Procalcitonina. Infecciones y Sepsis Bacterianas. Soluciones Para Diagnósticos de Urgencia. Panel de Urgencias VIDAS S PCT

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1 Soluciones Para Diagnósticos de Urgencia Panel de Urgencias VIDAS 9-7 / 8ES997A / 8GB997A / Este documento no es vinculante legalmente. biomérieux S.A. se reserva el derecho a modificar las especificaciones sin previo aviso. / BIOMERIEUX, el logotipo azul, from diagnosis, the seeds for better health, VIDAS y VIDAS D-Dimer Exclusión son marcas utilizadas, depositadas o registradas pertenecientes a biomérieux S.A. o a alguna de sus filiales. / B.R.A.H.M.S PCT es una marca registrada de BRAHMS Aktiengesellschaft / biomérieux SA RCS Lyon / Fotos: C. GANET, Getty Images / Impreso en Francia / TL McCANN SANTE LYON / RCS Lyon B Infección Bacteriana VIDAS B.R.A.H.M.S PCT ref pruebas Tromboembolismo Venoso D-Dimer Exclusion TM ref pruebas Daño Cardíaco Troponin I Ultra ref pruebas Mioglobina ref pruebas CK-MB ref pruebas NT-proBNP* ref pruebas Digoxina ref pruebas * en desarrollo La información de este folleto se da solo como orientación y no pretende ser exhaustiva. No vincula de ninguna manera a biomérieux S.A. con el diagnóstico o el tratamiento prescrito por el médico. biomérieux Argentina S.A. Av. Congreso 745 C428BUE Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel.: Fax: biomérieux España S.A. Manuel Tovar, Madrid España Tel.: Fax: B R A H M S PCT biomérieux Chile S.A. Seminario 3 Providencia Santiago Chile Tel.: Fax: biomérieux México S.A. de C.V. Chihuahua 88, Col. Progreso México 8, D.F Tel.: (52) Fax: (52) biomérieux Colombia Ltda. Avenida 5 n -43 Piso 2 Bogotá, D.C. Tel.: Fax: El diagnóstico como fuente de salud Procalcitonina Infecciones y Sepsis Bacterianas

2 Introducción Un marcador ideal para la infección bacteriana no debería permitir sólo el diagnóstico precoz sino también informar sobre el curso y la prognosis de la enfermedad, así como orientar sobre la gestión terapéutica. Desde el primer informe de 993 sobre la asociación de los niveles de la procalcitonina sérica (PCT) con la infección bacteriana existe una sólida evidencia en la literatura afirmando que este marcador satisface estas demandas en alto grado. 2 Estos estudios muestran que la PCT está siendo reconocida cada vez más como un buen marcador de las infecciones y sepsis bacterianas y por ello constituye una importante herramienta en la práctica clínica. El objetivo de este folleto es facilitar una visión general de las principales indicaciones de este parámetro a partir de referencias escogidas. No es estrictamente una directriz práctica sino que pretende dar una orientación sobre cómo la PCT puede dar un valor añadido al proceso de toma de decisiones clínicas como, por ejemplo, ayudar al diagnóstico, valorar la prognosis, ayudar en la selección y supervisión del tratamiento. El uso de la PCT como una herramienta para guiar la terapia con antibióticos (administración antibiótica) es hoy una aplicación muy prometedora. Sin embargo la PCT no será la píldora mágica y aún se están discutiendo algunas de las limitaciones de este marcador. Los clínicos deberían interpretar los valores de la PCT en el contexto clínico del paciente. El aumento de PCT refleja el desarrollo continuo desde un estado saludable a las más graves consecuencias de infección bacteriana (sepsis severa, choque séptico). Por ello, los valores de corte óptimos para la PCT son variables y dependen de factores como el marco clínico, el sitio y el alcance de la infección así como la presencia de comorbilidades. Este documento ha sido escrito en colaboración con B R A H M S Aktiengesellschaft

3 Qué es la Procalcitonina? Resumen La PCT es la prohormona de calcitonina (CT). Mientras que la CT es secretada por las células C del tiroides tras estimulación hormonal, la PCT puede ser producida por numerosos tipos de células y órganos después de una estimulación proinflamatoria, especialmente cuando es causada por una infección bacteriana. 2 En personas sanas, las concentraciones de PCT en plasma se encuentran por debajo de.5 ng/ml, pero pueden aumentar hasta ng/ml en pacientes con sepsis severa o choque séptico. Los niveles altos de PCT indican una infección bacteriana acompañada por una reacción inflamatoria sistémica. Las infecciones localizadas no causan, en general, aumentos de la PCT circulante. Se observan concentraciones de PCT ligeramente altas en infecciones bacterianas con una menor respuesta inflamatoria sistémica. En casos de sepsis severa o choque séptico, se han observado valores muy elevados de PCT en situaciones agudas de la enfermedad con reacciones sistémicas severas a una infección. Qué es la Procalcitonina?... Contribución de la PCT al diagnóstico y monitorización de la sepsis... 2 Contribución de la PCT a la gestión de la Infección del Tracto Respiratorio Inferior (LTRI)... Interpretación de los resultados...4 PCT [ng/ml] Condición Clínica Figura Sano Infecciones Locales Infecciones sistémicas (sepsis) Sepsis severa Choque séptico El aumento de PCT refleja el desarrollo continuo desde un estado sano hasta los estados más severos de enfermedad (sepsis severa y choque séptico). Aspectos prácticos de las pruebas de PCT...8 Qué punto de corte usar?... 2

4 Contribución de la PCT al diagnóstico y la monitorización de la sepsis Definiciones En 992 la conferencia de consenso de ACCP/SCCM propuso las definiciones de los términos de SIRS, sepsis, sepsis severa o choque séptico, y ahora su uso está ampliamente extendido (véase la Tabla ). 3 Tabla Definición de SIRS y sepsis (criterios de ACCP/SCCM) SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) Sepsis Sepsis severa Choque séptico Dos o más de los siguientes criterios: Temperatura > 38º C o <36º C Ritmo cardíaco > 9 latidos/minuto Ritmo respiratorio > 2 respiraciones por minuto o PaCO 2 < 32 mm Hg (<4.3 kpa) WBC > 2 células/µl o < 4 células/µl o > % formas (cayados) inmaduras Infección documentada con 2 o más criterios SIRS Sepsis asociada con disfunción orgánica como, por ejemplo, acidosis láctea, oliguria, hipoxemia, trastornos de coagulación o una alteración aguda del estado mental. Sepsis con hipotensión, a pesar de la adecuada reposición de fluidos, junto con presencia de anormalidades de perfusión. Puede que los pacientes que están con agentes vasopresores o inotrópicos no resulten hipotensos en el momento en que se detectan las anormalidades de perfusión. Necesidad clínica de la detección precoz de la sepsis La detección precoz y la intervención clínica específica se han demostrado cruciales para conseguir mejores resultados en pacientes con sepsis. No obstante, puede ser difícil distinguir la sepsis de otros estados no infecciosos en pacientes gravemente enfermos con signos clínicos de inflamación aguda y resultados microbiológicos negativos. Así pues, en la fase precoz del proceso de una enfermedad puede resultar difícil decidir sobre las medidas terapéuticas apropiadas para el paciente concreto. La información específica adicional puede ser útil para aumentar la precisión del diagnóstico de sepsis en una etapa precoz. La procalcitonina es un parámetro que satisface estas demandas en alto grado Aumento rápido y muy específico de PCT en sepsis e infecciones bacterianas Una gran ventaja de la PCT comparada con otros parámetros es su aumento rápido y muy específico en respuesta a sepsis e infecciones bacterianas sistémicas severas. 4,5 Por ello, en condiciones sépticas, se pueden observar niveles de PCT aumentados 3-6 horas después de un proceso infeccioso. Los niveles de PCT suelen ser bajos en las infecciones virales, los trastornos inflamatorios crónicos o los procesos autoinmunes. En la sepsis los niveles de PCT suelen ser superiores a.5-2 ng/ml y con frecuencia llegan a valores entre y ng/ml, o mucho más altos en casos concretos, por lo que permiten una diferenciación diagnóstica entre estas condiciones clínicas varias y una infección bacteriana severa (sepsis) (Figura ). ACCP: Colegio Americano de Médicos del Torax SCCM: Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos 2 3

5 La PCT como parámetro útil en el diagnóstico precoz de sepsis 9 Entre los diversos parámetros de laboratorio, la PCT ha demostrado ser el más útil. 4,5,6,7 La PCT mostró el mejor comportamiento al diferenciar a pacientes con sepsis de los que tenían una reacción inflamatoria sistémica no relacionada con una causa infecciosa (Figura 2a,b). Figura 2: Comparación del comportamiento diagnóstico de diversos marcadores para el diagnóstico de sepsis/infección bacteriana Figura 2a PCT frente a CRP 6 PCT: Mejor diferenciación de la infección bacteriana respecto a las causas de inflamación no infecciosa. Curvas SROC que comparan los marcadores de la procalcitonina sérica (PCT; ) y la proteína C reactiva (CRP; ) para detectar infecciones bacterianas frente a causas de inflamación no infecciosa. Cada punto de la curva SROC representa un estudio (número total de estudios: ; número total de pacientes: 95). % de sensibilidad PCT Sensibilidad combinada: 88% Especificidad combinad: 8 % CRP Sensibilidad combinada: 75 % Especificidad combinada: 67 % % de especificidad. Figura 2b PCT frente a IL-6 e IL-8 4 PCT: Diagnóstico de sepsis más preciso que IL-6 e IL-8. Curvas ROC que compara la procalcitonina sérica (PCT), la interleukina 6 (IL-6) y la interleukina 8 (IL-8) para detectar sepsis el día de ingreso en la UCI. Sensibilidad PCT AUC:.92 IL-6 AUC:.75 IL-8 AUC:.7. La PCT mejora la precisión del diagnóstico clínico de sepsis Además, la PCT se mostró como el único parámetro de laboratorio que hizo una significativa contribución al diagnóstico clínico de sepsis (Figura 3). 4 La información obtenida de la IL-6, IL-8 y CRP no tiene impacto alguno en el diagnóstico clínico de sepsis en el ingreso. Figura 3 Precisión del diagnóstico de sepsis basado en un modelo clínico con y sin PCT. 4 Sensibilidad Especificidad - Modelo clínico con PCT AUC:.94 Modelo clínico sin PCT AUC: Especificidad - 4 5

6 Valores aumentados de PCT indicador de la severidad de la infección y el fallo orgánico El desarrollo de la PCT refleja con precisión la progresión de la enfermedad con mayor fiabilidad que otros parámetros (Figura 4a-d). Figura 4a, b Diferenciación entre SIRS*, sepsis, sepsis severa y choque séptico por PCT e IL-6. 4 * Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica PCT [ng/ml]. IL-6 [pg/ml]. SIRS Sepsis Sepsis severa Choque séptico SIRS Sepsis Sepsis severa Choque séptico Figura 4c, d Valoración de la severidad de la enfermedad (disfunción orgánica creciente) por PCT y CRP. 8 PCT [ng/ml] p <. p <. p <.5 CRP [mg/l] p <.. n = 32 n = 6 n = 6 n = n = 32 n = 6 n = 6 n = Categorías de la clasificación SOFA Categorías de la clasificación SOFA Valores aumentados de PCT - indicador del riesgo de mortalidad en pacientes en la UCI Un nivel máximo de procalcitonina y un aumento en la procalcitonina en un día son pronosticadores independientes precoces de la mortalidad en un período de seguimiento de 9 días tras el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. 9 El riesgo de mortalidad aumenta por cada día que aumente la procalcitonina. Los niveles o aumentos de CRP y recuento de glóbulos blancos no parecen predecir la mortalidad. 9 Figura 5 Aumento de PCT y mortalidad de 9 días en la UCI. Porcentaje de supervivencia Baja o disminución de Procalcitonina (sin motivo de alerta) Aumento de Procalcitonina (motivo de alerta) P< Tiempo (días) 6 7

7 La cinética de la PCT se puede usar para valorar la eficacia del tratamiento Cuando la infección séptica se resuelve, la fiabilidad de la PCT vuelve a valores inferiores a.5 ng/ml, con una vida media de 24 horas. Así pues, las determinaciones in vitro de PCT se pueden usar para monitorizar el curso, pronóstico y tratamiento de las infecciones bacterianas sistémicas y configurar las intervenciones terapéuticas con más eficacia. Esto se ha demostrado para la monitorización de pacientes con neumonía asociada a ventilador (NAV o VAP). 2 Impacto sobre las decisiones y la reducción de costes Los estudios iniciales sobre la implicación económica de utilizar PTC en el proceso de diagnóstico han mostrado que el uso sistemático de PTC para el diagnóstico de sepsis también puede tener un impacto positivo en la reducción del tratamiento antibiótico (AB), permitiendo así una estancia más breve en la UCI y menores costes por caso (Figura 7). 3,4,5,6 PCT [ng/ml] Figura 6 Eficacia inmediata de AB Respuesta secundaria a terapia con el cambio de AB Fallo terapéutico Días Curso típico del nivel sérico de PCT según la respuesta del paciente al tratamiento antibiótico (n=9). Duración del tratamiento AB en hospital A (sin PCT) A (con PCT) Figura 7 Ahorros de costes por reducción de los días de tratamiento AB Gestión por PCT del uso antibiótico durante una epidemia de meningitis enteroviral. Se detuvo el tratamiento antibiótico innecesario tras exclusión de la infección bacteriana. La decisión de suspender el tratamiento antibiótico en un valor de PCT de <.5 ng/ml, sin contra-argumento clínico (excluida una meningitis bacteriana pretratada inadecuadamente), tuvo como resultado el ahorro de 2,4 días de antibióticos por paciente (29. en dos meses)

8 Contribución de la PCT en la gestión de Inferior (LRTI) LRTI una importante causa de sepsis Es algo sabido que la mayoría de los casos sépticos en la UCI son causados por LRTI. 4 Las LRTI deberían considerarse como una condición preséptica potencial que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. Este punto de vista puede ayudar a reducir el número de pacientes que desarrollan sepsis y, en consecuencia, aumentar su oportunidad de sobrevivir. Evaluación clínica precoz de LRTI mediante PCT de alta sensibilidad Las técnicas de medición de alta sensibilidad de PCT captarán las elevaciones menores de PCT en la circulación sanguínea, 2, 7, 8 por ello la detección de una infección bacteriana clínicamente relevante es posible en una etapa mucho más precoz de la enfermedad. las Infecciones del Tracto Respiratorio Identificación de pacientes con LRTI que requieren terapia antibiótica Se ha probado clínicamente que debido a la alta especificidad de la PCT para la infección bacteriana, la medición de PCT a bajas concentraciones puede ayudar a diferenciar a pacientes con LRTI clínicamente relevante que requieren terapia antibiótica (AB) de los que no requieren tratamiento antibiótico. 4 Así pues, en el caso de pacientes evaluados clínicamente como necesitados de tratamiento con antibióticos, pero que tienen valores de PCT bajos (<.25 ng/ml), se recomienda que no se administren antibióticos. En cuanto a pacientes con valores de PCT muy bajos (<. ng/ml), se desaconseja vivamente el tratamiento AB (ver algoritmo de decisión, Figura 8b). Al usar este algoritmo de decisión basado en la PCT, los pacientes con una infección de etiología vírica o una enfermedad autolimitada no son expuestos a los antibióticos innecesariamente. Prescripciones antibióticas (%) Figura 8a 45/45 38/42 27/3 /29 6/3 Grupo estándar Grupo de procalcitonina 4/28 2/3 / 9/9 CAP AECOPD Bronquitis Asma Otras 2/5 El tratamiento AB basado en evaluación clínica estándar de LRTI (grupo estándar n =9) y guiado por nivel de PCT (grupo PCT = 24) 4. Los grupos de pacientes con LTRI: CAP (Neumonía extrahospitalaria); AECOPD (Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica); Bronquitis aguda; Exacerbación aguda de asma; Otras Valor de PCT en el Ingreso [ng/ml].5 >.25 bis <.5. bis.25 <. Abbildung 8b Terapia antibiótica SÍ Sí No NO 6-2 horas después revalorar clínicamente, volver a medir la PCT para confirmación de la decisión terapéutica Puntos de Corte de PCT para orientar la terapia AB en pacientes con sospecha de LTI bacterianas. 4 Una comparación del algoritmo guiado por PCT con procedimientos clínicos estándar ha mostrado que la prescripción de AB en casos de LRTI se podría reducir en cerca del 5% sin comprometer los resultados clínicos. 4 La reducción del uso de AB basado en la orientación con PCT fue significativa en todos los subgrupos de diagnóstico (Figura 8a). La utilidad de esta prescripción orientada por PCT fue además confirmada en pacientes con exacerbaciones agudas de COPD. 6 En cuanto a AECOPD, la prescripción de AB en el grupo de PCT fue de sólo el 4%, frente al 72% del grupo estándar. Esta reducción se mantuvo hasta 6 meses. 6

9 Identificación de pacientes con CAP que requieren terapia antibiótica y orientación para la duración de la AB Aproximadamente el 2% de las neumonías extrahospitalarias (CAP) son de origen viral y no requieren antibióticos. En la CAP bacteriana, el rápido inicio de la terapia antibiótica es clave para la supervivencia del paciente. Un paciente con CAP bacteriana suele ser tratado con AB durante -4 días. No obstante, hay bastantes dudas sobre la duración de la antiobioterapia. Ahora se ha demostrado que la iniciación y duración de la antiobioterapia puede ser guiada por la medición de los niveles de PCT y sus cambios en el curso del tratamiento AB. 5 Impacto médico y económico Por ello, la integración de la PCT en los algoritmos de diagnóstico y tratamiento permite tanto un tratamiento precoz como el uso mejor dirigido de los recursos clínicos y financieros mediante: la reducción del gasto en antibióticos la reducción del número de días de tratamiento. Este algoritmo de decisión basado en la PCT permite la adaptación de la duración de la terapia a la situación clínica de cada paciente, de manera que el uso total de AB quedará limitado estrictamente a las necesidades clínicas concretas. Grupo estándar (sin PCT) Tratamiento AB (prescripción y duración según las directrices basadas en la evidencia) CAP (según se define en las directrices internacionales) PCT [ng/ml] Terapia AB Randomización.5 Grupo PCT >.25 < <. SÍ Sí No NO Pacientes con tratamiento de AB (%) Figura 9b Inicio AB Grupo estándar Grupo de PCT >4d >6d >8d >d >4d >2d Uso de AB en los días -2 con y sin orientación de PCT (grupo PCT n=5, grupo estándar n=5) 5 Duración de AB (según las directrices) 6-2 h después Días 4,6,8 Nueva valoración de la decisión terapéutica mediante supervisión del curso clínico y el valor de PCT Decisión sobre la duración de AB (SUSPENDER o continuar) basada en el corte de PCT y el curso clínico En consecuencia, con orientación PCT, la duración de la terapia antibiótica podría reducirse en una media de 2 a 5 días (Figura 9b) con un resultado similar para los dos grupos 5 Seguimiento tras 4-6 semanas incl. Rx Figura 9a Algoritmo de decisión basado en la PCT (modelo de estudio de intervención) 5 Por ello, habiendo decidido sobre una terapia con AB guiada en base a la PCT, los valores de PCT serán supervisados muy a fondo. Se recomienda suspender la terapia AB cuando la PCT cae a niveles de entre, y,25 ng/ml. Cuando los niveles caen por debajo de, ng/ml se desaconseja vivamente el seguir con la terapia AB (Figura 9a)

10 Interpretación de los resultados Individuos sanos: La determinación de los valores normales con un ensayo muy sensible reveló valores normales por debajo de.5 ng/ml. 7 Las concentraciones séricas de PCT son altas en infecciones bacterianas clínicamente relevantes y siguen subiendo al aumentar la gravedad de la enfermedad. No obstante, como expresión de respuestas inmunes diferentes individualmente y de situaciones clínicas diferentes, el mismo foco de infección se puede relacionar con elevaciones individuales y variables de las concentraciones de PCT. Así pues, los clínicos siempre deberían usar los resultados de la PCT junto con la información y los signos clínicos de otro laboratorio referidos al paciente, e interpretar los valores concretos en el contexto de la situación clínica del paciente.* Los valores de referencia que se dan a continuación tienen un mero valor orientativo. Diagnóstico de sepsis/infección bacteriana sistémica 2,3 SIRS, sepsis, sepsis severa y choque séptico se categorizan de acuerdo con los criterios Critical Care Medicine 3 PCT <.5 ng/ml No es probable una infección sistémica (sepsis). Posible infección bacteriana local PCT.5 y < 2 ng/ml Es posible la infección sistémica (sepsis), pero se conocen otras condiciones que también inducen la PCT.* PCT 2 y < ng/ml Es probable una infección sistémica, a menos que se conozcan otras causas.* PCT ng/ml Importante respuesta inflamatoria sistémica, debida casi exclusivamente a sepsis bacteriana severa o choque séptico de la conferencia de consenso del American College of Chest Physicians / Society of Bajo riesgo de progresión a infección sistémica severa (sepsis severa) Precaución: Los niveles de PCT por debajo de,5 ng/ml no excluyen una infección, porque las infecciones localizadas (sin signos sistémicos) pueden estar relacionadas con esos bajos niveles. Además, si la PCT se mide muy precozmente tras una infección bacteriana (normalmente < 6 horas), estos valores pueden ser todavía bajos. En este caso, la PCT debería ser reevaluada pasadas 6-24 horas Riesgo moderado de progresión a infección sistémica severa (sepsis severa). El paciente debería ser supervisado de cerca tanto clínicamente como por reevaluación de la PCT en el plazo de 6-24 horas. Alto riesgo de progresión a infección sistémica severa (sepsis severa). Alta probabilidad de infección sistémica severa (sepsis severa). Diagnóstico diferencial de Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior 4,5,6 PCT <. ng/ml PCT. y <.25 ng/ml PCT.25 y <.5 ng/ml PCT.5 ng/ml Indica ausencia de infección bacteriana, Se desaconseja vivamente el uso de antibióticos, incluso si la capacidad pulmonar en AECOPD está comprometida. Improbable infección bacteriana. Se desaconseja el uso de antibióticos. Posible infección bacteriana. Se recomienda iniciar terapia antimicrobiana. Sugiere presencia de infección bacteriana. Se recomienda vivamente tratamiento antibiótico * Ver limitaciones, página

11 Rangos de referencia de PCT en neonatos9 9 Los valores de PCT aumentan fisiológicamente durante los dos primeros días de vida. Por ello, a los niños prematuros y recién nacidos les corresponde un rango de referencia diferente (Tabla 2). 9,2 El rango de referencia para los dos primeros días de vida cambia en pocas horas (Figura a). Pero también durante las primeras 48 horas de vida los valores de PCT de los recién nacidos que sufren de sepsis precoz son significativamente más altos que los de los recién nacidos sanos (Figura b). A partir de los tres días después del nacimiento, se aplica el rango de referencia de adultos. Edad en horas PCT [ng/ml Tabla 2: Rango normal en neonatos (que cubre el 95% de todas las mediciones) PCT [ng/ml] PCT [ng/ml] 2.5. Figura a Figura b Recién nacidos sanos Rango de referencia del 95% de PCT en recién nacidos sanos (n=83) en las primeras 48 horas después del nacimiento. Se ilustran las mediciones individuales. La línea continua representa la media geométrica y las discontinuas el rango de referencia del 95% Recién nacidos sépticos Valores de PCT en los neonatos que presentan síntomas de sepsis en las primeras 48 horas desde el nacimiento. Se muestran las mediciones individuales. La línea continua representa la media geométrica mientras que las discontinuas se refieren al rango de referencia del 95% en la población normal no infectada. 9 LIMITACIONES Los niveles aumentados de PCT no siempre pueden relacionarse con una infección bacteriana sistémica. Se han descrito varias situaciones en las que la PCT puede aumentar por causas no bacterianas, como, por ejemplo, las siguientes: neonatos < 48 horas de vida (subida fisiológica) 9 (ver valores de referencia en la Tabla 2 y la Figura ) los primeros días tras un trauma importante, una intervención quirúrgica mayor, quemaduras graves, tratamiento con anticuerpos OKT3 y otros medicamentos que estimulan la emisión de citoquinas proinflamatorias 2 pacientes con invasiones fúngicas invasivas, ataques agudos de malaria por plasmodium falciparum 2 pacientes con choque cardíaco severo o prolongado, anomalías de perfusión orgánica severas y prolongadas, cáncer pulmonar de células pequeñas, carcinoma de células C en el tiroides 2 Los niveles bajos de PCT no excluyen automáticamente la presencia de infección bacteriana. Tales niveles bajos se pueden obtener, en las primeras fases de las infecciones, en infecciones localizadas y en endocarditis subagudas. Por ello es fundamental el seguimiento y la reevaluación de la PCT cuando hay sospecha de infección. La técnica de medición de la PCT se elegirá según el uso clínico (ver Figura ). 6 7

12 Aspectos prácticos de las pruebas de PCT Respuestas Cinética e inducción de PTC Peguntas frecuentes Rápido aumento tras infección bacteriana Tiempo de vida media in vitro Respuestas Aumenta la PCT ~ 3 horas después de infección bacteriana, alcanzando valores máximos tras 6-2 horas. 2,2 Unas 24 horas. Monitorización de pacientes Frecuencia de medición de PCT para supervisión con PCT de pacientes Interpretación de concentraciones de PCT durante monitorizaciónn terapéutica*; por ejemplo, tras eliminación quirúrgica de foco séptico y/o tras inicio de terapia antibiótica Interpretación de concentraciones de PCT durante monitorización de enfermedad infecciosa* de pacientes de alto riesgo; por ejemplo, tras amplia cirugía de politrauma Una vez al día como mínimo Gran reducción ~ 5% de concentración de PCT por día a lo largo de varios días Indicación para éxito de intervención terapéutica (cirugía, tratamiento antibiótico) Aumento continuo o alto y persistente de los niveles de PCT Indicación de proceso infeccioso no controlado que justifica un reevaluación de la estrategia terapéutica 2,4,,2,5,2 Bajos niveles de PCT o significativa reducción de niveles de PCT aumentados primariamente (por ejemplo, tras una cirugía amplia) durante los días siguientes de ~ un 5% por día para alcanzar valores bajos tras un par de días Sin complicación de infecciones Aumento persistente de los niveles de PCT o nuevo aumento de esos niveles Complicación de infecciones 2,2,22 Tipo de muestra y estabilidad Tipo de muestra para medición de PCT Estabilidad Estabilidad in vitro A temperatura ambiente A -2º C Congelada/descongelada, 3 ciclos Se puede usar suero o plasma humano 2 *. Los valores de PCT medidos en muestras de paciente de sangre arterial son ~ 4% más altos que en muestras de sangre venosa. 2 Los formatos actuales de ensayos sólo son adecuados para su uso con suero o plasma humanos. No se pueden usar otros fluidos corporales humanos o muestras de otras especies. Muy estable in vitro, sin especiales requisitos en la manipulación y almacenaje de muestras preanalíticas. 2 ~ 2% de índice de descomposición durante las dos primeras horas tras la recogida de sangre, y ~ % de descomposición durante las primeras 24 horas Estable durante 6 meses < 2% de pérdida de PCT en la muestra * en monitorización de pacientes se debe usar siempre el mismo tipo de muestra 8 9

13 Qué punto de corte usar? biomérieux proporciona un test* de PCT cuantitativo y rápido para el analizador compacto automático VIDAS. La PCT se puede cuantificar en suero o en plasma. Resultados disponibles en 2 minutos. La elección del punto de corte depende del uso clínico pretendido. Figura Diagnóstico Choque séptico Sepsis severa Sepsis Neumonía Bronquitis COPD Sano PCT [ng/ml] RTI SÍ Sí No NO Uso antibióticos Trauma UCI SÍ Sí No NO Comorb. COPD SÍ Sí No NO Considerar diagnóstico diferencial no bacteriano Test Aplicación del test VIDAS BRAHMS PCT para diversos marcos clínicos (adaptación de Christ-Crain & Müller 2 ) Los puntos de corte para la toma de decisiones clínicas (Ej., decisión sobre prescripción de terapia AB) dependen de los marcos clínicos. Por ejemplo, para pacientes con COPD y sospecha de infección, se deberían prescribir antibióticos a un valor de PCT bajo comparado con un paciente de trauma sin enfermedad concomitante. La decisión de prescribir o retirar antibióticos debería evaluarse en las 6-24 horas siguientes teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente y el nivel de PCT. Estos valores también deberían tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones respecto a la duración de la terapia antibiótica así como el curso clínico de la enfermedad. VIDAS B R A H M S PCT Bibliografía. Assicot M, Gendrel D, Garsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 993; 34: Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections hype, hope or more or less? Swiss Med Wkly 25; 35: Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 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