Formulario 1 Presoterapia

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1 J. Mainat, S.. Pas d'en Marges, anet de Mar / Barcelona (SPIN) Formulario 1 Ortopedia / Distribuidor... IF-NIF Facultativo / entro prescriptor... olegiado ódigo postal Población... Provincia... JM Dedil JM Guante manga bajo codo con tiras interdigitales Verde JM.016 Guante JM.006 Guantelete Verde Verde JM Guante con tiras interdigitales JM Guantelete con tiras interdigitales Verde Verde JM.017 Guante manga bajo codo JM Guantelete manga bajo codo Verde Verde bierto quierda antidad... antidad... errado Puntas de los dedos uadradas Puntiagudas Guante o guantelete con manga Largo desde muñeca ontorno debajo codo ontorno mitad antebrazo MUY IMPORTNTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurarse de no omitir ninguna. F1 - ESP Revisión: 1 : 01/02/2009

2 J. Mainat, S.. Pas d'en Marges, anet de Mar / Barcelona (SPIN) Formulario 2 Ortopedia / Distribuidor... IF-NIF Facultativo / entro prescriptor... olegiado ódigo postal Población... Provincia... JM Tubular pierna sin pie JM.011 Media pierna soporte cadera JM.009 Pantalón completo infantil (0-14 años) JM.012 Media bajo rodilla JM.010 Pantalón completo JM.013 Tobillera Beige Negro Marrón zul JM Pantalón corto infantil (0-14 años) JM.014 Media hasta medio muslo JM Pantalón corto antidad... Puntera izquierda bierta errada Puntera derecha bierta Genitales biertos errada errados quierda quierda MUY IMPORTNTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurese de no omitir medidas que se precisan, y la exactitud de las mismas. F2 - ESP Revisión: 1 : 01/02/2009

3 J. Mainat, S.. Pas d'en Marges, anet de Mar / Barcelona (SPIN) Formulario 3 Ortopedia / Distribuidor... IF-NIF Facultativo / entro prescriptor... olegiado ódigo postal Población... Provincia... JM.018 Soporte maxilofacial regulable JM.025 Puente de nariz (*) JM.021 Soporte maxilofacial completo regulable JM.026 Máscara frontal completa (*) JM.022 ollarín infantil (0-14 años) JM.026. Máscara frontal sin frente (*) JM.023 ollarín JM.024 Banda frente regulable JM.026.B Máscara frontal con frente sin barbilla (*) JM.019. Soporte facial cara descubierta JM.019. Soporte facial cara cubierta (*) Beige Marrón (*) = opcional: nariz cubierta / descubierta antidad... on puente de nariz ubierto Descubierto Sin puente nariz ubierto Descubierto MUY IMPORTNTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurese de no omitir medidas que se precisan, y la exactitud de las mismas. F3 - ESP Revisión: 1 : 01/02/2009

4 J. Mainat, S.. Pas d'en Marges, anet de Mar / Barcelona (SPIN) Formulario 4 Ortopedia / Distribuidor... IF-NIF Facultativo / entro prescriptor... olegiado ódigo postal Población... Provincia... JM.001 amiseta infantil (0-14 años) JM.002 amiseta adulto Beige Negro Marrón zul JM.002.S amiseta anatómica señora Beige Negro Marrón JM.003 haleco infantil (0-14 años) JM.004 haleco Beige Negro Marrón zul JM.005 Tubular brazo JM Tubular brazo guantelete JM.007 Manga extensión hombro infantil (0-14 años) JM.008 Manga extensión hombro antidad... pertura Frontal Trasera quierda MUY IMPORTNTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurese de no omitir medidas que se precisan, y la exactitud de las mismas. F4 - ESP Revisión: 1 : 01/02/2009

5 J. Mainat, S.. Pas d'en Marges, anet de Mar / Barcelona (SPIN) Formulario 10 Ortopedia / Distribuidor... IF-NIF Facultativo / entro prescriptor... olegiado ódigo postal Población... Provincia... JM.016.P Guante de pie quierda antidad... antidad... bierto errado F10 - ESP Revisión: 1 : 01/02/2009

6 J. Mainat, S.. Pas d'en Marges, anet de Mar / Barcelona (SPIN) Formulario 16 Ortopedia / Distribuidor... IF-NIF Facultativo / entro prescriptor... olegiado ódigo postal Población... Provincia... JM.304 Media muñón con soporte de cadera JM Media muñón con sujeción superior de silicona T T intura H H adera G G F F Y EE D E D E EE ltura des de la entrepierna (ingle) hasta altura deseada Y... cms. K K B B X X F16 - ESP Revisión: 0 : 20/09/2012

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