Simposio sobre anestesia regional Período de latencia El período de latencia es de minutos de acuerdo con la SAL elegida El bloqueo sensitivo se

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1 Rev Arg Anest (2004), 62, 6: Bloqueo distal de los nervios periféricos Simposio sobre anestesia regional Bloqueo distal de los nervios periféricos en la extremidad superior Dr *Daniel Monkowski Introducción El conocimiento anatómico de las estructuras involucradas en la realización de una técnica anestésica regional es el principio fundamental para asegurar el éxito de la misma Sin embargo, las diferentes variantes anatómicas o las limitaciones técnicas pueden requerir bloqueos complementarios de nervios periféricos distales Es posible bloquear los nervios periféricos del miembro superior a diferentes niveles, pero a nivel del codo y la muñeca son más accesibles por tener reparos anatómicos más seguros, debido a que los músculos cuando cruzan la articulación son menos prominentes Los bloqueos distales pueden ser utilizados para la anestesia quirúrgica de la mano, pero suelen ser de mayor utilidad como complemento de bloqueos incompletos del plexo braquial a niveles más proximales (axilar, interescalénico etc ) Anatomía La inervación de la mano está dada fundamentalmente por los nervios mediano, radial y cubital Sólo una pequeña región proximal de la piel del dorso del 1 er dedo recibe inervación sensitiva del nervio musculacutáneo Inervación superficial de la mano Palma: el nervio mediano inerva la palma de la mano desde el 1 er dedo hasta la mitad del 4º Desde la mitad restante de este último hasta el 5 o dedo la inervación la provee el nervio cubital Dorso: el nervio radial inerva el dorso de la mano desde el 1 er dedo hasta la mitad del 4 o, menos las dos últimas falanges de los dedos 2 o, 3 o y 4 o, que las inerva el nervio mediano Desde la mitad lateral del 4 o dedo hasta el 5 o inclusive la inervación la provee el nervio cubital Inervación profunda de la mano El nervio cubital provee la inervación de los músculos intrínsecos de la mano (interóseos y lumbricales), además del aductor y el oponente del pulgar de la eminencia tenar La inervación de los músculos tenares restantes (abductor y flexor corto) la provee el nervio mediano La inervación de las estructuras óseas está dada por el nervio cubital y en menor proporción por el nervio radial y mediano Indicaciones - Cuando la cirugía se limita a la mano y no es necesario la utilización de torniquete - Cuando se requiere complementar un bloqueo insuficiente del plexo braquial - Cuando la cirugía abarca ambas extremidades superiores - Cuando la cirugía se limita al área inervada por un sólo nervio Material - Agujas Las ideales son las de calibre 25 y 1 pulgada (25 mm) de longitud - Neuroestimulador - Electrodo cutáneo - Solución anestésica local (SAL) - Jeringas de 5-10 ml Solución anestésica local (SAL) Procedimientos cortos: lidocaína 2% Procedimientos prolongados: bupivacaína %, ropivacaína % Drogas coadyuvantes Epinefrina: Concentración: 1/ Sólo recomendable en bloqueos a nivel del codo, no así en la muñeca Bicarbonato: Concentración: 1 meq/10 ml de lidocaína 0 10 meq/10 ml de bupivacaína * Médico Anestesiólogo Coordinador Docente Anestesia Regional Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA Unidad adscripta U B A Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA) Revista Argentina de Anestesiología

2 Simposio sobre anestesia regional Período de latencia El período de latencia es de minutos de acuerdo con la SAL elegida El bloqueo sensitivo se instala más rápidamente que el bloqueo motor Consideraciones previas - Deben llevarse a cabo todas las medidas de asepsia habituales previo a las infiltraciones, del mismo modo que para cualquier tipo de bloqueo anestésico - De usar neuroestimulador, la aguja aislada ideal es la de calibre 24 y 25 mm de longitud Debe comenzar a estimularse a una intensidad de 1mA y 2Hz de frecuencia La infiltración debe realizarse cuando la respuesta motora buscada persiste a una intensidad de 0 5 ma o menos - Es aconsejable premedicar a los pacientes pues, por un lado, se requiere habitualmente más de una infiltración, y por otro, las parestesias pueden resultar incómodas La sedación debe ser superficial, de modo que el paciente pueda referir la presencia de parestesias o dolor al momento de la infiltración, y así prevenirse la inyección intraneural - El manguito hemostático colocado a nivel de la muñeca es bien tolerado y no requiere bloqueos adicionales Técnicas de bloqueo Nervio musculacutáneo A nivel del codo músculos bíceps y braquial anterior por dentro, y el supinador largo y el radial por fuera Más abajo, al llegar a la cabeza del radio, se divide en dos ramas: una anterior o sensitiva y otra posterior o motora Se coloca el paciente en decúbito dorsal con el brazo en abducción de 90 o y el antebrazo en supinación Se introduce la aguja en el pliegue anterior del codo 1 cm por fuera del tendón bicipital hasta obtener una parestesia o una respuesta motora (extensión de la muñeca y de los dedos, extensión del antebrazo o la supinación) (Fig 1) A continuación se inyectan 5 ml de SAL Nervio cubital El nervio cubital completa su descenso a través del brazo en el compartimiento braquial posterior Al arribar al codo se sitúa en la región posterior del mismo, en el canal epitrócleo-olecraneano, donde es superficial y fácil de palpar El bloqueo se realiza a nivel de la fosa epitrócleoolecraneana Con el paciente en decúbito dorsal se flexiona El nervio musculocutáneo abandona el músculo coracobraquial y desciende por el brazo entre el bíceps por delante y el braquial anterior por detrás Finalmente llega al canal bicipital externo en el pliegue del codo, donde se sitúa entre el tendón del bíceps por dentro y el supinador largo por fuera En este lugar es factible bloquear su rama sensitiva Con el brazo en abducción y supinación y el codo en extensión, 2 cm por encima del pliegue, entre los tendones del bíceps y del supinador largo, se introduce superficialmente la aguja en el tejido celular subcutáneo y se procede a infiltrar 5 ml de SAL Nervio radial A nivel del codo, el nervio radial se sitúa en el fondo de la corredera bicipital externa Este canal está limitado por los Fig 1 Ver explicación en el texto 464 Volumen 62/ Número 6

3 Bloqueo distal de los nervios periféricos el codo a 90 o y se cruza el antebrazo sobre el tórax Se identifica el nervio en el fondo de la fosa como un grueso cordón Después de practicar la asepsia de la región, se introduce en forma perpendicular a la piel una aguja calibre 25 de 2 5 cm de longitud conectada a una jeringa con 5 ml de SAL Como el nervio se encuentra dentro de un canal osteofibroso, la infiltración directa puede ocasionar una neuritis, por lo que es recomendable que la punción se efectúe de manera perpendicular Se inyectan 4-5 ml de SAL 1-2 cm por encima del canal, sin buscar parestesias y después de una aspiración (Fig 2) El abordaje es el mismo si se utiliza neuroestimulador, y la infiltración se lleva a cabo luego de obtener una respuesta motora (desviación cubital de la muñeca, flexión de los dedos o aducción del pulgar) Nervio mediano En la región del pliegue del codo el nervio mediano discurre por el canal bicipital interno, limitado por fuera por el bíceps y por dentro por los músculos epitrocleares A este nivel se lo halla por dentro de la arteria humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del músculo bíceps, y adelante del músculo braquial anterior, que lo separa de la articulación del codo Se coloca el brazo en abducción de 90º con el antebrazo en supinación Se toman como referencias el borde inferior interno del bíceps y la arteria humeral, que deben quedar por fuera (externa) del sitio de punción Una vez realizada la asepsia se introduce una aguja calibre 25 de 2 5 cm de longitud en forma perpendicular hasta lograr una parestesia o una respuesta motora (flexión del carpo y del 2 o y 3 er dedos, oposición del pulgar y pronación del antebrazo) si se utiliza el neuroestimulador (Fig 1) En ese momento se inyectan 5-10 ml de SAL Nervio radial A nivel de la muñeca Al abandonar la corredera bicipital externa a nivel del codo, el nervio radial llega a la cabeza del radio, donde se divide en dos ramas: una anterior o sensitiva y otra posterior o motora La rama anterior corre a lo largo de la cara medial del músculo supinador largo A su paso entre el tendón de este músculo y el radio, perfora la fascia sobre la cara dorsal, justo por debajo de la apófisis estiloides del radio, dando ramas digitales para la piel del dorso de los dedos 1 o y 2 o, y la cara lateral y medial del 3 er dedo Varias de estas ramas pasan superficialmente sobre la tabaquera anatómica Con el brazo en abducción de 90 o y la mano en posición anatómica (neutra) se introduce una aguja de 25 mm perpendicular a la piel, 1-2 cm por encima de la apófisis estiloides del radio, y se inyecta 3-5 ml de SAL (Fig 3) A Fig 2 Ver explicación en el texto Fig 3 Ver explicación en el texto Revista Argentina de Anestesiología

4 Simposio sobre anestesia regional continuación se reorienta la aguja hacia dorsal y palmar, y se administran 5 ml extras de SAL Nervio cubital Al abandonar el canal epitrócleo-olecraneano a nivel de la región posterior del codo, el nervio cubital pasa entre los dos haces de inserción del músculo cubital anterior para alcanzar la región anterior del antebrazo; lo acompaña la arteria cubital en su descenso hasta el borde externo del hueso pisiforme, y forma una rama superficial al ligamento anular del carpo y otra profunda A este nivel se requiere la identificación del tendón del músculo cubital anterior, que se logra con aducción de la mano y flexión simultánea de la muñeca contra resistencia Por fuera de este tendón (lateral) se encuentra la arteria cubital Entre la arteria (si es factible de ser palpada) y el tendón, a nivel del pliegue proximal de la muñeca, se introduce la aguja en forma perpendicular y se busca una parestesia, tras la cual se inyectan 5 ml de SAL, previa aspiración (Fig 4) El tendón se encuentra habitualmente más superficial que el nervio No habrá parestesia si el nervio está debajo del tendón, en cuyo caso el bloqueo requerirá un abordaje por el lado interno de la muñeca La aguja debe ingresar debajo del tendón del músculo cubital anterior antes de la inserción de este en el hueso pisiforme, paralela a la mesa, de adentro hacia fuera En ese lugar se depositan 5 ml de SAL Es factible combinar ambos abordajes Nervio mediano Después de atravesar la región del codo, el nervio mediano discurre entre los haces del músculo pronador redondo para alcanzar la región antebraquial anterior, por donde desciende pasando por debajo del ligamento anular anterior del carpo; por último, tras introducirse en el canal carpiano, entre los tendones del palmar mayor y el palmar menor, se divide en cinco o seis ramas terminales En la muñeca el nervio se encuentra en un nivel superficial a 1 cm de la piel, entre los tendones del palmar mayor y el palmar menor, que se tornan evidentes al realizar la flexión de la muñeca contra resistencia La aguja se introduce perpendicularmente en el cruce con la línea que pasa por la estiloides cubital Si se registra una parestesia, se administran 5 ml de SAL en ese lugar En caso contrario, continuar hasta hacer contacto con el hueso y retirar infiltrando hasta el tejido celular subcutáneo para bloquear la rama cutánea palmar (Fig 4) Para aumentar el índice de eficacia de este bloqueo, algunos autores sugieren que una vez retirada la aguja hasta la piel, y luego de la infiltración inicial, se redireccione la misma 30 o hacia ambos lados (lateral y medial), y que cuando se produzca el contacto con el hueso se retire la aguja un par de milímetros y se inyecten 2 ml de SAL Complicaciones - Parestesias residuales Generalmente se resuelven sin tratamiento en un período de 4 semanas - Hematomas Especialmente en los sitios de punción próximos a vasos (arterias radial, cubital, humeral) Es aconsejable hacer compresión durante 5 minutos en el sitio de punción al finalizar la infiltración - Infecciones Se previene con una asepsia adecuada - Lesión nerviosa No inyectar si el paciente refiere parestesias o dolor Así se previene la inyección intraneural Respetar las indicaciones respecto de los volúmenes máximos de SAL aconsejados Las ramas terminales de los nervios se encuentran entre las estructuras óseas y ligamentarias, hecho que favorece su atrapamiento y compresión Conclusiones Fig 4 Ver explicación en el texto - El bloqueo distal de nervios periféricos en la extremidad superior es ideal para cirugías menores en la mano, o como complemento de bloqueos proximales incompletos del plexo braquial 466 Volumen 62/ Número 6

5 Bloqueo distal de los nervios periféricos - Es un procedimiento seguro y de muy bajo índice de toxicidad sistémica - Ideal en cirugía ambulatoria - Es un bloqueo de bajo nivel de complejidad 1 2 Bibliografía Peripheral Nerve Blocks Principles and practice Admir Hadzic Jerry D Vloka New York School of Regional Anesthesia Edición 2004 Anesthesia regional Guía ilustrada de procedimientos Tercera edición Michael F Mulroy Anestesia regional hoy Aliaga L, Castro, Ferrandiz, Garcia Muret, Genove M, Serra R, Villar JM (segunda ediciòn) Brown DL The upper extremity: somatic bloks En: Cousins MJ, Neuronal Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain Delaunay Laurent MD Blocks at the wrist provide anesthesia for carpal tunnel release Can Journal Anaesth 2001; 48: Gebhard Ralf E Distal nerve bloks at the Wrist for outpatient Carpal Tunnel Surgery Offer Intraoperative Cardivascular Estability and Reduce Discharge Time Anesth Analg 2002; 95: Derkas RS Office Carpal release with wrist block and wrist tourniquet Orthopedics 1996; 19: David L Brown Atlas de Anestesia Regional Edición 1995 Dirección postal: Dr Daniel Monkowski garba04@fibertel com ar Revista Argentina de Anestesiología