Tipos de colgajo en cirugía reconstructiva oncológica de cabeza y cuello, hallazgos radiológicos mediante TC.

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1 Tipos de colgajo en cirugía reconstructiva oncológica de cabeza y cuello, hallazgos radiológicos mediante TC. Poster no.: S-1111 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Montaño Claure, L. Valoyes Guerrero, P. Tarrus Bozal, L. Aja Rodríguez, A. Muntané Sánchez, P. Mora Montoya; Barcelona/ES Palabras clave: Oncología, Cabeza y cuello DOI: /seram2014/S-1111 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivo docente Describir la apariencia radiológica mediante TC de los colgajos usados frecuentemente en la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello. Revisión del tema En los pacientes afectos de neoplasias de cabeza y cuello, los cambios posttratamiento pueden ser de difícil interpretación por métodos de imagen, debido a la complejidad de los procedimientos quirúrgicos realizados. Están condicionados por el tipo de cirugía, la reconstrucción con colgajo, el vaciamiento ganglionar y la radioterapia realizada. La cirugía reconstructiva ha evolucionado en relación con la mejora en las técnicas quirúrgicas y el uso de colgajos que permiten movilizar tejido con características similares al territorio tisular perdido, buscando así el mejor resultado funcional y cosmético para el paciente. Los colgajos se clasifican según su composición en colgajos simples y compuestos (tabla 1). Colgajos simples (constituido por un tipo de tejido) Colgajo cutáneo Colgajo fascial Colgajo muscular Colgajos compuestos Colgajo musculocutáneo Colgajo fasciocutáneo ( constituidos por dos o más téjidos Colgajo osteomiocutáneo diferentes) Por sus características hay dos tipos de colgajos usados en la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello; el colgajo pediculado y el libre (tabla2). -Colgajo pediculado: la reconstrucción implica la rotación del tejido donante para cubrir un defecto, con la preservación de su pedículo arteriovenoso -Colgajo libre: transferencia de tejido de la zona donante a otra zona distante del cuerpo a la que se unirá mediante anastomosis microquirúgica. Colgajos Pediculados Temporal Página 2 de 19

3 Musculocutáneos Pectoral Dorsal Ancho Cutáneos / fasciocutáneos Radial (*) Colgajos Anterolateral (ALT) (**) Libres Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) Musculares del muslo Recto anterior del abdomen Peroné Óseos Radial Cresta ilíaca Otros Yeyuno Colon transverso Gastroomental (epiplón) (*) Puede incluir el tendón del palmar largo y el hueso radial distal. (**) Puede incluirse un fragmento de músculo vasto lateral. La reconstrucción con un colgajo pediculado es un procedimiento corto y fácil de realizar en comparación con los colgajos libres. Puede ser realizado en pacientes que han recibido radioterapia anteriormente. El colgajo del pectoral mayor, vascularizado por la arteria toracoacromial es el colgajo pediculado más usado (fig 1). Los colgajo libres más usados en nuestro servicio son: -El colgajo radial que está caracterizado por ser un colgajo fino y flexible, lo que lo hace ideal para reconstrucciones de la cavidad oral, lengua, paladar, nariz, cara, cuero cabelludo, labio y faringe. También puede ser empleado en defectos de 180 de esófago buscando obtener así una reconstrucción funcional y para mantener la movilidad de la lengua en pacientes que se han sometido a hemiglosectomia. Tiene una vascularización segura, siempre y cuando el arco palmar se encuentre sin variantes anatómicas por el posible riesgo de dejar una extremidad isquémica, lo que haría necesario reconstruir la continuidad de la arteria radial (fig 2). Página 3 de 19

4 -El colgajo Anterolateral del muslo (ALT). Es un colgajo muy versátil que se basa en los vasos perforantes septocutáneos o musculocutáneos de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. La ventaja fundamental del colgajo ALT es la gran reducción de la morbilidad de la zona donante (fig 3). - El colgajo DIEP: Se basa en los vasos perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda. Está compuesto de piel y grasa de la pared abdominal inferior (fig 4). -El colgajo dorsal ancho (fig 5) así como el colgajo del recto anterior (fig 6), se utilizan para la reconstrucción de grandes defectos por su gran volumen de tejido. Están indicados en defectos mayores como en el caso de secuelas de maxilectomia o del suelo de la boca. El colgajo dorsal ancho puede ser pediculado y libre. Puede usarse combinado sin comprometer la viabilidad de otros colgajos, como los microvascularizados. -El colgajo de peroné permite reconstruir segmentos extensos de mandíbula, área maxilar y suelo de la órbita (fig7). -El colgajo de Yeyuno, es la mejor opción para la recontrucción de hipofaringe o esófago cervical. Se acompaña de mesenterio y ganglios linfáticos adyacentes (fig 8). -El colgajo gastro-omental (epiplón mayor). Es un gran repliegue peritoneal que está compuesto de tejido conectivo, grasa y vasos linfáticos (fig 9). Hallazgos radiológicos: Un colgajo compuesto predominantemente de grasa puede ser pasado por alto en los hallazgos posquirúrgicos y es improbable que se confunda con recurrencia tumoral. En cambio los colgajos que contienen músculo con más frecuencia pueden ser confundidos con recurrencia tumoral, si sus rasgos característicos no se conocen. Estos colgajos se identifican principalmente por el músculo, que muestra una atenuación y densidad de tejido de partes blandas. Los colgajos miocutáneos presentan gradualmente atrofia por denervación, que causa pérdida de volumen y reemplazo de las fibras musculares por tejido graso y muestran un amplio espectro de realce después de la administración de contraste, desde un escaso realce hasta un intenso y difuso realce. Las características de realce en los controles postquirúrgicos precoces no predicen el fallo del colgajo. Página 4 de 19

5 Las recurrencias tumorales se producen típicamente dentro de los 2 primeros años posttratamiento. Las localizaciones más frecuentes son el lecho quirúrgico y los márgenes quirúrgicos. Se identifican como una masa infiltrante ligeramente hiperdensa que capta contraste, y se pueden asociar o no a destrucción ósea. Muestran una densidad similar o mayor a la del músculo. Si la masa sospechosa tiene una densidad inferior al músculo, es improbable que sea maligna y frecuentemente está relacionada con edema. A continuación presentamos ejemplos de nuestra serie de 55 pacientes afectos de cancer de cabeza y cuello con reconstrucción mediante colgajo, ya sea pediculado o libre. Los pacientes corresponden a 42 hombres y 13 mujeres con edades comprendidas entre los 33 y los 87 años, con una edad media de 64.8 años. La siguiente tabla muestra un resumen de los tipos de colgajos (tabla 3). Localización del tumor Número de colgajos Tipo de colgajo Nº usado Cutaneos 14 Radial 6 ALT 5 DIEP 2 Dorsal ancho 1 Seno Maxilar 7 Radial 4(*) ALT 3 Parótida 2 ALT 2 Glándula lagrimal 1 ALT 1 Fosa nasal 2 RAA TYLOR 1 ALT 1 Glotis 1 Yeyuno 1 Supraglotis 2 Radial + Pectoral 1 Omental 1 Hipofaringe 4 Yeyuno 2 Colon Transverso 1 Omental 1 Cavidad oral y hipofaringe 22 Radial 9 ALT 10(**) Página 5 de 19

6 DIEP 1 Peroné 1 Temporal + 1 Fascia lata (*)colgajo temporal de relleno (**)Presencia de colgajo pectoral (1 paciente) y colgajo de peroné (1 paciente), además del colgajo ALT. Images for this section: Página 6 de 19

7 Fig. 1: Colgajo Pectoral Página 7 de 19

8 Fig. 2: Colgajo Radial Página 8 de 19

9 Fig. 3: Colgajo Anterolateral del muslo (ALT) Página 9 de 19

10 Fig. 4: Colgajo basado en la arteria epigástrica inferior profunda (Deep Inferior Epigastric Perforator; DIEP) Página 10 de 19

11 Fig. 5: Colgajo Dorsal Ancho Fig. 6: Colgajo del recto anterior Página 11 de 19

12 Fig. 7: Colgajo Peroné Página 12 de 19

13 Fig. 8: Colgajo Yeyuno Página 13 de 19

14 Fig. 9: colgajo gastro-omental (epiplón mayor). Página 14 de 19

15 Fig. 10: Reconstrucción del paladar duro y de la fosa nasal derecha con colgajo radial en paciente con carcinoma mioepitelial. Imágenes de TC con contraste en axial (a), coronal (b) y sagital (c) que muestran el colgajo fasciocutáneo radial constituido principalmente por tejido graso (flechas). Fig. 11: Recontrucción de la lengua después de una glosectomía parcial derecha por carcinoma escamoso. Imágenes de TC con contraste en axial (a), coronal (b) y sagital (c), que muestran el colgajo fasciocutáneo ALT constituido principalmente por tejido graso (flechas). Página 15 de 19

16 Fig. 12: Reconstrucción de la hipofaringe y de la porción cervical del esófago con un colgajo yeyunal (a y b) y con un colgajo de colon (c y d), ambos pacientes afectos de carcinoma escamoso de hipofaringe. Imágenes de TC con contraste en axial (a) muestran el colgajo yeyunal rodeado de la grasa del mesenterio y sus vasos mesentéricos (flecha). Hallazgos superponibles en las imágenes en axial (c) y coronal (d) del paciente con colgajo de colon (flecha con muescas). En la imagen (b) se puede visualizar la sutura mecánica realizada (flecha). Página 16 de 19

17 Fig. 13: Reconstrucción de espacio laterocervical derecho, post vaciamiento ganglionar radical con exéresis del paquete vascular (arteria carótida y vena yugular derechas) y de los tejidos circundantes por metástasis de carcinoma escamoso de lengua. Imágenes de TC con contraste en axial(a) y sagital (b y c), muestran colgajo pectoral miocutáneo, como una masa con atenuación de partes blandas, representado por el músculo (asterisco). Se utilizo el colgajo ATL en una segunda reintervención para relleno del espacio muerto, secuela de la cirugía anterior (flecha). Página 17 de 19

18 Fig. 14: Reconstrucción de lengua (hemiglosectomía izquierda) con colgajo ALT (a) en paciente con carcinoma escamoso de lengua. Posteriormente por varias recidivas se realizó otras cirugías reconstructivas con colgajo de peroné y colgajo miocutáneo pectoral. Imágenes de TC con contraste en axial (a, b y c) que muestran la reconstrucción con colgajo ALT (a) (asterisco), así como reconstrucción con colgajo de peroné (b) (flecha) y colgajo miocutáneo pectoral (c) (flecha). Imagen de TC con contraste en coronal donde se visualizan los tres colgajos ALT (asterisco), peroné (flecha corta) y pectoral (flecha larga). Actualmente con recidiva local (asterisco gris en imagen b) y ganglionar (flecha gris en imagen b y d). Página 18 de 19

19 Conclusiones La cirugía oncológica requiere con frecuencia reconstrucciones usando colgajos. El entendimiento del tipo de reconstrucción es importante para la adecuada interpretación post-operatoria en el seguimiento radiológico de estos pacientes. Bibliografía [1] Naoko Saito, MD, PhD, Rohini N. Nadgir, MD, Mitsuhiko Nakahira, et al. Posttreatment CT and MR Imaging in Head and Neck Cancer: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics 2012;32: [2] Chandana Lall, Temel A. Tirkes, Aashish A. Patel, et al. Flaps, Slings, and Other Things: CT After Reconstructive Surgery-Expected Changes and Detection of Complications. [3] Bernardo Rivas León. Reconstrucción en Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello: Perspectivas. Cancerología 2 (2007): [4] Dr. Sergio Sepúlveda y Dr. Patricio Andrades. Cirugía Plástica Esencial. Cap V Colgajos, Pág [5] Microsurgery atlas, Techniques and Principles. > [Consulted: Marzo 2014] [on line] < [6] Vijay R. Ramakrishnan, MD; William Yao, BS; John P. Campana, MD.Improved Skin Paddle Survival in Pectoralis Major Myocutaneous Flap Reconstruction of Head and Neck Defects. Arch Facial Plast Surg. 2009;11(5): Página 19 de 19