Actualización: Manejo terapéutico de angor estable

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1 Actualización: Manejo terapéutico de angor estable Dra. Verónica Boscana Clínica Médica A Prof. Dra Ormaechea

2 Caso clínico SM 73 a, agricultor MC: control Historia de 15 meses de evolución de dolor retroesternal que se desencadena con el esfuerzo y que cede con el reposo de menos de 20 minutos de duración. Por lo que ha reducido su actividad. FC 59 l/min y PA 130/70 mm Hg. AP: Angina inestable hace 12 años se le realizó implante de stent en ADA sin otras lesiones. Fármacos: AAS, enalapril y atorvastatina

3 Objetivos del manejo de la Cardiopatía Isquémica Estable (CIE) Reducir los síntomas Mejorar el pronóstico Cómo? Cambios en el Estilo de Vida Modificaciones FRCV Fármacos

4 Cambios en el Estilo de Vida Cesación tabaquismo Dieta Actividad física Actividad sexual Control de peso Control lipídico Control HTA, DM Factores psicosociales Rehabilitación cardíaca Vacunación antigripal

5 3789 AM > 80 años Curva en J: a mayor y menor CT mayor mortalidad de cualquier causa. CT <200 mg/dl asocia mayor mortalidad en > 80 años. No hay evidencia de un nivel de CT optimo No evidencia que descenso de CT sea beneficioso en > 80 años No evidencia beneficio de tratar con estatinas en >80 años con FRCV Es posible que aumenten la mortalidad en > 80 años sin FRCV

6 Fármacos Su uso tiene 2 objetivos: Aliviar los síntomas anginosos Prevención de eventos cardiovasculares

7 Estrategia terapéutica

8 Nitratos Los de acción corta son el tratamiento inicial estándar para la angina de esfuerzo (IB). Para tratamiento de segunda línea se recomienda añadir nitratos de acción prolongada (IIB).

9 B-bloqueantes Los pacientes con angina crónica deben iniciar el tratamiento con B- bloqueantes, a menos que existan contraindicaciones para su empleo. (IA) Son eficaces para controlar la angina inducida por el ejercicio, mejorar la capacidad de ejercicio y limitar os episodios de isquemia tanto sintomática como asintomática.

10 Calcio antagonistas Está indicado el uso de calcio antagonistas para controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas (IA) Nifedipina asociada a BB en pacientes anginosos hipertensos

11 Nuevos fármacos

12 Ivabradina Tratamiento de segunda línea se recomienda añadir ivabradina dependiendo de la frecuencia cardíaca, presión arterial y la tolerancia(iib). Podría ser efectiva para reducir eventos (infarto y revascularización) en pacientes con frecuencia cardíaca de 70 lpm o más No debe utilizarse para el tratamiento de la angina en ausencia de insuficiencia cardíaca

13 Moduladores metabólicos antiisquémicos Trimetazidina: se puede considerar para tratamiento de segunda linea (IIB) Se necesitan ensayos clínicos más grandes para evaluar su utilidad clínica Ranolazina: para el tratamiento de segunda línea se recomienda añadirla dependiendo de la frecuencia cardíaca, presión arterial y la tolerancia(iib).

14 Ranolazina: que dice la evidencia

15 Nicorandil Su uso está aprobado en Europa pero no por la FDA. Estudio IONA proporciona poca información respecto a los efectos de este fármaco. No se observó mejoría en los síntomas Podría estabilizar la placa coronaria en pacientes con angina estable

16 Antiagregación AAS: se debe administrar a dosis bajas diarias a todos los pacientes con CIE (IA) Clopidogrel: está indicado como alternativa en caso de intolerancia al AAS (IB) Prasugrel y ticagrelor: no hay estudios realizados en ptes con CIE.

17 Combinación de antiagregantes AAS + clopidogrel: es el tratamiento estándar para pacientes con SCA tras la fase aguda cuando el paciente se ha estabilizado para pacientes con CIE sometidos a Intervención Cardíaca Percutánea selectiva. Estudio CHARISMA

18 Cuando considerar revascularización miocárdica Ante síntomas que no se controlan con Tratamiento Médico Optimo (TMO) Angina que persista o altere calidad de vida de paciente. Riesgo elevado de complicaciones graves (clínico/ estudios complementarios)

19

20 Estudio prospectivo, análisis de sobrevida N:2287 pacientes (1355 procedentes de los Estados Unidos y 932 de Canadá) 15 años de seguimiento

21

22 No se encontró una diferencia en la supervivencia entre una estrategia inicial de ICP más TMO y TMO solo en pacientes con cardiopatía isquémica estable.

23 El futuro. Bloquedores de los receptores de endotelina (ET-1) Terapia con stem cells Angiogénesis

24 Bibliografía: Ohman E. Chronic stable angina. N Engl. J Med. Mar ; Guía de practica clínica de la ESC para el manejo de Cardiopatía Isquémica Estable Kannam, Aroesty,Gersh. Stable ischemic heart disease: Overview of care. UpTodate 2016 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non ST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2014 Seldis SP, et al. Effect of PCI on long-term survaival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl. J Med. Nov ; Cordero A, Agudo P, Bertomeu- Martínez. Utilidades terapéuticas de la ranolazina en la cardiopatía isquémica. Rev Esp Cardiol 2010 Supl 10: 55B-61B Cadalosa JN, Acharjee S, Figueredo V. Update on razoline in the management of angina. Vascular Health and risk management. 2014; Simons M, Laham R New therapies for angina pectoris. UpTodate 2015

25 Gracias

26

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