Aproximación al paciente con afección del sistema nervioso

Transcripción

1 Aproximación al paciente con afección del sistema nervioso Isidro Mateo Pampliega Servicio de Neurología Hospital Veterinario VETSIA Hospital Clínico Veterinario UAX

2 Procedimiento 1. Anamnesis 2. Examen físico 3. Examen neurológico 4. Localización 5. Diagnóstico diferencial 6. Pruebas complementarias 7. Diagnóstico definitivo

3 1. Anamnesis - Raza, edad, sexo - Edad de aparición - Inicio de los síntomas - Curso de la enfermedad - Exposición a agentes infecciosos o tóxicos - Aparición de otros signos neurológicos - Factores desencadenantes

4 1. Anamnesis 3 cosas que deben quedar claras: - Inicio agudo, crónico - Progresión o estabilización de la enfermedad - Respuesta a tratamientos previos

5 2. Examen físico Encaminado a: - Signos asociados a la enfermedad neurológica - Descartar patologías no neurológicas - Pruebas diagnósticas

6 3. El examen neurológico - Asegurar que estamos frente a un problema neurológico - Localización de la lesión - Severidad del proceso - Planificación pruebas complementarias

7 3. El examen neurológico - Asegurar que estamos frente a un problema neurológico - Localización de la lesión Los síntomas neurológicos no están determinados por el tipo de lesión sino por la localización de la misma!!!!

8 3. El examen neurológico 1. Estado mental 2. Postura 3. Análisis de la marcha 4. Reacciones posturales 5. Examen de pares craneales 6. Examen de reflejos espinales 7. Sensibilidad

9 3.1 Estado mental Estados de consciencia - Normal - Deprimido (confusión, delirio, demencia ) - Estupor - Coma

10 3.1 Estado mental Mantenimiento de la consciencia - Cortex y formación reticular

11 3.2 Postura - Rigidez: descerebración, descerebelación, extensora - Schiff-Sherrington - Ladeo de la cabeza - Base de sustentación ampliada - Pleurototonos

12 3.2 Postura

13 3.2 Postura

14 3.2 Postura

15 3.3 Marcha Marcha en círculos Movimientos involuntarios Calidad de la marcha Paresia Ataxia: Vestibular, Cerebelar, Propioceptiva

16 3.3 Marcha Marcha en círculos Movimientos involuntarios Calidad de la marcha Paresia Ataxia: Vestibular, Cerebelar, Propioceptiva

17 3.3 Marcha Ataxia vestibular

18 3.3 Marcha Ataxia cerebelar

19 3.3 Marcha Ataxia vestibulo-cerebelar Disfunción del tono e hipermetria

20 3.3 Marcha Ataxia propioceptiva

21 3.3 Marcha Paresia - Sistema piramidal - Sistema extrapiramidal

22 3.3 Marcha

23 3.3 Marcha Paresia - Séptimo congreso Internacional de Medicina. Londres, 1881: La diferenciación funcional del cortex cerebral Inició el profesor Goltz con voz impostada bajo su enorme mostacho. Para el, la teoria de las localizaciones cerebrales era como una apetitosa manzana, muy lustrosa por fuera, pero con un gusano por dentro, y el iba a probar en que consistia ese gusano. Habia llevado a cabo numerosos experimentos sobre perros y siempre obtenia el mismo resultado: a pesar de la extirpación de granes porciones de la corteza cerebral, los animales conservaban sus funciones motoras y sensoriales practicamente intactas, señal inequívoca de que el cortex no era el responsble de esas funciones. Goltz habia observado lo que esperaba: una pérdida general de inteligencia pero no de alguna capacidad particular de tipo motórica o sensitiva Friedrich Goltz ( )

24 3.3 Marcha Paresia - Séptimo congreso Internacional de Medicina. Londres, 1881: La diferenciación funcional del cortex cerebral Presentó un animal (mono) al que el área motora izquierda había sido destruida siete meses atrás. El animal era normal en otros aspectos, excepto en los movimientos del brazo y la perna derecho. La condición de éstos fue reconocida como las mas parecida a la hemiplejia de cierrta duración en un hombre. El doctor Charcot exclamó: Es un paciente!. Los movimientos de la pierna se veian seriamente afectados y los del brazo bastante faltos de fuerza, quedando flexionado en el codo. El pulgar doblado sobre la palma y los demás dedos semiflexionados. David Ferrier ( )

25 3.3 Marcha Paresia - Séptimo congreso Internacional de Medicina. Londres, 1881: La diferenciación funcional del cortex cerebral El veredicto: - Ambos animales presentaban los síntomas descritos. - Las lesiones en el perro, aunque extensas, no afectaban al cortex somatosensorial - Las lesiones en el mono se ajustaba a una localización precisa

26 3.3 Marcha Paresia - A que extremidades afecta - Severidad de la misma - Grado 0: normal - Grado 1: dolor espinal - Grado 2: paresia ambulatoria - Grado 3: paresia no ambulatoria - Grado 4: plejia - Grado 5: plejia sin sensibilidad profunda (nocicepción)

27 3.3 Marcha Qué estamos evaluando? - La integridad de prácticamente todo el SN (a excepción de SNA, y ciertas partes del encéfalo)

28 3.4 Reacciones posturales Overnuckling (reacción propioceptiva) Carretilla (con cuello extendido) Salto, hemimarcha, posicionamiento tactil

29 3.4 Reacciones posturales Overnuckling (reacción propioceptiva) Carretilla (con cuello extendido) Salto, hemimarcha, posicionamiento táctil

30 3.4 Reacciones posturales Qué estamos evaluando? Sistema propioceptivo Sistema motor: piramidal y extrapiramidal

31 3.5 Pares craneales Reacción de amenaza Si alguien dispara rapidamente su mano contra nuestros ojos, como para pegarnos, aunque sepamos que es nuestro amigo, que solo hace eso en broma y que se guardará muy bien de causarnos mal alguno, nos es, sin embargo muy dificil no cerrarlos; lo que demuestra que no se cierran por intervención de nuestra alma, puesto que aquello que ocurre contra nuestra voluntad, la cual es su única o al menos su principa acción; sino que se cierran porque la máquina de nuestro cerebro está constituida de tal modo que el movimiento de esa mano hacia nuesros ojos provoca otro movimiento en nuestro cerebro, que conduce los espíritus animales a los músculos que hacen bajar los párpados. Descartes, R. Meditaciones metafísicas. Pasiones del alma (1641)

32 3.5 Pares craneales Reacción de amenaza - Nervios ópticos - Diencéfalo - Hemisferios cerebrales - Cerebelo - Tronco del encéfalo (n. VII)

33 3.5 Pares craneales Reflejos fotomotores (aferente II, eferente III) Reflejo palpebral (aferente V, eferente VII) Reflejo vestibulocefálico (a. VIII, e. III, IV, VI) Reflejo de deglución (a. y e. IX, X) Sensibilidad consciente (V, hemisferio contralateral)

34 3.6 Reflejos espinales Reflejo cutáneo del tronco Miembro torácico: flexor Miembro pélvico - Patelar y flexor

35 3.6 Reflejos espinales Reflejo cutáneo del tronco Miembro torácico: flexor Miembro pélvico - Patelar y flexor

36 3.6 Reflejos espinales Reflejo cutáneo del tronco Miembro torácico: flexor Miembro pélvico - Patelar y flexor

37 3.6 Reflejos espinales Reflejo cutáneo del tronco Miembro torácico: flexor Miembro pélvico - Patelar y flexor

38 3.7 Sensibilidad Detección de zonas de hiperestesia/analgesia

39 Localización neuroanatómica Manera de afrontar el caso 1. Qué alteraciones tengo en el examen neurológico? 2. Cuáles son las vías neuroanatómicas afectadas? 3. Hay una lesión en un único punto que justifique todos los síntomas?

40 4. Localización neuroanatómica Disminución de todos los reflejos espinales, paresia o rigidez generalizada Disminución de todos los reflejos espinales, paresia o rigidez generalizada Si No Si No SNCSNC SNPSNP Convulsiones, alteración en pares craneales y/o reacción de amenaza Convulsiones, alteración en pares craneales y/o reacción de amenaza Si No No Si Encéfalo Encéfalo Médula espinal Médula espinal Hipermetria y/o temblor de intención Hipermetria y/o temblor de intención Si Cerebelo Cerebelo Si Si No No Déficits en reacciones posturales de las extremidades Déficits en reacciones posturales de 4las 4 extremidades Si Si Reflejos craneales Afección de paresafectados? craneales II-XII Segmento C1- T2 Segmento C1- T2 Si Tronco del encéfalo Tronco del encéfalo Si hay soloafectado hay afectado un nervio craneal Si solo un nervio craneal notetra/hemiparesia hay tetra/hemiparesia y no yhay Sistema nervioso periférico la cabeza Sistema nervioso periférico de lade cabeza No No Segmento T3- S3 Segmento T3- S3 No No Hemisferios cerebrales Hemisferios cerebrales Reflejos espinales en EAs Reflejos espinales en EAs Normales Normales Segmento C1- C5 Segmento C1- C5 Reflejos espinales en EPa Reflejos espinales en EPa Disminuidos/ausentes Disminuidos/ausentes Segmento C6-T2 Segmento C6-T2 Normales Normales Segmento T3-L3 Segmento T3-L3 Disminuidos/ausentes Disminuidos/ausentes Segmento L4-S3 Segmento L4-S3

41 5. Diagnóstico diferencial Se establece en base a: - Inicio de la enfermedad: agudo / crónico - Evolución de la enfermedad: Progresivo / estable/ alterante - Localización de la lesión: focal / multifocal / difuso - Respuesta al tratamiento Imprescindible conocer los datos de la historia clínica y el examen neurológico!!!!

42 5. Diagnóstico diferencial

43 5. Diagnóstico diferencial

44 6. Pruebas complementarias Hematología - Hemograma, bioquímica, hormonas, serologías Análisis de LCR - En procesos infecciosos/inflamatorios Pruebas de imagen - Radiología, mielografía, TC, RM Electrofisiología Biopsia de nervio y músculo Test genéticos

45 7. Diagnóstico definitivo Tratamiento Pronóstico - Depende de la enfermedad - Depende del examen neurológico