MANEJO EXACERBACIONES EPOC

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1 MANEJO EXACERBACIONES EPOC Definición y Diagnostico: Paciente con antecedente de EPOC y la presencia de algunos de los siguientes hallazgos clínicos: Empeoramiento de la disnea. Aumento de la tos. Aumento del volumen y/o purulencia del esputo. El diagnostico y tratamiento temprano previene la hospitalización. Evaluación de severidad: Posterior al diagnostico es importante evaluar y clasificar la severidad de la exacerbación Criterios de severidad: Cianosis intensa. Disminución del estado de conciencia o asterixis. Respiración paradójica. Uso de músculos accesorios. Edema periférico. Signos de insuficiencia cardiaca derecha Fracaso del tratamiento inicial. 1 Leve: Aquella que no presenta criterios de severidad y puede ser manejada ambulatoriamente. Moderada: Criterios de severidad y debe ser valorada en urgencia. Grave: Ingreso hospitalario. (ver criterios de hospitalización tabla 1.) Muy Grave: Ingreso a UCI. (ver criterios de UCI tabla 2 y 3) En los pacientes con exacerbaciones de EPOC sin criterios de severidad no requieren manejo hospitalario ni exploraciones complementarias. En los pacientes con criterios de severidad se requiere para su evaluación completa: Pulso-oxigenometria Gases arteriales. Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Hemograma. Otros estudios en casos especiales: A. En el paciente candidato a tratamiento antibiótico y que no responde al tratamiento antibiótico empírico el cultivo de esputo debe ser realizado. B. La bioquímicas sanguínea, electrolitos debe estar reservada para situaciones de comorbilidades ante la sospecha clínica de diagnósticos diferenciales.

2 Diagnósticos diferenciales: Del 10 al 30% de los pacientes con exacerbaciones no responde al tratamiento inicial del EPOC. En tales casos los pacientes debe ser re-evaluados para otras condiciones medicas que pueden agravar los síntomas o imitar las exacerbaciones del EPOC. Estas condiciones incluyen: Neumonía. Insufiencia cardiaca congestiva. Neumotorax. Derrame pleural. Tromboembolismo pulmonar. Arritmias. Manejo Se resumen en el siguiente algoritmo de manejo 2 Criterios diagnósticos de exacerbación Considerar Otros procesos Exacerbación Leve Exacerbación moderada Exacerbación severa Aumento de dosis y frecuencia de los broncodilatantes inhalados. --Aumento de dosis y frecuencia de los broncodilatantes inhalados -Añadir corticoides sistémicos -Añadir antibióticos si cumple criterios -Valorar la necesidad de oxigenoterapia Derivación al Hospital Mejora Clínica a las horas NO SI Reevaluar tratamiento de base

3 Broncodilatadores: Usar salbutamol como primera elección Salbutamol inhalador: Tanda de salbutamol en inhalador de dosis medida (100 microgramos por puff), con espaciador, luego de cada puff respirar 5 veces a través del espaciador, un puff a la vez, hasta completar 6 a 8 puff (de acuerdo a la severidad de los síntomas agudos). Terbutalina: En inhalador se puede incrementar hasta 6 puff y en nebulización 20 gotas en 3 a 5cc de solución salina. Ipratropio inhalador: En inhalador dar 4 puff y en nebulizaciones 40 gotas mas 3 a 5 cc de solución salina. El ipratropio es altamente tolerable. Se recomienda usar boquilla y espaciador. Aunque no hay evidencia de la diferencia entre inhalaciones y nebulizaciones esta ultima puede usarse en los casos severos en pacientes muy taquipneicos e hipercania para garantizar el aporte de oxigeno durante la terapia. 3 Iniciar con esquema cada 20 minutos y evaluar respuesta si la respuesta es positiva espaciar progresivamente hasta dejar cada 4 a 6 horas. Antibióticos: Dar en las exacerbaciones con signos clínicos de infección ( Incremento o cambio del color del esputo, fiebre y/o leucocitosis). La infección es la principal causa de exacerbaciones. Prescribir por 7 días: trimetropim/sulfa; o amoxacilina; o Tetraciclinas (Doxiciclina). Corticoesteroides: Reducen la severidad y acortan la recuperación. Prescribir por 10 días: Prednisolona 30 a 50 miligramos diarios. No se ha encontrado diferencia entre su uso oral o endovenoso, no obstante en los pacientes que se ingresan al hospital suele administrarse endovenoso por la comodidad de tener acceso garantizado. Se recomienda pasar a vía oral en el plazo de 48 horas. Metilxantinas: Aminofilina y teofilina no se recomienda el uso sistémico en las exacerbaciones del EPOC ya que no ejercen mayor efectos que los broncodilatadores y su uso conlleva a riesgos de importantes efectos secundarios. Puede usarse en paciente que no han respondido al manejo inicial con broncodilatadores y siempre en el medio intrahospitalario.

4 Oxigenoterapia: 4 La terapia de oxigeno es una de las piedras angulares del tratamiento del EPOC en los paciente con criterios de severidad. Se debe titular para mejorar la hipoxemia del paciente. (Saturación de Oxigeno > 90% o PaO2 > 60 mmhg. Se recomienda su administración con mascarilla tipo venturi ya que proporciona un fracción inspiratoria de oxigeno estable. Un FiO2 entre 24 y 28% es suficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos. Se recomienda realizar una gasometría en el plazo de 30 a 60 minutos de instaurado el tratamiento para valorar el intercambio gaseoso en especial el grado de retención de CO2 y acidosis respiratoria. Tabla 1 Criterios de Hospitalización - Marcado incremento o intensidad de los síntomas. - EPOC severo de base. - Inicio de nuevos signos físicos de severidad (ejemplo cianosis, edema periférico) - Falla de la respuesta al tratamiento medico en urgencia. - Comorbilidades significantes. - Exacerbaciones frecuentes (3 o mas en ultimo año). - Nueva ocurrencia de arritmias. - Diagnostico incierto. - Mayor de 80 años. - Insuficiente red de apoyo en casa. Tabla 2 Criterios de UCI - Disnea severa con respuesta inadecuada a la terapia en urgencia. - Cambios del estado mental (coma, letárgica, estupor). - Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 40 mmhg) o hipercapnia (PaCO2 > 60 mmhg) a pesar de la terapia de oxigeno, severa o empeoramiento de acidosis respiratoria (PH < 7.25). - Necesidad de ventilación mecánica invasiva. - Inestabilidad hemodinámica - necesidad de vasopresores. Tabla 3. Indicaciones Para Ventilación Mecánica Invasiva - Disnea severa con uso de músculos accesorio y movimiento abdominal paradójico. - Frecuencia respiratoria > de 35 por minuto. - Hipoxemia que pone en peligro la vida. - Acidosis severa (PH < 7.25) y/o hipercapnia (PaCO2 > 8.0 kpa, 60 mm Hg). - Paro respiratorio. - Somnolencia, trastorno del estado mental. - Complicaciones cardiovasculares (Shock, hipotensión) - Otras complicaciones que amenacen la vida (ej. trombo-embolismo pulmonar, sepsis)

5 Referencias 1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic obstructive pulmonary disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical guideline 12. NICE Rodríguez-Roisin R. COPD exacerbations: 5. Management. Thorax 2006;61; Bourbeau J, Collet JP, Schwartzman K, Ducruet T, Nault D, Bradley C. Economic benefits of self-management education in COPD. Chest Dec;130(6): Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Ministerio de salud Chile Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Guia Clinica 2004 Finesterra Disponible en 8. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucia elaborado por NEUMOSUR, SEMERGEN Y SAMFyC disponible en 9. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D et al. Ann Intern Med: 2007; The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) is associated with MeReC Publications published by the NPC through a funding contract The management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). MeReC Bulletin Volume 16, Number 5. June HUNTER M M.D., COPD:Management of Acute Exacerbations and Chronic Stable Disease. Am Fam Physician 2001;64:603-12, B.R. Celli, W. MacNee. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:

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