Enfermedad Vascular Periférica: Aspectos Clínicos

Transcripción

1 Enfermedad Vascular Periférica: Aspectos Clínicos Dr. Ignacio Bluro Jefe Sección Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular Servicio de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Conflictos de interés Asesor Médico de Boston Scientific Todas las diapositivas cuentan con sus respectivas citas

3 Lo Importante Todos tienen la cajita feliz?

4 Cuál es la prevalencia de Enfermedad Vascular Periférica en pacientes mayores de 65 años? A.- 5 % B.- 10 % C.- 20 % D.- 30 %

5 Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros Inferiores Ptes >70 a. o TBQ o DBT Sanos 48% Enf. Coronaria o CV 24% EVP 13% EVP + CV 16% 29% de los paciente tenían EVP JAMA 2001; 286: 1317

6 Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros Inferiores Ptes >70 a. o TBQ o DBT Control 48% Enf. Coronaria o CV 24% EVP 7% 17% de los pacientes tienen EVP no diagnosticada EVP + CV 10% JAMA 2001; 286: 1317

7 Pacientes (%) Salta, 2012 El conocimiento de la EVP por los médicos es relativamente bajo PARTNERS, PAD Awareness Conocimiento de los pacientes 49 Conocimiento de los médicos JAMA 2001;286:

8 Presentación Clínica de la EVP 35 % Sintomas Atípicos 50% asintomático 15 % Sintomas típicos 1-2% isquemia crítica

9 Prevalencia de EVP en pacientes con SCA. Hospital Italiano de Buenos Aires 5 % Est Carot. 5 % AAA 28% Enf. Art de M. Inf. n= 70 SCA SCA ST = 20 SCA sin ST = 50 Edad Masc 71 % Bluro I. y col. En prensa

10 Prevalencia de EVP en pacientes con SCA. Hospital Italiano de Buenos Aires 5 % Est Carot. 5 % AAA 28% Enf. Art de M. Inf. 7 % Claudic. Itte. Bluro I. y col. En prensa

11 Prevalencia de EVP en pacientes con SCA. Hospital Italiano de Buenos Aires Ateromatosis carotidea no significativa 7 % Claudic. Itte. 72 % de los pacientes tenía ateromatosis antes de infartarse. Bluro I. y col. En prensa

12 Riesgo de Complicaciones post SCA n = 70 SCA Bluro I. y col. En prensa

13 2 Mensajes: Alta prevalencia de EVP no diagnosticada Nos perdemos la oportunidad de tratar a los pacientes antes del evento

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16 (%) Salta, 2012 Tasa de Eventos en pacientes con ateromatosis estable en función de la cantidad de lechos vasculares afectados Un lecho vascular Poli-Vascular IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total JAMA 2010;304:

17 Tasa de eventos por 100 pacientes /año Salta, 2012 Tasa de Eventos según lecho afectado Enf. Cronaria EVP. 0 IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte CV Evento Total Eur Heart J 2009; 30:

18 Mortalidad Mortalidad a 5 años Salta, 2012 Pronóstico de ptes con EVP Control Ptes con EVP años ACE Ca mama EVP Ca colon Ca pulmon Arch Intern Med 2003: 163; 884

19 Sindromes Clínicos EVP Isquemia Silente Claudicación Intermitente Angina Crónica Estable Isquemia Crítica Isquemia con VI Severo Isquemia Aguda IAM

20 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Angina Revascularización IAM Muerte Claudicación Revascularización Ulcera / grangrena Amputación

21 Cómo los identificamos?

22 Determinar factores de Riesgo Odds ratio Sexo masculino (vs. femenino) Edad (por cada 10 años) Diabetes Tabaquismo Hipertensión Dislipemia Hiperhomocisteinemia Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca) Proteína C-reactiva (PCR) Insuficiencia renal

23 Progresión de EVP Grandes Vasos Pequeños Vasos TBQ Pack years x 10 Diabetes HTA sistólica Col total / HDL Estatinas AAS Circulation. 2006;113:

24 2.- Deteriminar Síntomas Interrogatorio / Cuestionarios. I IIa IIb III Sensibilidad 91% - Especificidad 99% La evaluación de dificultad en la marcha, claudicación o dolor isquémico está recomendada en todos los adultos >50 años con FRC y en todos los > de 70 años J Clin Epidemiol. 1992;10:

25 3.- Examen físico I IIa IIb III

26 Odds ratio Diabetes Tabaquismo Eco Doppler color Indice Tobillo Brazo

27 Indice Tobillo Brazo I IIa IIb III En todos los pacientes con síntomas de claudicación intermitente debe realizarse un ITB. Diagnosticar Estratificar severidad de enfermedad Determinar conducta Información estandarizada para seguimiento

28 Usando el ITB ITB derecho 80/160=0.50 ITB izquierdo 120/160=0.75 ITB (Normal >0.90) TAS braquial 150 mm Hg TAS braquial 160 mm Hg Mayor TAs braquial TAs TP 40 mm Hg TAs TA 80 mm Hg TAs TP 120 mm Hg TAs TA 80 mm Hg Mayor TAs en TP o TA

29 Valores de Referencia <0.4 >1.3 = Normal = Límite = Enf. Moderada = Enf. Severa = No compresible 2 Limitaciones Calcifiación arterial: falsamente normal En ptes con enf. aorto iliaca aislada el ITB puede alterarse solo ante ejercicio.

30 Mortalidad total (%) Salta, 2012 ITB y mortalidad total N=5748; seguimiento medio 11.1 años < >1.40 (n=156) (n=141) (n=186) (n=310) (n=709) (n=1750) (n=1578) (n=696) (n=156) (n=66) Circulation. 2006;113: ITB basal

31 Riesgo Relativo Salta, 2012 ITB como predictor de muerte y eventos CV a 3 años Relación inversa entre ITB y eventos CV RR aumenta 10.2% por cada 0.1 caida de ITB ITB Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1 128, CAPRIE Trial

32 Eco- Doppler Aorto Iliaco S 86% ; E 97% Femoro popliteo S 80% ; E 98% Br J Surg 1996;83:404 I IIa IIb III Identificar sitio y severidad de la estenosis, decidir conductas terapéuticas. I IIa IIb III Seguimiento de by pass periféricos, especialmente los venosos.

33 Angio Tomografía

34 Angio RM de MMII

35 Cuándo realizar una arteriografía? I IIa IIb III Se recomiendo su ralización cuando se planea un procedimiento de revascularización. I IIa IIb III Se recomiendo controlar la función renal previo y posteriormente a la realización de un estudio invasivo I IIa IIb III Realizar hemograma con recuento de eosinófilos pre y post arteriografía. En caso de aumento pensar en ateromembolia

36 Sindromes Clínicos Cuándo Revascularizar? EVP Nunca Claudicación Intermitente Cuando Revascularizar? Isquemia Crítica Siempre Isquemia Aguda Siempre

37 Formas de Presentación Clínica Isquemia Crítica Dolor isquémico en reposo Gangrena - Ulcera no cicatrizante

38 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Claudicación Isquemia crítica Isquemia crítica Isquemia Subclínica crónica Palpación / ITB / Doppler Ulcera / grangrena Amputación

39 Isquemia Crítica Bajo Riesgo Alto Riesgo Dolor en reposo TA tobillo > 40mm Hg Pérdida de tejido TA tobillo < 40mm Hg 73% amputados al año sin revascularización 95% amputados al año sin revascularización Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:

40 Isquemia crítica 2005 Revascularizar siempre que sea posible AHA / ESC El tratamiento endovascular debe ser considerado en primer lugar ESC 2011

41 Sindromes Clínicos EVP Claudicación Intermitente Isquemia Crítica Isquemia Aguda Disminución súbita de perfusión menor a 2 semanas

42 Isquemia Aguda de Miembros Inferiores Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010

43 Isquemia Aguda de Miembros Inferiores Determinación de Vitalidad del Miembro Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010

44 Objetivos Terapéuticos Prevenir Eventos Cardiovasculares Mejorar Sintomatología Prevenir la pérdida del miembro

45 Conclusiones EVP Claudicación Intermitente La EVP es una patología de alta prevalencia con un alto riesgo de eventos por lo que se deben alcanzar objetivos propios de los pacientes en prevención secundaria Isquemia Crítica La revascularización es primordial, eligiendo el método que menos riesgo implique para el paciente. Isquemia Aguda Es fundamental determinar la viabilidad del miembro y revascularizar en forma perentoria.

46 Muchas Gracias!