Curso de miembro Superior

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1 Curso de miembro Superior Tendones extensores Dr. Ricardo Salinas Dr.Guadalupe Mendoza Dr.Carlos Acosta Dr.Felix Moreno RIV

2 Tendones extensores Mas importancia a flexores Deben tener la misma importancia Los tendones Ext. : son mas delgados En la muñeca y antebrazo son mas parecidos a los flexores

3 Tendones extensores El mecanismo extensor consta de dos sistemas independientes: 1. extrínsecos. Radial 2. Intrínseco. Mediano y Cubital

4 Extrìnsecos El origen del mecanismo extensor se localiza en el codo: Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Extensor propio del dedo índice Extensor común de los dedos Extensor propio del dedo meñique Cubital posterior

5 Tendones extensores Los tendones extensores al entrar en la mano, pasan por 6 canales: 1. Extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar 2. Primer y segundo radial externo 3. Extensor largo del pulgar 4. Extensor común de los dedos y extensor propio del dedo índice 5. Extensor del dedo meñique 6. Cubital posterior

6 Tendones extensores La inserción es en la cara dorsal de la base de la segunda falange En la primer falange forman la expansión digital dorsal Capuchón fibroso sobre el dorso se inserta en la base de la falange media Tiene por eje el tendón del extensor largo

7 Tendones extensores Los músculos interóseos y lumbricales forman las bandas laterales, que se insertan en la base de la falange proximal El mecanismo extensor es una trifurcación del tendón La parte central se inserta en la falange distal Dos bandas laterales que se insertan el dorso de la base de la falange distal El punto más importante es el balance del mecanismo

8 Variaciones mas frecuentes Un extensor propio del dedo índice que se inserta sobre la membrana del extensor común de los dedos Un tendón del extensor común de los dedos al dedo índice y medio Un tendón doble del extensor común de los dedos al anular Ausencia del extensor común de los dedos al dedo meñique Un doble tendón extensor del dedo meñique

9 Tendones extensores Las lesiones frec por localización superficial en la mano En los dedos los tendones son delgados Mecanismo de lesión: Laceraciones Abrasiones profundas Avulsión Aplastamiento La mayoría es a nivel de las articulaciones

10 Tendones extensores El mecanismo extensor puede ser lesionado a nivel de la articulación distal de los dedos a la Art. Proximal del antebrazo Las características físicas de los tendones extensores varían en cada nivel Se utiliza un sistema de zonas en la clasificación y elección del tratamiento

11 Zonas de lesión I. Art. Interfalángica distal II. Falange media III. Art. Interfalangica proximal IV. Falange proximal V. Metacarpofalangica VI. Dorso del metacarpiano VII. Retináculo VIII. Antebrazo medial y distal IX. Antebrazo proximal

12 Zonas de lesión del pulgar I. Art. Interfalangica II. Falange proximal III. Art. MCF IV. Metacarpal V. Art. Carpometacarpial y apófisis del radio

13 Tendones extensores Los resultados de una lesión de los tendones extensores pueden ser evaluados por: Actividad motora total Retraso en la extensión Fuerza

14 Tendones extensores Sistema de evaluación de los tendones reparados: Excelente: Con flexión y extensión completa Buena: Pérdida de la extensión menor de 10 y menos de 20 de flexión Regular: Pérdida de 11 a 45 de extensión, de 21 a 45 de flexión Pobre: Pérdida mayor de 45 de ambas

15 Lesiones en Art. Interfalangica distal Zona I Pérdida de continuidad del tendòn en Art. Distal de los dedos Resultando deformidad mazo, en béisbol o gota Mec de lesión: Es una fuerza de flexión súbita, con el dedo extendido Resultando lesión o avulsión del tendón extensor

16 Lesiones en Art. interfalangicas Incidencia : varía de acuerdo a la población estudiada Clasificación: Tipo I: Trauma cerrado con perdida de la continuidad del tendón, con o sin fx Tipo II: Laceración en o proximal a la Art. IFD con pérdida de la continuidad del tendón

17 Tendones extensores Tipo III: Abrasión profunda con pérdida de piel, tejido subcutáneo y tendón Tipo IV: A. Fx transepifisiaria en niños B. Lesión en hiperflexión con fx del 20-50% de la superficie articular C. Lesión en hiperextensión con fx más del 50% de la superficie Art., con subluxación de la falange distal

18 Tratamiento El objetivo es restaurar la continuidad del tendón lesionado y recuperar al máximo la función Los tx conservadores incluyen yeso y varios tipos de férulas inmovilización con Tx Qx: Fijación con clavos, sutura externa del tendón y reparación directa del tendón con o sin clavos

19 Tratamiento conservador 1937 Smillie: Con hiperextensión en la Art. IFD y con flexión de 60 en la IFP Lewin férulas de metal manteniendo las Art. IFP en extensión completa

20 Tratamiento conservador 80% de los casos tienen de excelente a buenos resultados solo con férula Tx de 6 semanas con férula continúa, seguida de 2 semanas con férulas nocturnas

21 Tratamiento quirúrgico Strange 1957 inmovilizaba solamente la Art. distal con un clavo Weinberg utiliza dos clavos cruzados Reparación directa recomendada en laceraciones agudas del mecanismo extensor, seguida de una férula interna o externa

22 Lesiones tipo II y III Laceraciones recientes del mecanismo extensor de la Art. distal son reparadas con suturas contínuas Con reaproximación de la piel y tendón simultáneamente Inmovilizado en extensión completa por 6 semanas Las tipo III requieren cirugía reconstructiva

23 Tratamiento de lesiones tipo IV En niños epifisiolisis El Tx es una férula en extensión por 3 ó 4 semanas En adultos asociada con fragmentos importantes Los Tx Quirurgico mas 1/3 articulaciòn La fx se puede fijar con sutura o clavos

24 Lesión del pulgar. Zona I Es rara Se recomienda el Tx Qx por 3 razones: 1. No se ha reportado éxito en el Tx conservador 2. El tendón del EPP es más grueso y se sutura mejor 3. La presencia de un gran hueco debido a la retracción de la porción terminal del tendón Tx posqx con férula durante 8 semanas

25 Falange media de los dedos y falange proximal del pulgar. Zona II Secundaria a laceración o aplastamiento Raro por avulsión Lesión completa o parcial división del tendón Lesiones de más del 50% son tx con sutura contínua, seguida de puntos cruzados Con férula por 6 semanas

26 Lesiones de la zona III. Art. IFP La interrupción del tendón central a nivel de la Art. IFP Con una migración volar de las bandas laterales Resultando la deformidad en Boutonniere

27 Lesiones de la zona III. Art. IFP Mecanismo de lesión: Es una fuerza en flexión de la Art. IFP Tratamiento: La corrección de esta deformidad depende del equilibrio del tendón central y bandas laterales: 1. Colocación de férulas contínuas hasta extensión completa 2. Clavo transarticular (3 semanas)

28 Tratamiento quirurgico Matev Boutonniere

29 Lesiones del pulgar de la zona III Puede involucrar el extensor largo y corto del pulgar Lesiones aisladas del extensor corto del pulgar resultan con pérdida de la extensión de la Art. MCFP Tx con sutura Tx posqx con férulas de extensión dinámica

30 Lesiones de las falanges proximales. Zona IV Usualmente laceraciones parciales del mecanismo extensor Dx sólo a inspección directa Reparación con sutura con puntos cruzados y movilidad temprana

31 Lesiones del pulgar. Zona IV. Metacarpal A éste nivel los extensores del pulgar son fáciles de distinguir Tx con sutura de puntos cruzados Manejo posqx: Férulas de extensión dinámica Muñeca en 40 de extensión, CMC neutral, MCF en 0 y la IF 0 en tracción dinámica Realizar flexiones de IF a no mayor de 60

32 Lesiones de los dedos. Zona V Las lesiones a nivel de las Art. MCF se asocian más frec. con heridas expuestas Mecanismo de lesión al golpear con el puño cerrado Por lo cuál se consideran heridas contaminadas Pueden ser reparadas hasta 5 a 10 días después Tx Qx: Se sutura con puntos cruzados Manejo posqx con férulas dinámicas

33 Lesiones de la Art. Carpometacarpiana del pulgar. Corresponden a la Zona V Involucra laceraciones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar Pueden lesionar ramas sensitivas del nervio radial y arteria radial Tx con puntos cruzados Posqx férula dinámica manteniendo el pulgar en extensión y abducción

34 Lesiones metacarpianas de los dedos. Zona VI Tienen un mejor pronóstico Debido a que no están asociadas a lesiones Art. Disminuye la superficie tendinosa Aumento de tejido subcutáneo Gran movimiento del tendón Tx sutura del tendón y férulas dinámicas

35 Lesiones en la muñeca. Zona VII Asocian lesiòn retinaculo Excelentes resultados con férulas dinámicas En laceraciones del 1 y 2 Radial y del cubital posterior, la inmovilización es con la muñeca de 40 a 45 en extensión, de 4 a 5 semanas

36 Lesiones del antebrazo distal. Zona VIII Causada por laceraciones traumáticas Acepta satisfactoriamente las suturas Manejo posqx inmovilización estática Muñeca en de extensión MCF 15 a 20 de flexión por 4 semanas

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