directamente los tejidos y por lo tanto, no se puede confirmar la ubicación del embarazo. El aborto inducido con mifepristona y misoprostol no es un tratamiento efectivo para el embarazo ectópico; el régimen con metotrexato y misoprostol, por el contrario, tiene una alta tasa de éxito en la resolución de un ectópico (pero requiere seguimiento cercano de acuerdo a protocolos específicos). Entre las 95,150 pacientes que recibieron un aborto con medicamento (mife + miso) en Planned Parenthood entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de marzo de 2004, se detectaron cinco casos de pacientes que recibieron el medicamento de acuerdo a los hallazgos del ultrasonido, que aparentaba un saco gestacional intrauterino sin saco de yolk, y que en realidad tenían un embarazo ectópico. No se conoce el número total de pacientes que recibieron mifepristona cuando en el ultrasonido presentaban sólo un saco gestacional, sin saco de yolk. Sin embargo, en las cuatro clínicas afiliadas que proveen el volumen más alto de abortos con mifepristona, el criterio para considerar que las pacientes son candidatas para mifepristona es que el ultrasonido muestre un saco gestacional con características normales, incluso cuando es muy pronto para visualizar un saco de yolk. En total, estas cuatro clínicas afiliadas proporcionaron aborto con mifepristona a 15,111 pacientes entre el 1 de enero del 2001 y el 31 de marzo del 2004 sin que se presentara un sólo caso de embarazo ectópico no diagnosticado. A. Ultrasonido en las etapas iniciales del embarazo: saco gestacional vs. pseudosaco Este es un diagnóstico diferencial clave: aún en caso de embarazo ectópico, el ultrasonido puede ver una pequeña acumulación de fluido en el útero, que imita a un verdadero saco gestacional, característico de un embarazo intrauterino. El desprendimiento de la decidua produce una acumulación de fluido en la cavidad endometrial conocida como saco pseudogestacional o pseudosaco (Paul, Schaff y Nichols, 2000). En aproximadamente el 20% de las pacientes con ectópico, se visualizó un pseudosaco en el ultrasonido (Callen, 2000). En ciertos planos, puede parecer que el pseudosaco tiene un anillo ecogénico (Callen, 2000), puede verse redondo o con forma elíptica o ser excéntrico a la línea media de la cavidad uterina. En la práctica, puede ser difícil distinguir un pseudosaco de un saco gestacional verdadero. Sin embargo, recuerde que las características de un saco gestacional normal deben ser visibles en todos los planos, tanto en el transversal como en el longitudinal. Por eso, es importante resistir la tentación de examinar el contenido del útero desde un sólo plano. Es importante escanear en ambos planos, el transversal y el longitudinal, para reunir la mayor cantidad de información posible y así estar seguro de que la estructura tiene todas las características de un saco gestacional normal. (Además, sólo un escaneo sistemático permite descartar embarazos múltiples o heterotópicos). Si tiene dudas, repita el US un par de días después: un saco gestacional verdadero debe crecer 1 mm/día. 5

6 B. Cuáles son algunas de las banderas rojas relacionadas con el embarazo ectópico? Algunos expertos sugieren que la sintomatología clínica (sangrado o dolor afuera de la línea media) sigue siendo lo más confiable para diagnóstico temprano del embarazo ectópico (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Sin embargo, en muchas clínicas de Planned Parenthood, se atienden pacientes en etapas muy tempranas del embarazo, cuando es posible que aún no hayan experimentado dolor. Además, tanto en el embarazo normal como en el embarazo intrauterino anormal, los cólicos y el manchado son muy comunes, así que no son indicadores sensibles del embarazo ectópico (Banerjee et al., 1999). Cuando no se observa un saco gestacional a los 35 días desde la FUM (5 semanas) y no se ve un saco de yolk a los 40 días desde la FUM (5 ½ semanas), en presencia de una prueba positiva de embarazo altamente sensible, debemos asumir que estamos ante un embarazo con ubicación desconocida. Asi mismo, cuando en el ultrasonido transvaginal, se observa fluido libre en el cul-de-sac, se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico. El cul-de-sac es el área entre el fondo posterior de la vagina y anterior al recto; también se conoce como bolsa rectouterina o bolsa de Douglas. En el ultrasonido, se ve como el área por debajo de la parte inferior del útero. El fluido libre es un hallazgo no específico, aunque una cantidad de fluido de moderada a abundante sugiere un embarazo ectópico (Callen, 2000). Banderas rojas del embarazo ectópico: 1. No se observa saco gestacional a los 35 días desde la FUM 2. No se tiene la seguridad de que el saco gestacional tenga características normales 3. No se observa saco de yolk a los 40 días desde la FUM 4. Presencia de fluido libre en el cul-de-sac 5. Presencia de factores de riesgo de embarazo ectópico Riesgo alto - Cirugía tubárica - Patología tubárica documentada - Oclusión tubárica: existe un riesgo del 20-25% de que el embarazo actual sea ectópico (Yao, 1997) - Embarazo ectópico anterior: el riesgo de que el embarazo actual sea ectópico es del 10-15% - Exposición in útero a Dietilstilbestrol (DES) - Uso de DIU en el embarazo actual: hay un 20-25% de posibilidades de que el embarazo actual sea ectópico* - Uso de anticonceptivos de progestina sola en el momento de la concepción* Riesgo moderado - Infertilidad - Infecciones genitales previas - Múltiples parejas sexuales Riesgo bajo - Cirugía pélvica/abdominal previa - Tabaquismo - Duchas vaginales - Primera relación sexual en edad temprana (<18 años) * En general, el riesgo del embarazo ectópico disminuye con todos los métodos anticonceptivos, incluido el DIU, porque se disminuye el riesgo de embarazo. Sin embargo, si ocurre un embarazo cuando un DIU está colocado, o cuando se usan anticonceptivos de progestina sola, existe un mayor riesgo de embarazo ectópico. Existe un riesgo relativo mayor de tener un embarazo ectópico con el DIU que libera progesterona que con el DIU de cobre (Bouyer et al., 2000, Nelson, 2002, Barnhart, 2009). En mujeres con estos factores de riesgo, confirme que el embarazo sea intrauterino y descarte sistemáticamente que sea ectópico. La información sobre signos de alarma del embarazo ectópico se le debe proporcionar a toda mujer, en especial a aquellas que presenten factores de riesgo para un embarazo ectópico. Factores de riesgo de embarazo ectópico (Pisarska, Carson y Buster, 1998) Hay ciertas condiciones que se relacionan con un mayor riesgo de embarazo ectópico, ya sea por antecedentes infecciosos, quirúrgicos o por la historia gineco-obstétrica de la paciente. Los factores de riesgo descritos en la literatura se enumeran a continuación: C. Estudio de caso: Imágenes de ultrasonido de una paciente con embarazo ectópico En seguida, presentamos una serie de imágenes de una paciente en etapa temprana del embarazo; todas las imágenes se tomaron de la misma paciente, el mismo día. En algunas imágenes, la paciente presenta aparentemente un saco gestacional normal con un anillo ecogénico. 6

7 Imagen #1: parece tener las características de un saco gestacional normal. El diámetro de este saco, en esta imagen, mide 9 mm x 3 mm, dando un diámetro medio de saco (DMS) de 6 mm (sin embargo no se obtuvo la vista transversal, con la cual se hubiera obtenido un DMS verdadero: Ancho + Altura + Profundidad/3). Imagen #4: esta imagen demuestra más claramente que el pseudosaco está en la línea media de la cavidad endometrial, no está fuera del centro. Las flechas delinean los bordes de la cavidad endometrial. Imágenes #2 y #3: en estas imágenes, el contorno redondo o elíptico del saco se pierde por completo. Lecciones que pueden aprenderse a partir de esta serie de imágenes: En primer lugar, puede ser difícil distinguir un saco gestacional del pseudosaco de un embarazo ectópico, particularmente si se toma en cuenta un solo plano. Por esto es importante observar el saco desde distintos planos, para tratar de apreciarlo como un objeto tridimensional. En segundo lugar, hay que estar alerta de las banderas rojas, en este caso, imágenes múltiples que no siempre muestren un saco gestacional redondo o elíptico, así como la presencia de fluido en el cul-de-sac. Por último, en la primera imagen, cuando parecía más un saco gestacional, el saco medía 9 mm. Esto hubiera colocado el embarazo alrededor de los 39 días desde la FUM: para entonces, el saco de yolk ya debería ser visible. Por supuesto, es más fácil ver las banderas rojas en retrospectiva y usarlas para aprendizaje, pero este es un excelente ejemplo de los retos de distinguir un embarazo temprano de un pseudosaco. V. Resultado de beta hcg en el embarazo temprano La gonadotropina coriónica humana (hcg) empieza a ser detectable en la circulación de la mujer embarazada 8 días después de la ovulación, en el momento aproximado de la implantación. Las concentraciones incrementan durante el embarazo y alcanzan un máximo de aproximadamente 100,000 miu/ml a las 10 semanas, después disminuyen y permanecen estables, aproximadamente en 20,000 miu/ml (Barnhart et al, 2004). Sin embargo, el rango normal es tan amplio, que una medición única, no seriada, de las concentraciones circulantes de beta hcg carece de utilidad clínica. 7

8 Existen sin embargo, dos situaciones en las cuales un resultado único de beta hcg es muy útil. Estas son: 8 20 a 25 miu/ml prueba de embarazo positiva miu/ml zona discriminatoria el saco gestacional debe ser visible en la mayoría de los embarazos intrauterinos por ultrasonido transvaginal (Timor Tritsch y Rotten, 1991). Los datos originales sobre el tiempo de duplicación de las concentraciones de beta hcg, se obtuvieron de una población de mujeres donde se conocía el momento de la ovulación. Se identificó así un patrón lineal de elevación de hcg en los primeros 30 días de la gestación (30 días a partir de la ovulación) con un tiempo de duplicación de 2.2 días (Batzer, 1981). Después de los 30 días, si bien la beta hcg seguía aumentando, dejaba de seguir un patrón lineal. La cantidad de hcg medible en la etapa temprana del embarazo se correlaciona directamente con la cantidad de tejido trofoblástico en crecimiento; esta correlación se ha estudiado a través de la visualización por ultrasonido vaginal (Baltzer, 1983). A pesar de que se conocen los valores de referencia ultrasonográficos de un embarazo normal, la mayoría de las pacientes que acuden para un aborto, apenas conocen la fecha de su última menstruación, desconocen cuándo ovularon, y con frecuencia se presentan cuando la información sobre la duplicación exacta de ß-hCG ya no es útil (dentro de los 30 días a partir de la ovulación, es decir, cerca de los días desde la FUM). En consecuencia, para analizar con detalle la evolución del embarazo, puede ser necesaria una correlación cuantitativa entre la ß-hCG y los hallazgos por ultrasonido, mediante estudios repetidos con 48 horas de intervalo. Las variables absolutas importantes para confirmar una gestación normal incluyen la visualización de un saco gestacional intrauterino aproximadamente 35 días desde la FUM en mujeres con ciclos menstruales normales, o cuando el nivel de beta hcg está alrededor de miu/ml. Sin embargo, repetir el estudio dos días después, obviamente aclararía la mayoría de las dificultades o de las dudas, ya que un saco gestacional normal crece 1mm/día (Yee, 1995). Información reciente proporcionada por Bernhart et al (2004), demuestra que la elevación mínima en determinaciones seriadas de hcg, en mujeres con un embarazo intrauterino viable, es más lenta de lo que se había reportado anteriormente. Reiteramos que los primeros estudios que reportaban un tiempo de duplicación de beta hcg de 2.2 días se realizaron: a) en una población de pacientes con infertilidad relativa que conocían el momento de la ovulación y b) calculando este tiempo de duplicación (2.2 días) en los primeros 30 días posteriores a la ovulación. En las pacientes que acuden para solicitar un aborto (como en las clínicas de Planned Parenthood), usualmente no se conoce el momento preciso de la ovulación, y con frecuencia las pacientes se presentan más allá de los 30 días después de la ovulación (42-45 días desde la FUM). La muestra final de Barnhart incluía a 287 sujetos que contribuyeron con 861 mediciones de hcg. Todas ellas eran pacientes que acudieron a los servicios de urgencias con síntomas de dolor pélvico o sangrado vaginal en el primer trimestre, es decir con sospecha clínica de embarazo ectópico. El análisis se restringió a las mujeres a quienes no se pudo realizar un diagnóstico por ultrasonido transvaginal en su visita inicial y por lo tanto se les dio seguimiento a través de mediciones seriadas de hcg, hasta que se diagnosticó de manera definitiva la presencia de un embarazo único intrauterino. El valor promedio inicial de hcg en estas mujeres fue de 783 miu/ ml. La edad gestacional promedio reportada por FUM era de 5 semanas y 3 días. El estudio mostró que el rango de elevación de hcg es mayor al que se esperaba previamente. En el estudio se observó que, mientras las concentraciones de beta hcg se siguen elevando después de 5 semanas desde la FUM, no se duplican cada dos días de manera rutinaria. Un tiempo de duplicación de dos días se observó en cerca del 50% de los casos de embarazo intrauterino viable. Los datos del estudio mostraron que un incremento de por lo menos 53% por ciento en dos días, representa el crecimiento mínimo esperado para un embarazo intrauterino viable. Pero la tasa de incremento puede ser considerablemente más rápida: los valores de hcg pueden elevarse tan rápido como en 81% en un día, 228% en 2 días o incrementarse casi 10 veces en 4 días. Hasta un 99% de los embarazos viables deben tener un incremento diario de por lo menos el 24% o un aumento de por lo menos el 53% en 2 días. Un incremento más lento puede sugerir que la gestación tiene un crecimiento anormal, pero no determina la ubicación del embarazo. Estos datos redefinen el incremento normal en mediciones seriadas de hcg, pero no ayudan a excluir la posibilidad de un aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Las mujeres con un aborto espontáneo o un embarazo ectópico pueden tener elevaciones que caen dentro de los rangos de un embarazo normal. La determinación concluyente de la viabilidad y ubicación de una gestación debe hacerse en conjunto con otras pruebas diagnósticas como la ultrasonografía, o la evacuación del útero (Barnart et al, 2004, p.54). Los datos redefinen la curva para gestaciones de 10 semanas desde la FUM o aquellas con una hcg inicial de menos de 5,000 miu/ml. La curva que describe los cambios de hcg para embarazos más avanzados puede ser más compleja. El personal de salud debe tener un buen juicio clínico para evaluar los cambios de hcg en embarazos muy tempranos, en base a los factores de riesgo de la paciente para un embarazo ectópico o anormal, en base a su condición clínica, y su deseo de estar embarazada. Existen muchos casos en los que la beta hcg no se eleva o desciende como se espera. La beta hcg puede comportarse de manera impredecible en embarazos ectópicos, anormales intrau-

9 terinos y normales intrauterinos. Para población general, ésta no es una prueba altamente específica. Entre el 10 y 20% de las mujeres con un embarazo ectópico tendrán un incremento de beta hcg de por lo menos el 66% en 48 horas (Kadar et al 1988, Carr y Evans, 2000). En consecuencia, al evaluar un embarazo, la beta hcg debe considerarse en conjunto con toda la situación clínica (examen pélvico, resultados del USP, edad gestacional por FUM, factores de riesgo). Aunque es raro, pueden presentarse resultados de hcg tanto falso-positivos como falso-negativos. Algunas mujeres tienen factores circulantes en el suero que interactúan con el anticuerpo anti-hcg y ocasionan resultados inusuales o inesperados. Los resultados falso-positivos y falso-negativos pueden presentarse con cualquier prueba de laboratorio y el personal clínico debe tener esto en mente cuando los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio sean discordantes. (Lineamientos ACOG, 2002, Braunstein, 2002). VI. Embarazo heterotópico En raras ocasiones, las pacientes pueden cursar simultáneamente con un embarazo ectópico y con un embarazo intrauterino. La incidencia del embarazo heterotópico es tan baja, que es imposible culpar a alguien de no encontrarle una raya más a la cebra. Se pensaba que la incidencia del embarazo heterotópico era de 1 en 30,000 (Beyer, 2002). En general, visualizar un embarazo intrauterino excluye el diagnóstico de un embarazo ectópico, excepto en el caso de pacientes de alto riesgo (Callen, 2000). Las pacientes en riesgo de un embarazo heterotópico son aquellas mujeres que tienen riesgo para un embarazo ectópico, así como las mujeres que se someten a algún tratamiento de fertilidad (Beyer, 2002). En el grupo de mujeres que se someten a fertilización in vitro, el riesgo de un embarazo heterotópico es de 1 en 100 (Beyer y Dumesic, 2002). Si en las estadísticas generales se incluye entonces a las mujeres que se someten a tratamientos de fertilidad, se ha reportado que la incidencia de embarazos heterotópicos es de 1 en 3,889 (Yee, Rosen y Cassidenti, 1995). La clave del diagnóstico es estar consciente de que un heterotópico puede existir, aún con la presencia de un embarazo intrauterino confirmado. VII. Provisión de abortos con medicamento y tamizaje simultáneo de embarazo ectópico En la actualidad, existen datos sobre el patrón de disminución de beta hcg posterior al aborto con medicamentos. Fiala et al (2003) proporcionaron mifepristona a 217 mujeres con gestaciones menores a los 49 días desde la FUM; midieron las concentraciones circulantes de beta hcg en la visita inicial y nuevamente durante la visita de seguimiento, entre el día 6 y el 18. Los hallazgos reportan que las concentraciones de hcg bajaron en promedio al 3% del valor basal pre-tratamiento (una disminución del 97%). El estudio encontró que, cuando se usaba como punto de corte el 20% del valor basal de beta hcg, el valor predictivo positivo para una expulsión exitosa era de El estudio de Fiala concluyó que medir las concentraciones en suero de beta hcg antes del tratamiento y durante el seguimiento era más eficaz que el ultrasonido para confirmar el resultado de un aborto con mifepristona. Esta información se confirma también con la experiencia de las clínicas de Planned Parenthood, donde el protocolo del aborto farmacológico con mifepristona, incluye la medición de beta hcg en condición basal y en el seguimiento. Esto significa que las pacientes con embarazos muy tempranos pueden empezar a recibir el aborto con medicamentos sin demora, y al mismo tiempo se les puede descartar el embarazo ectópico. Si la beta hcg no disminuye en un 50% dentro de los 2-3 días después de tomar la mifepristona o en un 80% (20% de la beta hcg basal) para el día 6 o después, se presume que la paciente tiene 1) un embarazo intrauterino en evolución, que para este momento debería poder detectarse por ultrasonido, o 2) un embarazo ectópico. Los Estándares Médicos y Lineamientos de Planned Parenthood actualmente aclaran que cuando no se observa un saco gestacional en el ultrasonido inicial, se puede proceder con el aborto con medicamentos, al mismo tiempo que se busca descartar un embarazo ectópico. Las pacientes que se incluyen en este protocolo deben ser asintomáticas, aceptar y estar dispuestas a repetir (de ser necesario) las mediciones de beta hcg, y estar seguras de la edad gestacional por FUM, que debe ser menor de 5 ½ semanas. VIII. Manejo clínico cuando no se ve un saco gestacional Asumiendo que la paciente obtuvo un resultado positivo en una Prueba Inmunológica de Embarazo de Alta Sensibilidad (PIE-AS), existen tres posibilidades por las que NO se observa el saco gestacional en el ultrasonido transvaginal: 1. El embarazo puede ser más temprano de lo sospechado; 2. Puede tratarse de un embarazo uterino anormal o de un embarazo intrauterino fallido, tales como un embarazo anembriónico, o un huevo muerto y retenido; 3. Puede tratarse de un ectópico (Banerjee et al., 1999). En general, el ultrasonido transvaginal es mucho más preciso en proporcionar información para diferenciar entre un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico cuando las concentraciones de beta hcg en la paciente son >1500 miu/ml (Barnhart, Simham y Kamelle, 1999). Hay dos preguntas que responder: Cómo diferenciar estas tres posibilidades? La paciente puede optar por un aborto con medicamentos? 9

10 Revisemos estas preguntas de manera lógica: 1. Cuándo fue la menstruación de la paciente? Si la FUM fue hace 5 semanas o menos, eso nos da el primer paso para reafirmar que el embarazo de la paciente es muy temprano (aunque todavía se desconoce la localización del embarazo). Si la FUM fue hace 5 ½ semanas o más, deberíamos ver un saco gestacional en el ultrasonido vaginal, con la sonda transvaginal. 2. Considere la historia de la paciente: Tiene un alto riesgo de tener un embarazo ectópico? Ha tenido sangrado vaginal en este embarazo? Tiene dolor unilateral en el abdomen bajo? Su exploración pélvica resultó normal? Si la paciente refiere dolor unilateral, o presenta a la exploración pélvica dolor y/o masa anexial, lo indicado es referirla urgentemente para sospecha y/o manejo de embarazo ectópico. 3. Si se cuenta con pruebas de embarazo de menor sensibilidad ( miu/ml), tales como Wampole o Pregnicol, realice la prueba. En alternativa, solicite una medición cuantitativa de beta hcg en suero. La Prueba Inmunológica de Embarazo de Baja Sensibilidad (PIE-BS) es útil en esta situación, porque con este nivel de hcg, el saco gestacional debería ser visible en el ultrasonido transvaginal. Esta se conoce como la zona de discriminación. Sin embargo, la PIE-BS sólo es moderadamente útil porque puede dar resultados falso-positivos o falso-negativos. Además, no existen reglas absolutas: en ocasiones una paciente puede tener un nivel de beta hcg > miu/ml, no observarse el saco gestacional, y aún así tener un embarazo normal que se tarda un poco más en visualizarse en el ultrasonido transvaginal, por ejemplo si es obesa, tiene fibromas, etc. Se sugiere seguir la ruta crítica siguiente en caso de NO visualizar el saco gestacional: A. La prueba PIE-BS es negativa: Con una PIE-AS positiva, una PIE-BS negativa y una FUM < 5 semanas, existe cierto nivel de confirmación de que la paciente está en una etapa muy temprana del embarazo. Existen varias opciones para esta paciente. Tiene un nivel de hcg que es lo suficientemente bajo para suponer que el saco gestacional aun no pueda verse, pero al mismo tiempo seguimos teniendo un embarazo con localización desconocida. Las cuatro opciones para esta paciente son: 1. Darle información sobre los signos de alarma del embarazo ectópico. Pedirle que regrese en un número de días adecuado para repetir el escaneo transvaginal. Si en ese momento se observa un saco gestacional normal o un saco gestacional con saco de yolk, entonces la paciente puede ser sometida a un aborto con medicamentos con mifepristona. Recuerde que el saco gestacional puede verse desde los 32 días, pero con mayor seguridad hasta los 35 días (5 semanas). Por ejemplo, si se presenta una paciente a los 30 días, se puede citar una semana más tarde (37 días) para repetir el escaneo transvaginal. Sin embargo, si la paciente se presenta a los 36 días de gestación, se puede citar de nuevo en 2 ó 3 días, para entonces visualizar por US transvaginal el saco gestacional y probablemente el saco de yolk. 2. Los Estándares Médicos y Lineamientos de Planned Parenthood actualmente permiten iniciar el aborto con medicamentos al mismo tiempo que se descarta un embarazo ectópico. Proporcione toda la información sobre signos de alarma para embarazo ectópico, tome una muestra basal para beta hcg, administre mifepristona a la paciente y pídale que regrese 2 ó 3 días después de la administración de la mifepristona. Se esperaría que para la segunda muestra, la concentración de beta hcg descienda por lo menos a la mitad. Si se elige esta opción, la atención debe ser personalizada y sólo puede considerarse si: la paciente está de acuerdo y dispuesta a realizar más visitas y someterse a las pruebas extra de beta hcg, y la paciente puede ser atendida durante varias visitas por personal médico o clínico experimentado. 3. Se puede optar por proporcionar a la paciente el régimen de aborto con medicamentos con metotrexate y misoprostol, con un seguimiento adecuado, como si se estuviera tratando un embarazo ectópico. 4. La paciente puede ser sometida a un aborto temprano por aspiración, revisando los tejidos aspirados; en caso de no identificar productos de la concepción, se debe sospechar un embarazo ectópico. B. La prueba PIE-BS es positiva: Existen varias posibilidades si la PIE-BS es positiva: La paciente tiene un embarazo ectópico La paciente tuvo un aborto espontáneo (con sangrado presente en el embarazo actual) La paciente tiene un embarazo intrauterino normal (EIU) y el saco gestacional todavía no es visible La PIE-BS es falso-positiva 10

11 1. Si la paciente tiene síntomas tales como sangrado vaginal o dolor abdominal unilateral, debe considerarse como una emergencia. Se debe realizar una evaluación adecuada para embarazo ectópico, que puede incluir una valoración por ultrasonido en una unidad de tercer nivel y/o mediciones cuantitativas de beta hcg. Si la prueba basal cuantitativa de beta hcg del laboratorio es > 2,000 miu/ml, entonces es imperativa la evaluación con ultrasonido en una unidad de tercer nivel. También es posible iniciar el aborto con medicamento con mifepristona aún si es demasiado temprano para que pueda verse el saco gestacional, siempre y cuando se realicen mediciones seriadas de beta hcg (basal y post-administración de mifepristona). Existen experiencias en Planned Parenthood y en la literatura médica que apoyan la provisión de aborto con medicamentos tan pronto como la paciente busque atención, sin importar qué tan temprano sea el embarazo. Los Estándares Médicos y Lineamientos de la PPFA permiten la administración de mifepristona, una vez que las pacientes hayan sido estudiadas por US, mientras se determine simultáneamente la ubicación del embarazo con beta hcg. Las clínicas que proveen aborto deben tratar de equilibrar dos metas: proporcionar acceso al aborto lo más pronto posible en el embarazo y garantizar la seguridad de la paciente. Estas metas pueden lograrse juntas cuando se llevan a cabo una valoración atenta y un seguimiento cuidadoso de las pacientes en las etapas muy tempranas del embarazo. 2. Si la paciente no tiene síntomas, debe obtenerse una beta hcg cuantitativa y mandarse al laboratorio de referencia. Si la beta hcg del laboratorio de referencia confirma un resultado > 2,000 miu/ml, debe asumirse que esta paciente tiene un embarazo ectópico, a menos que se demuestre lo contrario. La paciente debe referirse a una unidad de 3er. nivel para el manejo quirúrgico del posible ectópico. Ver en la Tabla 1 y la Tabla 2 el flujograma para la toma de decisiones cuando la clínica/unidad de salud puede realizar una PIE-BS o una medición cuantitativa de beta hcg in situ. En la Tabla 3, ver el flujograma cuando la clínica/unidad de salud no tiene la capacidad de realizar una PIE-BS o una medición cuantitativa de beta hcg in situ. Poniendo las cosas en perspectiva En base a la experiencia de las clínicas afiliadas de PPFA, es razonable realizar un aborto con medicamentos con mifepristona a las pacientes cuando se observa un saco gestacional de aspecto normal; pero cuando existe alguna duda, es necesario tener precaución. Precaución puede significar simplemente que el personal médico o clínico con mayor experiencia revise el ultrasonido o que se repita el estudio en un par de días. También es posible compartir las imágenes por Internet o correo electrónico para que las revise personal clínico de mayor experiencia. Existen equipos de ultrasonido, como la PIE 240 Parus, que ofrecen la posibilidad de bajar algunas imágenes del ultrasonido a un disco, y las imágenes podrían enviarse por internet a un revisor. Además, se puede cambiar a una sonda con mayor resolución (7.5mHZ) o con mayor aumento, para tratar de visualizar el saco gestacional. 11

12 Lista de Referencias American Coll ege of Obstetrics and Gynecology. (2002). ACOG Committee opinion: n. 278, Avoiding inappropriate clinical decisions based on false-positive human chorionic gonadotropin test results. Obstetrics and Gynecology, 100, Banerjee, S., Aslam, N., Zosmer, N., Woelfer, B., and Jurkovic, D. (1999). The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 14, Barnhart, K.T., Sammel, M.D., Rinaudo, P.F., Zhou, L., Hummel, A.C., and Guo, W. (2004). Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: hcg curves redefined. Obstetrics and Gynecology, 104 (1), Barnhart, K.T., Simhan, H., and Kamelle, S.A. (1999). Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hcg discrimi natory zone. Obstetrics and Gynecology, 94 (4), Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361(4): Batzer, F.R., Schlaff, S., Goldfarb, A.F., and Corson, S. L. (1981). Serial ß-subunit human chorionic gonadotropin doubling time as a prognosticator of pregnancy outcome in an infertile population. Fertility and Sterility, 35(3), Batzer, F.R., Weiner, S., Corson, S., Schlaff, S., and Otis, C. (1983). Landmarks during the first forty-two days of gestation demonstrated by the ß-subunit of human chorionic gonadotropin and ultrasound. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 146(8), Beyer, D.A., and Dumesic, D.A. (2002), October. Heterotopic pregnancy: an emerging diagnostic challenge. OBG Management, Bouyer, J., Rachou, E., Germain, E., Fernandez, H., Coste, J., Pouly J, and Job-Spira, N. (2000). Risk factors for extrauterine pregnancy in women using an intrauterine device. Fertility and Sterility, 74 (5), Braunstein, G.D. (2002). False-positive serum human chorionic gonadotripin results: causes, characteristics and recognition. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187(1). Callen, P.W. (2000). Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Carr, R.J., and Evans, P. (2000). Update in maternity care: ectopic pregnancy. Primary Care: Clinics in Office Practice, 27 (1). Centers for Disease Control (1995). Current trends ectopic pregnancy United States, Monthly Morbidity and Mortality Weekly Report, 44(3), Creinin, M.D., and Edwards, J. (1997). Early abortion: surgical and medical options. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility, 20(1), Danforth, D.N., and De Saia, P.J. (Eds.). (1999). Danforth s Obstetrics and Gynecology. (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Doubilet, P.M., and Benson, G.B. (2003). Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. Fiala, C., Safar, P., Bygdeman, M., and Gemzell-Danielsson, K. (2003). Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hcg testing. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 109 (2003), Gracia, C.R., and Barnhart, K.T. (2001). Diagnosing ectopic preg nancy: decision analysis comparing six strategies. Obstetrics and Gynecology, 97(3), Kaakaji, Y., Neghiem, H.V., and Winter, T.C. (2000). Sonography of obstetric and gynecologic emergencies. American Journal of Roentgenology, 274, Kadar, N., Caldwell, B.V., and Romero, R. (1981). A method of screening for ectopic pregnancy and its indications. Obstetrics and Gynecology, 58, Mertz, H. and Yalcinkaya, T. (2001). Early diagnosis of ectopic pregnancy. The Journal of Reproductive Medicine, 46 (1), Nelson, A.L. (2002). Update in contraception: the intrauterine contraceptive device. Obstetric and Gynecology Clinics, 27 (4). Paul, M., Schaff, E., and Nichols, M. (2000). Early medical abor tion: the roles of clinic assessment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183(2). Pisarska, M.D., Carson, S.A., and Buster, J.E. (1998). Seminar: ectopic pregnancy. The Lancet, 351, Schaff, E.A., Fielding, S. L, Eisinger, S., and Stadalius, L. (2001). Mifepristone and misoprostol for early abortion when no gestation al sac is present. Contraception 63, Timor Tritsch, I. E. and Rottem, S. (Eds.), (1991). Transvaginal Sonography (2nd ed.). New York: Elsevier Science Publishing Co., Inc. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril. Mar 1997;67(3): Yee, B., Rosen, G., and Cassidenti, D. (1995). Transvaginal Sonography in Infertility. Lippincott-Raven. Yeh, H. (1999). Efficacy of the intradecidual sign and fallacy of the double decidual sign in the diagnosis of early intrauterine pregnancy. (Letter to the editor). Radiology, 210,

13 T A B L A 1 No se observa saco gestacional en el US transvaginal. La clínica/unidad puede realizar una PIE-BS*in site PIE-AS** positiva Si no se ha realizado, hacer una PIE-AS (20-25 miu/ml) PIE-AS negativa No hay confirmación del embarazo, la PIE-AS se puede repetir en 7-10 días PIE-BS negativa Realizar PIE-BS (2000 miu/ml) PIE-BS positiva Obtener muestra para ß-hCG cuantitativa y enviar a laboratorio Si el lab. confirma ß-hCG 2,000 miu/ml, evaluar a la paciente de inmediato para manejo de ectópico; realizar mediciones seriadas de ß-hCG, con valoración clínica o US formal. 1. La FUM de la paciente y el inicio de los síntomas de embarazo apoyan la sospecha de un embarazo temprano? 2. El riesgo de la paciente de tener un embarazo ectópico es bajo? 3. La paciente estaría de acuerdo con el seguimiento que tendría que realizarse? Aumenta la posibilidad de embarazo ectópico. Proporcionar signos de alarma. Realizar valoración. Paciente asintomática/ Valoración normal ß-hCG del lab < 2,000 miu/ml Ver tabla 2 1. La paciente está asintomática? 2. El resultado del examen pélvico es normal? NO Si la paciente presenta síntomas, dolor al examinarla y/o una masa anexial es URGENTE referirla a un US formal y/o manejo del embarazo ectópico. Proporcionar signos de alarma de ectópico. Se puede continuar con el régimen de mifepristona/misoprostol. Administrar mife. Cuantificar ß-hCG en la misma visita. Si la ß-hCG inicial es 2000, se debe valorar con urgencia a la paciente para descartar un ectópico. Si el ß-hCG es < 2000, pedir a la paciente regresar 1-3 días después del misoprostol, repetir ß-hCG; el nivel debe bajar al menos a la mitad. Dar seguimiento al ß-hCG hasta que sea negativo. La respuestas a las preguntas 1-5 es SI Proporcionar signos de alarma a la paciente. Pedirle que regrese en un número de días adecuado para repetir el US. Puede realizarse un aborto con medicamentos (AM) con mifepristona si el US confirma el embarazo intrauterino. Si en el US no aparece un saco gestacional, se debe referir a la paciente para evaluación/manejo del embarazo ectópico. Ó Ó La paciente puede tener un aborto con metotrexato/ misoprostol* con el seguimiento adecuado para asegurar la resolución del posible embarazo ectópico. * NOTAS: Las pacientes con embarazo ectópico deben referirse a un tercer nivel de atención, a menos que la clínica/unidad de salud donde están siendo atendidas tengan la capacidad resolutiva para el tratamiento de embarazos ectópicos. * PIE-BS Prueba Inmunológica de Embarazo de Baja Sensibilidad ** PIE-AS Prueba Inmunológica de Embarazo de Alta Sensibilidad 13

14 T A B L A 2 No se observa saco gestacional en el US transvaginal. La PIE-BS* resulta positiva PIE-AS ** positiva Si no se ha realizado, hacer una PIE-AS (20-25 miu/ml) PIE-AS negativa No hay confirmación del embarazo, la PIE-AS se puede repetir en 7-10 días PIE-BS negativa Ver Tabla 1 Realizar PIE-BS * (2000 miu/ml) PIE-BS positiva Obtener B-hCG y enviar a laboratorio Si el lab. confirma ß-hCG 2,000 miu/ml, evaluar a la paciente de inmediato para manejo de ectópico. Realizar mediciones de ß-hCG seriadas con valoración clínica o US formal. Aumenta la posibilidad de emb. ectópico. Proporcionar signos de alarma Realizar valoración. Paciente asintomática/ Valoración normal ß-hCG del lab < 2,000 miu/ml Si la paciente presenta síntomas, dolor al examinarla y/o una masa anexial es URGENTE referirla a un US formal y/o manejo de embarazo ectópico. Ó El laboratorio confirma que la beta hcg es < La paciente regresa al día siguiente para proceder al aborto con mifepristona: Dependiendo del primer resultado de ß-hCG, cuál esperaría que fuera el resultado hoy? Si el nivel debiera estar entre 1500 y 2000 (duplicado cada 48 horas), realizar US de nuevo. Si se observa un saco gestacional normal, proceda con la mifepristona. Si el hcg basal era muy bajo (ie: 300 miu/ml), no se espera zona discriminatoria en dos días, y será muy pronto para ver el saco en el US. Dar los signos de alarma a la paciente. Puede optar por un aborto con medicamentos con mifepristona/misoprostol. La paciente debe regresar 1-3 días después del misoprostol para repetir la prueba de ß-hCG; el nivel debe descender al menos a la mitad de la medición basal. La paciente debe presentar sangrado con la mife/miso. En caso de cualquier patrón anormal (si la ß-hCG baja menos de la mitad en 2-3 días o no baja en un 80% en 6-10 días después de la mife), y/o si la paciente presenta síntomas, se requerirá descartar urgentemente un ectópico. Ó Ó La paciente y/o el personal clínico deciden no proceder con la mifepristona: Proporcionar signos de alarma del emb. ectópico. Usar juicio clínico en base al ß-hCG inicial para determinar cuándo debe regresar la paciente. Si el ß-hCG está cerca de la zona discriminatoria, la paciente puede regresar en 1-2 días y repetir el US. Si el ß-hCG inicial es muy bajo, se deberá esperar más para ver el saco gestacional. Se puede realizar el aborto con mife una vez que el US confirme el embarazo intrauterino. Si al repetir el US, no se ve saco gestacional, repita la PIE-BS o ß-hCG cuantitativa. Si la PIE-BS es positiva o la ß-hCG > 2000 miu/ml, debe sospecharse un ectópico (ß-hCG seriadas) o referir a US formal. La paciente puede optar por un aborto con metotrexato/ misoprostol* con el seguimiento adecuado para asegurar la resolución del posible embarazo ectópico. * NOTAS: Las pacientes con embarazo ectópico deben referirse a un tercer nivel de atención, a menos que la clínica/unidad de salud donde están siendo atendidas tengan la capacidad resolutiva para el tratamiento de embarazos ectópicos. * PIE-BS Prueba Inmunológica de Embarazo de Baja Sensibilidad ** PIE-AS Prueba Inmunológica de Embarazo de Alta Sensibilidad 14

15 T A B L A 3 No se observa saco gestacional en el US transvaginal. No se ha realizado prueba PIE-BS* PIE-AS** positiva Si no se ha realizado, hacer una PIE-AS (20-25 miu/ml) PIE-AS negativa No hay confirmación del embarazo, se puede repetir la PIE-AS en 7-10 días 1. La FUM de la paciente y el inicio de los síntomas de embarazo apoyan la suposición de un embarazo temprano? 2. El riesgo de la paciente de tener un embarazo ectópico es bajo? 3. La paciente estaría de acuerdo con el seguimiento que tendría que realizarse? 4. LA PACIENTE ESTÁ ASINTOMÁTICA? 5. EL RESULTADO DEL EXAMEN ES NORMAL? No se tiene la seguridad de la FUM o FUM > 5 semanas o no se sabe si estará de acuerdo con seguimiento La respuestas a las preguntas 1-5 es SI Obtener muestra para ß-hCG cuantitativa y enviar al laboratorio Si el laboratorio confirma que la ß-hCG 2,000 miu/ ml, evaluar a la paciente inmediatamente para manejo de emb. ectópico realizar ß-hCG seriadas con valoración clínica o US formal. Resultado de la ß-hCG del laboratorio < 2,000 miu/ml Ó Si la paciente presenta síntomas, dolor al examinarla y/o una masa anexial es URGENTE referirla a un US formal y/o manejo del emb. ectópico. Ó si la paciente desea proceder con el AM con mifepristona Repetir el US cuando se espera que la ß-hCG esté en la zona discriminatoria o arriba. Si no se observa SG, sospechar emb. ectópico Proporcionar los signos de alarma a la paciente. Pedirle que regrese en un número de días adecuado para repetir el US (>35-37 días de gestación). Puede realizarse un AM con mifepristona si el US muestra un saco gestacional normal. Si en el US aún no aparece un saco gestacional, se debe iniciar el sospechar emb. ectópico o referir a la paciente para manejo de un emb. ectópico. Proporcionar a la paciente signos de alarma del ectópico. La paciente puede continuar con el aborto con medicamentos con mifepristona/misoprostol. Cuantificar ß-hCG en la misma visita. Si la ß-hCG inicial es 2000, se debe valorar con urgencia a la paciente buscando un ectópico. Si la ß-hCG inicial es < 2000, la paciente puede regresar en 1-2 días después del misoprostol. La paciente debe haber tenido sangrado. Repetir ß-hCG; el nivel debe bajar al menos a la mitad del inicial. Ó La paciente puede tener un aborto con metotrexato/misoprostol* con el seguimiento adecuado para asegurar la resolución del posible embarazo ectópico. * NOTAS: Las pacientes con embarazo ectópico deben referirse a un tercer nivel de atención, a menos que la clínica/unidad de salud donde están siendo atendidas tengan la capacidad resolutiva para el tratamiento de embarazos ectópicos. * PIE-BS Prueba Inmunológica de Embarazo de Baja Sensibilidad ** PIE-AS Prueba Inmunológica de Embarazo de Alta Sensibilidad 15

16 Mife Matters agradece a los doctores: Laura Castleman, Eric Schaff, Maureen Paul, Cameron MacIntee, Richard Fischer, Mary Gatter y Jennifer Hastings por contribuir de manera generosa con su tiempo y experiencia para la revisión de este artículo, y a Mary Andrews, NP, por las ideas, asistencia técnica e imágenes de ultrasonido proporcionadas. Traducción al español y adaptación: Aurora Muñoz y Dra Raffaela Schiavon, Ipas México. México, Junio 2011

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