EFICACIA DE UN PROGRAMA MULTICOMPONENTE PARA DEJAR DE FUMAR CON Y SIN CHICLE DE NICOTINA

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1 Psicología Conductual, Eficacia Vol. de un 7, programa Nº 1, 1999, multicomponente pp para dejar de fumar 107 EFICACIA DE UN PROGRAMA MULTICOMPONENTE PARA DEJAR DE FUMAR CON Y SIN CHICLE DE NICOTINA Roberto Secades Villa 1, Ana Belén Díez Álvarez y José Ramón Fernández Hermida Universidad de Oviedo Resumen Este estudio investiga la eficacia a largo plazo de un programa multicomponente para dejar de fumar en comparación con la aplicación del mismo programa combinado con chicle de nicotina. Los sujetos fueron 47 pacientes, todos ellos del personal administrativo de la Universidad de Oviedo, que se distribuyeron aleatoriamente a los dos grupos de tratamiento. Los resultados muestran que no hay diferencias significativas entre ambos grupos a los doce meses después de finalizado el tratamiento. El 52,3% de los sujetos que recibieron chicle de nicotina y el 45,5% de los que no recibieron chicle de nicotina se mantienen abstinentes al año de seguimiento. Los participantes en el programa que continuan fumando a los doce meses consumen menos tabaco que antes del tratamiento. Se discuten las tasas de abstinencia y la eficacia diferencial de ambos grupos de tratamiento. PALABRAS CLAVE: Tabaquismo, programa multicomponente, chicle de nicotina. Abstract This study examines the long-term effectiveness of a multicomponent treatment for smoking cessation in comparison with the same program applying nicotine chewing gum. The 47 subjects, all of them administrative staff of the University of Oviedo, were randomly distributed into two experimental groups. The results show that there are not statistically significant differences between both groups at oneyear follow-up. 52.3% of those who were given nicotine chewing gum and 45.5% of those who were not given nicotine gum remained smoke-free 12 months afterwards. The participants in the program who keep smoking after the 12-month follow-up, smoke less cigarettes in relation to pretreatment. The abstinence rates and the effectiveness of both groups are discussed. KEY WORDS: Smoking behavior, multicomponent treatment, nicotine chewing gum. 1 Correspondencia: Roberto Secades Villa, Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo, Plaza Feijoo, s/n Oviedo (España). secades@sci.cpd.uniovi.es Agradecimientos: Los autores desean dar las gracias al Servicio de Seguridad e Higiene en el Trabajo de la Universidad de Oviedo. Gracias especiales a José Muñiz y a Yolanda de la Roca.

2 108 SECADES VILLA, DÍEZ ÁLVAREZ Y FERNÁNDEZ HERMIDA Introducción Los programas multicomponentes para dejar de fumar desarrollados a partir de principios de la década de los años ochenta (Linchtenstein, 1982; Lichtenstein y Brown, 1980) se caracterizan por la utilización combinada de varias técnicas con el fin de intervenir en los diferentes aspectos relacionados con este hábito. Este tipo de programas se reconocen como el método más eficaz a largo plazo de todos los tratamientos de que se dispone en la actualidad (American Psychiatric Association, 1996; Garrido, Castillo y Colomer, 1995; Schwartz, 1987; Shiffman, 1993), por lo que hoy en día, son la elección más habitual en el tratamiento del tabaquismo (Becoña y Vázquez, 1998; Vázquez y Becoña, 1997). Los programas más efectivos han obtenido tasas de abstinencia entre el 30% y el 50% al año de seguimiento (Becoña y Vázquez, 1997; Lando y McGovern, 1985). Los tratamientos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmente, suelen constar de tres fases: preparación, abandono y mantenimiento. En la fase de preparación se debe incrementar la motivación y el compromiso del paciente para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase de abandono se aplica alguno de los procedimientos existentes para dejar de fumar. Por último, en la fase de mantenimiento, una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciar la abstinencia a largo plazo mediante la aplicación de estrategias de prevención de recaídas. Una de las técnicas específicas que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento del tabaquismo es la denominada reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán (RGINA), desarrollada por Foxx y Brown (1979) y Foxx y Axelroth (1983). Este procedimiento combina el cambio semanal de marca de cigarrillos con menor cantidad de nicotina y alquitrán, el autorregistro y la representación gráfica del consumo de cigarrillos. Habitualmente, también se incluye el descenso gradual (semanal) del número de cigarrillos fumados por día. En el primero de estos estudios (Foxx y Brown, 1979), el 40% de los sujetos se mantenía abstinente a los 30 meses de seguimiento. En el trabajo de Foxx y Axelroth (1983), el 33% de los participantes continuaba sin fumar 12 meses después de la intervención. En una replica de este procedimiento realizada por Gil Roales-Nieto (1992), cinco de los siete sujetos que habían elegido como objetivo la abstinencia total, se mantenían abstinentes al año de finalizado el tratamiento. Otros estudios han confirmado los buenos resultados obtenidos con este procedimiento (Becoña y Lista, 1989; Brown et al., 1984). Sin embargo, algunos trabajos han obtenido tasas de abstinencia bastante más reducidas (Beaver, Brown y Lichtenstein, 1981; Lando y McGovern, 1985). Un problema añadido es, quizás, la dificultad de la generalización de los resultados de estos estudios, ya que en la mayoría de los casos se trata de diseños intrasujeto de línea base múltiple que incluyen un numero reducido de sujetos. Además de las técnicas psicológicas, los tratamientos farmacológicos de sustitución de la nicotina mediante parches y, sobre todo, con chicles, han sido frecuentemente utilizados. El uso de chicles de nicotina de forma aislada no ha demostrado ser un tratamiento eficaz, sobre todo a largo plazo. En la revisión realizada por Schwartz (1987) se encontró una tasa promedio de abstinencia del 11% a los doce

3 Eficacia de un programa multicomponente para dejar de fumar 109 meses de seguimiento. Los mejores resultados con el chicle de nicotina se han obtenido cuando se ha combinado con procedimientos conductuales, en este caso, la eficacia puede llegar hasta el 50% (Salvador et al., 1988; Schwartz, 1987). De acuerdo con lo anterior, en este estudio se trata de conocer la eficacia diferencial a largo plazo de un programa multicomponente para dejar de fumar, aplicado en grupo, en comparación con la aplicación del mismo tratamiento combinado con chicle de nicotina. Como tal, el programa multicomponente que se ha utilizado combina varias técnicas conductuales, con la inclusión de la RGINA como técnica fundamental aplicada en la fase de abandono. Sujetos Método La muestra inicial estaba formada por 52 sujetos del personal administrativo de la Universidad de Oviedo, que aceptaron participar voluntariamente en un programa para dejar de fumar, ofertado por el Servicio de Seguridad e Higiene en el Trabajo de dicha Universidad. La muestra definitiva se compuso de 47 pacientes que acudieron, al menos, a las dos primeras sesiones del programa. El consumo medio de tabaco antes del tratamiento era de 25,4 cigarrillos al día. Algunas características demográficas de la muestra se resumen en la Tabla 1. Tabla 1 Características demográficas de la muestra (N=47) Edad Media 36,4 Rango Sexo Hombres 13 (27,7%) Mujeres 34 (72,3%) Estado civil Soltero 34,1% Casado 55,3% Separado/divorciado 8,5% Viudo 2,1% Nivel de estudios Estudios primarios 2,1% Estudios medios 48,9% Estudios superiores 48,9%

4 110 SECADES VILLA, DÍEZ ÁLVAREZ Y FERNÁNDEZ HERMIDA En la Tabla 2 aparecen los datos más relevantes sobre el consumo de tabaco antes del tratamiento en ambos grupos experimentales. Tabla 2 Consumo de tabaco antes del tratamiento Grupo con chicle Grupo sin chicle Años fumando 18,09 18,42 Consumo medio de cigarrillos al día 24,50 26,23 CO (pp.mm.) 22,90 25,20 Nicotina (mg.) 17,73 17,48 Número de intentos de dejar de fumar 1,19 1,42 CO = monóxido de carbono; pp.mm. = partículas por millón. Variables Se han tenido en cuenta diferentes variables a lo largo de las fases de la intervención, con el fin de recoger una información lo más completa posible de la conducta de fumar: 1. Recaída/abstinencia. Se ha utilizado el criterio sugerido por Becoña (1994) y otros autores, según el cual se considera que un paciente recae si fuma más de un cigarrillo al día durante, al menos, siete días consecutivos. 2. Número de cigarrillos fumados al día. 3. Nivel de monóxido de carbono (CO) en el aire expirado, medido en partículas por millón (pp.mm.) a través del monitor Bedfont EC50 Smokerlyzer. 4. Tasa media de miligramos de nicotina al día, que se obtiene multiplicando el número de cigarrillos consumidos por la nicotina que contiene la marca del tabaco. Procedimiento Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a siete grupos de tratamiento. Así, se formaron cuatro grupos que recibieron el programa multicomponente para dejar de fumar (26 sujetos) y otros tres grupos (21 sujetos) en los que, además de este programa, se incluyó la utilización del chicle de nicotina a partir de la quinta sesión, que coincidía con la primera semana de abstinencia. La intervención en ambos grupos constó de ocho sesiones semanales de, aproximadamente, dos horas de duración. Las sesiones se llevaron a cabo en una sala del Servicio de Seguridad e Higiene en el Trabajo de la Universidad de Oviedo, dentro del horario laboral de los participantes. Se realizó una medida de las variables dependientes en la línea base y en el postratamiento, además de tres sesiones de seguimiento al mes, seis y doce meses después de finalizado el programa. En todas las sesiones se utilizó el autoinforme para conocer el número de cigarrillos que se fumaba en ese momento, la marca del tabaco y el nivel de CO, recogido mediante el Bedfont EC50 Smokerlyzer.

5 Eficacia de un programa multicomponente para dejar de fumar 111 Las técnicas empleadas en el programa para dejar de fumar se resumen a continuación: GRUPO EXPERIMENTAL I En la fase de preparación (sesiones 1 y 2) se incluyeron las siguientes estrategias: (a) información breve y objetiva sobre los riesgos del tabaco; (b) solución de problemas en grupo: discusión de las razones para fumar y para dejar de fumar y compromiso público de abandono del hábito; (c) entrega e instrucciones para el uso de los autorregistros, en los que el sujeto debía registrar la situación y el grado de deseo cada vez que fuma un cigarrillo; (d) firma del contrato terapéutico en el que el paciente se compromete a asistir al programa y a seguir las instrucciones del terapeuta; además, el contrato incluía un depósito de pesetas que se devolvían en tres partes iguales; (e) entrega y explicación de los gráficos de progresos, unas hojas de papel milimetrado en donde el sujeto anotaba los cigarrillos fumados al día; y (f) feedback fisiológico: se medía y se proporcionaba feedback del CO a cada uno de los pacientes. Además, en la segunda sesión se suprimía el 25% de la tasa de cigarrillos y se procedía con el primer cambio de marca (RGINA), junto con la propuesta de estrategias individuales de control estimular. En la fase de abandono (sesiones 3, 4 y 5), las técnicas empleadas fueron: exposición pública de los gráficos de progresos (reforzamiento de la abstinencia), nuevos cambios de marca, supresión del 50% de los cigarrillos (tercera sesión), 75% (cuarta sesión) y 100% (quinta sesión), feedback fisiológico y estrategias de control estimular. En la quinta sesión se llevó a cabo la técnica de aversión encubierta denominada «ritual del exfumador» (Pomerleau y Pomerleau, 1992). En la fase de mantenimiento (sesiones 6, 7 y 8) las técnicas utilizadas fueron el feedback fisiológico, la práctica del ritual del exfumador y estrategias de prevención de recaídas. La intervención en prevención de recaídas incluía un procedimiento abreviado de relajación progresiva, entrenamiento en habilidades de afrontamiento de las situaciones de riesgo ocurridas a los pacientes a lo largo de la semana e instrucciones individuales sobre control de la dieta y ejercicio. GRUPO EXPERIMENTAL II A los sujetos de este grupo se les aplicó el mismo programa multicomponente, añadiendo a partir de la quinta sesión (primera de abstinencia) el chicle de nicotina (Nicorette 2 miligramos). Además de las instrucciones de uso recomendadas en el prospecto, la pauta específica que se dio a cada sujeto fue la de masticar un chicle cada vez que sintiera un deseo intenso de fumar. Análisis de datos Se llevaron a cabo análisis de frecuencias, de medias y análisis t test de Student. El programa estadístico utilizado fue el SPSS +.

6 112 SECADES VILLA, DÍEZ ÁLVAREZ Y FERNÁNDEZ HERMIDA Resultados La tasa global de abstinencia obtenida en el postratamiento fue del 69,6% (32 de los 47 sujetos de que constaba la muestra). En el seguimiento al mes, la tasa de abstinencia era del 67,4%, a los seis meses del 63% y a los doce meses del 48,8%. En este mismo periodo, las diferencias entre los dos grupos experimentales no eran estadísticamente significativas (t=0,44, p<0,05), aunque el 52,3% de los sujetos que recibieron chicle de nicotina permanecía sin fumar frente al 45,5% de los sujetos que no recibieron chicle (Tabla 3). Tabla 3 Tasas de abstinencia Postratamiento Mes 1 Mes 6 Mes 12 Grupo con chicle (N=21) 14 (66,6%) 14 (66,6%) 13 (61,9%) 11 (52,3%) Grupo sin chicle (N=26) 18 (69,2%) 17 (65,3%) 16 (61,5%) 10 (45,5%) Total (N=47) 32 (69,6%) 31 (67,4%) 29 (63%) 21 (48,8%) La Figura 1 muestra la evolución de las tasas de abstinencia/recaída a lo largo de las fases de seguimiento % Postratamiento Mes 1 Mes 6 Mes 12 Fases de tratamiento Con chicle Sin chicle Figura 1. Tasas de abstinencia/recaída

7 Eficacia de un programa multicomponente para dejar de fumar 113 De los 22 sujetos que fumaban después de un año de finalizado el tratamiento, doce de ellos (54,5%) nunca habían dejado totalmente de fumar. Los diez restantes (45,5%) eran sujetos que habían recaído tras un determinado periodo de abstinencia absoluta. En la Tabla 4 se detallan los datos que se refieren al número de cigarrillos fumados, el nivel de nicotina y el nivel de CO de ambos grupos de tratamiento a lo largo de las fases de la intervención. En la Figura 2 se observa la evolución de los cigarrillos fumados en los dos grupos de tratamiento. No existen diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las fases de la intervención. No obstante, en el seguimiento a los doce meses, los sujetos del grupo con chicle de nicotina fumaban menos cigarrillos que los que no habían recibido chicle, aunque estas diferencias no alcanzan la significatividad estadística (t=1,75, p<0,05). En la Figura 3 se observa la evolución de los niveles de nicotina a lo largo de la intervención, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento a los doce meses de seguimiento (t=1,62, p<0,05). La Figura 4 muestra el nivel promedio de CO en los dos grupos experimentales. Tampoco se observan diferencias significativas en ninguna de las fases de la intervención, incluyendo los doce meses después del tratamiento (t=1,11, p<0,05). Estos resultados, los relativos a la nicotina y al CO, son consistentes con los anteriores referidos al porcentaje de abstinentes y al número de cigarrillos fumados al día. Tabla 4 Evolución de las variables dependientes en ambos grupos de tratamiento Grupos Número de cigarrillos Pretrat. Línea base Post-trat. 1 mes 6 meses 12 meses Con chicle 24,50 17,60 2,57 2,95 6,43 7,38 Sin chicle 26,23 17,87 2,24 4,04 5,48 13,75 Nicotina (mg.) Línea base Post-trat. 1 mes 6 meses 12 meses Con chicle 17,73 2,36 2,79 5,73 5,90 Sin chicle 17,48 1,74 3,02 4,3 11,14 CO (pp.mm.) Línea base Post-trat. 1 mes 6 meses 12 meses Con chicle 22,90 4,90 4,75 5,58 8,62 Sin chicle 25,20 4,25 3,87 4,87 11,55

8 114 SECADES VILLA, DÍEZ ÁLVAREZ Y FERNÁNDEZ HERMIDA Número de cigarrillos Pretratamiento Línea base Postratamiento Mes 1 Mes 6 Mes 12 Fases de tratamiento Con chicle Sin chicle Figura 2. Evolución del consumo de cigarrillos. Miligramos Línea base Postratamiento Mes 1 Mes 6 Mes 12 Fases de tratamiento Con chicle Sin chicle Figura 3. Evolución del nivel de nicotina.

9 Eficacia de un programa multicomponente para dejar de fumar Partículas por millón Línea base Postratamiento Mes 1 Mes 6 Mes 12 Fases de tratamiento Con chicle Sin chicle Figura 4. Evolución del nivel de monóxido de carbono (CO). Por último, si sólo tenemos en cuenta el comportamiento de los sujetos que no lograron dejar de fumar, los resultados muestran que el promedio de cigarrillos fumados al día en el pretratamiento era de 29,7, mientras que estos mismos sujetos fumaban un promedio de 20,3 cigarrillos al día, doce meses después de finalizada la intervención; es decir, los sujetos que continuaban fumando disminuyeron su consumo de tabaco en más de nueve cigarrillos al día. Estos datos se confirman si analizamos el nivel de CO y el consumo de nicotina. Los sujetos que continúan fumando tienen un nivel de CO de 26 pp.mm. en la línea base, frente a 17,2 pp.mm. a los doce meses de seguimiento. El nivel de nicotina era de 19,3 mg. antes de la intervención, en comparación a 16,7 mg. doce meses después de la intervención. Discusión y conclusiones El objetivo de este estudio era conocer la eficacia diferencial a largo plazo de un programa multicomponente para dejar de fumar, frente a la aplicación del mismo programa combinado con chicle de nicotina. La tasa global de abstinencia obtenida con la totalidad de los sujetos fue del 69,6% en el postratamiento y del 48,8% en el seguimiento a los doce meses. En este mismo periodo, permanecieron sin fumar el 52,3% de los sujetos del grupo con chicle de nicotina y el 45,5% de los sujetos sin chicle, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos. Se

10 116 SECADES VILLA, DÍEZ ÁLVAREZ Y FERNÁNDEZ HERMIDA trata de unos resultados prometedores e, incluso, superiores a los obtenidos en otros estudios en que se han utilizado programas multicomponentes. Por ejemplo, en el metaanálisis realizado por Garrido et al. (1995), los programas multicomponentes se mostraban como el procedimiento más efectivo para dejar de fumar, con una tasa de abstinencia promedio del 28% a los doce meses. No obstante, la comparación de nuestro programa con otros tratamientos multimodales para dejar de fumar resulta difícil, ya que existe una gran diversidad en cuanto a las técnicas utilizadas, el número y el formato de las sesiones. De este modo, una línea de investigación de gran interés es el estudio de la eficacia diferencial, por medio de estrategias de desmantelamiento o de construcción del tratamiento, de las técnicas psicológicas que habitualmente se utilizan en los paquetes de tratamiento del hábito de fumar. Se trataría de incluir en estos programas sólo aquellas técnicas que demuestren ser útiles para tratar los distintos aspectos del tabaquismo. En la comparación entre los dos grupos experimentales de este estudio no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las fases de la intervención. No obstante, en el seguimiento a los doce meses, el 52,3% de los sujetos del grupo con chicle permanecía abstinente, frente al 45,5% del grupo sin chicle. Estos resultados se confirman si se observa la evolución del resto de las variables. Aún sin existir diferencias significativas, los sujetos del grupo con chicle consumen menos cigarrillos y menos nicotina a los doce meses y presentan un nivel de CO menor que los sujetos del grupo sin chicle. No obstante, la combinación del programa conductual con el chicle de nicotina no mejora los resultados de la sola utilización del programa conductual al no ser significativas las diferencias entre ambos. Por otra parte, se debe sopesar la relación coste-eficacia de la utilización de sustitutivos de la nicotina en los programas multicomponentes para dejar de fumar, sobre todo si se utiliza la RGINA, debido a los inconvenientes que presentan estos sustitutivos: la posibilidad de crear dependencia, los efectos secundarios, su contraindicación con determinados pacientes y su elevado coste económico. En las distintas sesiones de seguimiento llevadas a cabo no se incluyó ningún tipo de intervención terapéutica. Sería de gran interés investigar el efecto de la inclusión de sesiones de «recuerdo» en los momentos en los que se recogen los datos de los seguimientos, donde, por ejemplo, se fomenten estrategias de prevención de recaídas. Es probable que este tipo de intervenciones puedan ser de utilidad para incrementar las tasas de abstinencia a largo plazo. Una de las supuestas ventajas de la RGINA es su utilidad para disminuir el consumo de cigarrillos en los sujetos que no consiguen dejar de fumar. Por ello, en estos sujetos se comparó el número de cigarrillos y de nicotina que consumían al día y el nivel de CO antes del tratamiento y en el seguimiento a los doce meses. En la línea base, los sujetos fumaban una media de 29,7 cigarrillos al día, mientras que a los doce meses consumían 20,3 cigarrillos. Es decir, se produjo una disminución media de nueve cigarrillos al día. Al mismo tiempo, después de un año de finalizado el tratamiento, consumían menos nicotina y tenían un nivel menor de CO. Por tanto, los datos parecen confirmar esta ventaja potencial de la RGINA. El programa utilizado tiene ciertas ventajas tanto para la consecución de la abstinencia como para la reducción en el consumo de cigarrillos.

11 Eficacia de un programa multicomponente para dejar de fumar 117 Por último, resulta de interés destacar el hecho novedoso que presenta este estudio, en cuanto a lo que supone aplicar un programa para dejar de fumar en el ámbito laboral, un contexto muy diferente a la situación clínica, donde se llevan a cabo la mayoría de este tipo de intervenciones. La posibilidad de desarrollar programas de tratamiento para dejar de fumar en el lugar de trabajo presenta varias ventajas: favorece la retención de los pacientes, contribuye a crear un ambiente de apoyo social que ayuda al mantenimiento de la abstinencia y permite un mejor control y accesibilidad a los sujetos, sobre todo, en los seguimientos a medio y largo plazo. Referencias American Psychiatric Association. (1996). Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. American Journal of Psychiatry, 153, Beaver, C., Brown, R.A. y Lichtenstein, E. (1981). Effects of monitored nicotine fading and anxiety management training on smoking reduction. Addictive Behaviors, 6, Becoña, E. (1994). Evaluación de la conducta de fumar. En J. L. Graña (dir.), Conductas adictivas. Madrid: Debate. Becoña, E. y Lista, M.J. (1989). Tratamiento de fumadores con la técnica de reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán. Psiquis, 10, Becoña, E. y Vázquez, F.L. (1997). Does using relapse prevention increase the efficacy of a program for smoking cessation?: An empirical study. Psychological Reports, 81, Becoña, E. y Vázquez, F.L. (1998). Estado actual de las alternativas terapéuticas para dejar de fumar. Adicciones, 1, Brown, R.A., Lichtenstein, E., McIntyre, K.O. y Harrington-Kostur, J. (1984). Effects of nicotine fading and relapse prevention on smoking cessation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, Foxx, R. M. y Axelroth, E. (1983). Nicotine fading, self-monitoring and cigarette fading to produce cigarette abstinence or controlled smoking. Behaviour Research and Therapy, 21, Foxx, R.M. y Brown, R.A. (1979). Nicotine fading and self-monitoring for cigarette abstinence or controlled smoking. Journal of Applied Behavior Analysis, 12, Garrido, P., Castillo, I. y Colomer, C. (1995). Son efectivos los tratamientos para dejar de fumar? Metaanálisis de la literatura sobre deshabituación tabáquica. Adicciones, 2, Gil Roales-Nieto, J. (1992). Reducción progresiva de la ingesta de nicotina y desvanecimiento de los controles externos como procedimiento de control del tabaquismo. Psicothema, 2, Lando, H.A. y McGovern, P.G. (1985). Nicotine fading as a nonaversive alternative in a broadspectrum treatment for eliminating smoking. Addictive Behaviors, 10, 153,161. Lichtenstein, E. (1982). The smoking problem: A behavioral perspective. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, Lichtenstein, E. y Brown, R. A.(1980). Smoking cessation methods: Review and recommendations. En W.R. Miller (dir.), The addictive behaviors: Treatment of alcoholism, drug abuse, smoking, and obesity. Oxford: Pergamon. Pomerleau, O. y Pomerleau, C. (1992). Cómo dejar de fumar. Madrid: Ediciones B. (Orig. 1977). Salvador, T., Marín, D., González, J., Iniesta, C., Castellvi, E., Muriana, C., Agustí, A. (1988). Tratamiento del tabaquismo: eficacia de la utilización del chicle de nicotina. Estudio a doble ciego. Medicina Clínica, 90,

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