Fracturas de Tobillo. Curso de Pie y Tobillo Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Rodríguez Ponente: Dr.

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1 Fracturas de Tobillo Curso de Pie y Tobillo Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Rodríguez Ponente: Dr. Felipe Delgado R4

2 Epidemiología Se sugiere un aumento en la incidencia Incidencia en mujeres Incidencia en personas mayores de 60 años Factores de riesgo

3 La mayoría de las fracturas de tobillo son maleolares (2/3) Fracturas bimaleolares (1/4) Fracturas trimaleolares 7% Fracturas expuestas son raras (2%)

4 Articulación tibiotarsiana Cara inferior de la tibia Maléolo medial Ligamento transverso Anatomía

5 Cápsula articular Ligamento de refuerzo - Anterior - Posterior Ligamentos colaterales - Lateral - Peroneocalcaneo - Peroneoastragalinos Medial - Tibioescafoideo - Calcaneotibial - Tibioastragalinos

6 4 ligamentos y la membrana interósea. Ligamento peroneotibial anteroinferior. Frecuentemente se avulsiona. Ligamento peroneotibial posteroinferior. Es pequeño. Ligamento transverso inferior. Es fuerte. Ligemento interóseo. Es una condensación de la membrana interósea. Sindesmosis

7 Radiología Reglas de Ottawa 1. Si hay dolor cerca de los maléolos y: 2. Edad 55 años o más 3. Imposibilidad para soportar peso 4. Dolor de la presión en el borde posterior o superior óseo de cualquier maléolo

8 Conclusiones NOT Cerca del 100% sensibilidad Reducción de número de radiografías Traería un ahorro significativo Aceptación lenta

9 Mortaja Anteroposterior (AP) Laterales

10 Otros estudios TAC RMN Gammagrafía Artroscopía

11 Angulo astragalocrural Mediciones radiográficas Línea en superficie de línea articular tibial y linea en ambas puntas de maléolos, 8-15 Dif de 2 ó 3 grados (acortamiento del peroné)

12 Espacio claro medial En rx de mortaja el borde lateral del maléolo medial y el astrágalo debe de ser igual al espacio entre el borde superior del astrágalo y el inferior de la tibia distal < 4mm

13 Angulo astragalocrural Espacio claro medial Evaluación de sindesmosis Pared interna del peroné y la superficie de la espina tibial. 6 mm en px de mortaja

14 Clasificación Clasificación Laugh-Hansen Mecanismo de lesión Posición del pie y dirección de la fuerza AO-OTA(Weber) Morfológica

15 Supinación-aducción(SA) 10-20% Lig deltoideo esta relajado Ruptura de los ligamentos astragaloperoneos o fx transversa del peroné distal Fx maléolo medial vertical LAUGH-HANSEN

16 Supinación-rotación externa(sre) 40-75% Más frecuente Lesión del lig tibioperoneo anterior Fx oblicua corta del peroné distal Fx maléolo posterior o lig tibioperoneo post Fx maléolo medial o lig deltoideo LAUGH-HANSEN

17 Pronación-rotación externa(pre) 5-20% Lig deltoideo contraido Fx maléolo medial o lig. deltoideo Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior Fx alta del peroné Fx maléolo posterior o lig. tibioperoneo posterior LAUGH-HANSEN

18

19 Pronación-abducción(PA) 5-20% Fx maléolo medial o lig. deltoideo Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior Fx conminuta del peroné LAUGH-HANSEN

20

21 A. B. C. CLASIFICACIÓN DE LA AO O DE DANIS-WEBER Fractura por debajo de la sindesmosis Fractura a nivel de la sindesmosis Fractura por arriba de la sindesmosis

22 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Fracturas y luxaciones deben ser reducidas pronto. 2. Reconstrucción de las superficies articulares. 3. Se debe mantener la reducción hasta que consolide. 4. Realizar movimientos tan pronto como sea posible.

23 CONSIDERACIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Abrasiones Deben limpiarse y cubrirse Después de hrs., una abrasión sucia contraindica la cirugía por 3 semanas. Flictenas Cerca de la incisión quirúrgica no causan problemas. El edema abundante. Contraindica la cirugía. Estar alerta del síndrome compartamental

24 TRATAMIENTO

25 TRATAMIENTO Fx. no desplazadas maléolo interno o externo Bota corta por 6 semana. Radiografías semanales

26 Desplazadas Reducción cruenta+yeso. Tratamiento cerrado para fx. desplazadas Condición de los tejidos blandos. Parapléjicos ( no ambulatorios ). Ancianos y sedentarios. Politraumatizados con contraindicación a cirugía. Reducción cerrada: realizar la maniobra inversa al mecanismo. No requiere antibiotico.

27 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1º día: idealmente. 1-7º día: con ligera dificultad. 7-14º día: Requiere más desbridación por la organización del hematoma º día: Problemas técnicos para la reducción, por el callo, resorción, osteoporosis y tejidos blandos. Después del 21º día: Reducción anatómica imposible y se recomienda tratamiento conservador.

28 REDUCCIÓN ABIERTA Y Fractura de 1 maléolo Externo: espiral Bimaleolar. FIJACIÓN INTERNA Trimaleolar. Bimaleolar+maléolo posterior. Si es mayor al 25% se debe fijar.

29 MALEOLO EXTERNO Interfragmentario. Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ). Placa de tercio de caña 5 corticales proximal y distal Banda de tensión. Pequeños fragmentos. Incisión igual al interno. Anterior: repara sindesmosis. Posterior: maléolo posterior.

30 TECNICA

31 INSICION POSTEROLATERAL

32 MUSCULOS PERONEOS PERONE

33 FRACTURA

34

35

36 MALEOLO INTERNO Incisión: Vertical En J posterior o anterior. Fijación: 2 tornillos de esponjosa 4.0 mm- 2 tornillos maleolares 4.5 mm. Kirschner Banda de tensión.

37

38 MALEOLO POSTERIOR Dificil para fijar. Incisión posteroexterna. Fijar por arriba de la superficie articular. De posterior a anterior o de anterior a posterior.

39 Fijar 1º peroné y 2º sindesmosis. 1 ó 2 tornillos de 4.5 mm corticales. Atravesar las 4 corticales. Hay tornillos biodegradables. Fijar en dorsiflexión. Yeso corto para deambular. SINDESMOSIS

40 FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR DE LA TIBIA DISTAL Fractura de Tillaux. Ocasionalmente aislada. Es por carga axial. Reducción cruenta en mayor al 25%. Ocasionalmente por avulsión del ligamento peroneotibial anterior. Tornillo de esponjosa de 4.0 mm.

41 FRACTURA EXPUESTA Desbridación. Irrigación ( antibiótico ). Explorar la articulación. Piel. Cierre primario o secundario. La infección es la principal complicación. Tipo I 2%. Tipo II 8%. Tipo III 29%.

42 FRACTURA DE MAISONNEUVE El complejo completo de la sindesmosis esta roto. Presenta fractura proximal del peroné. Requiere fijación la sindesmosis. Se retiran a las 8-12 semanas.

43 REPARACIÓN DE LIGAMENTOS El ligamento deltoideo con fractura del maleolo externo, no debe repararse si se logra adecuada congruencia

44 CUIDADOS POSTOPERATORIOS Reposo. Tobillo elevado. Vendaje de Robert Jones. Si se usa yeso debe estar bivalvado. En fracturas inestables. Bota larga sin apoyo por 6 semanas Seguida de 2 semanas de bota corta para apoyo.

45 RESULTADOS Generalmente buenos Estables tx conservador 95% Inestables bien reducidas tx conservador 98% a 20 años Inestables tx qx 85-90% Mejores resultados uni que bimaleolares Plafón tibial Maléolo posterior Daño en cúpula astragalina Luxación

46 RESULTADOS 80-90% sin limitaciones a 6años 20-30% sensación de inflamación y entumecimiento 41% limitación a la flexión dorsal

47 COMPLICACIONES Pérdida de reducción 26% en tx conservadoramente Consolidación defectuosa Acortamiento o rotada externamente Pseudoartrosis Rara, más fcte. en maléolo medial tx conservadoramente Infección y dehiscencia 1-11% infección superficial 3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM) Movilidad limitada Evitar equino Artrosis

48 LESIONES POR SOBRECARGA AXIAL FRACTURAS DE PLAFON TIBIAL

49 GENERALIDADES Son de las más difíciles de tratar Todas son lesiones graves Amplia gama de gravedad Riesgo de complicaciones es muy alto Tanto por el tipo de fx como del tx Las modalidades del tx han cambiado en los últimos años Difícil de predecir los resultados

50 GENERALIDADES Menos del 10% de todas las fracturas del miembro inferior Más común en hombres que en mujeres Raras en los niños y ancianos Media de 35 y 40 años Accidentes de tráfico o caídas desde altura

51 La conminución articular Aplastamiento articular Desplazamiento del astrágalo Lesión grave de tejidos blandos

52 CLASIFICACION Ruedi-Allgower Grado de conminución AO-OTA Extraarticular Parcialmente articular Articular

53 EVALUACION INICIAL Lesiones asociadas 27-51% Enfermedades asociadas DM Osteoporosis Tabaquismo Patrón fractura Lesión de tejidos blandos Lesiones neurovasculares 5%

54 TRATAMIENTO INICIAL Reducción, inmovilización y elevación

55 OPCIONES DE TRATAMIENTO Reducción +yeso Reducción abierta +fijación interna Fijación externa Articulada Híbrida

56 VENTAJAS Y DESVENTAJAS

57 COMPLICACIONES Consolidación defectuosa Retraso de la unión y Pseudoartrosis Infección y dehiscencia Movilidad limitada Artrosis del tobillo

58

59 RESULTADOS No siempre son buenos 1er año en alcanzar la máxima mejoría A los 2 años la mayoría refieren dolor 30% artrosis grave a los 2 años 9% requieren artrodesis a los 2 años post RCFI 3% post fijación externa 76% regresaban a trabajar

60

61 FRAGMENTO ANTEROLATERAL SUPERFICIE ARTICULAR IMPACTADA

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