GUIA PARA EL MANEJO POLITRAUMATIZADO

Transcripción

1 GUIA PARA ELMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUCCION El trauma es la principal causa de muerte en las primeras décadas de la vida, la tercera de todos los grupos de edad y la quinta causa en los ancianos. Se define como el daño tisular producido por una energía dañina. La energía cinética es la causa mas frecuente, pero también pueden serlo la calórica, la química o la radiactiva. También puede desarrollarse por ausencia de un elemento esencial para la vida como el oxigeno en la hipoxia o el calor en la hipotermia. La palabra trauma, de origen griego, significa la lesión o herida y fue acuñada para referirse exclusivamente a las lesiones externas infligidas a una persona. Aunque el trauma no solo se presenta a causa de la violencia, su relación estrecha con los conflictos bélicos y las lesiones en la población civil ha hecho que trauma y violencia se conviertan casi en sinónimos. Tanto así que la mayoría de los pacientes traumatizados que son atendidos en los servicios de urgencias se derivan de factores violentos.

2 OBJETIVO Adecuar de manera oportuna y sistematizada la atención y manejo del paciente politraumatizado garantizando la estabilización de las funciones vitales delimitando las complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente. CLASIFICACION Según su gravedad el trauma se puede clasificar en los siguientes grupos: Graves o críticos: son el 5% de las lesiones, pero producen el 50% de las muertes. Moderados o urgentes: corresponden al 10-15% de los traumas y producen el 30% de las muertes. Leves o no urgentes: constituyen el 80% de las lesiones, correspondiendo al 20% de la mortalidad. El paciente traumatizado requiere de una atención de alta calidad, por un personal idóneo y entrenado para actuar en situaciones de alto grado de estrés y bajo presión. Siempre e debe realizar la atención de estos pacientes con adecuadas medidas de bioseguridad (gafas, mascarilla, guantes, bata impermeable) por parte de todo el equipo de trauma. A pesar de la rapidez con que se debe ejecutar la atención de este tipo de pacientes no se debe descuidar la protección del personal que la realiza; entonces, se debe estar atento al adecuado manejo de objetos cortantes y punzantes (agujas, tijeras, catéteres), que pudieran causar accidentes. Es importante recalcar la importancia de contar con una cantidad adecuada de personas que trabajen armoniosamente, sin obstaculizarse los unos a los otros y con un fin último que es la atención apropiada de la víctima del trauma. En estas situaciones se requiere optimización del tiempo mediante un abordaje sistemático y organizado, fácil de revisar y ejecutar. Aunque se presentan en forma lineal, la mayoría de los pasos se realizan simultáneamente durante la atención a los lesionados.

3 HISTORIA CLÍNICO DE TRAUMA Es difícil el abordaje de un paciente en situaciones de gran impacto tanto físico como mental, con dolor y temor, muchas veces con alteración del estado de conciencia; también aproximarse a testigos puede ser complicado y requerir serenidad y prudencia al formular preguntas concisas y claras para obtener datos que orienten en la atención y la búsqueda de lesiones. Si la víctima fue llevada a la institución hospitalaria, se debe recabar de él la mayor cantidad de información que posea, como número de heridos y muertos en la escena, datos sobre el trauma (hora, lugar, mecanismo, situaciones especiales), manejo real izado a la víctima y toda la información sobre el paciente que pueda allegar. Es poco práctico y difícil detenerse en la búsqueda de muchos detalles, debido generalmente a las condiciones en las que se encuentran en este tipo de pacientes. Se debe tratar de forma ágil la mayor cantidad de los datos posible como identificación del paciente, edad, teléfono, nombre de un acudiente, mecanismo del trauma, tipo de lesión (abierta o cerrada), hora de la lesión y manejo que se ha realizado; información que es vital conseguir puesto que el estado de conciencia del paciente puede variar rápidamente. Las preguntas deben ser concretas y bien dirigidas con el fin de obtener respuestas cortas y claras. Es importante, siempre que se pueda, indagar acerca de antecedentes personales del paciente como alergias, enfermedades, medicamentos que ingiere, cirugías previas, hora de la ultima ingesta, consumo de sustancias psicoactivas, etc. REVISIÓN PRIMARIA Se hace contacto con el paciente para una evaluación inicial de su estado general y establecer prioridades en el tratamiento de acuerdo con las lesiones sufridas, sus signos vitales, el mecanismo y la gravedad de la lesión. Esta indagación inicial por su agilidad y fácil memorización y seguimiento de la prescrita por el ATLS, la cual permite identificar en forma inmediata las situaciones que ponen en peligro la vida del paciente.

4 A. B. C. D. E. Vía aérea con protección de la columna cervical Ventilación Circulación con control de las hemorragias Déficit neurológico Exposición Cada vez que se encuentre una lesión que ponga en riesgo la vida se debe iniciar un tratamiento. Es importante tener en cuenta que estas prioridades de manejo son básicamente las mismas en todos los grupos etàreos, inclusive en la mujer embarazada traumatizada, para lo cual no cambia el esquema de intervención, pero sí se deben tener en cuenta los cambios tanto anatómicos como fisiológicos del embarazo que modifican la respuesta del trauma. A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Se busca detectar si hay obstrucción de la vía aérea superior causada por objetos extraños, dientes, fracturas centrofaciales o mandibulares, lengua, prótesis dentales, lesiones de laringe y/ o tráquea. La causa mas frecuente de obstrucción de la vía aérea superior es la caída de la lengua hacia atrás, debido a la relajación de la musculatura glosofaríngeo. Deben realizarse maniobras para despejar la vía aérea, protegiendo siempre la columna cervical. La subluxación de la mandíbula es una técnica recomendad para cumplir este objetivo. La aspiración de secreciones y las cánulas orofaríngeas o de Guedel son de utilidad para mantener la vía aérea permeable en pacientes inconscientes, mientras se realizan otros procedimientos. Si el paciente es capaz de hablar es probable que no tenga obstrucción de la vía aérea, pero puede presentarse en cualquier momento, por lo cual se debe evaluar constantemente que pueda respirara sin dificultad. Aquellos pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con lesiones craneales con alteración del estado de conciencia o Glasgow de 8 o menos, requieren la colocación de una vía aérea definitiva.

5 Cuando se evalúa la vía aérea, y aun mas, cuando se intenta obtener una vía aérea definitiva, se debe realizar una adecuada control de la columna cervical. Se puede proteger la medula espinal mediante aditamentos adecuados como el collar de Philadelphia con estabilizadores laterales. Si los dispositivos de fijación deben retirarse para la evaluación o algún procedimiento, se debe mantener alineada la columna cervical manualmente por uno de los miembros del equipo de trauma. Los dispositivos de fijación deben mantenerse hasta que se demuestre la ausencia de la lesión en la columna cervical. Se debe sospechar lesión de columna cervical en cualquier paciente con politrauma, especialmente si hay alteración del estado de conciencia o trauma por encima del nivel de las clavículas. La intubación endotraqueal es la forma más definitiva de controlarla vía aérea en los pacientes que tienen comprometida, ya sea por causas mecánicas, problemas ventilatorios o estado de conciencia. Este procedimiento se debe realizar protegiendo la columna cervical de forma continua. Si no puede realizarse la intubación endotraqueal o está contraindicada debe establecerse la vía quirúrgica. La decisión de establecer una vía aérea definitiva mediante la intubación endotraqueal se basa en los siguientes hallazgos clínicos: Apnea Incapacidad para mantener la vía aérea permeable por otros medios Compromiso inminente de la vía aérea (convulsiones, sangrado, quemadura de la vía aérea) Trauma encefalocraneano con Glasgow igual o menor que 8 Fracturas maxilofaciales graves Paciente con riesgo de obstrucción de la vía aérea por hematoma en el cuello Paciente con frecuencia respiratoria <8 o >30 si no responde a medidas básicas Las complicaciones de la IOT incluyen: 1. Intubación esofágica 2. Inducción de vómitos (peligro de aspiración bronquial)

6 Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior laringe o epiglotis Luxación mandibular Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial Reacción adrenérgica por la laringoscopia y el tubo Luxación o perdida de piezas dentarias Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar izquierdo 9. Neumotórax 10. Lesión de columna cervical, con compromiso neurológico agregado o sin él SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA: Es una alternativa en el paciente traumatizado, con el objetivo de establecer una vía aérea definitiva sobre todo en aquellos que por su estado clínico son difíciles de intubar, como los pacientes hipotensos, con intoxicación etílica, agitados por hipoxia, etc. Y que además tienen mayor riesgo de broncoaspiracion, por lo cual se debe evitar una premedicación apresurada. 1. PREPARACIÓN: Tener disponibles todos los elementos necesarios. Verificar que estén y que funcionen los elementos para vía aérea: oxigeno, aspiradores, accesos endovenenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, (luz y pilas), distintos tamaños, de tubos endotraqueales, que no esté roto el balón inflable, guía, personal que vaya a colaborar, y todo recurso auxiliar para la oxigenación y para la permeabilización de la vía aérea. Retirar del paciente objetos (dentadura postiza, prótesis móviles) que pueden dificultar la IOT. Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con la medicación para premedicar, introducir y paralizar. La posición del paciente en el momento de la intubación y la presión cricoidea son fundamentales para una buena tasa de éxito: PLAN B: Tener listos los elementos adecuados para una vía aérea alternativa en caso que falle la IOT: máscara laríngea, fastrach, set para cricotiroidotomia, set para ventilación jet transtraqueal. 2. PREOXIGENACION: con oxigeno al 100% tres a cinco minutos, para optimizar la saturación antes de realizar la IOT, cuando por unos segundos no se aportará oxigeno.

7 3. PREMEDICACIÓN: medicación para prevención de efectos adversos que se generaran con la IOT. Midazolam: como agente sedante dos minutos antes antes del relajante Succinilcolina 1-1.5mg/kg: para relajación en los siguientes 0 segundos. Después de realizar la intubación endotraqueal, se debe verificar, tanto por medios clínicos como paraclínicos, la adecuada posición del tubo, inflar el neumotaponador, fijar el tubo con un dispositivo adecuado y proveer oxigeno suplementario. Es importante recordar que hay otras opciones de manejo de la vía aérea: Combitubo: es un tubo de doble lumen que se inserta a siegas dentro del esófago o la tráquea. La posición es confirmada clínicamente. Se inflan los dos balones y se verifica su posición para comenzar la ventilación. Pronto va a desaparecer, pues va a ser reemplazado por el tubo laríngeo. Máscara laríngea: dispositivo diseñado para ocupara la hipofaringe; se introduce fácilmente a ciegas. Crea un sello entre la nariz y el esófago. No garantiza de forma completa contra la broncoaspiración, por lo cual no es la primera elección en el manejo de la vía aérea del paciente traumatizado. La EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) considera Como nivel 1 la cricotirotomìa cuando se precisa intubación traqueal y las cuerdas vocales no se pueden visualizar durante la laringoscopia, o la faringe esta llena de grandes cantidades de sangre o vomito. La mascarilla laríngea y el comtitubo son alternativas a la cricotirotomìa con nivel de recomendación 3, pudiendo emplearse cuando hay experiencia limitada en esta técnica. Indicaciones de vía quirúrgica: Grave traumatismo facial con signos clínicos de obstrucción de la vía aérea Grave traumatismo del cuello con fractura traqueal y signos de hipoxia Lesión del nervio laríngeo recurrente Se debe suponer que el tubo endotraqueal en todo paciente que llega intubado nuestro servicio de urgencias está en mala posición o pudo haberse desplazado durante el transporte y por tanto debe ser revisado, para evitar que se pasen por alto fallas que podrían poner en peligro la vida del paciente.

8 B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN: Es importante tener claro que una vía aérea permeable no asegura una adecuada ventilación, para lo cual se requiere un adecuado intercambio gaseoso. En este momento se debe realizar una evaluación completa de tórax y el cuello, para comprobar el adecuado movimiento de ambos hemitórax. Para ello se debe despojar de la ropa al paciente. La inspección y palpación del tórax son útiles en la búsqueda de lesiones como fracturas, crepitación, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo, que indiquen trauma torácico o del cuello. La percusión ayuda a detectar la presencia de sangre o aire en la cavidad pleural y la auscultación permite determinar el flujo de aire y pulmones. Las lesiones que pueden afectar la ventilación y comprometer la vida son: neumotórax a tensión, tórax inestable, hemotórax masivo, neumotórax abierto y taponamiento cardiaco. Estas lesiones deben ser detectadas rápidamente y establecer su tratamiento inmediatamente se diagnostican. El neumotórax y hemotòrax simple, las fracturas costales y las contusiones pulmonares pueden afectar la ventilación, generalmente en un grado menor y se detectan casi siempre en la evaluación posterior. NEUMOTÓRAX A TENSI ÓN: el paciente presenta dificultad respiratoria, ingurgitación yugular, taquicardia, presión arterial convergente, hipotensión, timpanismo en el hemitòrax comprometido, tráquea desviada hacia el lado opuesto al campo pulmonar donde existe el neumotórax. El diagnostico es esencialmente clínico. El tratamiento es la punción inmediata con un catéter 14 ò 16 en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular del lado afectado, en el borde superior de la costilla inferior. Este procedimiento es temporal mientras se pone en un tubo de toracostomía. TAPONAMIENTO CARDI ACO: se encuentra ingurgitación yugular, presión arterial convergente y ruidos cardiacos alejados- triada de Beck-. En el monitoreo se pueden ver ondas de bajo voltaje. Requiere manejo quirúrgico inmediato. NEUMOTÓRAX ABIERTO: son las llamadas heridas soplantes. Se diagnostican por observación de las lesiones. El manejo inicial se hace con apósito impermeable (puede

9 usarse gasa vaselinada) y estéril, adherido en tres puntos, que funcionan como válvula unidireccional, mientras se puede realizar el manejo definitivo: cierre del defecto en la pared torácica y tubo de toracostomìa. HEMOTÒRAX MASI VO: encontramos a un paciente con signos de hipovolemia, disnea, palidez, yugulares colapsadas, con matidez y ausencia de ventilación en un hemitòrax. Se ponen líquidos endovenenosos de forma rápida y tubo te toracostomìa; de acuerdo con la cantidad de sangre evacuada se decide si requiere cirugía inmediata. TÓRAX I NESTABLE: se presenta en fracturas costales múltiples. Puede estar asociado a contusiones pulmonares; hay disnea y pueden presentarse movimientos paradójicos del tórax durante la respiración. El manejo e medico; oxigeno con altos flujos, terapia respiratoria, analgesia por catéter epidural. Si se presenta falla venilatoria se debe dar soporte venilatorio con presión positiva. Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario para obtener una optima oxigenación; si el paciente no se encuentra intubado, se le debe administrar ` por medio de una máscara con reservorio. Después de la intubación y el inicio de la ventilación de un paciente traumatizado se debe obtener un RX de tórax tan pronto como sea posible para descartara un neumotórax que haya pasado desapercibido en la evaluación inicial. C. CI RCULACI ÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGI A: el estado hemodinámico de los pacientes traumatizados se ve afectado gravemente por las hemorragias de cualquier origen. La agitación es signo de hipoxemia, que al igual que la taquicardia y la hipotensión debe ser considerada como consecuencia de la hipovolemia. La hipotensión después d un trauma debe siempre presumirse de causa hipovelèmica hasta que se demuestre lo contrario. La hipovolemia es uno de los principales problemas d los pacientes traumatizados y una de las causas de muerte en este grupo; por lo tanto, es muy importante hacer una revisión rápida y precisa del estado hemodinámico de los pacientes con trauma sobre la volemia son el estado de conciencia, el color de la piel, el llenado capilar, la temperatura, el pulso y la presión arterial.

10 Evaluamos el estado de conciencia desde la aproximación del paciente; cuando encontramos alteración en este punto puede deberse a disminución de la perfusión cerebral secundaria a hipovolemia. El color de la piel de un paciente que ha estado perdiendo agudamente sangre será pálido o cenizo, asociado a piel húmeda y fría. Los pulsos mas accesibles para la exploración son los centrales (femoral y carotìdeo), los cuales deben ser evaluados bilateralmente, analizando su amplitud frecuencia y ritmo. El pulso rápido y débil es signo temprano de hipovolemia, aunque puede tener otras causas, pero en el contexto de un paciente traumatizado primero debemos sospechar perdida sanguínea. Es importante recalcar que una frecuencia normal de pulso no descarta hipovolemia; este es el caso de personas que toman medicamentos como beta bloqueadores, deportistas, embarazadas, ancianos, niños, y personas con enfermedades crónicas. La ausencia de pulsos centrales después de un trauma indica la necesidad de comenzar medidas inmediatos de reanimación y reponer las pérdidas sanguíneas para restablecer el volumen sanguíneo perdido y un gasto cardiaco y adecuado y evitar la muerte. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada rápidamente, con comprensión directa. Para esto no se deben usar torniquetes, excepto en situaciones excepcionales como una amputación traumática, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. Tampoco deben ser usadas las pinzas hemostáticas para controlar los sangrados, ya que hacen perder tiempo, además de ocasionar daño en los tejidos adyacentes como nervios y venas. Se deben buscar lo sitios de sangrado oculto: tórax, abdomen, pelvis; y en los tejidos alrededor de una fractura de hueso largo, posibles vasculares. En las fracturas inestables de pelvis posterior con hemorragia el manejo inicial es la estabilización,: cruzar las piernas, paso de sabana en forma de hamaca o inmovilizadores externos y evitar la repetición de la maniobra de tracción- distracción para demostrar la inestabilidad pélvica, pues genera sangrados abundantes. Este tipo de fracturas requiere manejo urgente por el ortopedista.

11 Se deben establecer dos accesos venenosos con catéteres grandes y cortos para administrar líquidos, preferiblemente en las extremidades superiores. Se puede aprovechar este momento para obtener muestras sanguíneas para clasificación sanguínea, perfil hemodinámico básico, reserva o solicitud de sangre y prueba de embarazo para las mujeres en edad fértil. Exámenes a realizar: Hemoclasificacion Cuadro hematico Gravindex Bun Creatinina Glicemia Alcoholemia Los líquidos a administrar deben ser cristaloides (lacto de Ringer o solución salina 0.9%). En forma de bolos de 250 cc, según la gravedad del trauma, siempre evaluando la respuesta del paciente. En pacientes con trauma craneano se debe ordenar solución salina 0.9.n.los cristaloides se pueden calentar en un horno microondas; la sangre, el plasma y las soluciones con glucosa se deben calentar por inmersión en líquidos tibios. Los pacientes que no responden favorablemente con la infusión de cristaloides y aquellos que persisten con inestabilidad hemodinámica, requieren transfusiones de sangre de tipo especifico; mientras se realizan las pruebas cruzadas, debe considerarse la aplicación de sangre tipo O negativo cuando las pérdidas sanguíneas son grandes y no hay disponibilidad de sangre de tipo especifico. D. DÉFICIT NEUROLÓGICO: Se hace una revisión del estado de conciencia, del tamaño y creatividad pupilar (comparativa), de los signos de lateralización y del nivel de lesión medular si la hay. En este momento se puede realizar una valoración mediante la escala de Glasgow, la cual ayuda a determinar el estado de conciencia y además sirve como factor pronostico (particularmente la respuesta motora). En lo posible debe realizarse después de obtener una estabilización del estado hemodinámico del paciente y su adecuada oxigenación; además esta escala debe se repetida en el tiempo para realizar

12 un seguimiento del estado neurológico, puesto que descensos de dos o mas puntos en la escala que indican lesión grave y pueden obligar al cambio de tratamiento. La presencia de de anisocoria (diferencia del tamaño pupilar de mas 1 mm y se describe del lado de la midriasis) en el paciente traumatizado debe hacer pensar siempre en un trauma grave con un hematoma que está desplazando la línea media y se considera una emergencia neuroquirùrgica. Observa reflejos anormales como Babinski, Hoffman e hiperreflexia debe hacer pensar en compromiso medular grave. La alteración del estado de conciencia indica la necesidad de evaluar las condiciones de oxigenación, ventilación y perfusión, puesto que puede deberse a hipoxemia, disminución de la perfusión cerebral o ser causa directa de un traumatismo craneal. La hipoglicemia, el alcohol, los narcóticos y las drogas ilícitas pueden alterar el estado de conciencia; cuando estas causas se descartan, se debe considerar que la alteración de la conciencia es causada por una lesión traumática del sistema nervioso central hasta que se demuestra lo contrario. Se deben buscar signos de focalización como paresias o plejías, ya sea de pares craneanos o extremidades, posturas anormales, movimientos anormales de los ojos. En los pacientes con trauma encefalocraneano se debe hacer énfasis en mantener una saturación por encima el 90%, con presión arterial sistólica mayor de 90; buscando disminuir la lesión cerebral asociada. Nunca se debe considerar que la hipotensión es una consecuencia del TEC, y se presenta deben buscarse las causas y manejarse prontamente. E. EXPOSICIÓN CON CONTROL DE LA HIPORTEMIA: Para realizar una evaluación completa el paciente debe ser desvestido totalmente y de forma rápida hacer una exploración minuciosa en búsqueda de lesiones, incluyendo la revisión de aéreas olvidadas como región posterior del cuello, la espalda, la región perineal, las axilas y pliegues; sin olvidar continuar la alineación debida de las diferentes partes del cuerpo y el control de la columna cervical; además, debe cubrírsele rápidamente al terminar la evaluación para evitar que se presente la hipotermia. Al realizar esta evaluación se debe continuar el movimiento en bloque del paciente, sobre todo en el momento de la revisión de la zona posterior. Aquí buscamos equimosis, laceraciones, cuerpos extraños, signos de fractura, zonas de sangrado, heridas, sitios dolorosos, lesiones de tejidos blandos.

13 Para disminuir la mortalidad de los pacientes traumatizados es esencial realizar una reanimación enérgica y tratar de forma inmediata, en cuanto se reconocen, las lesiones que amenazan su vida. REVISIÓN SECUNDARIA Se refiere a una evaluación pormenorizada de cada uno de los segmentos corporales, la cual se debe ser cefalocaudal. Se revisa nuevamente y en forma secuencial la vía aérea, la respiración, la circulación y el estado neurológico, verificando cada una de las acciones que se implementaron en la reanimación inicial. Se realiza para identificar el mayor número de lesiones posibles y aquellas que inicialmente pudieron haberse pasado por alto. En las mujeres politraumatizadas lesionadas debe realizarse tacto vaginal, búsqueda de sangrado vaginal y lesiones en las estructuras genitales. Deben continuarse las mediciones repetidas de presión arterial, pulso, saturación de oxigeno y monitorización cardiaca. La diuresis horaria es un excelente medio clínico para evaluar constantemente la reanimación, es un indicador sensible del estado de volemia de los pacientes y un reflejo de la perfusión renal. Se puede controlar la diuresis mediante una sonda vesical tipo Foley. Pero la sonda vesical esta contraindicada en pacientes en quienes se presumen puedan tener lesión uretral, la cual se sospecha si hay: sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto, próstata, elevada o no palpable durante el tacto rectal, o fractura palpable. El uso de sonda vesical no es de rutina en todos los pacientes traumatizados; además, como todo procedimiento, puede ser traumática y aumenta el riesgo de infección. Se puede poner una sonda nasogástrica con el fin de evitar la distención gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiaciòn, aunque el paso de la sonda puede desencadenar vomito. Este tipo de sonda está contraindicada en pacientes con trauma craneano con fractura de base de cráneo y en aquellos con fracturas centrofaciales, en los cuales, si se requiere, deberá pasarse orogástrica. Los estudios radiológicos se deben realizar en forma racional, en busca de optimizar los recursos y no deben retrasar ni entorpecer la atención del paciente.

14 Se solicitan rayos X de tórax en busca de lesiones que pongan en peligro la vida y requieran tratamiento temprano; se toman radiografías AP y lateral de columna cervical. Los rayos X de pelvis se toman en pacientes con hallazgo clínicos como dolor, crepitación o laceraciones, equimosis sobre esta zona y en los pacientes inconscientes. Se toman radiografías de las regiones corporales en donde se sospecha lesión osteomuscular. Además se deben realizar estudios especiales según el tipo de lesión: tomografías, eco FAST, angiografías, etc., teniendo siempre en cuenta que el paciente se encuentra estable y sin patologías que amenacen su vida de forma inmediata. El paciente traumatizado debe ser evaluado de forma continua y constante, para vigilar que no se presente deterioro en su salud o aparezcan signos que inicialmente no tenia. Se requiere alto índice de sospecha para facilitar el diagnostico y tratamiento. POBLACION OBJETO Toda población independientemente subsidiado o SOAT) del régimen al que pertenezcan (contributivo, CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO: Remisión de paciente Puede hallar información primaria y secundaria el médico puede hallar información suficiente para tomar la decisión, dado el caso, de remitir a otro centro asistencial al paciente de mayor complejidad. Al tomar esta decisión el grupo administrativo debe ponerse en contacto con las instituciones que pudiesen recibir el paciente, mientras se continúa la atención del lesionado por parte del personal clínico. Cuando se ha logrado la aceptación del paciente, el médico tratante debe ponerse en contacto con el receptor e informarle el estado del paciente, su situación clínica, los diagnósticos de trabajo, los procedimientos realizados, la causa de la remisión y las posibles necesidades para la atención del lesionado. Luego de esto se procede al traslado del paciente, que se debe efectuara con acompañamiento de personal médico capacitado y personal de enfermería de resolver cualquier emergencia durante el camino. La institución referente es responsable del paciente remitido hasta que ingrese la intuición receptora (decreto 2759 de 1991).