Psicología Clínica: Qué es? Qué hace? Cómo lo hace? Para que sirve?

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1 Psicología Clínica: Qué es? Qué hace? Cómo lo hace? Para que sirve? Itzel Díaz Martínez Rubén Nuñez Pérez Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco Tronco Divisional Módulo Historia y Sociedad Grupo: SB16B Trimestre: Invierno 2010 Vo.Bo. Gonzalo Varela Petito 26 Marzo 2010.

2 ...Hay veces que los espejos ya no alcanzan para decirte quien sos... Sacarse la careta es mucho más que dejar que fluya la locura... Anónimo.

3 Índice de contenido 1. Introducción Fundamentos de la psicología clínica Introducción Qué es la psicología clínica? La psicología clínica y otras carreras afines Concepto de la medicina conductual Concepto de psicología de la salud Una mirada a la psicología clínica Tareas de los psicólogos clínicos Ideas principales Panorama histórico de la psicología clínica El surgimiento de la psicología clínica dentro del campo de la psicología Raíces de la psicología clínica El desarrollo de la psicología clínica Nacimiento: Entre las dos guerras: El desarrollo explosivo Ideas principales Aspectos actuales de la psicología clínica Psicología clínica en la actualidad y en el año Futuro de la psicología clínica Ideas principales Los modelos de la psicología clínica La importancia de los modelos El modelo psicodinámico Psicoanálisis freudiano El modelo del aprendizaje social El enlace del aprendizaje con los problemas clínicos: las contribuciones de Dollard y Miller B. F. Skinner y el análisis funcional de la conducta Wolpe y Eysenck: el condicionamiento clásico Albert Bandura y el aprendizaje observacional El modelo fenomenológico La teoría del constructo personal de Kelly La teoría de autorrealización de Rogers Maslow y la Psicología humanística Crítica de los modelos clínicos Problemas del modelo psicodinámico de Freud Problemas del modelo del aprendizaje social Problemas del modelo fenomenológico Popularidad de los modelos clínicos Ideas principales Métodos de la investigación en psicología clínica Introducción a la investigación Métodos

4 6.3 Método experimental Diseños de un solo caso Investigación y ética Ideas principales Diagnóstico e intervención El diagnóstico como función del psicólogo clínico Instrumentos de diagnóstico psicológico La definición de evaluación psicológica El proceso de la evaluación psicológica Recabar los datos de la evaluación Tomar decisiones y emitir juicios Comunicar la información Aspectos éticos de la evaluación Qué es la entrevista? Entrevista: características y variedades Características generales de las entrevistas Estilos de entrevistas Aspectos esenciales y técnicas de entrevistas Rapport Comunicación El impacto del clínico Valores y antecedentes del clínico Estructura de la entrevista Etapas de la entrevista Intervención Principios éticos de la intervención Los valores Éticos del psicólogo La psicoterapia como tratamiento Ideas principales Especialidades de la psicología clínica Psicología comunitaria Principios de la psicología comunitaria Consultoría Psicología de la salud y medicina conductual Neuropsicología Funciones de los neuropsicologos Psicología forense Psicología clínica infantil y pediátrica Ideas principales Aspectos profesionales de la psicología Clínica Capacitación profesional La formación de psicólogos en México Ideas principales Glosario de términos Referencias bibliográficas Otras referencias:

5 1. Introducción. El presente trabajo ha sido realizado por estudiantes de la carrera de psicología de la unidad Xochimilco de la Universidad Autónoma Metropolitana, en el trimestre escolar 10/Invierno que abarca de el once de enero al cinco de abril del año 2010; y fue realizado como requisito de investigación de dicho trimestre. El mismo cumple con la finalidad de llevar a ustedes una pequeña muestra de lo que es el campo de la psicología clínica de una manera amena y sencilla; este breve escrito abarca diversos temas que consideramos de interés para ustedes nuestros amigos lectores. En el primer capitulo haremos un recorrido por el área de la salud mental; en el que podrá aprender a ver las delgadas líneas limitiformes entre lo que es la psicología y otras ramas de la ciencia encargadas de la medicina conductual; descubrirá que es la psicología clínica y cuales son las carreras afines que centran su atención en el ser humano como objeto de estudio; además en este capitulo se encuentran los diez objetivos prioritarios de la psicología de la salud establecidos por la APA; y por último no menos importante sabremos cual es el campo laboral de los psicólogos clínicos. En nuestro segundo capitulo hablaremos sobre el surgimiento de la psicología clínica, sus raíces ancestrales, podremos ver como fue el nacimiento de esta ciencia, daremos cuenta de lo que le aconteció en el periodo contemplado entre las dos grandes guerras y posteriormente culminaremos con su desarrollo explosivo. Para el tercer capitulo hemos decidido abordar el tema del escenario contemporáneo de nuestro objeto de estudio y ubicarnos la realidad en el ámbito geográfico que nos corresponde (América latina). Le invitamos entonces a que nos acompañe en la observación de algunos de los más importantes obstáculos que ha tenido que vencer esta área de la psicología. En el cuarto capitulo hablaremos sobre los modelos de la psicología y los problemas que presentan algunos de ellos haciendo un énfasis en la terapia general y procurando no centrarnos en ningun momento en la solución de un problema específico. Ya en el quinto abordaremos los métodos de investigación con su respectivo código ético. Podrá saber como es un estudio de caso, qué es una investigación epidemiológica, cuáles son los métodos experimentales y cuales los correlativos; así como descubrirá junto con nosotros cuales son los espacios de aplicación de nuestro objeto. En el sexto capitulo trataremos sobre lo que es la intervención psicológica y el diagnostico, aprenderemos cuales son los tipos de entrevista, cómo se realiza un diagnóstico, que tipos de intervención existen cuales son los mejores, cuales son sus dificultades, qué es lo que funciona de una terapia. En el penúltimo tema encontrara información interesante sobre las especialidades de la psicología clínica, a que se dedican cada uno de los especialistas que problemáticas atienden y dónde trabajan. 3

6 Para terminar haremos una mención breve sobre cómo es en México la preparación de los psicólogos y cuales son las mejores opciones de formación profesional. 2. Fundamentos de la psicología clínica. 2.1 Introducción Aquellos de ustedes que entran en el campo de la psicología clínica, están por comenzar un gran viaje. Ayudar a alguien a superar una crisis vital o un problema emocional puede ser sumamente reconfortante. Si un día comenzamos a ver borroso o descubrimos que nuestro campo visual se ha disminuido, cualquiera de nosotros acudiría a un oculista y se conseguiría unos anteojos, no es así? De la misma forma una persona que no se siente bien emocionalmente o no encuentra cómo lidiar con alguna situación, acude a un psicólogo. Muchos de los mitos que rodean a la psicología nacen del conocimiento parcial o ignorancia respecto a esta y la labor de los psicólogos como una especie de mago que lee mentes, o como un cura locos. Aún cuando esta preconcepción pudiera favorecer la imagen de la carrera (al llamar la atención de los estudiantes) la realidad es que también crea dificultades en el campo laboral de la misma puesto que las personas muy fácilmente vinculan la imagen del loco con alguien sucio, pobre y carente de controlar su voluntad, y difícilmente acuden a terapia por miedo a ser etiquetados como locos. La palabra psicología viene de las raíces psique, que significa mente y logos, que significa conocimiento o estudio. Sin embargo, resulta notoriamente difícil observar la mente. Por eso la psicología se define como el estudio científico del comportamiento humano. Las razones para estudiar psicología son tantas como para estudiar cualquier otra carrera, lo que sí es indiscutible es que como psicólogo se trabaja con personas, actitudes, conductas y comportamientos por lo que debe haber un interés por trabajar con individuos y lo que ocurre en su vida. La psicología es un campo amplio dentro del que se encuentran distintas corrientes que tienen cabida en diferentes terrenos como la educación, las empresas o el servicio social, la clínica, etc. Una forma de conceptualizar el desarrollo de la Medicina Conductual es considerar que representa un canal de comunicación entre un conjunto de disciplinas no conectadas previamente (Agras, 1982). Entre estas disciplinas se incluyen las ciencias conductuales y sociales, las ciencias biomédicas y las especialidades médicas. La psicología es la ciencia que estudia la actividad psíquica. La psicología considerada hasta finales del S. XIX como una rama de la filosofía, se confirmó como una ciencia especifica recurriendo al método experimental, a las estadísticas y a los modelos matemáticos. La psicología clínica cuyo objeto es la investigación en profundidad de la persona considerada como una singularidad y cuyo modelo teórico es el psicoanálisis. La Psicología Clínica es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores que afectan la salud mental y las condiciones que puedan generar malestar o sufrimiento al individuo humano. 4

7 2.2 Qué es la psicología clínica? El campo de la psicología clínica integra ciencia, teoría y práctica para entender, predecir y aliviar el desequilibrio, la invalidez y la incomodidad; también promueve la adaptación humana, el ajuste y el desarrollo personal. La psicología clínica está enfocada en los aspectos intelectuales, emocionales, biológicos, psicológicos, sociales y del comportamiento humano que funcionan a través de la existencia en las diferentes culturas, y en todos los niveles socio-económicos. 1 La psicología clínica pretende ser un todo que abarque en rango y totalidad la conducta humana. Es llamativa para las personas que buscan una profesión altruista y cuyas metas son aliviar el dolor y mejorar la condición humana. La psicología clínica se puede definir como una rama de la psicología que investiga y aplica los principios de la psicología a la situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido (Goldenberg, 1973). La psicología clínica se preocupa por entender y mejorar la conducta humana [ ] Su aspecto clínico cosiste en mejorar la situación de las personas que se encuentran en problemas, utilizando para ello los conocimientos y las técnicas más avanzadas, procurando al mismo tiempo, mediante la investigación, mejorar las técnicas y ampliar los conocimientos para lograr mayor eficiencia en el futuro (Korchin, 1976). La psicología clínica a diferencia de otras ramas estudia podríamos decir exclusivamente la conducta humana, pero no sólo buscando información como otras ramas sino que constantemente se encuentra tratando de aplicar lo que ha encontrado como resultado de investigación. Pero cómo anteriormente se ha visto la psicología clínica es sumamente individualista, dónde principalmente el psicólogo clínico requiere recoger la información de la persona que esta observando, para analizarla y confirmar las conclusiones a las que ha llegado, ayudando con esta investigación a la persona que puede o no (depende del diagnostico) tener un problema psicológico. Y por si aun no fuese clara la diferencia entre ésta y otras ramas de la psicología dado que sus métodos son también ocupados en otras ramas, cabe llamar a la memora que hablamos de psicología clínica; y clínico, viene del griego y significa el que visita al que guarda cama. Los aspectos biológicos de la conducta han asumido un rol mucho más prominente en la psicología clínica. Es raro encontrar en estos días a un psicólogo clínico que no refiera a una gran parte de estos pacientes a los médicos o psiquiatras para su medicación. Correspondientemente, se ha venido viendo con claridad que muchos de los trastornos como la esquizofrenia y la depresión tienen (al menos en parte) orígenes biológicos y genéticos. 2.3 La psicología clínica y otras carreras afines. La gente comúnmente confunde la psicología clínica con el psicoanálisis, los investigadores, los terapeutas, los psiquiatras, etc. Y en un intento por definir y describir la 1 Folleto de la división de psicología clínica de la APA. 5

8 psicología clínica se ha propuesto: El campo de la psicología clínica comprende investigación, enseñanza,y servicios importantes para las aplicaciones de los principios, los métodos y procedimientos para el entendimiento, la predicción, y el alivio de la desadaptación, la discapacidad, y la aflicción emocional, intelectual, biológica, psicológica, social y conductual, aplicados a una gran variedad de poblaciones de clientes (J.H. Resnick, 1991) Concepto de la medicina conductual. La expresión medicina conductual aparece por primera vez al principio de los años setenta en el título de un libro de Birk (Biofeedback: behavioral medicine). En la primera etapa muchos autores consideraban que la medicina conductual no era más que la aplicación de las técnicas de biofeedback al tratamiento de diversos trastornos físicos. Sin embargo, ha ido ampliando su campo de aplicación, así como el uso de técnicas de modificación de conducta. En 1978 se celebra la conferencia sobre medicina conductual en Yale y allí se llega a la definición: disciplina interdisciplinar que integra la psicología conductual y la medicina, así como el conocimiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud física y de la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y técnicas de prevención, evaluación, tratamiento y rehabilitación.schwarz (1982) señala la complejidad del campo de la medicina conductual, explicándola debido al número de variables implicadas ya la complejidad de sus interacciones; así, nosotros necesitamos modelos teóricos y estrategias de investigación más sofisticados con el fin de no seguir la historia de la tradición psicosomática dentro de la medicina. Aclarado todo esto, pasamos a dar una de las descripciones más precisas del área. Esto es, la definición clásica propuesta (Pomerleau y Brady, 1979): La medicina conductual puede ser definida como: El uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta, para la evaluación, prevención, entrenamiento o tratamiento de la enfermedad física o disfunción fisiológica. El comportamiento de investigación que contribuye al análisis funcional y a la comprensión de la conducta asociada con los trastornos médicos y con los problemas en el cuidado de la salud. Ilustración 1: Medicina de la conducta. 6

9 En la actualidad podría definirse como la aplicación de técnicas de modificación de conducta para la investigación, evaluación, tratamiento y prevención de trastornos físicos o disfunciones fisiológicas. Así, se trata de una disciplina indisciplinar conductual y la medicina en la que se sigue el modelo conductual y se trabaja predominantemente con sujetos individuales, haciendo mayor énfasis en el tratamiento. Se trata de aplicar un modelo psiquiátrico como el psicoanálisis para una mejor comprensión y colaboración en el tratamiento médico de la enfermedad Concepto de psicología de la salud. La salud entendida como un estado integral de bienestar es algo más que la mera ausencia de enfermedad. Por tanto, salud implica sentirse bien, tanto consigo mismo como en las relaciones con el entorno social y ambiental. Según esto, la salud depende de una relación de equilibrio entre tres factores: organismo, conducta, ambiente (físico y social). Ilustración 2: Modelo biopsicoambiental de la salud. En este contexto, la división de Psicología de la Salud de la Asociación Americana de Psicología (APA) ha establecido diez objetivos prioritarios para la psicología de la salud. 1. Comprende y evaluá la interacción existente entre el estado de bienestar físico y los diferentes factores biológicos, psicológicos y sociales. 2. Entender cómo las teorías, los principios y los métodos de investigación psicológica pueden aplicarse para potenciar los enfoques biomédicos en la promoción de la salud y el tratamiento de la enfermedad. 3. Comprender la naturaleza de la respuesta de estrés y su importancia en la etología y el proceso de adquisición de un gran número de problemas de salud. 4. Entender cómo los métodos y técnicas conductuales y cognitivas pueden ayudar a las personas a afrontar y controlar el estrés. 5. Desarrollar las habilidades necesarias para diseñar y aplicar programas cuyo objetivo sea el de crear o incrementar hábitos y estilos de vida personales de salud. 7

10 6. Comprender las dificultades que experimentan los pacientes al decidir buscar tratamiento para sus malestar y problemas. 7. Ser consciente del estado y de las condiciones experimentales por los pacientes en el ámbito hospitalario, así como de los factores que afectan la adherencia a los tratamientos médicos y las fuentes de problemas en lo que a las relaciones médico-paciente se refiere. 8. Entender las diferencias existentes entre los métodos psicológicos y médicos para reducir el dolor y cómo se combinan éstos para mejorar la eficacia del tratamiento. 9. Ser conscientes del impacto que las enfermedades incapacitantes y terminales producen en los propios pacientes y sus familias. 10.Descubrir y entender cómo las técnicas y los principios psicológicos pueden aplicarse para ayudar a los pacientes a afrontar y tratar de controlar las enfermedades crónicas. La psicología de la salud puede considerarse como un área de especialización de la psicología que nace para dar respuesta a una demanda socio-sanitaria. La psicología de la salud es el campo de especialización de la psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud, especialmente físicos o médicos, con la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar de rehabilitar éstos en case de que tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios determinantes, tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la actualidad (Carrobles, 1993). La siguiente tabla nos ayudara a ver las diferencias entre estar áreas de una manera más clara. Psicología Clínica Medicina Conductual Psicología de la Salud Objeto Modelo Énfasis Sujetos Trastornos psicopatologicos. Trastornos Físicos. Salud Conductual Tratamiento Individuos Conductual Tratamiento Individuos Conductual y psicometrico. Promoción y prevención Comunidad 2.4 Una mirada a la psicología clínica. Los psicólogos clínicos son comúnmente llamados psicoterapeutas; los psicólogos clínicos ayudan a las personas a resolver sus problemas personales. Trabajan 8

11 especialmente en consultorios particulares, en hospitales psiquiátricos, en cárceles y clínicas. Algunos como veremos más adelante se especializan en administrar e interpretar test de la personalidad, cuyo fin es determinar si una persona requiere tratamiento y, de ser así, de qué clase. Casi la mitad de todos los psicólogos se especializa en psicología clínica o consejería. Los psicólogos clínicos se interesan fundamentalmente en el diagnóstico, causa y tratamiento de los trastornos psicológicos. Los psicólogos consejeros se interesan principalmente en los problemas normales de ajuste que la mayoría de nosotros enfrenta en algún momento, como la elección de una carrera o los problemas conyugales. Los psicólogos clínicos y los consejeros a menudo dividen su tiempo entre atender a pacientes y realizar investigación sobre las causas de los trastornos psicológicos y la efectividad de diferentes tipos de psicoterapia y consejería. La psicología clínica es un excitante y creciente campo que abarca tanto la investigación como la práctica relativas a la psicopatología y a la salud física y mental. Aunque la psicología clínica se relaciona con el resto de la psicología mediante la investigación científica, al mismo tiempo, es diferente a otras áreas de la psicología debido a su desarrollo social, fisiológico y aprendizaje. La actitud clínica(korchin, 1976): Si nos ocupamos de la compresión, el control (es decir, intervención clínica), o la predicción, necesitamos conocer la estructura peculiar de una persona particular que, a su vez, requiere investigación clínica acerca de como tales factores son ordenados por él [sic]. Pero este proceso no es independiente del conocimiento diferencial o del general; en realidad, es orientado por él. Comprender las formas en las cuales los factores relevantes se relacionan en general proporciona un sistema que visualiza esas relaciones en un caso especifico. Así los psicólogos clínicos usan el conocimiento psicológico respecto de las personas en general, para comprender y ayudar a personas especificas Tareas de los psicólogos clínicos. Uno de los más interesantes aspectos de la psicología clínica es la diversidad de actividades en las que los profesionales pueden llegar a desarrollarse como parte de su trabajo. Aunque la mayoría de los psicólogos están involucrados con alguna en especifico, en algunas otras están involucrados con varias. Investigación. La mayor parte de la investigación en psicología clínica la llevan a cabo, o la supervisan, miembros calificados de las universidades y los colegios, aunque puede haber algunas investigaciones que las conduzcan psicólogos clínicos que trabajan en sitios de aplicación como son los hospitales y las clínicas. La investigación en psicología clínica es excesivamente variada en proyectos, que van desde investigaciones de los problemas que pueden observarse y estudiarse en animales en un laboratorio hasta la eficacia de cierto tipo de psicoterapia, para un problema clínico o de hospitales. 9

12 Enseñanza. Los psicólogos clínicos que trabajan en colegios y universidades también están relacionados con la enseñanza, con estudiantes que se están especializado en psicología (así como estudiantes de otras especialidades que toman cursos de psicología), y con estudiantes, graduados, aspirantes a la maestría o el doctorado en psicología clínica Por lo general, la psicología clínica permite impartir cursos de psicología anormal, personalidad, introducción a la psicología clínica y psicología infantil. La mayor parte de la enseñanza se lleva a cabo por medio de la instrucción en los salones de clase, o por medio de la instrucción individual en la investigación. Evaluación. Una de las habilidades características de los psicólogos clínicos implica la destreza y preparación para llevar a cabo evaluaciones psicológicas detalladas. Los psicólogos que trabajan en la práctica clínica, ya sea en una clínica o en su consultorio particular, dedican cantidades variables de su tiempo a la evaluación. Tratamiento. Quizás la imagen más común de un psicólogo clínico es la de alguien que conduce una psicoterapia individual, grupal o familiar. Esta imagen es razonablemente acertada, porque los psicólogos practicantes dedican gran parte de su tiempo al ejercicio del tratamiento psicológico, utilizando cualquiera de las docenas de enfoques psicoterapéuticos. La psicología clínica coloca un creciente centro en el uso de los tratamientos validados en la investigación empírica, y que han sido estandarizados por medio de manuales que describen con detalle los métodos del tratamiento (Chambless y Hollon, 1998; Woody y sanderson, 1988). Prevención. Aunque la prevención en la psicopatología es una gran prioridad para todos los profesionales del área de la salud mental, se dedica mucho menos tiempo y esfuerzo a la prevención en comparación con el tratamiento de los problemas de salid mental. Las razones de la falta de atención para la prevención son complejas. Los programas para la prevención incluyen la enseñanza de habilidades sociales para niños en edad escolar, la enseñanza de las formas adultas para enfrentar el estrés relativo al trabajo y sus consecuencias, la colaboración con familias que enfrentan posibles efectos del divorcio y la enseñanza acerca de cómo enfrentar las enfermedades y los efectos secundarios adversos del tratamiento a pacientes que padecen enfermedades físicas. La prevención de los trastornos médicos y psicológicos puede ser, a la larga, mucho menos costosa que el tratamiento de los trastornos una vez que éstos aparecen. 10

13 Consultoría. Los psicólogos clínicos también ofrecen sus servicios por medio de consejos y consultorías a otros profesionales. Por ejemplo, es posible que un psicólogo clínico se desempeñe como consultor de escuela, proporcionando información y guía a maestros y orientadores, quienes a su vez trabajan directamente con los niños. La base de operaciones de los servicios de consulta de los psicólogos puede ser la práctica independiente o una gran firma de consultoría especializada en este tipo de trabajo. Administración. Aunque los psicólogos clínicos no están específicamente preparados para ser administradores, pueden desempeñar tales posiciones en los diversos lugares en los cuales trabajan. Dichas posiciones incluyen el desempeño como director del programa de entrenamiento en psicología clínica, dentro del departamento de psicología de alguna universidad, director responsable de un departamento de psicología, director de un centro de salud mental, o bien como director de los servicios psicológicos en un hospital, o de alguna organización de apoyo a la salud. 2.5 Ideas principales La palabra psicología viene de las raíces psique, que significa mente y logos, que significa conocimiento o estudio. La psicología se define como el estudio científico del comportamiento humano. La psicología considerada hasta finales del S. XIX como una rama de la filosofía, se confirmó como una ciencia especifica recurriendo al método experimental, a las estadísticas y a los modelos matemáticos. La psicología clínica se puede definir como una rama de la psicología que investiga y aplica los principios de la psicología a la situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido (Goldenberg, 1973). El objeto de la psicología clínica es la investigación en profundidad de la persona considerada como una singularidad y cuyo modelo teórico es el psicoanálisis. La medicina conductual, es la encargada de relacionar a la psicología conductual y a la medicina, así como el conocimiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud física y de la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y técnicas de prevención, evaluación, tratamiento y rehabilitación. La salud depende de tres factores importantes: organismo, conducta y el ambiente (físico y social). 11

14 La psicología de la salud es el campo de especialización de la psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud, especialmente físicos o médicos, con la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar de rehabilitarlos. Los psicólogos clínicos se interesan fundamentalmente en el diagnóstico, causa y tratamiento de los trastornos psicológicos. Los psicólogos consejeros se interesan principalmente en los problemas normales de ajuste que la mayoría de nosotros enfrenta en algún momento, como la elección de una carrera o los problemas conyugales. Ambos tipos de psicólogos se dividen el trabajo para dar una buena atención al paciente. Las tareas principales de los psicólogos clínicos son: investigación, enseñanza, evaluación, tratamiento, prevención, consultoría (consejos) y administración. 3.Panorama histórico de la psicología clínica. 3.1 El surgimiento de la psicología clínica dentro del campo de la psicología. La psicología clínica ha recorrido un largo camino desde que Lightner Witmer abrió la primera clínica en la universidad de Pennsylvania en 1896, y dio su nombre a nuestra disciplina. 3.2 Raíces de la psicología clínica. Como cualquier libro de historia remontémonos a la época de la prehistoria, los humanos de aquella época ya tenían conocimientos sobre psicología pues debían estar constantemente pendientes de sus sentimientos y su percepción del mundo; muestra de que lo hicieron es que llegaron desarrollar normas sociales y un rudimentario sistema de justicia social. Aquellos seres desarrollaron conceptos míticos para explicar el comportamiento humano y los rituales mágicos para aliviar el sufrimiento físico. Hoy en día los psicólogos clínicos todavía se preguntan al igual que los ancestros antes mencionados sobre la conducta humana. Así el crecimiento de la medicina llegó a todas las culturas en vías de desarrollo, y el conocimiento de la salud era compartido al igual que el comercio y el intercambio. La medicina primitiva, sin embargo, estaba basada en la creencia de que las enfermedades físicas y los desórdenes mentales ocurrían debido a la posesión demoníaca o incluso se consideraba que este enfermo había hecho enfadar a las deidades y por ello recibía un castigo divino. 12

15 Recordemos que Hipocrates, en el siglo V a.c. Propuso una primer clasificación de interés para los psicólogos, en la que desribia los humores 2 (flemático, colérico, sanguíneo y melancólico) humanos que determinaban ciertos rasgos del carácter, según la predominancia de uno de ellos; y por ello los griegos trataban a las personas intentando restaurar el equilibrio de los humores a través de la sangre, los enemas y las purgas forzadas. A pesar de las reglas de la lógica de los filósofos, muchos griegos se inclinaron a la religión para la curación y purificación del cuerpo y visitaron ciertos templos. Los sacerdotes ofrecían consejo y sugerencias para mejorar el bienestar; a veces desempeñaban el papel de dioses y se aparecían a los residentes cuando dormían. Aunque pocas veces son mencionadas las mujeres jugaron un papel muy importante como curanderas y médicos en la Grecia antigua. Helena de Troya es descrita en La Odisea de Homero como una curandera particularmente experimentada que prescribió drogas para aliviar el dolor y alterar el humor. La caída de Roma y el periodo del oscurantismo condujeron a un milenio de historia occidental casi privada de grandes adelantos en ciencia y medicina. La Iglesia Cristiana, en conflicto con las supersticiones y creencias religiosas primitivas de los invasores del norte, en ocasiones expresó en el vulnerable dogma de que la felicidad sólo podría encontrarse en la vida después de la muerte (asumiendo, por supuesto, el seguimiento de las enseñanzas de la Cristiandad). Los nuevos perfumes y especias de Asia, junto con los remedios herbarios conocidos, fueron la base para las ciencias química y farmacéutica. Sin embargo la revolución científica, iniciada con tanto éxito por las civilizaciones antiguas,se negó durante más de mil años en Europa occidental. La práctica profesional se basaba en la acumulación del conocimiento de practicantes experimentados y su aplicación para curar a las personas que estaban padeciendo. En Inglaterra, la Comunidad de médicos reales y de cirujanos se estrablecío en 1453, y entre sus funciones se autorizó a los barberos para que pudieran llevar a cabo tratamientos por medio de sangrados en heridas externas e incluso emplear enemas, así como también se autorizó a los verdugos para que pudieran componer huesos. La autoridad para practicar estaba controlada por la Iglesia y las cortes, quienes también determinaban el contenido del conocimiento médico. Mientras la Iglesia ganaba en influencia, el clero se encargó del tratamiento de la histeria y de ciertos padecimientos, como la convulsiones y la epilepsia, que se creía que ocurrían cuando las víctimas desgraciadas eran poseídas por el diablo. Las curaciones iban desde el rociado de agua bendita, pasando por el exorcismo, hasta la muerte. Las mujeres 3 practicaban la partería, pero podían ser encarceladas o ejecutadas si ayudaban al nacimiento de un niño muerto o deforme que se pensaba que era engendro del diablo (Achterberg, 1990). Durante el oscurantismo, se asumió que las calamidades, los infortunios, los desastres naturales y las enfermedades fueron el resultado del trabajo del diablo y sus seguidores, maldad que se personificaba en la carne a través de los arrebatos convulsivos, los desvaríos del enfermo mental, o incluso en el uso de drogas y pociones para aliviar el 2 Los términos utilizados por este inminente sabio para describir caracteres y patologías de la psique, siguen permaneciendo en la actualidad al lenguaje común. 3 Ya que las mujeres no fueron creadas <a la imagen de Dios y eran la fuente del pecado original, se pensó que cualquier práctica de curación que ellas usaran tenía su origen en el mismo diablo. 13

16 dolor. Estas creencias continuaron hasta entrado el Renacimiento, aunque gradualmente los hombres de medicina comenzaron a aceptar la revolución científica, de modo tal que las artes curativas se volvieron mucho más que magia y creencias religiosas 3.3 El desarrollo de la psicología clínica. El periodo del Renacimiento en la Europa occidental aunque limitado por el dogma de la Iglesia y el engaño de la magia y la brujería, fue notable por el desarrollo de algunos descubrimientos importantes en el campo de la ciencia, que iban desde la rotación de los planetas hasta la circulación de la sangre. Se produjeron cambios de paradigmas y el conocimiento no podía ser adquirido por una pura contemplación del mundo físico, sino que debía aprenderse a través de la observación sensorial y los experimentos críticos, aunque era difícil, sobre todo para el clero y las autoridades, el pensar en los seres humanos como parte de la naturaleza. La medicina fundamentada en forma empírica también llegó tarde a la escena científica. El crecimiento de la biología y su interés en la conciencia humana y la percepción sensorial fue influenciado por cambios en la concepción del mérito de un ser individual. La Revolución Francesa no sólo marcó el surgimiento de una clase media, sino que los intereses humanos de los revolucionarios también permitieron prestar atención al enfermo mental. Philippe Pinel 4, disgustado por las condiciones de crueldad y suciedad en que el demente era alojado, pidió a los administradores de hospitales que dieran a los locos los beneficios de libertad e igualdad por los que luchó la Revolución. El creyó que la psiquiatría debía volverse más científica tratando las enfermedades mentales de la misma forma que uno podría tratar los desórdenes físicos. Pinel creyó que aplicar nuestros principios de tratamiento moral, con uniformidad indiscriminada, a los maníacos de todo tipo y condición social, sería igualmente ridículo y desaconsejable (Ehrenwarld, 1991). En Estados Unidos algunos movimientos de reforma similares mejoraron las condiciones de idiotas, locos y otras personas de mente enferma, quienes anteriormente se habían alojado en reformatorios y asilos, y a veces en calabozos. La primera institución pública para el enfermo mental en Estados Unidos abrió sus puertas en 1773 en Williamburg, Virginia, y 25 años después fue construido el hospital Maryland 5. Unas cuantas instituciones privadas fueron diseñados teniendo como modelo el retiro York, es decir, con pacientes que se encontraban en un escenario tipo hogar. Dorothea Dix 6, viajó a lo largo de E.U.A. Instalando el tratamiento humano para el enfermo mental: 4 Pinel fue el primero en la era moderna que llevó cuidadosos archivos sobre la conducta del paciente; comenzó un esfuerzo por clasificar las enfermedades mentales. Médico francés dedicado al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Pertenece al grupo de pensadores que constituyeron la clínica médica como observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. Es a partir de esta rigurosidad en el plano del método que establece la primera clasificación de enfermedades mentales, teniendo sus ideas gran repercusión posterior. En el campo institucional, propugnaba la humanización del trato que se daba por entonces a las personas por ellas aquejadas, eliminando, como primera medida, su encadenamiento a las paredes. Consideraba posible la recuperación de un amplio grupo de los "alienados" (tal la denominación social de la época a los "locos") a partir del tratamiento moral. 5 El primero en México fué la castañeda 6 Fue una activista estadounidense en nombre de los enfermos mentales indigentes que, a través de un vigoroso programa de cabildeo legislaturas de los estados y el Congreso de los Estados Unidos, creó la primera generación de 14

17 sus reformas sugeridas fueron de gran influencia en todo el mundo (Reisman, 1996) Nacimiento: En 1908 un ex-paciente, Clifford Beers 7, escribió un libro: A mind that found itself, en donde documenta el abuso que se les daba a los pacientes en un hospital psiquiátrico. También estableció el Comité nacional para la higiene mental, un grupo de ciudadanos que comenzó a apoyar la mejora en el tratamiento del enfermo mental (Actualmente asociación nacional para la salud mental 8 ), sin embargo los abusos tales como la agresión física a algunos pacientes y el encierro en cuartos, continuaron hasta los años sesenta y setenta de este siglo, cuando el advenimiento de medicamentos psiquiátricos permitió el traslado de los pacientes; a partir de entonces podían ir de los hospitales a los escenario menos restrictivos de la comunidad Entre las dos guerras: La consecuencia más importante que la guerra tuvo para la Psicología clínica fue centrar la atención de la especialidad en el diagnóstico de adultos no hospitalizados y, para poder hacerlo se elaboraron nuevas y variadas pruebas. Cuando Estados Unidos entró a la guerra, surgió la urgente necesidad de clasificar a un número muy amplio de adultos, en relación con su nivel intelectual y con su estabilidad emocional. El ejército pidió a Robert Yerkes (Presidente del APA) que estuviera al frente de una comisión de psicólogos experimentales que tenían el cometido de desarrollar los medios necesarios para este fin 11. Los resultados del trabajo de este grupo fueron las pruebas Army Alpha y Army Beta que deberían aplicarse a adultos que sabían leer y a adultos analfabetas. Para ayudar a descubrir los desordenes del comportamiento de los reclutas, el comité Yerkes ofreció estas pruebas junto con el Robert Woodworth`s Psychoneurotic Inventory. Rápidamente, el ejército capacitó a psicólogos de todas las tendencias para aplicar las pruebas, y, en 1918, y se tenía la evaluación de unos dos millones de adultos que habían hecho las pruebas en forma personal o colectiva. Después de la guerra, los psicólogos clínicos se siguieron ocupando principalmente de los niños, pero comenzaron a multiplicarse las oportunidades de dedicarse a hacer pruebas estadounidenses manicomios. Durante la Guerra Civil, se desempeñó como Superintendente de Enfermeras del Ejército. 7 Psiquiatra estadounidense fundador del movimiento de higiene mental de los Estados Unidos. Nació en New Haven, Connecticut y se graduó en la Escuela Científica de Sheffield en Yale en Después de la publicación de obra "Una mente que se encuentra a sí misma" (A Mind That Found Itself) (1908), un recuento autobiográfico de su experiencia como interno en una institución mental por depresión y paranoia, obtuvo el apoyo de numerosos profesionales de la medicina en su tarea de prevenir los desordenes mentales. Abrió la Clínica Clifford Beers en New Haven en 1913, la que llegó a ser la primera clínica dedicada a la salud mental en los Estados Unidos. Beers fue el primero que respaldó el Movimiento Eugénico en su país que también floreció en Alemania durante la primera mitad del siglo XX. Fue líder en su campo hasta su retiro en Esta asociación es Estadounidense. En este grupo estaban Henry Goddard del Vineland School, Guy M. Whipple, editor del Manual of Mental and Physical Test de 1910, y Lewis Terman, padre de las Escalas Stanford-Binet. 15

18 en las instalaciones que se ocupaban de los adultos. En esos años, los psicólogos ampliaron sus horizontes con nuevas pruebas de inteligencia para niños y para adultos, y con otras pruebas de personalidad, intereses, habilidades específicas, emociones y cualidades. Los instrumentos más comunes de esa época fueron: la prueba de habilidad musical de Seashore (1919), la prueba de asociación de palabras de Jung (1919), la prueba de manchas de tinta de Rorschach (1921), la prueba de analogías de Miller (1926), la prueba de Goodenough dibujo de la figura humana (1926), la prueba de intereses vocacionales importantes (1927), la prueba de apercepción temática (1935), la prueba gestáltica de Bender (1938), y la escala de inteligencia Weschler-Bellevue (1939). Los psicólogos clínicos y los otros psicólogos de esta época comenzaban también a investigar y a adelantar teorías sobre temas tan importantes para la Psicología clínica como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia del ser humano, las causas de los desórdenes del comportamiento, la naturaleza y las posibles aplicaciones de la hipnosis, y las relaciones entre el aprendizaje y las desviaciones. En Estados Unidos, poco a poco los psicólogos comenzaron a dar tratamiento y a dedicarse la práctica privada. Ese nuevo aspecto de la actividad de los psicólogos se desarrolló gracias a las circunstancias en que trabajaban, la naturaleza misma del instrumental científico de que disponían y el deseo de lograr un status profesional más alto. Comenzar a dar tratamiento permitió también que los psicólogos clínicos accedieran a funciones mejor pagadas y de mayor responsabilidad, que dependieran menos de las pruebas para tener contacto con la gente, y que se implicara no con un aspecto sino con todo el paciente. Al comenzar la Segunda Guerra Mundial todavía no había programas oficiales de formación para Psicología clínica. Para trabajar como psicólogo clínico (o sea para hacer pruebas mentales) lo único que se necesitaba era haber recibido algunos cursos para aplicar pruebas, algunos de psicología anormal, quizás algo sobre desarrollo infantil, y tener interés por la gente. Esto hacía que fuera muy poco claro lo que significaba ser psicólogo clínico. Por esta razón ellos se sentían un poco frustrados, porque además de sentirse incómodos por estar catalogados como profesionistas de segunda clase al ser confundidos con técnicos de pruebas psicológicas, recibían muy poca ayuda de sus colegas de las universidades y de la APA que no se interesaban por mejorar su imagen estableciendo cursos normalizados de formación o exigiendo certificados oficiales. Los departamentos de Psicología de las universidades no aceptaban la validez de la psicología aplicada, así que les tomo mucho tiempo para llegar al reconocimiento de la psicología clínica. Así que los psicólogos decidieron formar otra organización (1937) ahora llamada American Association of Applied Psychology (AAAP), con departamentos de Psicología clínica, de consultoría, educativa e industrial. Esta organización duró ocho años antes de unirse nuevamente a la APA. Para fines de los años treinta ya se estaba operando en todos los campos que actualmente tiene la psicología clínica: sus seis funciones (evaluación, tratamiento, investigación, enseñanza, consultoría y administración) ya habían aparecido, y aunque no todas habían prosperado, la Psicología Clínica había salido de las clínicas, donde estuvo confinada hasta entonces, a los hospitales, prisiones y otros lugares. Ya trabajaba con niños y con adultos, y había una tendencia muy fuerte a considerarla como rama 16

19 independiente. Solo se necesitaba el apoyo de la ciencia madre, la Psicología, y de la sociedad a la que servía para llegar a su mayoría de edad, y estos apoyos llegaron, profusamente, con la Segunda Guerra Mundial El desarrollo explosivo. El compromiso de los psicólogos clínicos en la Segunda Guerra Mundial fue mayo que en la primera. Mil quinientos psicólogos sirvieron en la Segunda Guerra Mundial y en 1944, 20 millones de militares y civiles fueron sometidos a unas sesenta millones de pruebas psicológicas, un punto muy importante fue la aplicación de la terapia de orientación psicoanalista. Para quienes habían sido psicólogos clínicos antes de la guerra, esto les dio la oportunidad de afirmar y ampliar sus funciones, pero debemos recordar que eran la minoría. Este acercamiento con los militares significo el primer contacto clínico concreto. Para sorpresa de las autoridades militares y civiles, la Psicología clínica ya se había convertido en una disciplina muy avanzada e importante, puesto los psicólogos sabían manejar muy bien la situación y afrontaron con carácter y responsabilidad su trabajo, así que al igual que los médicos, los psicólogos empezaron a ascender a puestos como oficiales comisionados del ejército. Al final de la guerra ya había muchos psicólogos comprometidos en la terapia de adultos, y los antiguos psicólogos se enamoraron del nuevo campo clínico. Debido al gran número de personas que estaban en hospitales psiquiátricos y al escaso número de psicólogos clínicos y psiquiatras, acabada la guerra, la VA (Asociación de veteranos de guerra) lanza un circulas en el que definían al psicólogo clínico como el profesionista que se dedicaba al tratamiento, diagnóstico y a la investigación de los desórdenes del comportamiento de los adultos y se describía a los psicólogos como Ph. D. (Philosophical Doctors) y declaraba que se necesitaban psicólogos para otros tantos puestos bien pagados y de gran prestigio. Este documento más que cualquier otro factor, sirvió para el desarrollo de la Psicología Clínica. En otoño de estudiantes de posgrado comenzaron a ser expertos clínicos de VA en veintidós instituciones de esta organización. No fue la ciencia ni la profesión de la Psicología en sí misma, sino la Segunda Guerra Mundial, con su secuela de recursos humanos, lo que revolucionó la formación y el trabajo de la Psicología Clínica (Garfield, 1974). La VA y la USPHS (United States Public Health Service) siguieron adelante, a pesar de la inconformidad de algunos catedráticos, con sus planes de financiamiento y pidieron asistencia a la APA para que indicará que programas de tipo universitario valía la pena apoyar con fondos de la federación. Más adelante el Comité de formación de Psicología clínica de David Shakow, un grupo designado por la APA, presentó un informe más extenso en el que: 1. Recomendaba que contenido debían tener los programas. 2. Determinaba las características que debía tener la formación en las universidades y en los internados. 17

20 3. Hacía un informe de los programas existentes. Este informe tuvo como objeto sugerir programas de formación, pero por haberse vinculado íntimamente con el otorgamiento de dinero federal a estudiantes particulares (por medio de becas) y a departamentos completos, las sugerencias se convirtieron en políticas. Este mismo informe Informe de Shakow puso las bases para las discusiones que siguieron sobre el tipo de formación que habría que dar a los psicólogos clínicos, discusión íntimamente relacionada con la controversia entre ciencia y profesión. Las recomendaciones más importantes del informe que siguen teniendo actualidad son las siguientes: 1. Los psicólogos clínicos deben recibir primero una formación como psicólogos (como científicos) y después como profesionales prácticos. 2. La formación de los psicólogos clínicos debe ser tan rigurosa como la de los psicólogos no clínicos y por lo tanto debe consistir en estudios de doctorado que abarquen cuatro años, con una año de práctica en un internado supervisado. 3. La formación clínica debe centrarse fundamentalmente en la trinidad (diagnóstico, investigación y tratamiento) con cursos suplementarios de psicología general, psicodinámica, técnicas de diagnóstico, y métodos de investigación y de terapia. Así comenzó lo que debería llegar a ser la nueva experiencia educativa; la formación del estudiante como científico y como practicante, no en dos escuelas profesionales distintas, sino en los cursos de posgrado de las universidades. Recibiendo apoyo de la APA, el gobierno y las instituciones que suministraban las universidades y los internados. La formación científico-profesional recomendada por el informe Shakow y adoptada por la convención Boulder en 1949, se llegó a conocer como el modelo Boulder que ha impuesto el patrón de formación en este campo durante los veinticinco años siguientes. Pero, este modelo no satisface a todos los que trabajan en este campo. Baste decir, por el momento, que los psicólogos que están dedicados a la práctica profesional opinan que el modelo insiste demasiado en la formación para la investigación, con detrimento de la preparación para el trabajo clínico concreto, mientras que los científicos de la Psicología con orientación académica más clara sienten que resulta inútil la insistencia tan marcada que se da a los aspectos prácticos de la aplicación. A pesar de estos problemas, el apoyo dado por el Gobierno a la formación que seguía el modelo aprobado en Boulder provocó el crecimiento explosivo de la Psicología clínica. Para 1948, la APA había aprobado veintidós programas de formación en Psicología Clínica, y se estaba estudiando mucho más para su aprobación: en 1962 ya se habían aprobado 60, setenta y dos en 1969, ochenta y tres en 1973, y más de 100 el día de hoy. El número de psicólogos creció en proporción, y su trabajo se fue diversificando hasta alcanzar grandes proporciones. Después de la guerra, la evaluación de la personalidad y de la inteligencia se desarrolló rápidamente tras la introducción de nuevas pruebas como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), o nuevos procedimientos de calificar las pruebas proyectivas como el Rorschach o nuevas escalas de inteligencia para 18

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