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1 Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos Generales m ó d u l o S I E T E CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN LA NIÑEZ Y ABORDAJE DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS Caja Costarricense de Seguro Social Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado (SEP) Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública

2 612.6 Crecimiento y desarrollo en la niñez y abordaje de los C912c principales trastornos: módulo VII / Mario León Barth...[etal. ]. -- San José. C. R. : EDNASSS CCSS, p. : 21.5 cm X 27 cm, -- (Curso Especial de Posgrado en Atención e Integral para Médicos Generales) ISBN CRECIMIENTO. 2. DESARROLLO HUMANO 3. DESARROLLO INFANTIL 4. PSICOLOGÍA 5. CONDUCTA Y MECANISMOS. I. León Barth, Mario II. Serie Comité Editorial Ileana Vargas Umaña Raúl Torres Martínez Carlos Icaza Gurdián Ma. Adelia Alvarado Vives Equipo de Producción Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez, Maria Adelia Alvarado Vives Corrección filológica: Raúl Torres Martínez Diseño y edición digital: Dunia Masís Herra Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS Apoyo secretarial: Ana María González, Dunia Masís Herra. Coordinación del Curso Coordinación institucional por CENDEISSS Carlos Icaza Gurdián Coordinación académica por UCR Ileana Vargas Umaña Colaboración en el Curso Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Colegio Holandés de Médicos de Familia (NHG) Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Primera edición, 2004 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Todos los derechos reservados Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del CENDEISSS. Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición y las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. 2

3 Autoría de Contenidos Mario León Barth Freddy Ulate Mora Margarita Arata Herrero Viela Mora Calderón Gloria Chacón Gordon Ana Lucia Gómez Abarca Maritza Orlich Alcaine Silvia Maria Sánchez Murillo Marlen Fallas Badilla Yolanda López Sáenz Nidia Oviedo Navas Yasmín María Jaramillo Borges Flor María Alpízar Hernández Maria E. Montero Vargas 3

4 Contenidos Presentación Prefacio Introducción Primera Unidad Conceptos y fundamentos I. Elementos conceptuales A. La salud como construcción social B. Crecimiento y desarrollo normales C. Períodos críticos D. Atención Integral II. Situación del crecimiento y desarrollo de la niñez A. Condición nutricional y desarrollo en Costa Rica B. Situación de programas de atención en crecimiento y desarrollo en el primer nivel III. Importancia del crecimiento y desarrollo en la atención integral en salud de la niñez A. Antecedentes del crecimiento y el desarrollo B. Factores que afectan el crecimiento y desarrollo C. Crecimiento y Desarrollo como eje integrador de la atención IV. Aspectos ético-legales en la atención de la niñez A. Enfoque de derechos B. Enfoque de género C. Enfoque interdisciplinario D. Enfoque intergeneracional E. Enfoque contextual F. Enfoque de riesgo Segunda Unidad Atención Integral del Crecimiento I. Evaluación del Crecimiento A. Crecimiento intrauterino B. Evaluación del crecimiento desde el nacimiento a los 7 años C. Niños y niñas con bajo peso al nacer y con restricción del crecimiento intrauterino 4

5 II. Promoción del crecimiento y desarrollo saludable A. Uso del carné oficial de salud del niño (a) B. Escuela para padres y madres III. Alteración del crecimiento A. Restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer B. Factores que afectan el crecimiento normal Tercera Unidad Atención integral del desarrollo I. Evaluación del desarrollo A. Elementos básicos B. Fases del desarrollo según Gesell II. Variantes y alteraciones del desarrollo A. Trastornos motores B. Otros trastorno 120 III. Directorio de organizaciones de ayuda y centros de referencia especializados 127 Cuarta Unidad Atención integral de la conducta y el comportamiento I. Autoestima y seguridad emocional A. La autoestima II. Aprendiendo a disciplinar A. Socialización dentro de la familia B. Aprender a disciplinar III. Crisis familiares A. Cambios estresantes en el entorno familiar IV. Alteraciones de la eliminación A. Promoción de hábitos saludables de eliminación B. Alteraciones de la eliminación 5

6 V. Trastornos relacionados con el sueño A. Promoción de hábitos saludables del sueño B. El niño que no logra conciliar el sueño sin ayuda C. Alteraciones del sueño VI. Miedos y temores A. Definiciones B. Tratamiento de los miedos y temores infantiles VII. La ansiedad emocional A. Timidez B. Fobia social Referencia Bibliográficas Anexos 6

7 7 Presentación

8 Prefacio El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, es la respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos del recurso médico en el primer nivel de atención. La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental, representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los programas de extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas e instrumentos para la atención médica integral con las necesidades y las oportunidades que generan los procesos de reforma son parte de una posición analítica y práctica frente a la problemática y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo de atención del primer nivel de atención. En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan entre ellos necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso (MOUSE), que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda sino con características de complementariedad producto del fenómeno de la intertextualidad. Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por grupos de autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de Costa Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y metodológicamente por la Escuela de Salud Pública. Este módulo de Atención Integral de Salud constituye el material didáctico básico del Curso, que desencadena el desarrollo del aprendizaje significativo en el proceso de trabajo y que, junto con el segundo módulo: Promoción, prevención y educación para la salud, constituyen los ejes del curso. Alcira Castillo Martínez Directora ESCUELA SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 8

9 9 Introducción

10 Claves Objetivo específico Ejemplo Resumen parcial Conclusión parcial O Ej Res Concl 10

11 Objetivo General del Módulo Aplicar los conceptos teóricometodológicos para la promoción del crecimiento y desarrollo normal en la niñez. 11

12 PRIMERA U N I D A D Conceptos y fundamentos Objetivo general de la Primera Unidad Analizar los principales conceptos, definiciones y fundamentos sobre el crecimiento y desarrollo, y su aplicación en la atención de los niños y las niñas menores de 7 años. 12

13 I. ELEMENTOS CONCEPTUALES O Incorporar el proceso de crecimiento y desarrollo en la niñez como elemento fundamental de la atención integral en los servicios de salud. A. LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL Para una mejor comprensión de la atención integral del niño(a) y su relación con la promoción y vigilancia del crecimiento y desarrollo, como eje central e integrador de esta, es necesario recordar los elementos teóricos generales del concepto del proceso salud-enfermedad. Dado que en el módulo No. 1 se abordó el tema ampliamente, en este caso se realizará en breve repaso de los elementos más pertinentes para el tema del crecimiento y desarrollo. El concepto de salud concepto ha ido evolucionando durante el tiempo; desde aquel que explicaba la enfermedad por razones mágico-religiosas con un enfoque lineal de causa-efecto, hasta lo que actualmente se entiende a nivel nacional y mundial. 1. Salud (Concepto) Es un proceso dinámico social en contraposición con un estado, en que los elementos biológicos, económicos, psicosociales, culturales, ambientales y relativos a los servicios de atención en salud, interactúan de manera particular, según la historia y el contexto de los individuos y grupos poblacionales, que generan y determinan su nivel de salud, de enfermedad y de muerte. 13

14 Ej. En un concepto centrado en la enfermedad y, por tanto, unicausal, un episodio de diarrea aguda en un (a) niño (a) trata de explicarse solo por el efecto de un agente infeccioso determinado. Si intentamos explicarlo de una manera más integral, dinámica y multifactorial, la educación y el estado socioeconómico de la familia, principalmente de la madre, sus creencias, sus condiciones sanitarias, el tipo de alimentación del niño(a), su estado nutricional, por citar algunos, interactúan, facilitando o evitando este tipo de problema de salud. Lo anterior, tiene implicaciones sobre el abordaje, ya que para la solución del problema, además de tratar la enfermedad, se deben de considerar los otros elementos del contexto que pueden estar potenciando la aparición de la misma. La salud no es estática, no depende sólo de las instituciones del sector salud, también depende de la interacción de múltiples factores, se construye socialmente mediante la participación proactiva de diversos actores de la sociedad, o sea que, es responsabilidad de todos. Concl. El proceso de salud-enfermedad-muerte no se reduce a una situación exclusivamente biológica que se resuelve sólo en los servicios de salud, sino por un proceso histórico social que tiene su expresión a nivel individual y que involucra a varios actores y sectores en su abordaje. 14

15 B. CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMALES La mayoría de los niños y niñas presentan un desarrollo normal y esta normalidad está sujeta a una variabilidad individual, por esto los profesionales de la salud deben tener una formación sólida en desarrollo normal, para aconsejar y orientar apropiadamente a las familias ante la detección de desviaciones. La información brindada permite identificar oportunidades para el apoyo acertado y el reconocimiento de las fortalezas de cada niño/a. El médico no puede limitar su práctica en los modelos de déficit, identificando patologías, además de la prevención de los mismos debe enfatizar en y la promoción del crecimiento y desarrollo óptimos. Aunque actualmente el concepto de desarrollo integral hace referencia a los aspectos físicos como psicosociales y cognoscitivos, en salud se diferencian para facilitar su aprendizaje y su vigilancia a nivel de los servicios y de la comunidad. Así, el crecimiento dice relación con los cambios físicos y el desarrollo de los aspectos psicomotores, psicosociales y cognoscitivos. Durante la atención, ambos están íntimamente interrelacionados y comparten determinantes comunes, como se menciona adelante. Existen múltiples definiciones de crecimiento y desarrollo, generalmente coincidentes, pero se diferencian en su amplitud. Integrando distintos elementos de estos, se pueden concretar los siguientes conceptos. 1. Crecimiento (Concepto) Es el proceso de aumento en el tamaño de tejidos, órganos y, por tanto, del organismo de un ser vivo. Este se produce por la multiplicación celular (hiperplasia) y por el aumento de la masa celular (hipertrofia) 15

16 Es el proceso de cambio mediante el cual un niño(a) aprende a logra mayor complejidad en sus movimientos, pensamientos, emociones y relaciones con otros 2. Desarrollo (Concepto) Independiente del posicionamiento teórico, los niños(as) se desarrollan fundamentalmente en cuatro grandes áreas: motora, cognitiva, psicoemocional y social. Depende de la especialización y diferenciación de conglomerados celulares, el cual permite la adquisición de funciones cada vez más complejas, que llevan a la maduración y a una mayor capacidad de funcionamiento de los diferentes órganos y sistemas de la persona en general. Mediante este proceso, el niño desarrolla sus sentidos, su inteligencia, utiliza sus miembros, se comunica, establece sus relaciones sociales y se adapta y responde al medio que lo rodea. Tanto el crecimiento como el desarrollo se inician con la concepción, aunque algunos de sus condicionantes se ubican en etapas preconcepcionales y no se detienen hasta la muerte. Ambos son procesos interrelacionados, continuos y dinámicos, cada etapa se sustenta en las adquisiciones de la fase precedente, que a la vez condiciona la siguiente. Los requerimientos básicos inherentes a este proceso, deben ser satisfechos en un tiempo dado y constituyen en los niños(as) un derecho universal básico. La pérdida de esa oportunidad provoca una deficiencia que puede observarse en etapas posteriores y que en algunos casos puede dejar secuelas biopsicosociales permanentes. 16

17 El crecimiento en la etapa prenatal, se divide a su vez en dos fases: a. Fases La embrionaria, que va desde la concepción hasta la 12ª semana de gestación, se caracteriza por una intensa multiplicación celular con un escaso aumento del tamaño del embrión. Es, por lo tanto, muy sensible a múltiples determinantes. La fetal, que va de la 12ª semana hasta la semana 40ª, es decir, finaliza con el término de la gestación. Se caracteriza por un acelerado aumento de tamaño de órganos y sistemas en general. Particularmente entre las semanas 28ª y 38ª, el crecimiento fetal es muy acelerado. Durante los tres primeros años de la etapa postnatal el crecimiento es rápido, aunque menor que en el periodo prenatal. Desde los tres años y hasta la etapa prepuberal, el crecimiento continúa, pero a una velocidad más constante. Ver anexo 1: Gráfico de velocidad de crecimiento. El cerebro de un recién nacido esta compuesto por trillones de neuronas que esperan ser tejidas en el intrincado tapiz de la mente. Muchas ya están conectadas, pero millones están puras y con todo un potencial por desarrollar (Begley, 1996). Las experiencias de la infancia determinan cuáles se conectan y en qué tipo de conexión. Aquéllas neuronas que no se utilizan mueren en su mayoría. Las experiencias de la infancia determinan si el niño crece inteligente o lento, miedoso o seguro de si mismo, sociable o agresivo, resiliente o muy vulnerable. Así mismo se deben considerar las inteligencias: emocional, cognitiva, etc., en cuyo desarrollo son muy importantes los factores determinantes del contexto familiar y social. 17

18 b. Características del desarrollo psicomotor El desarrollo es céfalo caudal, es decir de la cabeza a los pies, de lo proximal a lo distal. El niño(a) primero controla los músculos de su cabeza y cuello, luego del tronco y por último de sus extremidades, el desarrollo va de lo simple a lo complejo, el desarrollo motor va de lo general a lo específico, primero se controlan movimientos fuertes y gruesos, luego los más finos y delicados. La salud del niño determina la salud en etapas posteriores del ciclo vital de la persona, al igual que el crecimiento y desarrollo de una generación afecta a la siguiente.. C. PERÍODOS CRÍTICOS Como se mencionó en la sección previa, hay periodos más vulnerables o críticos en los cuales los efectos de diferentes determinantes, pueden ser mayores en magnitud o en duración. Esto también depende de la presencia o ausencia de los factores protectores. En este sentido la resiliencia nace como un concepto alternativo para explicar cómo niños(as), personas adolescentes y adultas son capaces de sobrevivir y superar adversidades a pesar de vivir en condiciones de pobreza, violencia intrafamiliar, enfermedad mental de los padres, o a pesar de las consecuencias de una catástrofe natural, entre otras. Estas personas han sido llamadas resilientes, competentes o resistentes al estrés. Algunos de estos factores protectores identificados incluyen: Factores Protectores El grado de autoestima, percepción de capacidad propia de control, funcionamiento familiar adecuado, su cohesión, el mantenimiento de una buena relación del niño(a) o adolescente con al menos uno de los padres o con un adulto significativo, entre otros. 18

19 En el siguiente cuadro se presentan los principales períodos críticos: Etapa Período Situación Crítica Desde la concepción hasta la semana 12ª Crecimiento intrauterino La exposición a radiaciones (como los rayos X), consumo de drogas lícitas o ilícitas, las infecciones entre otros, pueden provocar alteraciones en el crecimiento y desarrollo, muchas de ellas de carácter permanente. Fetal Desde la 12ª hasta la 38ª semana Se presenta mayor vulnerabilidad debido al intenso aumento de tamaño, las enfermedades maternas como las deficiencias nutricionales o enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.), pueden afectar sensiblemente el crecimiento y desarrollo en esta etapa y las posteriores. Lactancia e infancia temprana Primera infancia Desde el nacimiento, y durante los tres primeros años Desde el primer año, hasta los seis años Los niños (as) son muy vulnerables a las carencias nutricionales, a las enfermedades infecciosas, como las diarreas, las respiratorias agudas y a las inmunoprevenibles. Es un período muy crítico para el desarrollo, debido a la velocidad con que ocurren los cambios y a la adquisición de mayores capacidades en todas las áreas. Durante el primer año de vida, el cerebro triplica aproximadamente su tamaño y pasa de conformar un cuarto hasta casi tres cuartos de su peso adulto. El período en el que proliferan las conexiones cerebrales de forma explosiva coincide con los primeros tres años de vida, esta etapa se constituye, entonces, en una ventana de oportunidades tendientes a asegurar las condiciones y los elementos necesarios para un desarrollo adecuado. Es importante considerar que este proceso esta condicionado por los diferentes factores externos del medio en que se desenvuelve el niño. 19

20 Concl El crecimiento y el desarrollo en la niñez es un proceso de interrelaciones secuenciales, continuo y dinámico, que se inician desde la concepción y culmina con la muerte. Ambos poseen determinantes y requerimientos comunes. Se deben satisfacer las necesidades del niño(a), desarrollar lsus capacidades, competencias y las redes sociales, los cuales están determinados por el contexto específico familiar, comunitario y social. Particularmente en los periodos desde la etapa preconcepcional, gestacional y durante los primeros años de la infancia el proceso de crecimiento y desarrollo es muy acelerado. El sistema nervioso central sufre cambios importantes en su desarrollo, por lo tanto son muy vulnerables. La atención y el seguimiento son fundamentales y tendrán consecuencias en las etapas posteriores de la vida, especialmente si sus alteraciones no se detectan e intervienen oportunamente. Las etapas de mayor velocidad tienen mayores requerimientos y demandan mayor atención. D. ATENCIÓN INTEGRAL La propuesta de un modelo de atención integral, se enmarca en el proceso de cambio y fortalecimiento del Sistema de Salud Costarricense, que, a su vez, se relaciona con otros de sus componentes, como el nuevo sistema de asignación de recursos financieros, los compromisos de gestión, como uno de sus instrumentos, así como con el resto de cambios en la organización y el funcionamiento del Sector. El modelo que se plantea tiene como eje central la atención integral y pretende garantizar a todos (as) los habitantes del país, el derecho a la atención básica, para protegerlos del riesgo de enfermar, así como para facilitarles las condiciones básicas, para el pleno desarrollo de sus potencialidades y el logro de sus aspiraciones, según los principios de universalidad, solidaridad y equidad. 20

21 Integralidad en la atención (Concepto) Se fundamenta en la estrategia de Atención Primaria y responde al enfoque biosicosocial del proceso salud-enfermedad. Incluye acciones de promoción de la salud, prevención y curación de la enfermedad y rehabilitación, con énfasis en las dos primeras. Se dirige, como sujeto de atención, no sólo al individuo, sino también a la familia, la comunidad y el ambiente. Dado lo anterior, la atención integral no puede ser brindada exclusivamente por los servicios de salud. Requiere del involucramiento y la participación activa de las diferentes disciplinas del equipo de salud y de los diferentes actores y sectores de la sociedad. En el caso de los niños y niñas, su participación, de acuerdo a su grado de desarrollo, y la participación de la familia es fundamental. La oferta básica de atención integral del niño(a) incluye: Detección temprana y tamizaje del recién nacido(a) La promoción y vigilancia del crecimiento y desarrollo Valoración del estado nutricional Vacunación Atención de la morbilidad Detección y manejo de situaciones de riesgo. Atención bucodental. Aquellas actividades dirigidas a todos los grupos programáticos: educación y promoción de la salud, referencia y contrarreferencia, promoción de la participación social y protección del ambiente humano, entre otras. Implica abordar los diferentes escenarios: los servicios de salud, los centros de cuidado infantil (CEN-CINAI, guarderías, entre otros), los centros educativos, el escenario familiar y comunitario más amplio. 21

22 II. SITUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑEZ O Identificar y analizar los principales datos estadísticos relacionados con el crecimiento y el desarrollo en la niñez y las actividades y programas para su atención en los establecimientos de salud en el primer nivel. A. CONDICIÓN NUTRICIONAL Y DESARROLLO EN COSTA RICA Como se plantea mas adelante el crecimiento y desarrollo es producto de múltiples factores, sin embargo, dado que la condición nutricional es uno de los elementos mas importantes, en este apartado se desarrolla con mayor amplitud. La información sobre el estado nutricional de la población del país en general y de los niños(as) en particular, ha mostrado cambios importantes en las últimas décadas. A continuación se exponen algunas cifras nacionales, aunque debe considerarse que estos promedios no reflejan las diferencias a lo interno del país según zonas geográficas y otras variables sociodemográficas. Desnutrición protéicocalórica Según las Encuestas Nacionales de Nutrición el 57.6% de esta población sufría algún grado de desnutrición, según el indicador peso para edad. Esta cifra disminuyó a 22.4% en El 13.7% correspondió a desnutrición moderada y severa, la que se ha reducido hasta cerca de 5% en la última en Sin embargo, este porcentaje excede en el doble el porcentaje esperado según la población de referencia, que es de 2.3%. 22

23 Porcentaje de desnutrición moderada y severa en niños(as) menores de seis años Costa Rica, Año Desnutrición moderada y severa (porcentaje) Fuente: Encuestas Nacionales de Nutrición Desnutrición moderada y severa en niños(as) preescolares. Costa Rica, Porcentaje ,7 12,3 8,6 5,3 5, Año Fuente: Morice, Ana. Reforma en salud y derechos de la niñez. UNICEF, Esta evolución positiva de la nutrición proteico calórica en los niños(as) se evidencia en los censos de talla en escolares de primer grado, que muestran una tendencia similar hacia la mejoría al reducirse el déficit en talla de 20.4% en 1979 a 7% en La carencia nutricional presenta marcadas diferencias según el grado de ingreso, grupo ocupacional o ubicación geográfica. Según el mismo indicador de peso para edad, el comportamiento del sobrepeso en preescolares es a la inversa: se incrementó de 2.5% en 1982 a 4.2% en El sobrepeso y obesidad aumentan con la edad, de manera que es mayor en escolares, grupo en el que el 14.9% mostró riesgo de obesidad en 1996 según el indicador de índice de masa corporal (IMC) y 23

24 crece más en adolescentes, a partir de los 9 años las niñas superan a los varones en este riesgo. Deficiencias de micronutrientes No siguen el mismo comportamiento de las carencias proteico-calóricas, en la encuesta de 1996 mencionada se evidencia que la anemia afecta al 24.2% de los niños(as) preescolares. En zonas rurales afecta a más de un tercio de esta población (32.7%). Prevalencia de anemia en población preescolar. Costa Rica, País Residencia 16,6 27,9 32,7 Metropolitana Urbana Rural Prevalencia (%) Fuente: Encuestas Nacionales de Nutrición En este estudio se identificó que la deficiencia de folatos afecta la 11.4% y la hipovitaminosis A al 8.7% de los preescolares. Entre las pocas estadísticas con que se dispone a nivel del país sobre desarrollo en estas edades, el Programa de Nutrición y Desarrollo Infantil del Ministerio de Salud cuenta con la información sobre la evaluación del desarrollo psicomotor que se realiza a los niños en la modalidad de atención integral, mediante la aplicación de la Escala de Desarrollo Integral de la Niñez (EDIN). 24

25 Desarrollo psicomotor Modalidad Atención Integral En el año 2003 los niños (as) atendidos mostraron niveles adecuados de desarrollo para su edad, en más del 75% en todas las áreas que evalúa. Las áreas que mostraron mayor porcentaje de deficiencia fueron, en orden de importancia, la de lenguaje, 12.1%, la cognoscitiva, con un 11.9% y la de hábitos con 8.5%. Aunque estos datos nos son representativos a nivel nacional, constituyen una de las pocas estadísticas con que se cuenta lo que puede ser un indicador de las áreas que requieren mayor estimulación y educación a los padres, madres y cuidadores(as). Áreas del desarrollo Estado del desarrollo en preescolares atendidos en CEN-CINAI Costa Rica, 2003 Estado (%) Superior Adecuado Bajo Motora gruesa Motora fina Lenguaje Socio afectiva Cognoscitiva Hábitos Fuente: Datos Básicos 2003, Programa de Nutrición y Desarrollo Infantil, Ministerio de Salud. 25

26 Concl. Las deficiencias proteico-calóricas han mejorado en la edad preescolar; sin embargo, la persistencia de deficiencias de micronutrientes y el hecho de que el sobrepeso y la obesidad sean problemas que aumentan con la edad, caracterizan la situación como de bipolaridad epidemiológica y por tanto, de mayor complejidad en su abordaje. Esta situación contrastante y variable según parámetros socioeconómicos, de residencia, edad y sexo, hacen necesario que se fortalezca el monitoreo y evaluación de esta situación para medir cambios y los eventuales efectos de las actividades individuales y colectivas, para su solución a nivel local, regional o provincial y nacional. En relación con al desarrollo infantil, existe muy escasa información en el país; sin embargo, las áreas más deficitarias son del lenguaje, cognoscitiva y hábitos en la población preescolar atendida en los CEN-CINAI del Ministerio de Salud. B. SITUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL PRIMER NIVEL 1. Coberturas de atención integral en niños(as) menores de 7 años La atención integral definida en la oferta básica para esta población incluye la evaluación del crecimiento y desarrollo y se brinda en el total de las Áreas de salud del país, ya sean administradas directamente por la CCSS o por proveedores externos. Su implementación, como parte del Modelo Readecuado de Atención, se inicia en 1995, desde entonces se han mejorado las coberturas geográficas en este grupo de edad. En 1997 Empiezan a utilizarse los compromisos de gestión, cuya utilización que incluyen criterios técnicos de calidad seleccionados de las Normas de atención Integral, la evaluación nutricional y del desarrollo, entre otros. 26

27 Las coberturas logradas por las Áreas de salud del país durante al año 2002 se presentan en el siguiente cuadro. Coberturas de atención integral en niños(as) menores de 7 años, por región y grupo de edad Costa Rica, 2002 Regiones Menores de un año (en porcentajes) De 1 a 6 años (en porcentajes) Huetar Norte Pacífico Central Chorotega Huetar Atlántica Central Sur Central Norte Brunca Total nacional Fuente: CCSS, Dirección de Compra de Servicios de Salud, Evaluación de compromiso de gestión, Se puede apreciar que en menores de un año, el promedio nacional de 87% supera la cobertura útil establecida de 80%. Esta situación satisfactoria muestra diferencias entre las Regiones programáticas del país. Los porcentajes más altos se logran en la Región Huetar Norte y Pacífico Central, ambas con 95% y el más bajo en la Región Brunca con 77%. al analizar las coberturas en niños(as) de 1 a 6 años éstas se reducen en general, con un promedio nacional de poco más de la mitad (50.5%), con diferencias entre las regiones similares a las descritas en los lactantes, las más altas en la Región Pacífico Central (62.3%) y la Chorotega (58.6%), que contrasta con la región Brunca que repite la posición mas baja con poco más de la tercera parte (36.6%), todas por debajo de la cobertura útil de al menos el 80%. Concl Existe inequidad geográfica y por edades, aunque la situación es mejor en el primer año, periodo de mayor vulnerabilidad. 27

28 Posiblemente se estén perdiendo oportunidades para brindar esta atención, en casos que consultan por alguna enfermedad frecuente en esta edad, si a lo anterior se suma la valoración de la calidad técnica de la atención con los criterios seleccionadlos de las Normas de Atención. En relación a la integralidad y oportunidad de la atención, la situación es más preocupante, pues en todos los casos las coberturas son insuficientes, aunque algo positivo es que muestran una tendencia a aumentar en los últimos años. Para el año 2002 se alcanzó una cobertura con criterios de calidad de 61% y de 38% en menores de un año y en la población de 1 a 6 años, respectivamente. Calidad percibida En el año 1996 se realizó un estudio nacional por la CCSS sobre la calidad percibida por la persona que acompaña a los niños(as) a la atención y se establece que la atención del crecimiento y desarrollo, conocida como consulta de niño(a) sano(a), recibió una opinión positiva al ser calificada con 8.5 de un total de 10 puntos. Mediante otras fuentes, se ha evidenciado incumplimiento de las Normas de atención, falta de oportunidad en la captación durante la primera semana de vida. Además, el abordaje según riesgo no se realiza en todos los casos y la necesidad de aumentar las actividades educativas e informativas en estas atenciones y de mejorar la capacitación y supervisión al personal que realiza estas actividades. 2. Programa de Nutrición y Desarrollo Infantil Este programa, iniciado en 1951, se dirige a la población más vulnerable socioeconómicamente y, por tanto, con mayor riesgos de salud y nutrición. La población beneficiaria son las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia y los niños de 2 a 6 años principalmente en situación de pobreza. Incluye los programas de alimentación complementaria, ya sea por distribución de leche y de alimentos a las familias o por la modalidad de comidas servidas en los CEN-CINAI. En el año 2003 se atendió en el país un total de niños(as) en todas las modalidades y se advierte incremento de cerca del 30%, comparado con la cobertura en En los Centros mencionados, además se realiza atención integral del 28

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