Diagnóstico de asma, COPD y síndrome de sobreposición asma- COPD (ACOS) proyecto conjunto de GINA y GOLD

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1 Diagnóstico de asma, COPD y síndrome de sobreposición asma- COPD (ACOS) proyecto conjunto de GINA y GOLD GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GINA

2 G IN lobal INitiative for A sthma

3 Diagnóstico de enfermedades con limitación crónica del flujo aéreo

4 Antecedentes Para pacientes con síntomas respiratorios, las enfermedades infecciosas y condiciones no-pulmonares deben diferenciarse de enfermedades crónicas de las vías aéreas En pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas, los diagnósticos diferenciales varían con la edad Niños y adultos jóvenes: lo más probable sea asma Adultos >40 años: COPD es la causa más común, y distinguir asma de COPD es más difícil Muchos pacientes con síntomas de enfermedad crónica de las vías aéreas tienen características de asma y de COPD GINA 2014

5 Antecedentes Los pacientes con características de asma y COPD tienen peor evolución que aquellos con asma o COPD solas. Exacerbaciones frecuentes Pobre calidad de vida Deterioro más rápido de la función pulmonar Mayor mortalidad Mayor uso de servicios de salud Prevalencia del síndrome de sobreposición varía por definición Las frecuencias reportadas están entre 15 55% de los pacientes con enfermedad crónica de las vías aéreas El diagnóstico médico simultáneo de asma y COPD ocurre en el 15-20% de los pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas Prevalencia varía por edad y sexo GINA 2014

6 Objetivo Este documento fue desarrollado por los Comités Científicos de GINA y GOLD para ayudar a los médicos a: Identificar pacientes con enfermedad de limitación crónica del flujo aéreo Diferenciar asma de COPD y del síndrome de sobreposición asma-copd (ACOS) Decidir el tratamiento inicial y/o la necesidad de referir GINA 2014

7 Definiciones Asthma Asma Asthma Asma es is una a heterogeneous enfermedad heterogénea, disease, usually usualmente characterized caracterizada by chronic por airway inflamación inflammation. crónica de las It vías is defined aéreas. by Se the define history por of la respiratory historia de symptoms síntomas respiratorios such as wheeze, como shortness sibilancias, of disnea, breath, opresión chest tightness torácica and y tos cough que varían that vary con over el tiempo time and y en in intensity, together intensidad, with junto variable con limitación expiratory variable airflow limitation. del flujo expiratorio [GINA 2014] de aire. [GINA 2014] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014] GINA 2014, Box 5-1

8 Definiciones Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] COPD COPD is es a una common enfermedad preventable común, and prevenible treatable y disease, tratable, characterized caracterizada by por persistent airflow limitación limitation persistente that is del usually flujo de progressive aire que usualmente and associated es progresivo with enhanced y asociado chronic inflammatory con aumento responses de la respuesta in the inflamatoria airways and crónica the lungs en las to noxious vías aéreas particles y los or gases. Exacerbations pulmones a partículas and comorbidities nocivas y gases. contribute Las to exacerbaciones the overall severity y comorbilidades in individual patients. contribuyen [GOLD con la 2014] severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014] GINA 2014, Box 5-1

9 Definiciones Asthma Asma Asthma Asma es is una a heterogeneous enfermedad heterogénea, disease, usually usualmente characterized caracterizada by chronic por airway inflamación inflammation. crónica de las It vías is defined aéreas. by Se the define history por of la respiratory historia de symptoms síntomas respiratorios such as wheeze, como shortness sibilancias, of disnea, breath, opresión chest tightness torácica and y tos cough que varían that vary con over el tiempo time and y en in intensity, together intensidad, with junto variable con limitación expiratory variable airflow limitation. del flujo expiratorio [GINA 2014] de aire. [GINA 2014] COPD COPD is es a una common enfermedad preventable común, and prevenible treatable y disease, tratable, characterized caracterizada by por persistent airflow limitación limitation persistente that is del usually flujo de progressive aire que usualmente and associated es progresivo with enhanced y asociado chronic inflammatory con aumento responses de la respuesta in the inflamatoria airways and crónica the lungs en las to noxious vías aéreas particles y los or gases. Exacerbations pulmones a partículas and comorbidities nocivas y gases. contribute Las to exacerbaciones the overall severity y comorbilidades in individual patients. contribuyen [GOLD con la 2014] severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014] Síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS) El síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS) se caracteriza por limitación persistente del flujo de aire con diversas características usualmente asociadas con asma y otras asociadas con COPD. ACOS se identifica por compartir características de asma y COPD GINA 2014, Box 5-1

10 Abordaje escalonado para el diagnóstico y tratamiento inicial Para un adulto que presenta síntomas respiratorios: 1. Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas? 2. Diagnóstico clínico de asma, COPD y ACOS 3. Espirometría 4. Inicie terapia 5. Refiera para investigación especializada (si necesario) GINA 2014, Box 5-4

11 Paso 1 Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas? GINA 2014

12 Paso 1 Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas? Historia clínica: considerar enfermedad crónica de las vías aéreas si Tos crónica o recurrente, esputo, disnea o sibilantes, infecciones agudas recurrentes de tracto respiratorio inferior Diagnóstico médico previo de asma y/o COPD Tratamiento previo con medicaciones inhaladas Historia de fumar tabaco y/u otras sustancias Exposición a tóxicos ambientales, e.j. contaminación ambiental Examen físico Puede ser normal Evidencia de hiperinflación o insuficiencia respiratoria Sibilantes y/o crepitantes GINA 2014

13 Paso 1 Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas? Radiología (CXR or CT scan realizado por otras razones) Puede ser normal, especialmente en estadíos tempranos Hiperinflación, engrosamiento paredes vías aéreas, hiperlucencia, bulas Se puede identificar o sugerir un diagnóstico alternativo o adicional, ej bronquiectasia, tuberculosis, enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia cardiaca Cuestionario inicial Diseñado para ayudar en la identificación de pacientes con riesgo de enfermedad crónica de las vías aéreas Puede no ser aplicable a todos los países, instituciones o pacientes GINA 2014

14 Paso 2 Diagnóstico clínico de asma, COPD and ACOS Defina las características que, cuando presentes, más favorezcan el diagnóstico de asma o COPD Compare el número de características de cada lado Si el paciente tiene 3 características de asma o COPD, tiene altas posibilidades que ése es el diagnóstico corecto Considere el nivel de certeza alrededor del diagnóstico Diagnósticos son hechos por el peso de la evidencia La ausencia de cualquiera de estas características típicas no descarta el diagnóstico, ej ausencia de atopia no descarta asma Cuando un paciente tiene número similar de características de asma y COPD, considere el diagnóstico de ACOS GINA 2014

15 GINA GINA , Box 5-4

16 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%* Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9): * Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

17 Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV 1 15% y 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) 94 % 94 % Criterios diagnósticos 78 % M a y o r Niveles séricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV 1 12% y 200ml) 78 % 78 % 89 % M e n o r 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

18 GINA 2014

19 Paso 3 - Espirometría Esencial cuando se sospecha enfermedad crónica de las vías aéreas Confirma la limitación crónica de las vías aéreas Valor más limitado en distinguir entre asma y obstrucción fija de las vías aéreas, COPD y ACOS Realizar en la visita inicial o subsecuentes Si es posible, medir antes y después de un curso de tratamiento Los resultados pueden ser influenciados si se toma medicación antes de la prueba Flujo expiratorio pico (PEF) No es un sustituto de espirometría PEF normal no descarta asma o COPD Mediciones repetidas pueden confirmar variabilidad excesiva, que se ve en asma y algunos pacientes con ACOS GINA 2014, Box 5-3

20 Paso 3 - Espirometría Spirometric variable Asthma COPD ACOS Normal FEV 1 /FVC pre- or post-bd Compatible with asthma Not compatible with diagnosis (GOLD) Not compatible unless other evidence of chronic airflow limitation Post-BD FEV 1 /FVC <0.7 Indicatesairflow limitation; may improve Required for diagnosis by GOLD criteria Usual in ACOS FEV 1 =80% predicted Compatible with asthma (good control, or interval between symptoms) Compatible with GOLD category A or B if post- BD FEV 1 /FVC <0.7 Compatible with mild ACOS FEV 1 <80% predicted Compatible with asthma. A risk factor for exacerbations Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality Post-BD increase in FEV 1 >12% and 200mL from baseline (reversible airflow limitation) Usual at some time in course of asthma; not always present Common in COPD and more likely when FEV 1 is low, but consider ACOS Common in ACOS, and more likely when FEV 1 is low Post-BD increase in FEV 1 >12% and 400mL from baseline High probability of asthma Unusual in COPD. Consider ACOS Compatible with diagnosis of ACOS GINA 2014, Box 5-3

21 GINA 2014

22 Paso 4 Comience terapia inicial Las opciones iniciales se basan en los síntomas y la espirometría Si las características son de asma, trate como asma Si las características son de COPD, trate como COPD Si los síntomas sugieren ACOS, o hay dudas acerca del diagnóstico de COPD, inicie tratamiento para asma mientras se continúa la investigación Considere tanto eficacia como seguridad Si las características son de asma, no prescriba LABA sin CEI Si las características son de COPD, administre tratamiento sintomático con broncodilatadores o terapia combinada, pero no CEI solos Si ACOS, administre CEI y considere LABA y/o LAMA Otras estrategias importantes para ACOS y COPD Estrategias no farmacológicas incluyen suspender el tabaco, rehabilitación pulmonar, vacunación y tratar las comorbilidades GINA 2014

23 GINA 2014

24 Paso 5- Refiera para investigación especializada si es necesario Refiera para consulta de experto e investigaciones extra si el paciente tiene: Síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento Diagnóstico dudoso, especialmente si se debe descartar diagnóstico alternativo (ej TB, enfermedad cardiovascular) Enfermedad vías aéreas sospechosa con signos o síntomas adicionales atípicos (ej hemoptisis, pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, esputo crónico purulento). No espere por un ensayo terapéutico para referir. Sospecha de enfermedad crónica de las vías aéreas pero sin características de asma, COPD o ACOS Comorbilidades que puedan interferir con su manejo Dudas que puedan surgir durante el manejo de asma, COPD o ACOS GINA 2014

25 Paso 5 Referir para investigación especializada de ser necesario Investigation Asthma COPD DLCO Normal or slightly elevated Often reduced Arterial blood gases Airway hyperresponsiveness High resolution CT scan Tests for atopy (sige and/or skin prick tests) FENO Normal between exacerbations In severe COPD, may be abnormal between exacerbations Not useful on its own in distinguishing asthma and COPD. High levels favor asthma Usually normal; may show air trapping and increased airway wall thickness Not essential for diagnosis; increases probability of asthma If high (>50ppb) supports eosinophilic inflammation Air trapping or emphysema; may show bronchial wall thickening and features of pulmonary hypertension Conforms to background prevalence; does not rule out COPD Usually normal. Low in current smokers Blood eosinophilia Supports asthma diagnosis May be found during exacerbations Sputum inflammatory cell analysis GINA 2014, Box 5-5 Role in differential diagnosis not established in large populations

26 Revisión Síndrome de sobreposición GINA 2015 Agregados 2015 vs 2014: Enfasis en diagnóstico en cuidados primarios Decidir en tratamiento primario y/o necesidad de referir Se refuerza la referencia al especialista Promueve la investigación en la población Promueve la investigación de los mecanismos que causan ACOS Reconocimiento que ACOS es una enfermedad heterogénea con varios fenotipos de base Paso 4 del manejo de ACOS: se incluyen todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo GINA 2014

27 GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA. GINA 2014

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