PAPEL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN LA EPOC. Dr. Jaume Sauleda. Servei Pneumologia. Hospital Univ. Son Espases

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1 PAPEL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN LA EPOC Dr. Jaume Sauleda. Servei Pneumologia. Hospital Univ. Son Espases

2 GUIÓN 1- Introducción 2- Infección y progresión de la EPOC 3- Clasificación agudizaciones 4- Tratamiento antibiótico 5- Conclusiones

3 EPOC - Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible - Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) - Disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva - En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012 GOLD-COPD 2014

4 INFLAMACIÓN CRÓNICA

5 Survival probability AGUDIZACIÓN La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio exacerbations 1 2 exacerbations 3 exacerbations P < P = P < Time (months) Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:

6 AGUDIZACIÓN Y GRAVEDAD EPOC Hurst, NEJM 2010

7 CLASIFICACIÓN EPOC (GesEPOC) Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

8 Función pulmonar CLASIFICACIÓN EPOC (GOLD) _ SINTOMAS + + _ FEV1<50% FEV1 50% C A D B 2 <2 Exacerbaciones por año mmrc 0 1 CAT <10 mmrc 2+ CAT 10+ GOLD COPD 2014

9 GUIÓN 1- Introducción 2- Infección y progresión de la EPOC 3- Clasificación agudizaciones 4- Tratamiento antibiótico 5- Conclusiones

10 CAUSAS AGUDIZACIONES 10% 20% 70% Infecciones Polución Idiopáticas Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012 GOLD COPD 2014

11 MICROORGANISMOS Bacterias Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Virus Rinovirus (resfriado común) Influenza Virus respiratorio sincitial Parainfluenza Coronavirus Adenovirus 66% 25-50% Organismos atípicos Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae 4-16% Wedicha Lancet 2007 Rodhe Eur Respir J 2010 GesEPOC Arch Bronconeumol 2012 Choroszy Adv Clin Exp Md 2014

12 MICROORGANISMOS Miravitlles, Chest 1999

13 FACTORES RIESGO PSEUDOMONA 1- > 4 Ciclos antibiótico último año 2- Tratamiento antibiótico 4 meses previos 3- Tratamiento corticoides orales 4- Bronquiectasias 5- FEV1 < 50% 6- Aislamiento previo Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008 GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

14 CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN 70% 10% Wedzicha, Lancet 2007

15 CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN Wedzicha, Lancet 2007 Sethi, AJRCCM 2007

16 COLONIZACIÓN BRONQUIAL - Presencia MPP, pacientes asintomáticos % - Mayor inflamación bronquial - Mayor pérdida de función pulmonar -Tratamiento Ab crónico Monsó AJRCCM 1995 Rosell Arch Med Intern 2005 Miravitlles Arch Bronconumol 2007

17 GUIÓN 1- Introducción 2- Infección y progresión de la EPOC 3- Clasificación agudizaciones 4- Tratamiento antibiótico 5- Conclusiones

18 Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización muy grave (amenaza vital) Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (ph<7,30) Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

19 Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización grave Disnea 3-4 (mmrc) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmhg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (ph 7,3-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC...) Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

20 Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización moderada FEV1 basal <50% Comorbilidad cardiaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último año Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

21 Tipos de muestra para cultivo Sangre: Poco útil. Sólo para pacientes febriles o UCI Respiratorias Esputo: Fact. Riesgo, gravedad y/o mala respuesta Broncoaspirado Catéter telescopado Via aérea artificial Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008 GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

22 GUIÓN 1- Introducción 2- Infección y progresión de la EPOC 3- Clasificación agudizaciones 4- Tratamiento antibiótico 5- Conclusiones

23 Ab: Fallo tto y mortalidad Quon Chest 2008

24 Ab: Fallo tto y mortalidad En agudizaciones con esputo purulento, a partir de moderadas - Reducción mortalidad 77% - Reducción fallos en tto 53% Rodríguez-Roisin Cochrane Confirman los datos para los pacientes ingresados en UCI, en el resto de grupos datos inconsistentes Vollenweider Cochrane 2012

25 Ab, agudización leve-moderada Llor AJRCCM 2012

26 Color esputo Stockley, Chest 2000

27 Color esputo Miravitlles, ERJ 2012

28 Biomarcadores Procalcitonina, Prot C reactiva, Copeptina Stolz, Chest 2007 Shuetz Cochrane 2012

29 Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC Agudización muy grave No Sí Esputo purulento No Sí Tratamiento Ab >1 criterio Anthonisen No Sí GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

30 Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino Agudización moderada Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa * Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias Igual que el grupo B Igual que el grupo B + P. aeruginosa Moxifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas Amoxicilina- ac.clavulánico Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima Β-lactamasa con actividad antipseudomona > 4 ciclos antibiótico en 1 año Tto Ab 4m previos Asociación con bronquiectasias FEV1 < 50% Tto CS orales Aislamientos previos Pseudomona Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008 GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

31 ANTIBIÓTICOS DOSIS Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

32 GUIÓN 1- Introducción 2- Infección y progresión de la EPOC 3- Clasificación agudizaciones 4- Tratamiento antibiótico 5- Conclusiones

33 CONCLUSIONES - Las infecciones respiratorias son una causa muy frecuente de agudización de la EPOC - Los microorganismos más habituales son las bacterias: Haemophillus, Pneumoco, Moraxella, Pseudomona. - La presencia de bacterias se asocia a la gravedad de la EPOC, de la agudización y purulencia del esputo - El tratamiento debe dirigirse en función del tipo de agudización y factores de riesgo

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