ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DE LA EPOC

Transcripción

1 ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DE LA EPOC CURSO Residentes SOCAP Salou-2012 Dra. Salud Santos Responsable Unidad Funcional de EPOC Direcció Clínica de Malalties Respiratòries Hospital Universitari de Bellvitge

2 Guión: No voy a hablar de Solapamientos asma-epoc Diferencias entre guías GOLD y GesEPOC Fenotipo asmatiforme Corticoides inhalados e inflamación

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4 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Use combined assessment Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) (C) (A) (D) (B) mmrc 0-1 mmrc > 2 CAT < 10 CAT > 10 Symptoms (mmrc or CAT score)) > Risk (Exacerbation) Patient is now in one of four categories: A: Les symptoms, low risk B: More symtoms, low risk C: Less symptoms, high risk D: More Symtoms, high risk

5 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy (Medications in each box are mentioned in alphabetical order) Paciente 1ª elección 2ª elección Elecciones alternativas A SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA Theophylline B LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline C ICS + LABA or LAMA LAMA and LABA PDE4-inh. SABA and/or SAMA Theophylline D ICS + LABA or LAMA ICS and LAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline

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7 Tto no farmacológico: Dejar de fumar Rehabilitación Oxigenoterapia domiciliaria: Pacientes con IResp crónica Reducción de volumen pulmonar: Pacientes con enfisema predominio en LLSS, FEV 1 entre 20-50%, TLC>120%, RV> 200% y baja tolerancia al esfuerzo. Disnea CF III. Transplante de pulmón: Pacientes <60 años, FEV 1 y DLCO <20%, BODE>7-8, distancia 6MWT <140 m.

8 Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC Tratamiento de los síntomas: disnea Tratamiento y prevención de exacerbaciones Tratamiento de las comorbilidades

9 DISNEA: SÍNTOMA FUNDAMENTAL Síntoma más invalidante Es el que mejor se relaciona con la calidad de vida Es el motivo principal por el que los pacientes limitan su actividad física

10 Papel de la disnea: Condiciona una actividad física disminuida en EPOC P=0.04 Tiempo (minutos) P< P=0.004 P< P< Pitta F, et al. Eur Respir J. 2006;27:

11 Mecanismos de la disnea Normal = OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR MPOC Pérdida de retracción elástica y presión impulsora (parénquima) Resistencia (vías aéreas pequeñas) DIFICULTA EL VACIAMIENTO ALVEOLAR Y AUMENTA EL ATRAPAMIENTO AÉREO

12 HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA Cambios dinámicos en los Volúmenes Pulmonares durante el ejercicio en sujetos sanos y pacientes con EPOC. Adaptado de O Donnell et al. AJCCM 2001,164:770.

13 Impacto de la hiperinsuflacción en la mortalidad: predictor independiente N=689 pacientes; seguimiento: 34 meses Casanova C et al. AJRCCM 2005;171:591

14 La hiperinsuflación tiene repercusión en la función cardíaca Watz et al. Chest 2010;138:32-38

15 Tratamiento para la hiperinsuflacción: broncodilatadores de acción larga Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes* Celli B, et al. Chest (Nov 2003):

16 Eficacia de indacaterol: comparación con tiotropio Donuhe et al Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp , 2010.

17 Tratamiento farmacológico: Nuevas moléculas Broncodilatadores -β-2 adrenérgicos ultra long acting: indacaterol, vinalterol, olocaterol. -Antimuscarínicos: aclidinium (Almirall), glicopirronio (Novartis), umeclidinium (GSK). -Combinaciones (con CIS)

18 Lung Volume Reduction Surgery N=1033 Probability of Death P<0.001 Surgery Medical therapy Months since Randomisation No. At Risk Surgery Medical therapy National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345: Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

19 LVRS Improves Survival in Some Patients A survival benefit with LVRS is seen only in patients with predominantly upper lobe emphysaema and low exercise capacity Probability of Death P=0.005 N=290 Medical therapy Surgery 0 No. at risk Surgery Medical therapy Months after Randomisation Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348: Copyright 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

20 Desarrollo de nuevos tratamientos para la hiperinsuflacción (RVP) Válvulas endobronquiales unidireccionales IBP Espuma selladora endobronquial (AeriSeal system) Dispositivos de nitinol (coils) Estudio piloto.

21 Caso práctico Paciente de 60 años, ex-fumador Enfisema de predominio en LLSS FEV1 35% Disnea CF III, sin exacerbaciones Hiperinsuflación (TLC >120%, RV>200%) DLCO 35% BODE 6, GOLD C, Fenotipo enfisematoso no exacerbador (GesEPOC) Tto: LAMA, LABA, CIS y Rehabilitación

22 TAC tórax a los 3 m TAC tórax a los 12 m

23 Evolución clínica y funcional a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal Basal A los 12 m Disnea III II Distancia 6MWT, m ( 100) FVC 2730 ml 3170 ml FEV ml 950 ml TLC 9.45 L L RV DLCO 34% 35% IC IC/TLC 17% 21% PCO PO

24 Evolución en la ecografía y prueba de esfuerzo a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal Basal A los 12m Diámetro TDVI / TSVI, mm 47 / / 32 Diámetro AI, mm Volumen llenado TD/TS VI, ml 87 / / 28 No hay evidencia a largo plazo Ni estudios aleatorizados Volumen de eyección VI, ml Ratio E/A basal Se iniciará en diciembre 12 Ensayo clínico internacional RCT ASPIRE Ratio (n=300) E/e Heterogéneo septal LS Seguimiento a 12 meses Aleatorizado. Controlado TD Prueba mitral de (mseg) 4 SESIONES Tx BILATERAL VO 2 pico, ml/min 841 (34%ref) 977 (40%ref) FC máxima Carga trabajo 60w 60w Ventilación minuto 34.7 L/min 36.9 L/min VO 2 /FCmáx 7.38 ml/lat 7.69 ml/lat

26 Exacerbaciones de EPOC Son episodios de empeoramiento de los síntomas respiratorios, que se asocian habitualmente con un trigger infeccioso y que conllevan inflamación de la vía aérea e inflamación sistémica Afectan a la progresión de la enfermedad Efecto sobre el declive acelerado del FEV 1, independientemente del tabaco

27 Las EAEPOC llevan a una considerable morbilidad, ingresos y reingresos hospitalarios y mortalidad 1,0 Probabilidad de supervivencia 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Tiempo (meses) P < 0,001 P = 0,07 Ninguna exacerbación 1-2 exacerbaciones Las EAEPOC son importantes targets terapéuticos, tanto del evento como de la prevención 3-4 exacerbaciones Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:

28 Distribución de las exacerbaciones frecuentes y graves en función de situación basal de la EPOC 50 Hospitalizaciones por exacerbación Exacerbaciones frecuentes (>2/año) % de pacientes Fenotipo Exacerbador ESTUDIOS TRASVERSALES Y PERIODO DE SEGUIMIENTO CORTO 0 GOLD II GOLD III GOLD IV Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:

29 Historia natural a largo plazo de la EPOC: exacerbaciones ipde-4, Antibióticos severas y mortalidad Estudio de cohortes de pacientes con una primera exacerbación de EPOC que requirió hospitalización LABA, LAMA, CIS Registro computerizado Quebec (Canadá) pacientes Suissa S, Dell Aniello S, Ernst P. Thorax 2012;67:957.

30 Probabilidad de exacerbación de la EPOC (%) Estudio POET-COPD : Tiotropio retrasó de forma significativa el tiempo hasta la primera exacerbación Tiotropio Salmeterol Hazard ratio = 0,83* (IC 95%: 0,77-0,90) P < 0,001 (Log-rank test) 17% Reducción de riesgo Tiempo hasta el acontecimiento (días) Tiotropio Salmeterol * Regresión de Cox ajustada por centro y tratamiento (agrupados). Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:

31 INHIBIDORES DE LA PDE4 LA PDE4 DESEMPEÑA UNA FUNCIÓN IMPORTANTE EN LA INFLAMACIÓN Inhibición de la PDE4 p p p PDE4 p

32 ROFLUMILAST REDUJO DE FORMA SIGNIFICATIVA LA TASA DE EXACERBACIONES MODERADAS/ GRAVES Rabe KF. Expert Rev. Resp. Med. 2010; 4(5) En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo 1 1 Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:

33 ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS Los efectos secundarios asociados al tratamiento con roflumilast fueron generalmente de leves a moderados Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la mayoría desaparecieron con la continuación de éste Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia* Diarrea 5,9% Pérdida de peso 3,4% Náuseas 2,9% Dolor abdominal 1,9% Cefalea 1,7% Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos

34 Experiencia clínica con el Roflumilast (EPOC grupo D) (febrero-11) Efectos adversos (n=24) Ninguno Efectos Uno o más Adversos efectos adversos 5% 25% Intolerancia gástrica Diarreas 33% 33% 67% 10% 25% Cefalea o mareos Pérdida de peso 15% Insomnio 20% Náuseas Nº de exacerbaciones en año previo y posterior al inicio del tratamiento (n=14). 8 Nº Exacerbaciones por paciente por año p=0,039 0 Pre Post

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36 Prevención antibiótica de EAEPOC Macrólidos: azitromicina Las guías clínicas actuales no los recomiendan (no nivel de evidencia) Albert RK, et al. NEJM 2011;365:689 Criterios propuestos: EPOC GRAVE con 2 exacerbaciones/año FC <100 QT <450 msec, no uso de farmacos que alargen QT Cultivos de esputo negativos para micobacterias No enfermedad cardiovascular Vigilar problemas auditivos Wenzel RP, et al. NEJM 2012;367:340

38 Comorbilidades EPOC Obstrucción de las vías aereas Síntomas (disnea) Barreras (síntomas) Ansiedad Edad, sexo, apoyo social, nivel socioeconómico, nivel educacional Capacidad de ejercicio Inactividad Física Autocreencias Anomalias hematológica s Inflamación Exacerbacione s Deben buscarse de manera activa en los pacientes Osteoporosi con EPOC Disfunción ysd. tratarse Metabólico (no de Depresión s muscular Diabetes forma diferente por el hecho de ser EPOC) Morbilidad cardiovascular Hipertensión Pulmonar Inflamación Esteroides Estrés oxidativo Exacerbacione s Esteroides Exacerbaciones Hipoxia Alteraciones del sueño Mortalidad

39 Causas comunes

40 Mortalidad en pacientes con EPOC leve (5887 pacientes, edad media 48 años, seguimiento 14 años) Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005;142:233

41 Beta-bloqueantes en EPOC EPOC: no hay problema EPOC y asma : cuidado! - β1- bloqueante: sin problema - no-selectivo: preferiblemente no Sirak et al. JACC 2004;44:497

42 Gracias por su atención