CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ. Módulo VI:

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1 CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ Módulo VI: Intervención Terapéutica en la Patología Vocal PÁGINA 1 DE 238 MÓDULO VI - INTERVENCIÓN

2 CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ ÍNDICE OBJETIVOS DEL MÓDULO TEMA I.- DISFONÍAS FUNCIONALES. 7 Etiología Clasificación Rehabilitación DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES.. 19 Rehabilitación en Nódulos Rehabilitación del Pólipo Rehabilitación de Edema de Reinke Rehabilitación del Quiste Rehabilitación del Granuloma REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA 23 a) Voz hablada profesional.. 23 Definición de voz profesional Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz hablada profesional b) Voz cantada profesional.. 29 Diferencias entre la voz hablada y cantada Cantante clásico y cantante popular Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz cantada profesional Consejos de higiene vocal específicos para cantantes PÁGINA 2 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

3 TEMA 2: REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA PSICÓGENA Psicología y voz La imagen vocal Clasificación de las patologías psicógenas de la voz Epidemiología Etiopatogenia Sintomatología Valoración Tratamiento de las disfonías psicógenas REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA Disfonías endocrinas fisiológicas Rehabilitación de la voz en las etapas del crecimiento Disfonía endocrina femenina y tratamiento Disfonías endocrinológicas REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN NEUROLÓGICA Y MIOPÁTICA Principios generales Clasificación Rasgos neurofisiológicos asociados a las disartrias Aspectos valorables en cada mecanismo del habla Pautas de actuación Disfonía espasmódica Parálisis cordales DISFONÍAS INFANTILES Evolución y desarrollo de la laringe Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de la Voz Características de la voz infantil Causas de la disfonía infantil Clasificación de la disfonía infantil Evaluación PÁGINA 3 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

4 Tratamiento de la disfonía infantil Pautas de Higiene vocal en los niños TEMA 3: REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR TUMORES LARÍNGEOS Introducción Factores de riesgo Síntomas Diagnóstico Tratamientos Laringectomía parcial: Tratamiento logopédico Laringectomía total: Tratamiento logopédico La voz esofaríngea Prótesis laríngeas TEMA 4: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO Medicación en la disfonía Medicación respiratoria Medicación digestiva Medicación del sistema nervioso Medidas coadyuvantes Fonomicrocirugía Sección a ras Cordotomía Tiroplastia SÍNTESIS DEL MÓDULO VI BIBLIOGRAFÍA AUTOEVALUACIÓN PÁGINA 4 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

5 OBJETIVOS DEL MÓDULO Conocer los recursos terapéuticos y de evaluación para las diferentes patologías. Saber cuáles son las técnicas más recomendables en cada caso y poder intervenir terapéuticamente en las diferentes patologías. Conocer las particularidades de la voz profesional hablada y cantada y como tratarla. Asimilar que la patología de la voz constituye un campo de estudio multiprofesional. Tomar conciencia de la importancia que tiene tener una voz normal, tanto desde el punto de vista individual como social. El terapeuta vocal debe analizar y comprender el mecanismo fonatorio utilizado por el paciente e intentar poner los medios necesarios para modificar sus características negativas y lograr una voz lo más eficaz y saludable posible. Comprender que la voz es el conjunto de sonidos que producidos por la laringe son transformados voluntariamente por medio de la boca, labios y lengua en palabras y/o sonidos musicales (Dr. Segre). Saber que para que el acto fónico se dé normalmente deben actuar sinérgica y conjuntamente un conjunto de órganos que forman el sistema fonatorio. Estos niveles son: el nivel respiratorio, el nivel emisor, el nivel resonancial, el nivel endocrino, el nivel, auditivo, el nivel postural y el nivel central. Conocer igualmente que si estos niveles actúan correctamente darán como resultado una voz normal o eufónica, o sea una voz de buen rendimiento, con un mínimo de esfuerzo y aceptación estética para quien la oye y que si distintos agentes etiológicos alteran la normalidad de este acto fónico producirán una disfonía o alteración de la voz o una afonía o ausencia de voz. Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolución de la estructura y funcionalidad de la voz, así como las posibles patologías derivadas de alteraciones en aquél y su corrección logopédica. PÁGINA 5 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

6 Adquirir los conocimientos fundamentales relacionados con las patologías principales neurológicas-miopáticas, sus principales alteraciones a nivel vocal y orientaciones para el terapeuta del lenguaje. Asimilar la base teórica sobre la que se asienta las disfonías de origen psicológico, conocer su evaluación, tratamiento logopédico y estrategias de intervención psicoterapéutica. Saber los principales conceptos relacionados con las disfonías de la población infanto-juvenil; dominar su evaluación así como sus orientaciones en el tratamiento de sus alteraciones vocales. Adquirir las principales nociones en relación a la tumorología laríngea, su terapéutica desde el punto de vista médico y logopédico. Conocer el planteamiento, las pautas y actividades empleadas en las laringectomías parciales y totales, así como nociones sobre la voz erigmofónica. Conocer todas las formas de tratamiento en las alteraciones de la voz, tanto la intervención farmacológica, como la quirúrgica y la rehabilitadora. Ser conscientes de que algunos tratamientos farmacológicos, necesarios para otros fines, pueden tener un efecto perjudicial en la emisión vocal. Conocer que existe la forma de tratamiento quirúrgico (Cirugía), que cuando está correctamente indicado y se realiza con las debidas garantías es altamente resolutivo. Tener capacidad para hacer la indicación o saber interpretar un informe del otorrinolaringólogo sobre los diferentes procedimientos quirúrgicos vocales realizados a un paciente. Saber que existen procedimientos de microcirugía laríngea y procedimientos sobre los cartílagos laríngeos (tiroplastias) que corresponden a la fonocirugía. Todos estos procedimientos tienen como objetivo mejorar la emisión de la voz. PÁGINA 6 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

7 CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ TEMA 1 DISFONÍAS FUNCIONALES Las disfonías funcionales son aquellas en que la laringe no presenta ninguna alteración o lesión observable, el examen laringoestroboscópico es normal (se puede observar enrojecimiento de las cuerdas vocales, mayor tensión de la normal, disminución de la onda mucosa, etc.) y sin embargo las cualidades acústicas de la voz se encuentran alteradas. Estas disfonías obedecen generalmente a un mal uso vocal y/o abuso vocal o problemas de índole psicoemocional. El sujeto que usa mal su voz o abusa de ella daña su aparato vocal porque para obtener un sonido realiza un esfuerzo muscular y una tensión exagerada. Se alteran así las leyes de la fisiología vocal, la laringe se debilita y la voz se fatiga. Si esta señal de alerta no se tiene en cuenta se intensifican las perturbaciones y se vuelven permanentes. Etiología a- Mal uso vocal: se trata de la utilización inadecuada de la voz. Se refleja sobre la respiración, el tono muscular del esfínter glótico y el aprovechamiento de los resonadores naturales. Algunas conductas que implican mal uso vocal son: hablar mucho, hablar con un tono incorrecto más grave o más agudo del adecuado para esa laringe, aumento de tensión, ataques vocales bruscos, frito vocal, etc. b- Abuso vocal: si se abusa del aparato fonador y se lo hace trabajar más allá de sus posibilidades físicas reales, se le exigirá un esfuerzo a la laringe que tarde o temprano desencadenará un trastorno vocal. Es un comportamiento más brusco PÁGINA 7 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

8 que el mal uso vocal y puede producir traumatismo de la mucosa laríngea. Algunas conductas abusivas son: hablar mucho en un volumen muy alto, hablar excesivamente o con esfuerzo durante un periodo inflamatorio, chillar, hablar en ambientes ruidosos, carraspeo o tos c- Mala higiene vocal: es mejor prevenir que curar. Es necesario tener ciertos cuidados de higiene vocal y salud general ya que cualquier estado de enfermedad repercute en menor o mayor grado sobre la voz. Es indispensable detectar los vicios vocales y las conductas de abuso, explicar al paciente en qué medida dañan su laringe, intentar corregirlos, consiguiendo que disminuya la frecuencia de su producción lo antes posible. Por qué una laringe aparentemente sana empieza a dar señales de debilidad y a deteriorarse? El verdadero agente causal es la descoordinación mecánica o funcional del sistema fonatorio. Le Huche explica que en la etiopatogenia de las disfonías funcionales existe un círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal con factores desencadenantes que son los que pueden producir el sobreesfuerzo y pueden ser orgánicos o psicológicos (procesos ORL, stress, cansancio, tos, etc.) y factores favorecedores que no bastan por sí solos para producir ese sobreesfuerzo pero colaboran a ello (tabaquismo, alcoholismo, técnica defectuosa, exposición al ruido, etc.) Este autor explica que cuanto más esfuerzo se realiza para hablar, menos rendimiento vocal se consigue, se produce el círculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina instalando un hábito incorrecto. Clasificación Morrison divide a las disfonías funcionales en: a- Isometría laríngea: disfonía por tensión muscular, se observa un hiatus posterior secundario a una hipertonía. Estado hiperfuncional de toda la laringe, la voz puede ser soplada o ronca, el TMF está acortado, el ataque es brusco, la extensión vocal está reducida y hay fatiga vocal. PÁGINA 8 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

9 b- Contracción glótica lateral y supraglótica: la contracción excesiva de las cuerdas vocales suele deberse a errores técnicos, se ve reducción de la amplitud vibratoria y disminución de la onda mucosa, La voz es ronca, tensa y hay fatiga vocal. Contracción exagerada y acercamiento de las bandas ventriculares pudiendo llegar a fonar con ellas. En este caso la voz será grave, con poca proyección e inestable y las bandas estarán hipertróficas. c- Contracción anteroposterior: la tensión disminuye el espacio entre los aritenoides y la epiglotis durante la fonación. Son voces de esfuerzo y con fatiga vocal rápida. d- Disfonía psicógena: son trastornos funcionales con etiología psicoemocional. e- Disfonía del adolescente: son las que se producen durante el periodo de la muda vocal. Clasificación de Mara Belhau-Pontes: Disfonías funcionales primarias: producidas por el uso inadecuado de la voz. Disfonías funcionales secundarias: producidas por desvíos embriogenéticos que favorecen el desorden comportamental. Inadaptaciones vocales anatómicas o funcionales. Disfonías funcionales psicógenas: producidas por factores psicológicos que afectan la comunicación. Tipos de hiatos Hiato posterior: Hipotonía de aritenoideo Patrón de laringe femenino Voz adaptada PÁGINA 9 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

10 Medio-posterior: Tensión, contracción intensa de CAP. Laringe isométrica Tensión, predisposición a nódulos o disfonía funcional Voz aérea adaptada o ronca Hiato fusiforme posterior: Deficiencia de músculo cricotiroideo Disfonía hipotónica Voz levemente aérea Hiato fusiforme anterior: Deficiencia en acción tensora de CT y TA Disfonía hipoc., lesión de CT, alteraciones estructurales mínimas con surco o estría Voz aérea, frecuencia aguda Hiato fusiforme anteroposterior: Atrofia o alteración de mucosa, deficiencia de TA Disfonía neurológica, presbifonía, Atrofia muscular. Surco Voz ronca-aérea Hiato irregular: Orgánico, hipotonía senil Reflujo, leucoplasias, iatrogenia, cáncer Voz ronca, aérea, áspera o tensa Hiato paralelo: Reducción de mucosa Alteraciones estructurales mínimas Voz aérea, asténica PÁGINA 10 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

11 Rehabilitación Hiato en reloj de arena: Estructural con lesión secundaria AEM, surco con lesión secundaria Voz ronca- aérea Hiato doble: Funcional Tensión con lesión de masa Voz ronca o ronca-aérea Hiatos triangulares y fusiformes: Equilibrar la fonación Reducir el tamaño del hiato Técnicas sugeridas: Hiatos triangulares medio posteriores: técnica de B prolongada, sonidos nasales, técnica masticatoria, masaje cintura escapular, técnica de firmeza glótica. Triangulares anteroposteriores: técnica de empuje en grado leve, modulación de frecuencia e intensidad con vibración. Hiatos en general: emisión en TMF y técnica de firmeza glótica. Hiatos fusiformes anteriores: técnica de vibración con escalas musicales. Hiatos fusiformes anteroposteriores: técnica de escalas musicales, técnica de sonidos facilitadotes, técnica de vibración, técnica de B prolongada. El primer síntoma en las disfonías funcionales suele ser la fatiga vocal y la necesidad de sobreesfuerzo para hablar. Se pierden los agudos, desciende la frecuencia fundamental y hay disfonía. Puede haber carraspeo, tensión cervical, irritación, sequedad, etc. PÁGINA 11 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

12 Las disfonías funcionales son por excelencia el objeto de trabajo de la rehabilitación vocal porque como se producen por un funcionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio, el rehabilitador actuará directamente sobre la causa que la ha originado. El tratamiento rehabilitador debe comenzar lo antes posible para evitar la aparición de una lesión orgánico-funcional. Con la rehabilitación vocal se busca en primer lugar mejorar la imagen laríngea existente. Por ejemplo si tenemos una contracción lateral o supraglótica intensa debemos relajar el vestíbulo laríngeo con ejercicios tales como bostezo, voz inspiratoria, etc.; si hay un hiatus posterior con excesiva tensión glótica relajaremos el músculo tiroaritenoideo con emisión de falsete, con vibratorio de labios sonoro, etc.; si tenemos un hiatus longitudinal hipotónico por una voz de falsete en un adolescente, realizaremos ejercicios de fuerza, bajaremos la laringe, etc. En segundo lugar es importantísimo dar pautas de higiene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados con el uso incorrecto de la voz. En tercer lugar se busca enseñar una técnica vocal correcta que evite esfuerzos y restablezca los parámetros acústicos deteriorados por la disfonía. O sea que una vez mejorada la imagen laríngea lo que debemos realizar es enseñar una técnica fonatoria correcta ya que ese es el origen de la disfonía. El entrenamiento vocal consta, como hemos dicho en temas anteriores, de: a- Condicionamiento muscular. b- Respiración c- Impostación vocal d- Articulación. Modulación La ejercitación separada de cada uno de estos puntos es algo teórica, pues el sistema fonatorio es una unidad funcional, donde los fallos de cada una de las partes que lo componen, se reflejará sobre las otras. Por ello el criterio reeducativo que aplicamos tiende a la incorporación de las pautas de manera conjunta lo antes posible. Respetando las limitaciones, facilidades y dificultades individuales. En función de esto se deberán buscar y seleccionar los recursos terapéuticos más idóneos para cada caso en particular. PÁGINA 12 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

13 Condicionamiento muscular: se trabaja la relajación diferencial de cabeza, cuello, hombros y órganos fonoarticulatorios, con ejercicios elongados y suaves. Se realizará masoterapia. Se intentará eliminar el trabajo muscular innecesario y excesivo buscando la disociación muscular. Si hiciera falta deberá trabajarse la relajación del vestíbulo laríngeo y de la orofaringe con ejercicios de bostezo. Rehabilitación de la función respiratoria: se enseñará el tipo respiratorio costodiafragmático en posición acostado, sentado y de pié. No se trata de lograr atletas respiratorios sino de lograr una respiración baja, más óptima para la fonación. Intentaremos que el paciente entienda que el esfuerzo a la hora de hablar se realiza en la parte abdominal y no en la laringe o en el cuello. Se trabajará la coordinación fonorespiratoria para que el aire espirado sea funcional, sin que utilice aire residual y sin descender los finales de frase. La respiración se podrá trabajar también con ejercicios espirando con la lengua relajada fuera de la boca. Impostación: la ejercitación sonora debe realizarse partiendo del tono que el paciente trae (que generalmente está desplazado hacia los graves) para poco a poco ir ubicando el tono óptimo. Comenzamos con consonantes nasales o laterales para despertar sensaciones propioceptivas en la caja de resonancia, para suavizar el ataque vocal y controlar la emisión. A medida que el paciente va controlando la emisión y los elementos enseñados vamos ampliando la zona vocal trabajada hasta abarcar toda la tesitura (zona cómoda) de la voz hablada. Utilizaremos los sonidos facilitadotes que más se adapten a las necesidades del paciente en cuestión. Primero las vocalizaciones deben realizarse comenzando con consonantes para evitar ataques bruscos, pero luego deberemos enseñarle a suavizar el ataque vocal emitiendo una j que no suene antes de cada vocal inicial y acostumbrándolo a que encadene las palabras al hablar. Trabajaremos entonces con emisiones con vocales iniciales. PÁGINA 13 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

14 Hiato medio posterior o isometría laríngea: Debemos buscar un patrón fonatorio más equilibrado. Realizar ejercicios de suavización de la emisión; sonidos facilitadotes; relajación sonorizada y falsete. Constricción vestibular lateral o anteroposterior: Fonación inspiratoria; suspiro y bostezo; técnica de constricción de labios; falsete, habla con lengua exteriorizada. Disfonía del adolescente: Las disfonías del adolescente pueden ser: Mutación incompleta: cuando la voz solo desciende 4-5 tonos en el varón, la causa puede ser el cantar en coros en un registro inadecuado o el abuso vocal, la voz es aguda, hay fatiga vocal y esfuerzo. Se observa un hiato triangular medioposterior y restricción en la vibración mucosa. Muda sobrepasada: cuando desciende más de una octava en el hombre y más de 3 ó 4 tonos en la mujer. La causa es generalmente psicológica, se agrava la voz voluntariamente. La voz es muy grave, con poca modulación, laringe muy baja y fatiga. Muda precoz: cuando se produce antes de los 12 años en las niñas y de los 14 en los niños. Los caracteres sexuales secundarios aparecen precozmente y desarrolla el cartílago tiroides. La causa puede ser orgánica. Muda tardía o retardada: cuando se da después de los 15 años en el hombre y después de los 13 en la mujer. Generalmente se da en niños cantores. Falsete mutacional: es la más frecuente, la causa es generalmente psicológica (vergüenza de la nueva voz, niños infantiles, introvertidos, tímidos, etc.). La laringe es normal pero se mantiene rígida en posición elevada, tensión excesiva del cricotiroideo. La voz es aguda, descimbrada, pobre en armónicos. Volumen disminuido, bitonalidad y fatiga vocal. PÁGINA 14 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

15 En las disfonías del adolescente una vez constatado pon el Otorrinolaringólogo que se trata de un trastorno funcional y que no existe ninguna lesión orgánica; nuestro objetivo principal será agravar la voz, lograr que el paciente descubra y utilice su voz de pecho y que logre sentirse cómodo con esa nueva voz y logre identificarse con ella sin que esto le provoque trastornos emocionales que alteren aún más una etapa, la adolescencia, que se caracteriza por inseguridades y temores y que debe evitarse más factores que puedan perturbar la búsqueda de la identidad. La rehabilitación se realiza en sesiones individuales de media hora dos veces por semana. En el caso del falsete mutacional, la muda tardía y la incompleta se actúa sobre: Relajación diferencial: ejercicios de cuello y hombros realizados con fuerza y en forma activa para provocar el descenso del escudo tiroideo y lograr un nuevo ajuste muscular. Respiración: se enseña el tipo respiratorio costodiafragmático. Se trabaja con el pujo abdominal para lograr mayor fuerza en la espiración aumentando así el volumen y mejorando la suficiencia en el movimiento de aducción y abducción de las cuerdas vocales. Coordinación fonorespiratoria: para evitar el uso de aire residual y los descensos en los finales de frase, debe enseñarse a dosificar correctamente el aire espirado. Escudo tiroideo: se trabaja el escudo tiroideo para que el paciente descubra cuál es su verdadera voz; con la cabeza para abajo y hacia delante, se realiza una pequeña presión hacia atrás y abajo sobre las alas del escudo tiroideo mientras el paciente emite vocales graves, a-o-u. De esta forma se desciende la F0 y el sujeto puede oír su voz de pecho, su voz normal a través del reflejo cocleorecurrencial. Esta maniobra sólo se realiza la primera o segunda sesión. Control del registro grave y coaptación de las cuerdas vocales: se realizan ejercicios de fuerza o empuje, en posición de pié, combinados con movimientos de brazos y peso en las manos, con emisión de vocales graves y consonantes oclusivas (ya PÁGINA 15 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

16 que estas consonantes permiten descender la laringe y favorecen una mejor coaptación de las cuerdas vocales. Primeramente estos ejercicios se realizan en la zona más basal de la voz del paciente producida con comodidad, porque creemos que es más efectivo que reducir el tono sólo hasta el nivel óptimo. Así el paciente nota mayor contraste, obtiene un sonido totalmente nuevo que le ayuda a modificar su esquema corporal vocal con un acomodamiento muscular diferente por completo y una identidad vocal. Se le explica al sujeto que este primer tono es transitorio y que poco a poco con el trabajo vocal iremos ubicando su tono óptimo Los ejercicios de fuerza se realizan para lograr un mejor cierre glótico por compensación extralaríngea y una aducción más firme de las cuerdas vocales en la línea media. Estos ejercicios de fuerza sólo se realizan hasta que el paciente es capaz de emitir a voluntad sonidos sostenidos en su voz de pecho. Se realizan vocalizaciones en la zona basal y luego en todo el registro de pecho, con todas las vocales y combinaciones silábicas. Luego con palabras y frases. Se realiza salmodia en el tono óptimo y en los tonos vecinos para lograr el sostén del sonido en esa gama tonal, reducir el esfuerzo vocal global aumentando la resistencia vocal. Poco a poco el paciente logra modificar su esquema corporal vocal identificándose con esa nueva voz y utilizándola todo el día confortablemente y sin esfuerzo. Técnicas sugeridas: técnica de b prolongada; técnica de sonido basal; técnica de empuje; técnica de sonidos facilitadotes con escalas musicales; técnica de deglución incompleta sonorizada, técnica de manipulación digital En la muda sobrepasada: se trabaja con estimulación cocleorecurrencial para agudizar la voz, escalas musicales ascendentes. Ejercicios para trabajar el movimiento vertical de la laringe como la deglución. Relajación y respiración. En la muda precoz: se trabaja la relajación, la respiración y el trabajo vocal se realiza partiendo del tono. PÁGINA 16 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

17 DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES En la mayoría de los casos una disfonía orgánica-funcional es una disfonía funcional diagnosticada tarde, ya sea por retraso del paciente en acudir al médico o porque las exploraciones O.R.L. no hayan detectado la posibilidad de que se produjera una lesión orgánica-funcional con etiopatogenia en la disfonía funcional. En estos casos el objetivo primero de la rehabilitación será remitir la lesión o mejorar al máximo la imagen laríngea y luego enseñar una técnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para evitar que vuelva a recidivar. Es fundamental la relación interdisciplinaria entre el Otorrinolaringólogo y el terapeuta vocal para decidir la acción a seguir más adecuada para el paciente (cirugía o rehabilitación). Las patologías que pueden desarrollarse por el mal uso o abuso vocal son: nódulos, pólipos, quistes, edemas de Reinke y granuloma de contacto. Nódulos Características vocales: presenta disfonía, voz soplada o ronca, la frecuencia fundamental está agravada, hay fatiga vocal, la extensión está limitada, la intensidad aumentada y hay comportamiento vocal de esfuerzo y ataque vocal brusco. Los objetivos de la rehabilitación serán eliminar las lesiones, enseñar una técnica adecuada que modifique los hábitos incorrectos y mejore la calidad vocal y el esfuerzo. Se recomienda actuar primeramente con la rehabilitación, a no ser que sean lesiones muy antiguas, grandes y fibrosas. Lo que debemos hacer es relajar la laringe en especial el músculo tiroaritenoideo para disminuir el tamaño de la lesión y la hipertensión. Para esto se puede trabajar con falsete, vibratorio de labios sonoro, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deberá suavizar el ataque vocal; lograr una correcta coordinación fonorespiratoria que evite el uso de aire residual y dé un soporte aéreo adecuado además de disminuir el volumen que en general está aumentado. Deberemos identificar y corregir los vicios fonatorios y dar PÁGINA 17 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

18 pautas de higiene vocal. Por último y en forma paralela deberemos enseñar una técnica vocal adecuada que garantice la salud de la laringe. Técnicas sugeridas: sonidos facilitadotes; Técnica de sonidos hiperagudos; técnica de bostezo-suspiro; técnica de salmodia; técnica de movimientos cervicales sonorizados. Pólipos Los pólipos son lesiones siempre quirúrgicas, no remiten con rehabilitación, pero se recomienda realizar unas sesiones de rehabilitación antes de la cirugía para relajar la laringe e intentar disminuir un poco el tamaño de la lesión y el edema asociado. Si no, se realiza rehabilitación postoperatoria y en este caso se trataría como una disfonía funcional fundamentalmente para enseñar un uso adecuado de la voz evitando las conductas abusivas que han originado la lesión y dar pautas claras de higiene vocal. Es muy importante en las rehabilitaciones postoperatorias trabajar la mucosa con sonidos vibrantes y realizar escalas con intervalos mayores para trabajar la musculatura tiroaritenoidea. Características vocales: se observa disfonía, voz soplada o ronca, carraspeo y sensación de cuerpo extraño, el tono está agravado, la extensión disminuida y la intensidad aumentada, fatiga vocal y esfuerzo. Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos cervicales con escalas musicales. Edema de Reinke Cuando el edema no es muy grande suele remitir con rehabilitación, si es quirúrgico se realizará rehabilitación postoperatoria para dar pautas de higiene vocal y técnica fonatoria. Debe eliminarse el factor causal o sea el tabaco, si no es así no se lograrán resultados adecuados. Características vocales: la frecuencia fundamental está muy descendida, hay disfonía progresiva, intensidad disminuida y extensión limitada, la voz puede ser virilizada, crepitante o ronca. Hay comportamiento vocal de esfuerzo. PÁGINA 18 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

19 La rehabilitación del edema es prácticamente igual a la del nódulo, debe favorecerse la ondulación mucosa y debe recuperarse el campo vocal dinámico. Hay que relajar todas las estructuras laríngeas, ubicar el tono óptimo, que generalmente está muy agravado, lograr una correcta coordinación fonorespiratoria, suavizar el ataque vocal e identificar y corregir los vicios vocales. Deben darse pautas de higiene vocal especialmente dejar el tabaco, ya que éste es un factor irritante íntimamente vinculado a esta patología. Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos cervicales con sonidos facilitadotes; técnica de sonidos hiperagudos; técnica de cambio de postura (cabeza y tronco para abajo con sonidos facilitadotes). Quiste Características vocales: disfonía desde la infancia, tono agravado, intensidad aumentada y extensión limitada, timbre rasposo, opaco o soplado y comportamiento vocal de esfuerzo. Si el medio terapéutico elegido es la cirugía se realizará un entrenamiento posterior para, al igual que en las patologías de esfuerzo, enseñar patrones fonatorios correctos y eliminar vicios vocales. Si el procedimiento inicial elegido es la rehabilitación se tratará igual que el nódulo. Se debe disminuir el edema asociado, eliminar las compensaciones negativas y crear un patrón fonatorio adecuado. Las técnicas facilitadotas son las mejores en todas estas patologías de hiperfunción. Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos cervicales sonorizados; técnica de sonidos hiperagudos; técnica de salmodia. Granuloma de contacto En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que esta patología está asociada al reflujo gastroesofágico. Debemos dar pautas de higiene que eviten o mejoren este problema. Características vocales: las alteraciones de la voz son tardías porque la lesión es posterior, hay sensación de cuerpo extraño, carraspeo, fonastenia, frecuencia fundamental agravada, PÁGINA 19 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

20 intensidad disminuida y extensión limitada, voz soplada o crepitante con fritos. Ataques vocales bruscos. Se trabajará mucho sobre el ataque vocal y eliminación del golpe glótico, el volumen de la voz, técnicas de relajación para reducir la hipertensión muscular, ubicación del tono óptimo. Se intentará cambiar el comportamiento vocal e impedir el impacto posterior. Técnicas sugeridas: terapia suavizadora; técnica de sonidos hiperagudos Como vemos los objetivos a rehabilitar en estas patologías son similares ya que se trata de patologías de esfuerzo con una etiología común. Luego, de acuerdo al paciente y sus necesidades buscaremos los recursos más idóneos que en general suelen ser las técnicas facilitadoras. Los ejercicios más favorecedores para relajar las cuerdas vocales son las emisiones con falsete, especialmente con vibratorio de labios y con RR y emisiones con la lengua afuera de la boca y con bostezos para relajar y abrir el vestíbulo laríngeo. REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL, HABLADA Y CANTADA a) Voz hablada profesional Existen numerosas profesiones que utilizan la voz como una herramienta de trabajo, entre ellas podemos citar a los docentes, locutores, predicadores, actores, comerciantes, abogados, etc. La necesidad de expresarse y comunicar a través de la voz es una de las más importantes para el ser humano, esto determina un enorme número de sujetos que la utilizan profesionalmente, que educan, entretienen, informan, convencen, etc. con la voz. Cristina Peyrone define a la voz profesional como el resultado de conductas de uso vocal que permiten a una persona realizar sus tareas habituales. Toma el concepto de uso de sí mismo de Mathias Alexander que lo define como el modo de utilizar el cuerpo en las circunstancias comunes de la vida. Este autor dice que hay modos de usar el cuerpo mejores que otros y cuando esos modos se alteran el funcionamiento corporal se distorsiona. Tal como dice Stern en fonación lo óptimo está cerca de lo mínimo, se define a la disfunción vocal profesional como formada por el abuso de algunos componentes de la voz: fatiga, volumen, tiempo, velocidad, etc. Junto a mínimos cuidados de higiene vocal y falta de técnica. PÁGINA 20 DE 238 Copyright Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de

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