Fracturas del tobillo por rotación

Transcripción

1 James D. Michelson, MD James D. Michelson, MD Resumen Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. La elección del método de tratamiento más adecuado dependerá de la estabilidad articular. Las fracturas estables (aisladas de maleolo peroneo) suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas inestables (bimaleolares o similares) normalmente se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis. Cuando el ligamento deltoideo esté parcialmente lesionado, las radiografías en estrés pueden ayudarnos a decidir el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si en las citadas radiografías no aparece desplazamiento astragalino, aunque clínicamente haya dolor e inflamación internos, lo más adecuado será llevar a cabo un tratamiento conservador. Las fracturas de maleolo posterior deben reducirse y fijarse cuando afecten a más del 30% de la superficie articular, y también cuando tras estabilizar el peroné, el maleolo posterior siga estando desplazado. Las fracturas de tobillo con afectación de la sindesmosis son muy inestables, por lo que deben tratarse mediante tornillo transindesmal. Para terminar, hay que mencionar que sigue habiendo algunos asuntos controvertidos con respecto a las fracturas de tobillo, como por ejemplo, la elección de los tornillos metálicos frente a los reabsorbibles, el tamaño más adecuado del tornillo, las corticales que deben sujetarse y las indicaciones para la extracción de los tornillos. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, y la edad avanzada no deben hacernos abandonar las pautas habituales de tratamiento. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:31-40 J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: Las fracturas de tobillo son frecuentes. Además, su incidencia y gravedad están aumentando entre las personas mayores de 65 años. 1 Su tratamiento dependerá del tipo de fractura, entendida en el contexto de posibles problemas médicos, como por ejemplo, la diabetes o la osteoporosis grave. 2,3 Aunque las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de tobillo son bien conocidas, lo fundamental es tomar la decisión correcta en cada caso, con el objeto de que los pacientes con fracturas estables no sean sometidos a los riesgos de la cirugía de forma innecesaria. Anatomía y biomecánica del tobillo La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, que se articula con los maleolos en sus zonas interna y externa, y por el pilón tibial, en la parte superior. En posición neutra, un 90% de las cargas se transmiten por el pilón tibial. El resto de las cargas son soportadas por la articulación peroneoastragalina externa. En un corte transversal, el astrágalo es un trapezoide más ancho por delante que por detrás. Por eso, cuando el astrágalo realiza un movimiento de flexión dorsal, su zona más ancha se introduce en la mortaja del tobillo. Esto obliga al peroné a realizar un movimiento de translación lateral y rotación externa. Durante la flexión plantar, el ligamento deltoideo hace que el astrágalo realice un movimiento de rotación interna con respecto a la tibia. Se considera que un tobillo es estable cuando, bajo cargas fisiológicas, el astrágalo se mueve de forma normal durante el rango de movimiento. Por lo tanto, cualquier lesión con tobillo estable podrá tratarse con técnicas conservadoras. 4 Un tobillo es inestable cuando el astrágalo se mueve de forma no fisiológica, lo que ocurre tras perder las estructuras que lo rodean. 4 En tales circunstancias, el área de contacto de la superficie dinámica articular del tobillo disminuirá, lo que favorecerá una lesión cartilaginosa en dicha articulación y su correspondiente degeneración precoz (artrosis postraumática). Para valorar una alteración tridimensional de la movilidad, es mejor medir el área de contacto durante el rango dinámico de movimiento que el área de contacto estático durante la marcha. La reconstrucción de la estabilidad y movilidad de las fracturas inestables de tobillo, mediante reducción abierta y osteosíntesis, da mejores resultados a largo plazo que los métodos cerrados, puesto que con estos últimos no es posible reconstruir las estructuras anatómicas que controlan la movilidad. 6 Definición de inestabilidad de tobillo El tema fundamental de muchos estudios clínicos y básicos de la últi- El Dr. Michelson es catedrático de cirugía ortopédica y director de informática clínica, George Washington University Hospital, George Washington University Hospital Medical Center Medical Education and Simulation Center, Washington, DC. Ni el Dr. Michelson, ni los departamentos asociados con él han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons 45 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

2 ma década ha sido definir las relaciones existentes entre los tipos de lesión y la estabilidad del tobillo. Aunque algunos estudios iniciales hicieron pensar que el maleolo externo era la clave de la estabilidad del tobillo, trabajos recientes han demostrado que no es así. 4,7 El estabilizador primario del tobillo bajo cargas fisiológicas es el ligamento deltoideo, con sus dos fascículos, superficial y profundo. La incompetencia del ligamento deltoideo, ya sea por rotura directa o por fractura del maleolo interno, afecta mucho a la movilidad del astrágalo. Durante la flexión plantar, el astrágalo rotará externamente por debajo del pilón tibial, que es justamente lo contrario que hace durante un movimiento normal. La estabilización del peroné sólo puede corregir algo dicha movilidad anormal. Además, la reducción del peroné sólo será perfecta cuando, en el momento de la reducción, el astrágalo se coloque en la mortaja. De esa forma, el ligamento deltoideo estará en la posición ideal de reposo para cicatrizar, por lo que finalmente recuperará su función biomecánica. Sin lesión medial, osteotomía o una fractura del peroné, no habrá movilidad anómala. Es decir, cuando las estructuras mediales están intactas, el astrágalo se encuentra en posición anatómica en su mortaja (y viceversa). La extirpación completa del peroné no produce ningún tipo de desplazamiento del astrágalo con respecto a la tibia. Por lo tanto, si el astrágalo no está en posición anatómica en la mortaja, quiere decir que las estructuras mediales están afectadas. El hecho de que el astrágalo esté desplazado demuestra inequívocamente la inestabilidad del tobillo. Muchos estudios a medio y largo plazo han constatado una relación entre determinados tipos de lesión y sus resultados clínicos. En un trabajo realizado sobre fracturas aisladas de maleolo externo, tratadas de forma conservadora con un seguimiento de 20 años (rango, 16 a 25), Kristensen y Hansen 8 obtuvieron buenos resultados en 89 de sus 94 pacientes (95%). En ese estudio ningún paciente necesitó cirugía de salvamento por artrosis postraumática. En un trabajo comparativo de tratamiento quirúrgico y conservador, en pacientes con fracturas aisladas de maleolo externo, Yde y Kristensen 9 no demostraron que la cirugía fuera mejor que el tratamiento conservador. En otro estudio de fracturas aisladas de maleolo externo, tratadas de forma conservadora con un seguimiento medio de 29 años, 48 de los 49 pacientes (98%) tuvieron resultados satisfactorios. Los autores de dicho trabajo concluyeron que sus resultados eran similares a los que esperaban con el tratamiento quirúrgico. 10 En otro estudio, realizado sobre 82 fracturas aisladas de peroné, se analizaron las radiografías para buscar posibles desplazamientos residuales del peroné o del astrágalo secundarios a la lesión, sin que se constatara desplazamiento alguno. De hecho, ni un sólo paciente necesitó intervención quirúrgica tardía a causa de inestabilidad importante. 11 En relación con las fracturas aisladas de maleolo peroneo, no hay ningún trabajo que haya demostrado mejores resultados con el tratamiento quirúrgico que con el conservador. Sin embargo, en los estudios de lesiones bimaleolares, los resultados han sido mejores tras reducción abierta y osteosíntesis. Los mismos autores que demostraron las ventajas del tratamiento conservador en las fracturas aisladas de maleolo peroneo, también constataron mejores resultados con el tratamiento quirúrgico en las fracturas bimaleolares. 12 Phillips y cols. 6 publicaron un estudio prospectivo y al azar de 71 pacientes, en el que demostraron que los métodos conservadores no podían restablecer la anatomía de las fracturas bimaleoloares. De hecho, sus resultados con tratamiento conservador fueron satisfactorios solamente en un 60-65% de los casos. Por el contrario, con cirugía, casi siempre fue posible lograr la reducción anatómica, y a corto plazo (3 años) se obtuvo un 90% de resultados buenos o excelentes. 6 Teniendo en cuenta que la inestabilidad provocada por la rotura de ligamento deltoideo asociada a fractura de peroné es similar a la de una fractura bimaleolar, los resultados de las lesiones denominadas «equivalentes bimaleolares» también mejoran con reducción abierta y osteosíntesis. Valoración radiográfica Existen varias clasificaciones de las fracturas de tobillo con respecto a su estabilidad. La clasificación de Lauge-Hansen fue diseñada para explicar el mecanismo lesional, y también para que sirviera de pauta terapéutica del tratamiento conservador; es decir, para que se pudiera reducir la fractura simplemente invirtiendo el mecanismo lesional. 13 La primera palabra de dicha clasificación (p. ej., supinación, pronación) hace referencia a la posición del pie en el momento de la lesión. La siguiente frase (p. ej., rotación externa) se refiere a la dirección de la fuerza deformante. Las lesiones por rotación se subdividen en cuatro estadios, que van del I al IV. Las lesiones por translación son de los tipos I y II. Cuanto más grave sea el grado lesional, mayor será el número del estadio (fig. 1). El tipo de lesión más frecuente es el de supinación-rotación externa (85% de todas las fracturas de tobillo). 14 La clasificación de Weber/AO fue diseñada como guía para el tratamiento quirúrgico. 15 Debido a que fue descrita cuando se pensaba que el peroné era el estabilizador fundamental del tobillo, se basó fundamentalmente en la altura de la fractura del peroné (fig. 2). Por desgracia, el tipo B de Weber, que es el más frecuente, no constituye un grupo homogéneo. Las lesiones con componente medial son subsidiarias de tratamiento quirúrgico, al contrario que las aisladas del peroné. Dicha clasificación ha sido modificada repetidamente, incluyendo nuevas subcategorías indicativas de la lesión medial. 16 El resultado final ha sido un sistema de clasificación tan complejo como el de Lauge- Hansen. Para valorar la utilidad de una clasificación, ésta ha de ser reproducible, fiable y tener valor diagnóstico. 32 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 46

3 James D. Michelson, MD II Peroné Ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI) Ligamento tibioperoneo posteroinferior Tibia (LTPPI) III Figura 1. Esquema de un corte transversal de una lesión por supinación y rotación externa de la clasificación de Lauge-Hansen. Al aumentar la rotación externa (flecha), también aumenta el estadio de la lesión (desde el I hasta el IV), comenzando por la parte anterolateral del tobillo (rotura del ligamento tibioperoneo anteroinferior). En el estadio II, hay una fractura aislada y estable del maleolo externo, mientras que en el estadio IV, hay una lesión inestable mixta de fractura lateral y lesión medial (fractura de maleolo interno o rotura del ligamento deltoideo). I Astrágalo IV Ligamento deltoideo el fragmento distal de la fractura de peroné estaba rotado externamente. Sin embargo, los estudios prospectivos mediante TAC han demostrado que el fragmento peroneo distal está bien alineado con el astrágalo. 18,19 La aparente rotación externa del peroné es realmente una rotación interna de la diáfisis peronea proximal con respecto a la tibia (fig. 3). Por lo tanto, los criterios quirúrgicos basados en el llamado desplazamiento del peroné distal deben contemplarse con escepticismo, puesto que en gran medida se basan en una ilusión óptica. Otro factor causante de confusión en las radiografías simples es la ausencia de una norma respecto al aumento, lo que hace que las medidas de los desplazamientos no sean fiables. El mejor criterio de inestabilidad es el desplazamiento lateral del astrágalo con respecto a la tibia. En las radiografías AP o en las de proyección de la mortaja, puede constatarse dicho desplazamiento. En realidad, el desplazamiento lateral del astrágalo se define como un espacio medial claro mayor que el espacio claro superior. De esa forma, queda compensado el aumento de ambos parámetros (figura 4). Aunque la clasificación de una fractura de tobillo puede hacerse igual con dos o tres proyecciones radiográficas, parece que lo mejor es hacer tres (AP-lateral, de mortaja y lateral). 20 Tratamiento Fracturas aisladas del maleolo externo La mayoría de las fracturas aisladas del maleolo peroneo son estables. Desde el punto de vista radiográfico, son fracturas de peroné sin fractura de maleolo interno ni rotura de la mortaja (definidas por espacios claros medial y superior iguales). En la exploración clínica, no se detecta dolor ni inflamación en la parte interna del tobillo. Dando por hecho que la exploración sensitiva sea normal, la ausencia de dolor medial sirve para descartar la rotura reciente del ligamento deltoideo o la fractura del maleolo interno. Como se ha Varios estudios han demostrado una mala fiabilidad y reproducibilidad inter e intraobservador de la clasificación de Lauge-Hansen, aunque los resultados con la clasificación de Weber no han sido mejores. 17 Además, ambas clasificaciones tienen un mal valor pronóstico. Esto se debe a que no existe una relación clara entre los tipos de fractura y las lesiones asociadas de partes blandas (p. ej., el ligamento deltoideo), y también a las propias limitaciones de la radiología simple. 18 Las radiografías son representaciones bidimensionales de un patrón de inestabilidad tridimensional, que en las fracturas inestables de tobillo consiste en una rotación externa del astrágalo. Dicha visión imperfecta puede darnos una idea equivocada de que la traslación provoca inestabilidad del astrágalo. En realidad, la verdadera causante de la inestabilidad es la rotación anterolateral. Hace tiempo se creía que Tipo A Tipo B Tipo C Figura 2. Fracturas de tobillo según la clasificación de Weber/AO. El tipo de lesión depende del nivel de la fractura de peroné. El tipo A ocurre por debajo del pilón tibial, mientras que el tipo C sucede por encima del pilón. 47 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

4 TI FPD AS FPD Figura 3. A, Proyección de mortaja del tobillo en la que se aprecia una mala alineación entre los segmentos peroneos proximal y distal. B, Corte transversal de una TAC proximal a la fractura. El espacio que hay entre la tibia (TI) y el peroné debe ser equidistante de delante a atrás. En esta imagen, el espacio tibioperoneo es mayor por detrás que por delante, lo que indica una rotación interna del fragmento peroneo distal (FPD) en relación con la tibia. C, TAC transversal a través de la articulación astragaloperonea distal de tobillo, en la que se observa que el fragmento peroneo distal (FPD) está en posición anatómica con respecto al astrágalo (AS). mencionado previamente, los estudios a largo plazo han demostrado que las lesiones maleolares externas aisladas pueden tratarse con yeso Por otro lado, otros autores no han encontrado secuelas secundarias a desplazamientos tardíos ni necesidad de operar en estudios diseñados para investigar la fiabilidad del diagnóstico clínico y radiográfico de las lesiones. 11 Para proteger el tobillo de posteriores lesiones, es preciso inmovilizarlo. Se puede hacer de tres formas igualmente eficaces: yeso corto de pierna con carga, bota de yeso prefabricada con carga y zapato alto de tenis. 21 El tratamiento quirúrgico de las fracturas aisladas de maleolo peroneo implica un riesgo medio de complicaciones secundarias a la incisión quirúrgica de un 1-3%, que además causaría una mayor inflamación del tobillo a largo plazo. 22 Fracturas bimaleolares y lesiones equivalentes Las fracturas bimaleolares se tratan normalmente mediante reducción abierta y osteosíntesis. Aunque la reducción cerrada puede dar buenos resultados en hasta un 65% de los casos, suele utilizarse en pacientes con graves problemas médicos que dificulten la cirugía. 3,6 Las fracturas bimaleolares luxadas o muy desplazadas, deben reducirse inicialmente mediante métodos cerrados e inmovilizarse después con férula, con la finalidad de disminuir la inflamación y las lesiones asociadas de las partes blandas. Aunque algunos autores recomiendan la intervención quirúrgica antes de que aparezca la inflamación, parece más razonable esperar a que dicha inflamación aparezca y disminuya. 23 El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción y estabilización de ambos maleolos (interno y externo). Normalmente, el maleolo externo se reduce primero, fijándolo con una placa atornillada. Después hay que reducir el interno, fijándolo mediante tornillos de compresión interfragmentaria y agujas de Kirschner. La reducción del maleolo peroneo suele ser difícil, porque el fragmento del maleolo interno bloquea la reducción del astrágalo. En tal caso, hay que reducir y estabilizar el fragmento del maleolo interno antes de colocar la placa del peroné. En las lesiones «equivalentes», en las que se produce rotura de ligamento deltoideo y fractura de maleolo externo, la reparación del ligamento deltoideo no sirve para mejorar los resultados, incluso puede empeorarlos a largo plazo. 24,25 Aunque las estructuras mediales son las estabilizadoras primarias del tobillo, la reconstrucción del maleolo externo junto con yeso u ortesis proporciona suficiente estabilidad para la cicatrización del ligamento deltoideo. La zona medial tiene que explorarse quirúrgicamente sólo cuando el astrágalo no reduzca bajo el pilón, en cuyo caso habrá que practicar una artrotomía medial para liberar el ligamento deltoideo, que al estar incarcerado bloquea la reducción del astrágalo con respecto al maleolo interno. La lesión más problemática con respecto a la toma de decisiones es la fractura de maleolo externo asociada a dolor en la zona del ligamento deltoideo. Si radiográficamente existe desplazamiento lateral del astrágalo, habrá que pensar que el tobillo es inestable y por tanto tratarlo de la forma adecuada. Si existe dolor sin desplazamiento astragali- 34 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 48

5 James D. Michelson, MD Figura 4. Proyección radiográfica de la mortaja de un tobillo en la que se observa un aumento del espacio claro medial astragalomaleolar con respecto al espacio tibioastragalino superior, lo que indica que la fractura es inestable. no, cualquier tratamiento (quirúrgico o o conservador) será apropiado. Un estudio reciente ha sugerido que las proyecciones en estrés a favor de gravedad (radiografía AP con la pierna horizontal, con el lado medial hacia arriba, sin soporte del tobillo) (fig. 5) sirven para detectar una rotura completa del ligamento deltoideo, en cuyo caso no se observará desplazamiento astragalino en las radiografías convencionales. 26 Una inclinación astragalina mayor o igual a 15 o un desplazamiento astragalino mayor o igual a 2 mm sólo pueden existir cuando los dos fascículos (superficial y profundo) del ligamento deltoideo se rompen. Las dos proyecciones en estrés a favor de gravedad más utilizadas son la de valgo forzado, para valorar el ligamento deltoideo, y la de rotación externa forzada, en la que se rota externamente el pie bajo la tibia en el momento de hacer la radiografía de la mortaja. Aunque su uso es frecuente, la interpretación y fiabilidad de las mencionadas proyecciones todavía no se ha investigado adecuadamente. Fracturas trimaleolares La fractura del maleolo posterior (parte posterior del pilón tibial) consiste en una lesión por avulsión posterolateral de dicha zona, producida por tracción del ligamento tibioperoneo posteroinferior, que se inserta en la parte inferior del fragmento de fractura peronea distal. Si tras reducir el maleolo externo, el fragmento de fractura del maleolo posterior es >25-30% de la superficie articular del pilón, y está desplazado >2 mm, la articulación tibioastragalina se considera inestable Por suerte, la mayoría de dichas fracturas se reducen espontáneamente tras resolver la fractura del peroné. El hecho de llevar a cabo una reducción y fijación interna de una fractura de maleolo posterior por separado dependerá de las radiografías intraoperatorias, no de las preoperatorias. Las fracturas de maleolo posterior que sigan desplazadas >2 mm tras la reducción y colocación de la placa de osteosíntesis del peroné, tendrán que reducirse y estabilizarse si afectan a >30% de la superficie articular en la radiografía lateral. 27 El fragmento de fractura posterior suele reducirse mediante presión digital, lo que se hace normalmente por la incisión lateral. Después, habrá que fijarlo con un tornillo de compresión interfragmentaria, colocado de delante a atrás (o viceversa) por otra incisión. Lesiones de la sindesmosis Las lesiones de la sindesmosis son un subgrupo especial, en el que la fractura del peroné está por encima del pilón tibial. Es decir, la sindesmosis se rompe en la zona situada entre el pilón y la fractura de peroné. Si el peroné se reduce con res- Placa radiográfica Fuente de rayos X Figura 5. A, Posición ideal para realizar proyecciones radiográficas en estrés bajo gravedad. B, Imagen en estrés bajo gravedad del tobillo contralateral normal. C, Proyección en estrés y bajo gravedad del tobillo lesionado. Nótese el ensanchamiento del espacio claro medial existente, en comparación con dicho espacio en el tobillo contralateral normal. 49 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

6 pecto a la tibia de forma anatómica, y el ligamento deltoideo y el maleolo interno están intactos, o este último ha sido estabilizado quirúrgicamente, no hará falta poner tornillo transindesmal para estabilizar el tobillo. 30,31 En las denominadas lesiones «equivalentes» maleolares, si no es posible restablecer la integridad medial y la fractura del peroné está a 3,5 cm o más por encima del pilón tibial, habrá que colocar un tornillo transindesmal. 30 El fascículo profundo del ligamento deltoideo, que normalmente está roto en las fracturas de maleolo interno, suele ser insuficiente tras la estabilización del fragmento de dicho maleolo (en el cual está insertado el fascículo superficial del ligamento deltoideo). Aunque Boden y cols., 30 no investigaron la mencionada relación entre lesión medial y reparación, otros autores realizaron un estudio clínico prospectivo siguiendo sus criterios en 21 pacientes con lesiones sindesmóticas, obteniendo buenos resultados en 18 de ellos 21 pacientes, a los que no se había colocado tornillo transindesmal. 32 En las lesiones «equivalentes» bimaleolares, cuando la fractura esté a menos de 3,5 por encima del pilón tibial, y también en las lesiones sindesmóticas en las que pueda repararse la zona medial, algunos expertos recomiendan colocar tornillo transidesmal cuando el peroné sea inestable durante la exploración manual intraoperatoria. Tras fijar el peroné, la maniobra intraoperatoria más frecuente para la detección de la estabilidad de la sindesmosis es la de Cotton. Consiste en ejercer tracción sobre el peroné mediante un paño o una pinza de hueso. La prueba de inestabilidad será positiva cuando el peroné se mueva hacia fuera más de 1 cm. Además, con ayuda de radioscopia intraoperatoria durante la prueba, puede demostrarse un incremento de la separación tibioperonea, lo que indicará una gran inestabilidad sindesmótica. Sin embargo, las pruebas intraoperatorias continúan siendo controvertidas, puesto que no han sido validadas por estudios a largo plazo. Para indicar un tornillo transindesmal, a parte de otras consideraciones, es básico que en las radiografías intraoperatorias exista un ensanchamiento de la sindesmosis. La sindesmosis se reduce mediante una pinza de hueso, y después se fija con técnicas estándar. Algunos autores han investigado la fijación de las lesiones de la sindesmosis. 31 El método habitual consiste en poner 1-2 tornillos (de 3,5 o 4,5 mm) paralelos al pilón tibial, atravesando la articulación tibioperonea 1-2 cm por encima del pilón tibial. Los temas más controvertidos con respecto a la fijación de la sindesmosis son: el número, tamaño y material (reabsorbible o de metal) de los tornillos, el número de corticales que deben sujetar (tres o cuatro), la actividad postoperatoria y si los tornillos deben extraerse o no. En general, el tobillo tiene que estar en flexión dorsal cuando se coloca el tornillo, para de esa forma evitar una excesiva tensión en la sindesmosis, que limitaría la citada flexión dorsal. Un estudio reciente pone en duda este concepto, 33 aunque la técnica experimental empleada dificulta la confirmación de este dato. El estudio más valioso al respecto sigue siendo el que demostró que la excesiva tensión de la sindesmosis tiene malas consecuencias mecánicas. 34 Fracturas ocultas de pilón tibial En el contexto de una lesión de alta energía, como por ejemplo un accidente de tráfico, una fractura trimaleolar de tobillo aparentemente rutinaria puede ser en realidad una fractura de pilón tibial, con fragmento posterolateral a compresión (fig. 6). Esto suele ocurrir en las fracturas-luxaciones, y se debe sospechar cuando la parte lateral del pilón esté en valgo. Una lesión menos frecuente pero similar se ve en las fracturas en supinación-abducción, en las que el astrágalo impacta contra la parte medial del pilón. En dichas fracturas, el pilón se coloca en varo, lo que debe hacernos sospechar que la lesión tiene un componente intraarticular importante. La confirmación del estado del pilón tibial debe hacerse con ayuda de la TAC. Si se trata la fractura con técnicas quirúrgicas estándar, el tobillo quedará en valgo y será inestable. Con independencia del tratamiento realizado, hay que informar al paciente sobre el daño articular producido por el impacto inicial, que puede producir rápidamente a una artrosis postraumática. Técnicas quirúrgicas alternativas En lugar de utilizar una placa peronea lateral estándar, puede colocarse una de tercio de tubo en posición posterolateral, como dispositivo antideslizante. 35 Se debe moldear un poco la placa, y todos los tornillos deben ser bicorticales, para que no exista el riesgo de introducirlos en la articulación. Esta técnica es muy útil en pacientes con poca reserva ósea o cuando haya gran conminución. 35 Otros autores recomiendan múltiples tornillos de compresión interfragmentaria sin placa. En realidad, esta estructura proporciona menor estabilidad rotatoria que la placa estándar, por lo que puede desmontarse y producir un resultado catastrófico (fig. 7). Por último, cuando haya un fragmento maleolar medial relativamente pequeño (con riesgo de que se provoque una mayor conminución al colocar los tornillos), será mejor usar agujas y cerclaje (obenque). En las fracturas de tobillo, también se han investigado los implantes reabsorbibles (agujas, tornillos), con el fin de evitar su extracción. Se conocen dos polímeros fundamentales de uso clínico: el ácido poliglicólico (APG) y el ácido poliláctico (APL). Ambos se degradan en forma de agua y dióxido de carbono. La reabsorción del APL es tres veces más rápida que la del APG. 36 Aunque se sabe que ambos tienen una resistencia suficiente para su uso clínico en fracturas de tobillo, 36,37 los implantes de APG suelen provocar bastantes reacciones inflamatorias (hasta en un 50% de los casos). 37 Por eso, los expertos no recomiendan los implantes de APG en las fracturas de tobillo. Los resultados preliminares 36 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 50

7 James D. Michelson, MD Figura 6, A, Radiografía anteroposterior de una fractura-luxación abierta de tobillo. Nótese la separación de la superficie articular con respecto al resto de la tibia, así como la conminución del peroné. B, Radiografía postoperatoria inmediata. No se ve la superficie posterolateral del pilón tibial. En el momento de la lesión no se detectó la pérdida del cuadrante posterolateral del pilón tibial, por lo que la fijación de la fractura se realizó de manera rutinaria. Se puede observar que el maleolo interno no esta completamente reducido, y que el peroné puede estar acortado. Esto último puede deberse a la complejidad de la lesión, lo que probablemente contribuirá a un mal resultado a largo plazo, distinto al que obtendríamos si la lesión del pilón no hubiese sido tan intensa. C, TAC transversal en el postoperatorio inmediato a nivel del pilón, en el que se ve una pérdida del 23% de la superficie articular tibial lateral. D, Radiografía anteroposterior a los seis meses de la intervención, en la que observamos una subluxación posterolateral del astrágalo, en el defecto del pilón tibial secundario a su fractura. La única opción quirúrgica de salvamento en este caso sería la artrodesis. con APL han sido más esperanzadores, puesto que han provocado pocas o ninguna reacción inflamatoria a corto plazo. 36 Tratamiento postoperatorio El tratamiento postoperatorio suele consistir en la colocación de una férula inicial de tobillo con la articulación en posición neutra, seguida de una escayola. Después se continúa con movilización articular y carga progresivas. La carga parcial debe comenzarse inmediatamente, siempre que la fijación medial y lateral sean estables. 38 Aunque en teoría la movilización precoz podría tener ventajas, la mayoría de los autores no aconsejan ni la carga y ni la movilización precoz en las primeras semanas del postoperatorio En realidad, el cirujano ortopédico dispone de una amplia gama de posibilidades (carga, movilidad) según su propio criterio y cada paciente en particular. Artroscopia Las fracturas de tobillo pueden ir acompañadas de lesiones osteocondrales astragalinas. En un estudio prospectivo, de los 63 pacientes (49%) operados por fracturas desplazadas de tobillo sufrieron también lesión articular en la cúpula del astrágalo. Los autores de dicho artículo, tras una media de seguimiento de 25 meses, relacionaron la presencia de lesiones cartilaginosas con los malos resultados, aunque en dicho estudio la tasa de seguimiento fue <50% (25 de 63 pacientes). Thordarson y cols. 43 constataron dicho hallazgo en un estudio prospectivo y al azar realizado sobre 19 pacientes con fractura de tobillo operada, tras un seguimiento medio de 21 meses. Los pacientes del grupo control fueron operados de forma estándar, mientras que a los investigados también se les realizó una artroscopia en el momento de la cirugía (desbridamiento artroscópico). En el grupo tratado con artroscopia, en 8 de los 9 tobillos hubo lesiones osteocondrales. A uno de los pacientes hubo que desbridarle un pequeño fragmento. La valoración de resultados según la escala SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form) y el sistema MODEMS (Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System) no mostró diferencias entre el grupo artroscópico y el grupo control. 43 Hintermann y cols. 42 realizaron artroscopias en el momento de la cirugía de tobillo a 288 pacientes. Dichos autores encontraron lesiones condrales astragalinas en un 69% de los casos (200 de 288), siendo más frecuentes en las fracturas tipo C de Weber que las de tipo B. En el 14% de los casos (41 de 288), se realizó desbridamiento y en el 2% (6 de 288) fijación de los fragmentos osteocondrales con agujas. La tasa de complicaciones tras la artroscopia fue del 6% (18 de 288). Los citados autores no estudiaron un grupo de control para comparación. Basándose en estos estudios, no está justificada la realización sistemática de artroscopias en las fracturas de tobi- 51 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

8 Figura 7. Lesión por rotación y supinación externa en un paciente sin factores de riesgo adicionales. A, Radiografía postoperatoria de la mortaja en la que apreciamos la fijación realizada con múltiples tornillos interfragmentarios. Tras la cirugía, el paciente fue inmovilizado y puesto en descarga. B, Radiografía de la mortaja seis semanas después, en la que se observa una perdida de fijación en forma de desplazamiento rotatorio del peroné. C, Radiografía anteroposterior a las doce semanas. Nótese que ha aumentado el desplazamiento del peroné, acompañado de un ligero desplazamiento lateral del astrágalo. D, Radiografía anteroposterior a los dieciocho meses de la operación, mostrando una total desorganización de la arquitectura del tobillo. Posteriormente, al paciente se le realizó una artrodesis de dicha articulación. llo, puesto que no afecta a los resultados, independientemente de que haya lesiones osteocondrales asociadas. También se ha investigado el papel de la artroscopia de tobillo en casos de dolor persistente, tras la consolidación normal de una fractura. En estas circunstancias, cuando el dolor anterior de tipo compresivo sea localizado, la artroscopia puede mejorar al 75% de los pacientes. Por el contrario, si los síntomas y el dolor no se localizan bien, la artroscopia no será beneficiosa. 44,45 Enfermedades intercurrentes Las fracturas de tobillo en pacientes diabéticos pueden producir más complicaciones que en los pacientes sanos. Aunque las tasas de infección quirúrgica y de dehiscencia de la sutura son mayores en diabéticos que en no diabéticos, el tratamiento conservador de las fracturas inestables de tobillo produce en un alto porcentaje de lesiones cutáneas e infección. 2,3 Esto se debe al contacto entre la piel y el yeso utilizado para mantener la reducción. Para las fracturas inestables, en las que es difícil lograr y mantener la reducción por métodos cerrados, lo más razonable será el tratamiento quirúrgico. 2,3 Para que el riesgo de fracaso de la osteosíntesis y de degeneración de Charcot en pacientes diabéticos no sea tan elevado, debe retrasarse el régimen postoperatorio de carga progresiva hasta que haya evidencia radiográfica de consolidación. Las fracturas de tobillo son las cuartas más frecuentes en personas mayores de 65 años, 1 y la mayoría se producen por traumatismos intensos. 46 Algunas publicaciones iniciales daban a entender que los pacientes del citado grupo de edad tenían más complicaciones quirúrgicas, por lo que algunos autores recomendaron el tratamiento conservador de estas fracturas en pacientes mayores de 50 años. Sin embargo, estudios más recientes no han demostrado mayores riesgos postoperatorios relacionados con la edad, excepto los propios de las enfermedades concurrentes. 47 Por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas no deben ser diferentes en pacientes mayores que en personas más jóvenes. Lo fundamental en las personas mayores de 65 años es que sufren osteoporosis más frecuentemente que las otras, lo que nos puede obligar a utilizar métodos alternativos de osteosíntesis, como por ejemplo, la placa antideslizante posterolateral del peroné. 35 Resumen El tratamiento de las fracturas de tobillo depende de su estabilidad. Aunque algunos sistemas de clasificación radiográfica proporcionan una cierta orientación sobre dicha estabilidad, el criterio más fiable de inestabilidad es un desplazamiento astragalino lateral en las radiografías (un espacio medial claro mayor que el espacio claro tibioastragalino superior). Las fracturas estables de tobillo (es decir, las aisladas del maleo- 38 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 52

9 James D. Michelson, MD lo externo) deben tratarse de forma cerrada. Por el contrario, en las fracturas inestables (las bimaleolares y trimaleolares) los mejores resultados se obtienen con la reducción y fijación quirúrgicas. Todavía se está investigando el papel de la artroscopia, realizada justo antes de la estabilización quirúrgica de la fractura (en el mismo tiempo quirúrgico) en el tratamiento de las lesiones inestables, y también el uso del material de osteosíntesis reabsorbible. Por el momento, los posibles beneficios de la artroscopia y del material de osteosíntesis reabsorbible no han podido demostrarse. La existencia de enfermedades médicas asociadas (diabetes) y la edad avanzada, no contraindican los tratamientos habituales, ya que hoy en día es posible operar a ese tipo de pacientes con bastantes garantías. Bibliografía 1. Barrett JA, Baron JA, Karagas MR, Beach ML: Fracture risk in the U.S. Medicare population. J Clin Epidemiol 1999;52: Flynn JM, Rodriguez-del Río F, Pizá PA: Closed ankle fractures in the diabetic patient. Foot Ankle Int 2000;21: Blotter RH, Connolly E, Wasan A, Chapman MW: Acute complications in the operative treatment of isolated ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int 1999;20: Michelsen JD, Ahn UM, Helgemo SL: Motion of the ankle in a simulated supination external rotation fracture model. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Clarke HJ, Michelson JD, Cox QG, Jinnah RH: Tibio-talar stability in bimalleolar ankle fractures: Adynamic in vitro contact area study. Foot Ankle 1991;11: Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, et al: A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67: Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor A, Adelaar R: Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: A cadaver study. Foot Ankle Int 1996;17: Kristensen KD, Hansen T: Closed treatment of ankle fractures: Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years. Acta Orthop Scand 1985;56: Yde J, Kristensen KD: Ankle fractures: Supination-eversion fractures stage II. Primary and late results of operative and non-operative treatment. Acta Orthop Scand 1980;51: Bauer M, Jonsson K, Nilsson B: Thirtyyear follow-up of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985;56: Michelson JD, Ahn U, Magid D: Economic analysis of roentgenogram use in the closed treatment of stable ankle fractures. J Trauma 1995;39: Yde J, Kristensen KD: Ankle fractures: Supination-eversion fractures of stage IV. Primary and late results of operative and non-operative treatment. Acta Orthop Scand 1980;51: Lauge-Hansen N: Fractures of the ankle: II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch Surg 1950;60: Burwell HN, Charnley AD: The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement. J Bone Joint Surg Br 1965;47: Malleolar fractures, in Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (eds): Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO Group, ed 2. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1979, pp Harper MC:Ankle fracture classification systems: A case for integration of the Lauge-Hansen and AO-Danis-Weber schemes. Foot Ankle 1992;13: Thomsen NO, Overgaard S, Olsen LH, Hansen H, Nielsen ST: Observer variation in the radiographic classification of ankle fractures. J Bone Joint Surg Br 1991;73: Michelson JD, Magid D, Ney DR, Fishman EK: Examination of the pathologic anatomy of ankle fractures. J Trauma 1992;32: Harper MC: The short oblique fracture of the distal fibula without medial injury: An assessment of displacement. Foot Ankle Int 1995;16: Brandser EA, Berbaum KS, Dorfman DD, et al: Contribution of individual projections alone and in combination for radiographic detection of ankle fractures. AJR Am J Roentgenol 2000;174: Michelson JD: Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am 1995;77: Bauer M, Bergström B, Hemborg A, Sandegard J: Malleolar fractures: Nonoperative versus operative treatment. A controlled study. Clin Orthop 1985;199: Hoiness P, Engebretsen L, Stromsoe K: The influence of perioperative soft tissue complications on the clinical outcome in surgically treated ankle fractures. Foot Ankle Int 2001;22: Baird RA, Jackson ST: Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament: Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg Am 1987;69: Harper MC: The deltoid ligament: An evaluation of need for surgical repair. Clin Orthop 1988;226: Michelson JD, Varner KE, Checcone M: Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: The gravity stress view. Clin Orthop 2001;387: Harper MC, Hardin G: Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries: Results with and without internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1988;70: McDaniel WJ, Wilson FC: Trimalleolar fractures of the ankle: An end result study. Clin Orthop 1977;122: Hartford JM, Gorczyca JT, McNamara JL, Mayor MB: Tibiotalar contact area: Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament. Clin Orthop 1995; 320: Boden SD, Labropoulos PA, McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR: Mechanical considerations for the syndesmosis screw: Acadaver study. J Bone Joint Surg Am 1989;71: Wuest TK: Injuries to the distal lower extremity syndesmosis. J Am Acad Orthop Surg 1997;5: Yamaguchi K, Martin CH, Boden SD, Labropoulos PA: Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: A prospective clinical study. Foot Ankle Int 1994; 15: Tornetta P III, Spoo JE, Reynolds FA, Lee C: Overtightening of the ankle syndesmosis: Is it really possible? J Bone Joint Surg Am 2001;83: Needleman RL, Skrade DA, Stiehl JB: Effect of the syndesmotic screw on ankle motion. Foot Ankle 1989;10: Schaffer JJ, Manoli A II: The antiglide plate for distal fibular fixation: A biomechanical comparison with fixation with a lateral plate. J Bone Joint Surg Am 1987;69: Thordarson DB, Samuelson M, Shepherd LE, Merkle PF, Lee J: Bioabsorbable versus stainless steel screw fixation of the syndesmosis in pronation-lateral rotation ankle fractures: A prospective randomized trial. Foot Ankle Int 2001;22: Hovis WD, Bucholz RW: Polyglycolide bioabsorbable screws in the treatment of ankle fractures. Foot Ankle Int 1997;18: van Laarhoven CJ, Meeuwis JD, van der Werken C: Postoperative treatment of internally fixed ankle fractures: Aprospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 1996;78: Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

10 39. Dogra AS, Rangan A: Early mobilisation versus immobilisation of surgically treated ankle fractures: Prospective randomised control trial. Injury 1999;30: Egol KA, Dolan R, Koval KJ: Functional outcome of surgery for fractures of the ankle: A prospective, randomised comparison of management in a cast or a functional brace. J Bone Joint Surg Br 2000;82: Ahl T, Dalén N, Lundberg A, Bylund C: Early mobilization of operated on ankle fractures: Prospective, controlled study of 40 bimalleolar cases. Acta Orthop Scand 1993;64: Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, Stutz G, Gächter A: Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Br 2000;82: Thordarson DB, Bains R, Shepherd LE: The role of ankle arthroscopy on the surgical management of ankle fractures. Foot Ankle Int 2001;22: van Dijk CN, Verhagen RA, Tol JL: Arthroscopy for problems after ankle fracture. J Bone Joint Surg Br 1997;79: Bonnin M, Bouysset M: Arthroscopy of the ankle: Analysis of results and indications on a series of 75 cases. Foot Ankle Int 1999;20: Jensen SL, Andresen BK, Mencke S, Nielsen PT: Epidemiology of ankle fractures: A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg, Denmark. Acta Orthop Scand 1998;69: Pagliaro AJ, Michelson JD, Mizel MS: Results of operative fixation of unstable ankle fractures in geriatric patients. Foot Ankle Int 2001;22: Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 54