Estudio ecográfico en la insuficiencia venosa crónica. Qué puede aportar el radiólogo?

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1 Estudio ecográfico en la insuficiencia venosa crónica. Qué puede aportar el radiólogo? Poster no.: S-1217 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. I. Massa Navarrete; Orihuela/ES Palabras clave: Procedimiento diagnóstico, Equipamiento, Ultrasonidos-Doppler espectral, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Venas / Vena cava, Extremidades, Anatomía DOI: /seram2014/S-1217 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente 1. Conocimiento de la anatomía, clasificación y fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica. 2. Descripción de la valoración ecográfica de la insuficiencia venosa crónica. 3. Valorar el papel de la ecografía en la cirugía mínimamente invasiva. Revisión del tema Introducción y epidemiología: La insuficiencia venosa crónica (IVC) del sistema venoso superficial y/o profundo de la extremidad inferior es una enfermedad extremadamente común e infradiagnosticada, llegando a afectar a un 15-20% de la población en los Estados Unidos. La manifestación más frecuente es a través de las varices. Debemos tener en cuenta que no se trata de un problema meramente estético ya que se asocia a la presencia de dolor en las extremidades inferiores, tumefacción, pesadez, calor, picor, calambres, fatiga muscular y afectación cutánea desde dermatitis hasta úlceras venosas por éstasis. Se encuentra infradiagnosticada debido a que en el curso inicial suele confundirse con un cuadro de trombosis vensa profunda pasando por alto tanto a los clínicos como a los radiológos. Además en los pacientes diagnosticados y tratados de trombosis venosa profunda son frecuentemente perdidos en el seguimiento y es sabido a que pueden llegar a desarrollar hasta un 50% de los casos de insuficiencia venosa secundaria. La frecuencia de IVC es mucho mayor en la mujer que en el hombre posiblmente debido al incremente de la distensión venosa cíclica por la estimulación de la progesterona. Además otros factores de riesgo son la trombosis venosa profunda, trabajos que exijan una prologada bipedestación, embarazo, multiparidad, predisposición genética y obesidad. La IVC es más frecuente en los paíseas occidentales probablemente debido a los factores genéticos o dietéticos que dan lugar a un incremento de la presión intraabdominal. Como hemos visto anteriormente, el factor de riesgo de mayor relevancia es la existencia de una trombosis venosa previa. Clasificación: Página 2 de 25

3 Se han establecido diferentes clasificaciones de la IVC. La más comprensible y utilizada es la Clínica, Etiológica, Anatómica y Fisiopatológica (CEAP, siglas en inglés) desarrollada por el Forum Venoso Americano en 1994 y revisado en el 2004 (figura 1). Anatomía: Es importante tener en cuenta la discrepancia existente en la literatura y en la práctica clinica en la terminología referida sobre las estructuras venosas de la extremidad inferior. En el año 2002 en el Congreso Mundial de la Unión Internacional de Flebología se llegó a un consenso. Los cambios más significativos hacían referencia al abandono del término "vena femoral superficial" por "vena femoral". Asímismo las venas superficiales más relevantes conocidas como vena safena "magna, interna o larga" y "corta, externa o parva" pasaban a denominarse "mayor" y "menor" respectivamente. Además los cayados de la safena mayor y menor se denominarían unión safenofemoral y femoropoplítea (figura 2). Se reconocen tres sistemas venosos de importancia: El sistema de las venas superficiales, de las venas profundas y de las venas perforantes. Sistema venoso superficial: Las venas superficiales están localizadas en el tejido celular subcutáneo asi como las venas safenas, sus tributarias y las venas comunicantes que se encuentran fuera de la fascia. Encontramos tres divisiones superficiales del sistema venoso superficial: Vena safena mayor, vena safena menor y sistema venoso subdérmico lateral. La vena safena mayor se origina medialmente en el pie, discurre anteromedial sobre el maleolo del tobillo, la pierna y el muslo hasta desembocar en la unión safenofemoral (figura 3). Hay una válvula terminal localizada en la unión safenfemoral y normalmente de una a dos válvulas "subterminales" a 1-2 cm de la desembocadura (figura 4). Se encuentra rodeada por una fascia ecogénica elíptica alrededor del tronco que le confiere un aspecto en "ojo Egipcio" (figura 5). Las venas tributarias se encuentran fuera de este compartimiento. La vena safena menor se origina en la porción lateral del pie, pasa posterolateral al maleolo peroneo y discurre en la línea media posterior de la pierna. En la mayoría de ocasiones la vena safena menor desemboca en al vena poplítea, sin embargo puede terminar en la vena de Giacomini (también conocida como vena intersafena) o en el sistema venoso profundo del muslo (figura 6). El sistema venoso subdérmico lateral está compuesto por un grupo de pequeñas venas en la vertiente lateral de la rodilla (figura 7). El flujo normalmente se dirige a las venas perforantes de la porción lateral del muslo o en las perforantes de la rodilla. Página 3 de 25

4 Venas perforantes: Numerosas venas perforantes conectan el sistema venoso superficial con el profundo discurriendo perpendiculares u oblicuas al curso de la vena safena mayor o menor. Aunque la localización y el número de las perforantes es variable, diferenciamos cuatro grupos. Las venas perforantes de Hunterian que se localizan en la vertiente externa del canal adductor, las perforantes de Dood localizadas en la porción infero medial del muslo, las perforantes de Boyd en el tercio medio de la pierna y por último las perforantes de Cocket visualizadas en la porción infero medial de la pierna (figura 8). Sistema venoso profundo: La anatomía del sistema venoso profundo es bien conocida por la mayoría de los radiólogos al ser la base del estudio para descartar la trombosis venosa profunda. En el muslo está constituído por las venas femoral común, unión safenofemoral, vena femoral y poplítea, y en la pierna lo constituyen la vena tibial posterior, peroneas, gemelares y sóleas. Generalmente hay 2 venas que acompañan a la arteria correspondiente. Fisiopatología: En condiciones normales el flujo venoso va en dirección del sistema venoso superficial al sistema venoso profundo. Para favorecer este flujo juega un papel fundamental la contracción muscular, y las válvulas venosas. El fallo valvular es la causa más frecuente de insuficiencia venosa. La anomalía en estos dos factores (muscular y/o valvular) da lugar a un flujo retrógrado produciendo un estancamiento venoso que a su vez aumenta la presión venosa dañando a más valvulas (establecimiento de un círculo vicioso) (figura 9). Exploración ecográfica: La forma más práctica para localizar las venas del miembro inferior es con el modo B, con cortes transversales y con transductores lineales de alta frecuencia. En primer lugar será necesario determinar si se encuentra permeable el vaso, sobre todo dle sistema venoso profundo, con maniobras de compresión con el transductor. Para determiar si la válvula es o no competente se realizan maniobras que aumenten la presión venosa. La forma de explorar al paciente y de aplicar la presión variará dependiendo si queremos estudiar las venas del muslo o las venas del hueco poplíteo- pantorrilla. En las venas del muslo es eficaz la maniobra de Vasalva con el paciente en decúbito supino elevando el tronco 30-45º en anti- Trendelenburg o en bipedestación apoyando sobre la pierna contraria a la explorada, teniendo ambas posiciones una fiabilidad similar en la detección del fluj (figura 10). Página 4 de 25

5 En la exploración de las venas del hueco poplíteo- pantorrilla se debe valorar en sedestación con la pierna colgando en la camilla y la musculatura relajada (figura 11). Se provocará el reflujo con las maniobras de compresión (2-3 segundos) y descompresión brusca distal. Al realizar la compresión distal o las maniobras de Vasalva, si las válvulas son competentes, se observa un cese brusco del flujo precedido por un breve reflujo denominado tiempo de cierre valvular que suele ser inferior a 0,5 segundos a excepción de las venas de mayor calibre que puede durar hasta 1,5 seg. Si hay incompentencia valvular se objetiva el reflujo como un cambio de color o una inversión de la curva del espectro Doppler pulsado de duración superior a 0,5 seg. durante toda la maniobra de Vasalva en las venas proximales y al menos 2-3 segundos tras el cese de la compresión en las venas distales (figura 12 y 13). A continuación vamos a explicar de forma más detenida la exploración de las venas del muslo y las del hueco poplíteo- pierna. Exploración de las venas del muslo: En el muslo es suficiente con explorar las venas femoral común y femoral en 2-3 puntos para descartar un reflujo significativo. Mediante maniobras de compresión descartarmos la presencia de obstrucciones y trombos residuales. Con las maniobras de Vasalva y el Doppler color- espectral valoraremos la competencia valvular. Se determinará la competención de la unión safenofemoral y el tronco principal de sus ramas tributarias. La vena safena mayor suele ser incompetente en todo su trayecto en el muslo, desde la válvula hasta la unión. Al igual que la vena femoral, es suficiente valorar el reflujo en 2-3 puntos y maniobras de Valsalva y Doppler color en cortes transversales. Exploración de las venas del hueco poplíteo y pantorrilla: La vena poplítea se explora al igual que las femorales realizando compresiones con el ecografo en modo B y valorando el reflujo con el Doppler color y pulsado mediante compresión- descompresión manual distal. La vena safena menor como hemos visto anteriormente presenta con frecuencia variaciones anatómicas. Es aconsejable, por tanto, localizar el tronco en la cara posterior de la pantorrilla rodeada por la fascia entre los gemelos y seguirla en dirección craneal, con cortes transversales, realizando compresión- descompresión distal para valorar su competencia e intentando localizar la unión safenopoplítea. Para estudiar las venas tibiales posteriores y peroneas colocamos el transductor en transveral en la cara interna de la pantorilla de manerba que valoramos las tibiales en Página 5 de 25

6 primer plano y en profundidad las peroneas. Para explorar el reflujo en las venas distales es útil colocar el pie del paciente en el asiento del operador y comprimir la planta del pie. Al igual que ocurre en el muslo es suficiente valorarlas en varios puntos (proximal, medio y distal). Las venas musculares (gemelares y sóleas) se ven con facilidad dentro de la musculatura de la pantorrilla y se pueden explorar del mismo modo que el resto de las venas de la pantorrilla. Las venas perforantes cuando son incompententes aumentan de calibre y se visualizan con facilidad (figuras 14 y 15). Se detectan mejor mediante un barrido rápido con la ecografía en modo B siguiendo la línea ecogénica de la fascia muscular superficial. Además de mostrar un aumento de calibre con las maniobras de compresión descompensión se pondrá en evidencia un flujo bidireccional. Papel de la ecografía en la cirugía mínimamente invasiva: La ecografía permite marcar previamente a la cirugía la localización de las venas que requieran intervención. Sobretodo localizar el punto exacto donde las venas perforantes atraviesen la fascia muscular. Además se debe marcar la localización de la unión safenofermoral cuando sea incompetente. Images for this section: Página 6 de 25

7 Fig. 1: Clasificación CEAP (Clínico, Etiología, Anatómico y Fisiopatológica). Página 7 de 25

8 Fig. 2: Cambios principales en la terminología anatómica del sistema venoso de los miembros inferiores. Página 8 de 25

9 Fig. 3: Vena safena mayor y sus tributarias principales. Página 9 de 25

10 Fig. 4: Corte transversal y longitudinal de la válvula terminal de la vena safena mayor del miembro inferior derecho. Página 10 de 25

11 Fig. 5: Corte transversal en ecografía en modo B de la vena safena mayor en su compartimento (imagen en "ojo Egipcio"). Página 11 de 25

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13 Fig. 6: Vena safena menor. Página 13 de 25

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15 Fig. 7: Sistema venoso subdérmico lateral. Página 15 de 25

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17 Fig. 8: Principales venas perforantes y su relación con el sistema venoso profundo. Fig. 9: Círculo vicioso del establecimiento de la fisiopatología en la insuficiencia venosa crónica. Página 17 de 25

18 Fig. 10: Paciente en posición anti Trendelemburg a 45º para la exploración del sistema venoso del muslo. Página 18 de 25

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20 Fig. 11: Paciente en sedestación para la exploración del sistema venoso profundo del hueco poplíteo- pierna con maniobra de compresión. Fig. 12: Corte transversal en ecografía Doppler espectral a nivel de la vena safena mayor que se muestra incompetente tras realizar maniobras de Valsalva. Página 20 de 25

21 Fig. 13 Página 21 de 25

22 Fig. 14: Imagen transversal ecográfica en modo B de una vena perforante incompetente localizada en la pierna derecha (perforante de Cockett). Página 22 de 25

23 Fig. 15: Imagen ecográfica de incompetencia de vena perforante localizada en el muslo izquierdo (Hunterian) con una dilatación marcada. Página 23 de 25

24 Conclusiones La IVC es una enfermedad común e infradiagnosticada que para abordarla requiere un conocimiento anatómico y fisiopatológico actualizado. La ecografía se ha mostrado como una herramienta valiosa en la identificación de segmentos venosos incompententes abarcando el sistema venoso superficial, profundo y las venas perforantes. Además desempeña un papel en la planificación quirúrgica realizado un adecuado marcaje de los segmento afectos. Bibliografía 1) Labropoulos N, Leon LR Jr. Duplex evaluation of venous insufficiency. Semin Vasc Surg Mar; 18(1):5-9. 2) Malgor RD, Labropoulos N. Diagnosis of venous disease with duplex ultrasound. Phebology Mar; 28 Suppl 1: ) Gillespie D, Glass C. Importance of ultrasound evaluation in the diagnosis of venous insufficiency: guidelines and techniques. Semin Vasc Surg Jun; 232 (2): ) Marston WA. Evaluation of varicose veins: what do the clinical signs and symtoms reveal about the underlying disease and need for intervention?. Semin Vasc Surg Jun; 23(2): ) Deatrick KB, Wakefield TW, Henke PK. Chronic venous insufficiency: current management of varicose vein disease. Am Surg Feb; 76(2): ) O Donell TF. The role of perforators in chronic venous insufficiency. Phlebology Feb; 25(1): ) Thorisson HM, Pollak JS, Scoutt L. The role of ultrasound in the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Ultrasound Q Jun; 23(2): ) Selfa S, Diago T, Ricart M, Chuliá R, Martín F. Insuficiencia venosa crónica primaria de los miembros inferiores. Valoración prequirúrgica con ecografía Doppler Dúplex color. Radiología. 2000; 42(6): ) Selfa S. Insuficiencia venosa. Técnica de exploración con eco-doppler. 10) Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisciplinary consensus statement. Journal of vascular surgery (2): Página 24 de 25

25 11) Hamper UM, DeJong MR, Scoutt LM. Ultrasound Evaluation of the Lower Extremity Veins. Radiologic Clinics of North America ) Min RJ, Khilnani NM, Golia P. Duplex Ultrasound Evaluation of Lower Extremity Venous Insufficiency. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14: ) Weiss RA, Feied C, Wess MA. Vein Diagnosis and Treatment: A Comprehensive Approach. New York, NY. McGraw-Hill Página 25 de 25