VALDECILLA REVISTA MÉDICA. Volumen 0 Número 0 Junio Antiguos Anales de la Casa de Salud Valdecilla.

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1 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). 1 REVISTA MÉDICA VALDECILLA Antiguos Anales de la Casa de Salud Valdecilla Volumen 0 Número 0 Junio 2015

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3 REVISTA REVISTA MÉDICA MÉDICA VALDECILLA VALDECILLA SUMARIO REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Pág. 5 EDITORIAL De Anales de la Casa de Salud Valdecilla a Revista Médica Valdecilla: 85 años en pos de la investigación y docencia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Rabanal JM. Pág. 6 Comorbilidades de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Amado CA, Abascal B, Agüero J. Pág. 11 Impacto de la implementación de sistemas de gestión de la calidad en la mejora de la atención sanitaria. Fariñas Álvarez C. Pág. 16 Manejo actual de la fibrilación auricular. Toranzo I, Oalavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Pág. 24 Revisión bibliográfica sobre los orígenes de la Casa de Salud Valdecilla ( ). Corral M.

4 REVISTA REVISTA MÉDICA MÉDICA VALDECILLA VALDECILLA Junta Directiva Consejo de Redacción Director Honorífico: Dr. Jesús Flórez Beledo. Director: Dr. José Manuel Rabanal Llevot. Subdirectores: Dr. Jesús González Macías. Dr. Miguel Ángel Piris Pinilla. Dr. Antonio Quesada Suescun. Secretarios: Dra. C. Fariñas Álvarez. Dr. M. López Hoyos. Dr. J.F. Nistal Herrera. Comité Editorial Editores: Dr. J.A. Amado Señaris D. M. Corral García Dr. M. Arias Rodríguez (Nefrología). Dr. J. Berciano Blanco (Neurología). Dra. M.J. Cabero Pérez (Pediatría). Dr. J. del Castillo Diego (Cirugía General y Digestivo). Dr. J.M. Cifrián Martínez (Neumología). Dra. M.A. de Cos Cossío (Farmacología Clínica). Dr. B. Crespo Facorro (Psiquiatría). Dr. J. Crespo García (Digestivo). Dra. M.C. Fariñas Álvarez (Enfermedades Infecciosas). Dra. E. Gallardo Agromayor (Radiodiagnóstico). Dr. L. García-Castrillo Riesgo (Urgencias). Dr. F.J. Gómez Cimiano (Traumatología y Ortopedia). Dr. M.A. González-Gay Mantecón (Reumatología). Dr. M.A. Hernández Hernández (Medicina Intensiva). Dra. A. de Juan Ferré (Oncología). Dra. L. López de Munaín (Rehabilitación). Dr. S. Maldonado Vega (Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor). Dr. L. Martínez Martínez (Microbiología). Dr. J.R. de Miguel Sesmero (Obstetricia y Ginecología). Dr. C. Morales Angulo (Otorrinolaringología). Dr. J.M. Odriozola Feu (Obstetricia y Ginecología). Dr. J.M. Olmos Martínez (Medicina Interna). Dr. C. Pascual Fernández (Gestión Hospitalaria). Dr. J.A. Portillo Martín (Urología). Dr. J.M. de la Torre Hernández (Cardiología). Dr. A. Vázquez Barquero (Neurocirugía). Dra. L. Yáñez San Segundo (Hematología). La Revista Médica Valdecilla (Rev Med Valdecilla) nace por iniciativa de la Dirección Médica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Revista científica 2.0 de acceso abierto en español o inglés y periodicidad cuatrimestral (tres números al año). Es continuación de los Anales de la Casa de Salud Valdecilla ( , , 1974). Disponible en internet: // Copia en papel disponible para consulta en la Biblioteca Marquesa de Pelayo: Correo electrónico: Depósito legal: SA CC BY NC ND IMPRE 10/928

5 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). REVISTA MÉDICA VALDECILLA 5 EDITORIAL De Anales de la Casa de Salud Valdecilla a Revista Médica Valdecilla: 85 años en pos de la investigación y docencia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Constituye para mí un honor la elaboración de este editorial en el primer número de la Revista Médica Valdecilla (Rev Med Valdecilla). Como suele suceder en muchos órdenes de la vida, ésta nace fruto de la casualidad. Hace poco menos de un año el Sr. Mario Corral García, Director de la Biblioteca Marquesa de Pelayo (BMP), puso en mi conocimiento el hallazgo de múltiples legajos que enriquecían la perspectiva histórica de nuestro Hospital, vinculando el origen del mismo y sin solución de continuidad con la Casa de Salud Valdecilla (CSV) inaugurada el 24 de octubre de 1929, siendo Director Médico-Administrativo el doctor Wenceslao López Albo. Destaca la documentación relacionada con los Anales de la CSV. Interrogándonos sobre el devenir de esta revista surgió la idea de retomarla, en este caso bajo la denominación Revista Médica Valdecilla y con el formato de una revista médica al uso. Los Anales de la CSV estuvieron estrechamente ligados al Instituto Médico de Postgraduados -germen del desarrollo de las especialidades médicas en España- y a la Biblioteca. En el primer caso porque las sesiones clínicas o conferencias ofrecidas en la CSV eran publicadas en los Anales, destacando nombres como Gregorio Marañón, Gustavo Pittaluga, Teófilo Hernando, Antonio Madinabeitia, Constantin Levaditi, Pío del Río Hortega y Rafael Lorente de Nó, entre otros. Y en segundo lugar porque su publicación correspondía a la BMP. En 1930, año de su puesta en marcha, recogió 82 artículos, 25 sesiones inaugurales, 39 sesiones clínicas y 18 conferencias científicas. Se cancela en 1936, retorna en 1944 y desaparece en 1968 con un repunte en La Revista Médica Valdecilla nace con el espíritu de ser un vehículo de publicación científico-médica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). Posee sus códigos de identificación normalizados, sigue el estilo Vancouver y tendrá presencia en las principales bases de datos médicas. Su formato es digital. Se podrá acceder a ella desde la intranet del HUMV, la plataforma Somos Valdecilla y desde la BMP. La revista aceptará artículos tanto en español como en inglés, con revisión por pares. Sus apartados serán los clásicos de editorial, original y artículos de revisión. Saldrá con periodicidad cuatrimestral y contará también con números monográficos o suplementos relacionados con temas de actualidad científica. No pretendemos emular revistas de elevado factor de impacto vinculas a centros hospitalarios, caso de la Mayo Clinic Proceedings y la Clinica Mayo; nacemos con el convencimiento de que no siempre las iniciativas de valor tienen que ir vinculadas a un coste económico; esta revista está resuelta a coste cero. Quiero finalmente dar las gracias a todos aquellos que han contribuido de una forma u otra a impulsar esta nueva etapa de los antiguos Anales de la CSV que hoy se inicia, especialmente al Director Honorífico, a la Junta Directiva, el Comité Editorial, al Director de la Biblioteca y a los miembros del Consejo de Redacción. Le animo a participar y publicar, y deseo larga vida a la Revista Médica Valdecilla, aunque ello, querido lector, ya depende de usted. Dr. José Manuel Rabanal Llevot Director Médico Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

6 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Amado CA 1, Abascal B 1, Agüero J 1. Comorbilidades EPOC. 6 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Amado CA, Abascal B, Agüero J. Comorbilidades EPOC. REVISTA MÉDICA VALDECILLA Comorbilidades de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Amado CA, Abascal B, Agüero J. Unidad de atención integral al paciente con EPOC. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla- Liencres. Palabras clave: EPOC, Comorbilidades, Manifestaciones sistémicas, Factores pronósticos Keywords: COPD, Comorbidities, Systemic manifestations, Prognostic Factors Resumen: Las comorbilidades de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) son factores importantes a tener en cuenta en el manejo de esta enfermedad, ya que tienen implicaciones pronósticas. Varios de los síntomas de la EPOC pueden mejorar mediante un tratamiento específico de estas enfermedades acompañantes. Presentamos una revisión de las comorbilidades más importantes en este grupo de pacientes. Abstract: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) comorbidities are important factors in the management of this disease. They must be evaluated due to their significant role as prognostic factors. COPD symptoms can be controlled in a better way after an apropriate management of these concomitant diseases. Here we review the most important comorbidities in COPD patients. Correspondencia: Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es uno de los trastornos crónicos más prevalentes en la población mundial 1. Según el estudio EPISCAN se estima que su prevalencia alcanza el 10,2% de la población. 2 La EPOC se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos. 3 La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) se define como el empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual. Clínicamente debe estar presente alguno de los siguientes síntomas: aumento de la disnea, aumento de la tos o cambios en el esputo con aumento de su producción y/o de su purulencia. 3 Este tipo de eventos tienen gran importancia en la evolución de la EPOC ya que pronostican un deterioro más rápido de la función pulmonar y una mortalidad mayor. 4 Las comorbilidades se definen como otras enfermedades importantes o condiciones médicas crónicas que afecten a personas con EPOC. 5 Se distinguen de las consecuencias sistémicas de la EPOC; estas últimas por definición son consecuencias directas de la enfermedad. En algunos casos es complicado diferenciar que trastornos son consecuencia directa de la propia EPOC y cuales son producidos por procesos fisiopatológicos completamente distintos. 6 El ejemplo típico de una comorbilidad de un paciente con EPOC sería la cardiopatía isquémica, mientras que una consecuencia sistémica sería el cor pulmonale. Las comorbilidades de la EPOC tienen importantes consecuencias en cuanto al pronóstico de la enfermedad, el uso de recursos asistenciales y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Datos recientes del estudio TORCH (Towards Revolution in COPD Health) demostraron que de 911 muertes en pacientes diagnosticados de EPOC, únicamente el 40% eran debidas a la enfermedad

7 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). pulmonar. 7 La presencia de comorbilidades de la EPOC predice un alto riesgo de mortalidad en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 8 La tabla 1 presenta un resumen de las comorbilidades más frecuentes de esta enfermedad. Material y métodos Este trabajo pretende analizar las comorbilidades más importantes de los pacientes con EPOC. Para ello revisamos los artículos más recientes sobre este tema que incluyan pacientes diagnosticados según los criterios GOLD: Pacientes que presentasen una espirometría con un patrón obstructivo persistente, con antecedentes de exposición a partículas o gases nocivos, sobre todo humo del tabaco. Seleccionamos artículos publicados desde enero de 2000 a octubre de Estos artículos se obtuvieron mediante búsquedas realizadas en bases de datos internacionales como PubMed, Scopus, Clinical Key, Ovid-SP Google Scholar y EBSCO-Host. Para localizar los artículos incluidos en la presente revisión, se realizó una búsqueda exhaustiva utilizando los siguientes términos MeSH: COPD, Comorbidities, Systemic manifestations, ECLIPSE. Se analizaron únicamente estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos, incluyéndose en la revisión solamente artículos escritos en inglés o en español. Comorbilidades en pacientes con EPOC 1. Comorbilidades agudas Uno de los factores más importantes a tener en cuenta en los pacientes con EPOC es el número de exacerbaciones que presentan. El diagnóstico diferencial de las EAEPOC puede suponer un reto para el clínico ya que uno de los síntomas cardinales de la exacerbación infecciosa, el aumento de la disnea, puede ser debido a múltiples causas agudas que precisan un tratamiento específico. La neumonía es una de las comorbilidades típicas de estos pacientes. En ellos las neumonías tienen unas características especiales: síntomas más marcados, una estancia hospitalaria más larga, una mayor tasa de ingresos en UCI y una mortalidad mayor que la que presentan los pacientes sin EPOC. 9 Algunas terapias usadas en la EPOC como el salmeterol y la fluticasona han demostrado disminuir el número de exacerbaciones, pero aumentar el número de neumonías 7, También se ha descrito una relación de la combinación de formoterol/budesonida con la aparición de neumonías 10, aunque existen datos contradictorios en este aspecto y esta relación parece ser menor que la de la combinación salmeterol/fluticasona. 11 Los pacientes con EPOC también se caracterizan por tener un aumentado riesgo de tromboembolismo pulmonar. Este tipo de comorbilidad aguda debe sospecharse especialmente en los pacientes que presenten exacerbaciones graves de su EPOC. 12 La cardiopatía isquémica y las arritmias son otras comorbilidades que se pueden manifestar de forma aguda y que deben ser tenidas en cuenta en los pacientes con EAEPOC. Amado Amado CACA, 1, Abascal B 1 B,, Agüero J 1 J.. Comorbilidades EPOC. 2. Comorbilidades crónicas En los siguientes apartados se clasifican las enfermedades que más frecuentemente coexisten con la EPOC. Respiratorias Dentro de las enfermedades respiratorias que pueden presentarse asociadas a la EPOC el asma es la más controvertida, ya que algunos autores la ven como una forma distinta de presentarse la propia EPOC. Para el diagnóstico de este grupo de pacientes la Sociedad Española de Aparato Respiratorio (SEPAR) estableció una serie de criterios que incluyen una respuesta muy positiva al test broncodilatador, la eosinofilia en el esputo y el antecedente de asma, como criterios mayores, y la IgE, el antecedente de atopia, y el test broncodilatador positivo como criterios menores 13. Basándose en estos criterios, la guía española de manejo de la EPOC (GesEPOC) recomienda un tratamiento diferenciado basado en los corticoides inhalados para este subgrupo de pacientes 14. Este fenotipo clínico se caracteriza por tener una edad discretamente superior al resto de pacientes y por tener un mayor número de exacerbaciones. 15 El Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño (SAHS) es otro trastorno que aparece en la EPOC con una alta frecuencia. Este grupo de pacientes se caracteriza por un aumento de riesgo de exacerbaciones, de ingresos hospitalarios y de mortalidad, que puede disminuir si los pacientes son tratados mediante presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). 16 La Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) y la EPOC pueden aparecer juntas en hasta el 6% de los pacientes. Este grupo de pacientes presenta en un alto porcentaje espirometrías sin patrón obstructivo, apreciándose la coexistencia de enfisema y FPI únicamente por una disminución de la difusión de monóxido de carbono corregida por volumen alveolar (KCO) y la aparición en el TAC de las alteraciones típicas de enfisema y FPI. 17 La hipertensión arterial pulmonar puede aparecer de forma desproporcionada a lo esperable por pruebas de función pulmonar en los pacientes con EPOC. Este tipo de hipertensión arterial se piensa que puede tener un mecanismo etiológico similar al de la hipertensión arterial pulmonar primaria y probablemente pueda beneficiarse de tratamiento con vasodilatadores venosos. 18 Las bronquiectasias están presentes también en los pacientes con EPOC muy frecuentemente, aunque muchas veces son consecuencia de la propia enfermedad más que una comorbilidad como tal. Esta asociación puede justificar la aparición de bronquitis crónica purulenta, un mayor número de exacerbaciones y un aumento en las tasas de mortalidad. 19 Cardiovasculares y Cerebrovasculares Las enfermedades cardiovasculares son las comorbilidades más frecuentemente asociadas a la EPOC y probablemente sean también las más importantes. 20 Tienen en común con la EPOC que el tabaco es uno de sus factores de riesgo más 7

8 8 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Amado Amado CACA, 1, Abascal B 1 B,, Agüero J 1 J.. Comorbilidades EPOC. importantes. Las más relevantes son la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, las enfermedades cerebrovasculares y las arritmias. Su prevalencia es de un 20-22% en los pacientes con EPOC, mientras que en la población general encontramos una prevalencia del 9%. Son la principal causa de mortalidad en pacientes con grados de obstrucción leve y moderada, aunque las enfermedades cardiovasculares se presentan con mayor frecuencia en pacientes con obstrucción grave y muy grave. 21 Sin embargo en estos grados de obstrucción cobra mayor relevancia la propia EPOC como causa de mortalidad. 22 La enfermedad cardiovascular más frecuente en los pacientes con EPOC es la cardiopatía isquémica. En la cohorte del estudio ECLIPSE -uno de los más importantes estudios relacionados con las comorbilidades de la EPOC y la caracterización fenotípica de los pacientes- se reporta un 9% de 2164 pacientes con EPOC comparado con el 3% de los 333 pacientes del grupo control perteneciente a la población general. En el mismo estudio se valora la insuficiencia cardiaca mediante fracción de eyección estimada mediante ecocardiograma, estando presente en un 7% de los pacientes con EPOC y aumentando su prevalencia en los grupos de pacientes con mayor limitación al flujo aéreo. 23 La enfermedad cerebrovascular también es muy frecuente en los pacientes con EPOC. Un reciente estudio describe como el antecedente de haber padecido un Accidente Cerebrovascular (ACV) es un importante factor pronóstico de ingreso prolongado en pacientes con agudizaciones de la EPOC. 24 Tumorales El Cáncer de pulmón es una importante causa de mortalidad en los pacientes con EPOC. Esta patología se relaciona no sólo con tabaquismo, sino que se asocia de forma independiente con la propia enfermedad. Dentro de los pacientes con EPOC es más prevalente cuanto mayor sea la obstrucción al flujo aéreo. 25 En algunos estudios se la considera la primera causa de mortalidad de los pacientes con una obstrucción leve al flujo aéreo. 26 El tratamiento quirúrgico de estos pacientes puede estar contraindicado en función del grado de afectación de esta enfermedad. Metabólicas Los pacientes con EPOC suelen presentar uno o más componentes del síndrome metabólico, con independencia de su grado de actividad física y del tratamiento con corticoterapia. Este síndrome se caracteriza por la asociación de obesidad abdominal, dislipemia aterógena, aumento de la tensión arterial y/o resistencia a la insulina. 27 La presencia de este tipo de comorbilidades también tiene importantes implicaciones pronósticas para los pacientes con EPOC. 21 La hipertensión arterial (HTA) es una de las comorbilidades más frecuentes de los pacientes con EPOC. En un reciente estudio de Mannino et al se encontró una prevalencia de un 34% de pacientes con HTA en el grupo control, un 40% en los pacientes con EPOC con obstrucción espirométrica leve, un 44% en pacientes con obstrucción moderada y un 51% en pacientes con obstrucción grave y muy grave. 21 La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en los pacientes con EPOC es del 12,7% mientras que en la población general la prevalencia es del 8,3%, aunque estas cifras pueden variar bastante en función de los puntos de corte y el tipo de población que elijan los distintos estudios. 21,28 La prevalencia de dislipemia aterógena en EPOC, de nuevo, presenta datos diferentes debido a los distintos criterios para establecer su diagnóstico, variando entre el 9 y el 51%. La osteoporosis y la osteopenia presentan una alta prevalencia en los pacientes con EPOC, debido a la escasa actividad física y al papel de los corticoides en este grupo de pacientes en el desarrollo de la osteoporosis. La osteoporosis es más prevalente en los pacientes con enfisema que en otros fenotipos de la enfermedad, y tiene una importancia capital en los pacientes que presentan un Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 20 Kg/m 2 o unos valores bajos de masa magra corporal. 29,30 La caquexia y la presencia de disfunción muscular son importantes predictores independientes de mortalidad en los pacientes con EPOC, aunque no se las suele considerar comorbilidades como tal sino manifestaciones sistémicas derivadas de la propia enfermedad. 31 Psiquiátricas La depresión es una comorbilidad frecuente en los pacientes con cualquier tipo de enfermedad crónica. En la EPOC, su prevalencia parece ser mayor incluso que en otras enfermedades crónicas. En el estudio ECLIPSE se calculó una prevalencia del 25% dentro de los pacientes con EPOC, mientras que en el grupo control sólo presentaban esta enfermedad el 12%. 23 Se piensa que la depresión puede estar infradiagnosticada en estos pacientes, y se recomienda utilizar cuestionarios, como el Hospital Anxiety and Depression (HAD), para evaluarla en los pacientes con enfermedad respiratoria crónica. 32 La depresión en esta enfermedad se asocia a menor edad, género femenino, presencia de tos, menor Volumen Espiratorio Máximo por Segundo (VEMS), historia de comorbilidad cardiovascular, y una puntuación menor en los tests de calidad de vida. 23 Existen determinados tratamientos que han demostrado ser eficaces en este grupo de pacientes, como la rehabilitación pulmonar, el uso de fármacos antidepresivos y psicoterapia, aunque todavía es necesario definir un plan de actuación específico para los individuos con esta comorbilidad. 33 También se piensa que la ansiedad y el insomnio son dos problemas altamente prevalentes entre los pacientes con EPOC aunque existen pocos datos en la literatura sobre este aspecto. Otras comorbilidades La Enfermedad por reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica sintomáticas también son frecuentes (30-60%) en los pacientes con EPOC. 34 Existe además un alto porcentaje de pacientes asintomáticos con reflujo gastroesofágico diagnosticado mediante manometría. Datos del estudio ECLIPSE establecen el reflujo

9 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). gastroesofágico como un factor predictor de agudizaciones, 35 aunque aún no hay estudios concluyentes sobre la utilidad del uso de fármacos inhibidores de la bomba de protones en este contexto. Se ha descrito en múltiples estudios la presencia de insuficiencia renal crónica en la EPOC. 36 Los mecanismos por los que se produce parecen deberse a la acción de la hipoxemia y la hipercapnia sobre el flujo sanguíneo renal, por lo que en determinados pacientes se puede considerar una manifestación sistémica de la propia enfermedad. 37 Sin embargo estos estudios siempre valoran esta comorbilidad a través de la creatinina sérica o del cálculo de su aclaramiento, que se ve claramente influenciado por la masa muscular de los pacientes. Como se ha comentado previamente, en los pacientes con EPOC grave la masa muscular está claramente reducida 38, por lo que presumiblemente, los valores de creatinina sérica e incluso el aclaramiento renal de creatinina pueden no ser buenos marcadores para el estudio de la insuficiencia renal. La disfunción eréctil también es una importante comorbilidad que debe ser tenida en cuenta en los pacientes con EPOC ya que se encuentra altamente relacionada con el deterioro de la función respiratoria y suele pasar desapercibida. 39 Conclusiones La EPOC se asocia a un buen número de comorbilidades que pueden tener gran relevancia en la evolución de la enfermedad. El diagnóstico diferencial de las enfermedades agudas que pueden presentar los pacientes con EPOC es esencial para su manejo. La presencia de algunas enfermedades crónicas como el SAHS, las bronquiectasias o las enfermedades psiquiátricas en estos pacientes puede modificar la sintomatología y el pronóstico de la enfermedad. Tabla 1. Comorbilidades más frecuentes de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. I. Comorbilidades Agudas A. Neumonía B. Tromboembolismo pulmonar C. Arritmias D. Síndrome coronário agudo II.Comorbilidades crónicas A. Respiratorias 1. Asma 2. Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño 3. Fibrosis pulmonar 4. Hipertensión arterial pulmonar 5. Bronquiectasias B. Cardiovasculares 1. Cardiopatía isquémica 2. Insuficiencia cardiaca 3. Arritmias 4. Enfermedad cerebrovascular C. Neoplasias 1. Cáncer de pulmón D. Metabólicas 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes Amado CACA, 1, Abascal B 1 B,, Agüero J 1 J.. Comorbilidades EPOC. 3. Dislipemia aterógena 4. Osteoporosis 5. Sarcopenia 6. Síndrome eutiroideo del enfermo (T 3 baja) E. Enfermedades psiquiátricas 1. Depresión 2. Ansiedad 3. Insomnio F. Reflujo gastroesofágico G. Disfunción eréctil H. Insuficiencia renal Bibliografía 1. Mathers CD, Loncar D. 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10 10 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Amado Amado CACA, 1, Abascal Abascal B 1 B,, Agüero Agüero J 1 J.. Comorbilidades EPOC. 17. Kitaguchi Y, Fujimoto K, Hanaoka M, et al. Pulmonary function impairment in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema with and without airflow obstruction. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9: Chaouat A, Naeije R, Weitzenblum E. Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J. 2008; 32: Blasi F, Chalmers JD, Aliberti S. COPD and Bronchiectasis: Phenotype, Endotype or Co-morbidity? COPD 2014;11: Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128: Mannino DM, Thorn D, Swensen A, et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008;32: Moreno A, Montóna C, Belmontea Y, et al. Causes of death and risk factors for mortality in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol 2009;45: Agusti A, Calverley P, Celli B. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res 2010;11: Yang W, Stavem K, Dahl FA, et al. Factors associated with a prolonged length of stay after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (aecopd). Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014: Zulueta JJ, Wisnivesky JP, Henschke CI, et al. Emphysema Scores Predict Death From COPD and Lung Cancer. Chest 2012;141: Anthonisen NR, Connet JE, Enright PL. Hospitalizations and mortality in the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37: Shi Y, Hu FB. The global implications of diabetes and cancer. Lancet 2014;383: Madsen H, Brixen K, Hallas J. Screening, prevention and treatment of osteoporosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease a population based database study. Clin Respir J 2010;4: Bolton CE, Cannings-John R, Edwards PH. What community measurements can be used to predict bone disease in patients with COPD? Respir Med 2008;102: Swallow EB, Reyes D, Hopkinson NS, et al. Quadriceps strength predicts mortality in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62: Dowson C, Laing R, Barraclough R. The use of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. N Z Med J 2001;114: Maltais F, Decramer M, Casaburi R, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:e Patel AR, Hurst JR, et al. Extrapulmonary comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease: state of the art. Expert Rev Respir Med. 2011;5: Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363: Chandra D, Stamm JA, Palevsky PM et al. The relationship between pulmonary emphysema and kidney function in smokers. Chest 2012;142: Palange P. Renal and hormonal abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 1998;53: Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, et al. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147: Fletcher EC, Martin RJ. Sexual dysfunction and erectile impotence in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1982;81:

11 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). REVISTA MÉDICA VALDECILLA Fariñas Álvarez C. Impacto sistemas de gestión de la calidad en atención sanitaria. 11 Impacto de la implementación de sistemas de gestión de la calidad en la mejora de la atención sanitaria. Fariñas Álvarez C. Coordinación de Calidad. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Palabras clave: Calidad asistencial, Sistemas de gestión de la calidad, EFQM, certificación, acreditación. Keywords: Quality of Health Care, systems quality management, EFQM, certification, accreditation. Resumen: En las últimas décadas se han introducido progresivamente en las organizaciones sanitarias de todo el mundo diferentes modelos de gestión de la calidad asistencial. Entre los más utilizados se encuentran los modelos de acreditación sanitaria, la certificación según las normas ISO o el modelo europeo de excelencia EFQM. Estos modelos pueden ser complementarios entre sí y actualmente la mayoría de los centros sanitarios los usan conjuntamente. El reto está en evaluar su efectividad y su impacto en la mejora de los resultados asistenciales y en la satisfacción de los pacientes. En los últimos años, diversos estudios de investigación multicéntricos llevados a cabo en hospitales de la Unión Europea han encontrado una asociación positiva entre la gestión de la calidad y la efectividad clínica, junto con un efecto también positivo de los sistemas de calidad basados en modelos de acreditación y certificación ISO sobre los resultados asistenciales. Abstract: In recent decades they have been progressively introduced in healthcare organizations worldwide different management models of care quality. Among the most used are the models of health accreditation, certification according to ISO or EFQM European model of excellence. These models can be complementary to each other and currently in most health centers use them together. The challenge is to assess their effectiveness and impact in improving outcomes of care and patient satisfaction. In recent years, studies of multicenter research conducted in hospitals in the European Union have found a positive association between quality management and clinical effectiveness, with a positive effect of quality systems based on models of accreditation and ISO certification of the results of care. Correspondencia: Introducción A principios del siglo pasado la valoración de la calidad en los hospitales era prácticamente inexistente, los hospitales eran organizaciones relativamente pequeñas y fáciles de gestionar y, si bien se documentaron ya problemas relacionados con la calidad, no hay evidencia de que se llevaran a cabo planes de acción específicos para mejorarla. 1 Hoy en día la calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios, de tal forma que la gestión de la calidad y los sistemas de gestión de la calidad son componentes esenciales de la medicina actual. Sin embargo, existe gran variabilidad en cómo se puede gestionar la calidad asistencial, y más aún, en cómo evaluar la efectividad de los posibles modelos de gestión utilizados más frecuentemente en el ámbito sanitario. 2,3 Los principales modelos organizativos con evaluación externa utilizados en los países de la Unión Europea fueron identificados en el Proyecto ExPeRT (External Peer Review Techniques), financiado por la Comisión Europea a finales de los años En dicho estudio los

12 12 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Fariñas Álvarez C. Impacto sistemas de gestión de la la calidad en atención sanitaria. métodos predominantes para desarrollar y gestionar los estándares de calidad fueron cuatro; dos modelos provenientes del ámbito industrial: el modelo de gestión de la excelencia de la European Foundation of Quality Management (EFQM) y el modelo de certificación según normas ISO, y dos específicos para la atención sanitaria: la acreditación sanitaria y la revisión externa por pares, este último circunscrito a Holanda. 2,4 Modelo de excelencia EFQM El modelo de excelencia EFQM tuvo su origen en 1988, cuando catorce empresas europeas líderes en diferentes sectores industriales y de servicios decidieron crear la European Foundation for Quality Management para lograr ventajas competitivas a través de la cultura de la Gestión de la Calidad Total. En 1991 nace el modelo europeo para la excelencia empresarial, que es el paradigma de esta Gestión de la Calidad Total. Se trata de un modelo flexible, no prescriptivo, cuyo cumplimiento se basa en la autoevaluación que realiza la organización tomando como referencia los criterios del modelo. 4 Figura 1. Modelo de excelencia EFQM, versión 2013 El modelo se caracteriza por un marco conceptual gráfico integrado por nueve criterios (figura 1). 5 Y su filosofía propugna que, mediante un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia de la organización, una acertada gestión de las personas, el uso eficiente de los recursos y una adecuada gestión de los procesos se alcanzará la excelencia de los resultados empresariales y también la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y un impacto positivo en la sociedad. Todo ello se retroalimenta mediante el aprendizaje, la creatividad y la innovación. 4-7 Cada uno de estos nueve elementos del modelo se autoevalúa y se pondera para determinar el progreso de la organización hacia la excelencia. Esto permite al centro conocer sus puntos fuertes y sus áreas de mejora y elaborar planes de actuación. Además, en función de la puntuación obtenida en dicha autoevaluación y una vez ratificada por una evaluación externa, se puede optar o no al Reconocimiento Europeo a la Excelencia. Hay 4 sellos en función de la puntuación obtenida, desde más de 200 puntos a más de 500, siendo el Sello Excelencia Europea 500+ el máximo reconocimiento. 5 Su uso está muy extendido en nuestro Sistema Sanitario, y es utilizado como modelo de referencia por diversos Servicios de Salud y centros sanitarios públicos y privados, que han obtenido los reconocimientos externos. 5,7,8 Acreditación sanitaria La acreditación es un proceso de evaluación externa al que se somete un centro sanitario con el objetivo de evaluar su grado de cumplimiento de unos estándares, elaborados con un fin específico y previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos, decidirá si otorga o no dicha acreditación. 7 El cumplimiento de estos estándares pone de manifiesto que dicho centro desarrolla sus funciones de acuerdo a parámetros de calidad, al menos cercanos a la excelencia. Los modelos de acreditación varían según los países. El principal modelo de acreditación sanitaria es el de la Joint Commission, desarrollado en Estados Unidos a partir de 1917, inicialmente como un mecanismo de acreditación de cirujanos, y que dio lugar posteriormente a la creación de la Joint Commission on Acreditacion of Healthcare Organizations (JCAHO) en 1951 (actual Joint Commission). 9 Este programa se exportó a Canadá y Australia en los años 70 y llegó a Europa en la década de los 80. A partir de 1996 el modelo se adaptó para poder ser usado en otros países, estando en la actualidad implantado en organizaciones sanitarias de todo el mundo. 10 El modelo Joint Commission Internacional está basado en funciones clave de las áreas relevantes de la organización. En cada área se identifican los procesos y se establecen estándares de buena práctica. Los estándares están centrados en la atención al paciente y en aspectos de la organización, como por ejemplo, la gestión y mejora de la calidad, la formación o los órganos de gobierno. La acreditación supone una evaluación global y completa que se realiza en toda la organización. 11 El crecimiento de los programas de acreditación se aceleró globalmente en los años 80 y en Europa en los años 90, como parte de las estrategias nacionales de mejora de la calidad asistencial. Los primeros programas se basaron en el modelo americano y canadiense. Inicialmente se centraron en los hospitales, fueron liderados por los profesionales, eran voluntarios y esencialmente no gubernamentales. 12 Además, se desarrollaron normas de acreditación específicas para diferentes procesos elaboradas por sociedades científicas u organismos públicos, nacionales e internacionales. En nuestro país los programas de acreditación sanitaria también se iniciaron a partir de los años 90. Actualmente existen algunos programas específicos de acreditación de ámbito nacional, como la acreditación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia en el Sistema Nacional de Salud (CSUR) o la formación sanitaria especializada. 13 También se han desarrollado sistemas de acreditación propios por entidades privadas o en determinadas CC.AA., como por ejemplo en Cataluña o Andalucía. Además, algunos hospitales se han acreditado con el modelo de la Joint Commission Internacional. 14 Todos estos sistemas de acreditación tienen en común 3 componentes: el establecimiento de estándares, la medición (del rendimiento real frente al estándar), y la mejora continua de la calidad. Una de las debilidades del

13 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). sistema es el establecimiento de los estándares, muchos veces organizacionales y no basados en la evidencia científica, a diferencia de lo que ocurre con los estándares clínicos. 15 El número de hospitales acreditados varía de forma significativa en Europa, con Francia y Dianamarca a la cabeza y España, Polonia o Reino Unido a la cola, con menos de un 15% de los hospitales acreditados, según los resultados de un proyecto de investigación llevado a cabo entre los años 2000 y 2009 en los países de la Unión Europea. 12 Uno de los motivos argumentados que podría justificar este dato en el caso de España, es que nuestro Sistema Sanitario es público y de mercado cautivo y los programas de acreditación no son obligatorios a nivel gubernamental, a diferencia de otros países. 7 Certificación según normas ISO La certificación es el procedimiento por el que una entidad independiente manifiesta que una organización, producto, proceso o servicio, cumple los requisitos definidos en unas normas o especificaciones técnicas. 16 Una norma es un documento técnico de aplicación voluntaria, fruto del consenso, basado en los resultados de la experiencia y del desarrollo tecnológico y aprobado por un organismo de normalización reconocido. 17 Las normas indican cómo debe ser un producto, sistema o servicio para que sea seguro, fiable, de calidad y responda a lo que el consumidor espera de él. Las normas internacionales más difundidas son las elaboradas por la International Organization for Standardization (ISO), que se aplican a todo tipo de organizaciones. 18 Una de las más utilizadas en el sector sanitario es la serie de normas ISO 9000, que ha sido creada para implantar y mejorar un sistema de gestión de la calidad en cualquier tipo de organización de productos o servicios. De todas ellas, la ISO 9001 es la que desarrolla los requisitos y principios de gestión de la calidad que deben cumplir estos sistemas (tabla 1). 19 Conlleva la implementación de una sistemática de trabajo basada en la mejora continua, el análisis, la gestión por procesos, la participación de los profesionales, y centrada en la atención al paciente, en su seguridad y su satisfacción. Por todo ello, la certificación según la norma ISO 9001 puede ser una herramienta muy útil para mejorar y sistematizar la calidad y la seguridad en la atención sanitaria, siempre teniendo en cuenta que la norma no garantiza la calidad de sus productos finales o servicios, sólo la aptitud de los procesos involucrados. 4,12 Hay experiencias de aplicación de la norma ISO 9001 en muchos de los procesos de un hospital, y hay hospitales con un elevado número de ellos certificados. 14 Se pueden certificar áreas o servicios completos, identificando todos los subprocesos de esas áreas: urgencias, hospitalización, área quirúrgica, radiodiagnóstico, UCI, laboratorios, etc Y también procesos o programas de atención a patologías específicas, que de forma transversal interactúan con distintas unidades y servicios del hospital, con participación de equipos multidisciplinares, como por ejemplo los trasplantes 26,27 o el proceso de atención al cáncer de mama. 28 Fariñas Álvarez C. Impacto sistemas de gestión de la calidad en atención sanitaria. Tabla 1. Principios de la Gestión de la Calidad Total según las Normas de la serie ISO Características comunes entre los tres modelos y evaluación de su impacto en los resultados asistenciales Estos modelos pueden ser complementarios entre sí y, de hecho, a pesar de las diferencias existentes, en los últimos años ha habido un movimiento hacia la convergencia de los mismos. 4,9,29 Los tres sistemas comparten el principio de evaluación externa de los servicios o unidades de un hospital por auditores externos frente a requisitos (certificación), criterios (EFQM) o estándares (acreditación) previamente publicados. La certificación ISO es una evaluación externa voluntaria regulada tanto a nivel nacional, como internacional. La acreditación sanitaria puede ser voluntaria u obligatoria a nivel gubernamental (regional o nacional). 29 El modelo EFQM se basa en la autoevaluación ratificada por una evaluación externa. Certificación y acreditación se focalizan en la gestión de los procesos y la seguridad clínica, más que en los recursos o los resultados. 29 Por el contrario, el modelo EFQM está más enfocado a la consecución de resultados excelentes. 4 Actualmente la mayoría de las organizaciones sanitarias los usan conjuntamente. Ya en el año 2003, en una encuesta realizada en nuestro país entre equipos directivos de Asistencia Especializada y Atención Primaria sobre modelos de gestión de la calidad, se consideraba que, aunque el modelo de gestión que ofrecía mayores perspectivas de desarrollo en nuestro ámbito era el Modelo Europeo de Excelencia EFQM, la tercera parte de los encuestados eran partidarios del uso 13

14 14 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Fariñas Álvarez C. Impacto sistemas de gestión de la la calidad en atención sanitaria. complementario de los tres modelos: EFQM, ISO y acreditación. 7 Hoy en día se puede decir que ISO, EFQM y acreditación son elementos indisociables de un sistema de evaluación y mejora de la calidad. 30 Un ejemplo de cómo se pueden emplear los 3 modelos sería utilizando el modelo EFQM como sistema de desarrollo organizacional en el marco del plan estratégico o un modelo de acreditación general basado en él o en la Joint Commission, y aplicando las normas ISO o normas específicas de acreditación en diferentes servicios o procesos de la organización. Los esfuerzos en los últimos años se han centrado en investigar el impacto que estos modelos tienen en los sistemas sanitarios y en los resultados en pacientes. Una cuestión crítica es el impacto y el valor de la acreditación y la certificación. Las investigaciones realizadas se centran más en la evidencia del impacto en la calidad y la seguridad clínica en las organizaciones proveedoras de servicios que sobre la administración y gestión de los sistemas de salud. 12 Se han realizado varias revisiones sistemáticas sobre los efectos de la acreditación en la atención sanitaria, aunque su efectividad es limitada ya que apenas existen estudios de intervención aleatorizados en este campo. Se han encontrado resultados positivos en algunas áreas, como su efecto en la promoción de cambios en los hospitales o el desarrollo profesional. 31 También se detectaron efectos contradictorios, con estudios en los que se observó un aumento en la calidad de la asistencia y otros en los que hubo ausencia de asociación. 15 De igual forma, cuando se ha evaluado su impacto en la calidad percibida por los pacientes, si esta se mide a través de encuestas de satisfacción según la respuesta al ítem porcentaje de pacientes que recomendarían el hospital, no se han encontrado diferencias significativas. 32 Por el contrario, si también se incluyen en el análisis otros aspectos, como la adherencia a las recomendaciones y la educación sanitaria, se han hallado resultados significativamente mejores en los centros acreditados en comparación con centros similares sin acreditación. 33 Dentro del Proyecto Methods of Assessing Response to Quality Improvement Strategies (MARQuIS), llevado a cabo en 2005 en 89 hospitales de 7 países de la Unión Europea, incluida España, se evidenció que el grupo de hospitales que habían obtenido certificaciones ISO o acreditaciones eran más seguros y mejores que los que no tenían implantado ninguno de estos sistemas, y que la acreditación tenía más impacto que la certificación ISO en la gestión del hospital, la seguridad del paciente y la práctica clínica. 34 Sin embargo, la metodología del estudio utilizaba cuestionarios en los que muchos de los ítems se correspondían con estándares utilizados en los modelos de acreditación, por lo que no es extraño que la acreditación obtuviera ligera ventaja sobre la certificación ISO. En otro de los análisis realizados dentro de este proyecto también se halló que los hospitales sometidos a procesos de acreditación voluntaria, acreditación docente y certificación ISO se asociaban con mejores resultados en los indicadores analizados, concluyendo que las evaluaciones externas de los hospitales parecían una estrategia positiva. 35 Profundizando en el conocimiento sobre la gestión de la calidad, entre los años 2009 y 2014 se llevó a cabo un nuevo proyecto multicéntrico de investigación sobre la efectividad de los sistemas de mejora de la calidad en 7 países de la Unión Europea, entre los que también se incluyó España: el proyecto Deepening on Understanding of Quality in Europe (DUQuE), 36 financiado dentro del VII Programa Marco de Investigación y Desarrollo de la Unión Europea. En este estudio se analizó la relación entre los sistemas de gestión de la calidad y la participación de los profesionales y de los pacientes, incluyendo datos sobre efectividad científico-técnica, seguridad clínica y participación del paciente. Los resultados han sido publicados en diversos artículos y las conclusiones del mismo se han sintetizado en el informe Siete estrategias clave para mejorar la calidad y la seguridad en los hospitales. 29,37-39 En relación con los sistemas de gestión de la calidad, sus resultados fueron parcialmente consistentes con los hallados en el proyecto MARQuIS, encontrando que la combinación de acreditación y certificación fue mejor predictor de la calidad asistencial a nivel de servicio clínico que cualquiera de ellos por separado, lo que indicaría que ambos modelos tendrían características beneficiosas que no comparten. 29 Además, la coexistencia de ambos modelos se asoció con un impacto significativo en la atención sanitaria, especialmente en dos de los cuatro procesos asistenciales analizados: la atención al ictus y al infarto agudo de miocardio. A la vista de los resultados obtenidos en todo el proyecto, los investigadores concluyeron que si la calidad se define en términos de efectividad científico-técnica, seguridad clínica y participación del paciente, habían conseguido demostrar una fuerte asociación entre la gestión de la calidad y la efectividad clínica y que, por tanto, los sistemas de calidad en toda la organización se relacionan positivamente con las actividades de calidad que se realizan a nivel de servicio y que éstas, a su vez, se relacionan positivamente con indicadores clínicos asistenciales de procesos y resultados. 39 A esto se debe añadir el efecto positivo sobre los resultados asistenciales de los sistemas con evaluación externa, como la acreditación o la certificación ISO, por lo que es deseable una mayor implantación de los mismos en los hospitales. Entre los factores que influirán en un futuro en la implantación de sistemas de gestión con evaluación externa estará el aumento de la demanda de atención sanitaria transfronteriza entre los países de la Unión Europea y la necesidad de establecer estándares internacionales. 12 Se puede concluir, por tanto, que los beneficios esperados de la implantación de sistemas de gestión de la calidad basados en la acreditación o la certificación ISO se pueden agrupar en 3 grandes grupos: 1. impacto en la práctica profesional y los procesos clínicos mediante la homogenización e implementación de protocolos clínicos basados en la evidencia científica; 2. impacto en la organización, gestión y cultura del hospital, mejorando la coordinación interprofesional y la gestión de los recursos; y 3. finalmente, lo más importante, impacto en los resultados de la atención al paciente. 29

15 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Bibliografía 1. Schneider EC. Hospital quality management: a shapeshifting cornerstone in the foundation for high-quality health care. Int J Qual Health Care. 2014;26 Suppl 1:1. 2. Lorenzo S. Se hace camino al andar. Rev Calidad Asistencial. 2007;22: Wagner C, Gulácsi L, Takacs E, et al. The implementation of quality management systems in hospitals: a comparison between three countries. BMC Health Serv Res. 2006;6: Shaw CD. External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRT Project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assesment in European Union countries. Int J Qual Health Care. 2000;12: Modelo EFQM. Club Excelencia en Gestión. [Consultado ]. Disponible en: https://www.clubexcelencia.org/ 6. Mira JJ, Lorenzo S, Rodríguez-Marín J, et al. La aplicación del Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total al Sector Sanitario: ventajas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial. 1998:13: Aranaz JM, Leutscher E, Gea MT, et al. 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16 16 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Toranzo I, I, Olavarri I, I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. REVISTA MÉDICA VALDECILLA Manejo actual de la fibrilación auricular. Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Palabras clave: Fibrilación auricular, nuevos anticoagulantes orales, anticoagulación, ablación con catéter, ictus, cierre orejuela. Keywords: Atrial fibrillation, new oral anticoagulants, anticoagulation, catheter ablation, stroke, left atrial appendage closure. Resumen: La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y está relacionada con una importante morbimortalidad. Las tasas de incidencia y prevalencia han ido incrementándose con el envejecimiento poblacional, convirtiéndose en una de las epidemias cardiovasculares del siglo XXI. Tenemos a nuestra disposición distintas alternativas terapéuticas. A continuación revisamos las recomendaciones actuales de manejo y repasamos el estado actual de las técnicas de ablación y las nuevas técnicas invasivas. Abstract: Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinical practice and it is associated with significant morbidity and mortality. The incidence and prevalence rates have been increasing as the population ages, becoming one of the cardiovascular epidemic of the century. We have at our disposal different therapeutic alternatives. We review the current medical management recommendations and discussed the current status of ablation techniques and new invasive techniques. Correspondencia: Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en la práctica clínica. El envejecimiento de la población y la mayor supervivencia de los pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares que predisponen al desarrollo de FA supondrán probablemente un incremento de su prevalencia en las próximas décadas, convirtiendo a la FA en una de las principales epidemias cardiovasculares del siglo XXI. Considerada hasta ahora una entidad relativamente benigna, hoy sabemos que sus consecuencias clínicas pueden ser devastadoras. La FA aumenta el número de hospitalizaciones, puede afectar gravemente a la calidad de vida, causa insuficiencia cardíaca aguda y disfunción ventricular izquierda en el seno de taquimiocardiopatía (remodelado ventricular secundario a frecuencias cardíacas rápidas) e incrementa significativamente la tasa de muerte como factor independiente. Sobre todo destaca por ser la principal causa de ictus embólico, con tasas de discapacidad, recurrencia y mortalidad -a corto y largo plazo que duplican las derivadas de accidente cerebrovascular (ACV) de otras etiologías. Por todo ello, la FA constituye un problema sociosanitario de primer orden. El arsenal farmacológico actual tiene importantes limitaciones, incluyendo una eficacia incompleta e importantes efectos secundarios, como el riesgo pro-arrítmico paradójico de los fármacos antiarrítmicos, y los problemas derivados de la anticoagulación. En los últimos años han surgido nuevas alternativas para tratar de suprimir los episodios de FA, destacando las técnicas percutáneas de ablación, con resultados cada vez más prometedores pero aún con importantes limitaciones, especialmente en los casos de FA persistente o permanente. La FA implica a médicos de diversas especialidades que van a enfrentarse a ella en multitud de ocasiones y escenarios. A continuación revisamos las recomendaciones actuales de manejo y, tras discutir las ventajas e inconvenientes de las alternativas terapéuticas, repasamos el estado actual de las técnicas de ablación y las nuevas técnicas invasivas.

17 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Epidemiología y magnitud del problema La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Con el envejecimiento poblacional y la mayor supervivencia de pacientes con cardiopatías crónicas se estima que en los próximos 50 años su prevalencia se doblará, afectando a más de 30 millones de personas en Estados Unidos y Europa en el año ,2. Estos datos son comparables a los de nuestro medio; estudios poblacionales transversales realizados en nuestro país, recientemente publicados, muestran una prevalencia total del 4.4% (IC 95% ), si bien alcanza el 17.7% ( ) en los mayores de 80 años. Se calcula que hay más de un millón de pacientes con FA en la población española, de los que más de están sin diagnosticar 3. Las consecuencias a corto y largo plazo son de gran trascendencia socio-sanitaria. La FA se asocia una mayor morbi-mortalidad, aumenta la tasa de hospitalización, triplica la incidencia de insuficiencia cardiaca y duplica la tasa de mortalidad de forma independiente, además de afectar a la calidad de vida del paciente 4. Además, es la principal causa de ACV isquémico. Los ACV relacionados con FA resultan más graves en cuanto a discapacidad residual y a su mortalidad a corto y medio plazo. Uno de los principales retos es diagnosticar la FA antes de que aparezcan estas complicaciones, ya que el ACV puede ser la primera manifestación de una FA hasta entonces silente. La prevalencia y el impacto pronóstico de la FA silente resultan difíciles de determinar, pero existe un creciente cuerpo de evidencia en torno a un mayor riesgo embólico en esta población. Las últimas guías de manejo 4 recomiendan el cribado, mediante la palpación del pulso seguida de ECG en aquellos pacientes con pulso irregular, a partir de los 65 años. Definición, etiología y fisiopatología La FA es una taquiarritmia supraventricular debida a una activación auricular caótica y una contracción inefectiva a ese nivel. Las características electrocardiográficas son: a) intervalo R-R irregular, b) ausencia de ondas P, y c) actividad auricular irregular. Se puede claificar en varios patrones según sea su modo de presentación: Tabla 1. FA paroxística: FA persistente: FA persistente de larga duración: FA permanente: FA no valvular: La Tabla FA 2. se asocia GRADOS frecuentemente DE RECOMENDACIÓN y con NIVELES cardiopatía DE EVIDENCIA estructural y otras Clase de enfermedades crónicas no cardiacas. La existencia Definición de recomendación patología cardiaca es el principal factor de riesgo para Recomendación o acuerdo general de que un padecer FA, aunque tratamiento un o procedimiento tercio de resulta los beneficioso, pacientes útil o que Se recomienda, la sufren está Clase I no tienen alteraciones estructurales efectivo. detectables (FA indicado solitaria o aislada). También Recomendaciones existen contradictorias formas u opiniones familiares diversas en las que se Clase II sobre la utilidad/eficacia de un tratamiento o ha encontrado una base genética. Hipertensión arterial, Clase IIa TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR FA que termina espontáneamente o mediante intervención en los 7 días siguientes a su inicio. Los episodios pueden recurrir con frecuencia variable. FA mantenida > 7 días o que requiere cardioversión. FA mantenida > 12 meses. El paciente y el clínico han decidido no intentar mantener o restaurar ritmo sinusal. El objetivo será control de frecuencia y evitar complicaciones. FA en ausencia de estenosis mitral reumática, válvulas mecánica o biológica cardiacas o reparación mitral. procedimiento. Las recomendaciones/opiniones están a favor de la utilidad / eficacia. Se debe considerar. Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica aguda y crónica, valvulopatías, obesidad, apnea obstructiva del sueño, etc., son factores que se asocian a la aparición de FA. Los mecanismos causantes y perpetuadores de la FA son multifactoriales. La fisiopatología es un tema controvertido y en continuo desarrollo. La FA aparece frecuentemente sobre anormalidades estructurales o electrofisiológicas que alteran el tejido auricular promoviendo la formación y/o propagación de un impulso eléctrico anormal. Una de las teorías clásicas es la hipótesis de múltiples ondas y rotores, que propone la existencia de múltiples ondas de conducción continuas con distinta velocidad y periodo refractario, que siguen un patrón caótico. Otra hipótesis se centra en mecanismos focales, proponiendo la descarga rápida de estímulos desde un foco ectópico como origen de la FA. El principal foco ectópico propuesto son las venas pulmonares, por la existencia de periodos refractarios más cortos, cambios en la orientación de las fibras de miocitos o células ectópicas del sistema de conducción en las venas pulmonares. A raíz de esta nueva teoría han surgido cambios novedosos en el abordaje terapéutico, que describiremos más adelante. En general, se piensa que la primera hipótesis sería la que explica la FA permanente o persistente, mientras que la teoría focal sería la predominante en la FA paroxística, si bien estos mecanismos no parecen mutuamente excluyentes y probablemente coexisten en un mismo paciente en diferentes momentos. Tratamiento de la fibrilación auricular: comorbilidades El abordaje inicial de la FA consiste en caracterizar el patrón, buscar las posibles causas, patologías cardiacas o extracardiacas asociadas y los factores de riesgo reversibles. Así, trabajos recientes han creado cierta controversia señalando que modificaciones en el estilo de vida y un mejor control de los factores de riesgo (HTA, obesidad, apnea del sueño) podrían retrasar, e incluso evitar, el desarrollo de FA. También se ha especulado que fármacos como IECA-ARA2 (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina y Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II) o antialdosterónicos podrían actuar directamente sobre el sustrato estructural y molecular que provoca la FA y prevenir su aparición, si bien los datos actuales resultan controvertidos. 17 Clase IIb Clase III La utilidad / eficacia está menos establecida por las recomendaciones /opiniones. Recomendación o acuerdo general de que el tratamiento o procedimiento no es útil / efectivo, y en algunos casos puede ser perjudicial. Se puede considerar. No se recomienda. Niveles de evidencia Definición A Datos derivados de múltiples ensayos clínicos randomizados o meta-análisis. Datos derivados de un única ensayo clínico randomizado o grandes estudios no B randomizados. C Opinión de expertos, estudios pequeños, retrospectivos, registros. Adaptado de las Guías Europeas de Cardiología 4

18 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. 18 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. Tratamiento de la fibrilación auricular: control de ritmo frente a control de frecuencia En general, el tratamiento de los pacientes con FA debe fijarse dos objetivos: 1) reducir los síntomas de los pacientes, y 2) prevenir las complicaciones graves asociadas a esta arritmia (embolismos periféricos). Para tratar de mantener asintomáticos a los pacientes se han venido utilizando dos estrategias diferentes: una basada en el control de la frecuencia cardiaca, utilizando fármacos cronotropos negativos para conseguir frecuencias cardíacas dentro de rangos normales, aún persistiendo en FA; y la otra basada en tratar de recuperar y mantener el ritmo sinusal (RS), con la utilización de fármacos antiarrítmicos, combinados en ocasiones con cardioversiones eléctricas puntuales. Más recientemente, las técnicas de ablación con radiofrecuencia ofrecen una alternativa no farmacológica al control del ritmo. Consideradas inicialmente alternativa ante el fracaso de los fármacos, las últimas guías de actuación médica, americanas 2 (AHA, American Heart Association) y europeas 4 (ESC, European Society of Cardiology), las sitúan como aproximación -incluso de primera línea- en determinados pacientes con FA, tanto paroxística como persistente. Aunque en teoría parece más deseable mantener el RS, los estudios que han intentado demostrar la superioridad de esta estrategia han fracasado repetidamente, encontrándose incluso más eventos adversos con una estrategia de control de ritmo. En un meta-análisis de todos los estudios realizados no se hallaron diferencias de mortalidad entre las dos estrategias, aunque sí una clara tendencia a una menor mortalidad con la estrategia de control de ritmo. Tan solo cuando se han analizado parámetros de calidad de vida se ha confirmado cierto beneficio en tratar de mantener el RS. La explicación a estos inesperados resultados parece estar más relacionada con una falta de eficacia de los tratamientos utilizados para mantener a los pacientes en RS que a la propia estrategia en sí misma, ya que en los grandes estudios este objetivo solamente se consigue en un 40% de los casos. De hecho, en un subanálisis de los datos del estudio AFFIRM se observa cómo la presencia de RS -cuando se consigue- sí está asociada a una reducción de la mortalidad 6. Como novedades aparecidas en los últimos años, reseñar que -cuando optemos por el control de frecuencia cardíacaparece razonable un control no estricto de la misma (<110 lpm). El objetivo es que los pacientes permanezcan asintomáticos, con función ventricular preservada. Controles más estrictos (<80 lpm en reposo) se han demostrado perjudiciales, probablemente por los efectos secundarios de los fármacos, al menos en la mayor parte de la población con FA. Como siempre, debemos ser cautos ante un procedimiento de efecto irreversible, con importantes beneficios pero también sujeto a potenciales complicaciones. En cuanto a fármacos antiarrítmicos, la principal novedad en los últimos años ha sido la dronedarona, un bloqueador multicanal con estructura molecular similar a la amiodarona pero con un mejor perfil de seguridad, fundamentalmente tiroidea, además de ser menos lipofílico. La posibilidad de evitar los efectos extracardíacos de la amiodarona en pacientes con tratamientos a largo plazo resultó prometedora, cuando los estudios clínicos mostraron inicialmente cómo la dronedarona reducía la respuesta ventricular y retrasaba o incluso prevenía las recurrencias de FA. Además, el ensayo ATHENA 7 mostró reducciones significativas en un objetivo combinado de mortalidad total y hospitalización cardiovascular, y un estudio post hoc del mismo sugirió una menor tasa de ACV, motivos por los que se ha incluido en las guías de manejo, tanto americanas 2 como europeas 4, desde Debe evitarse, no obstante, en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como determinar la función hepática al inicio del tratamiento ante posible daño hepático. En la actualidad, la elección de una u otra estrategia en un paciente concreto no está clara, debiendo individualizarse según la sintomatología y sus probabilidades individuales de permanecer en RS en función de su edad, tiempo de evolución, cardiopatía concomitante etcétera. En este sentido, las últimas guías 2,4 destacan las mayores complicaciones que presentan los ancianos en los que se opta por control de ritmo enfatizando como -para este grupo de población- esta elección debe ser sumamente meditada. En todo caso, es probable que este acercamiento varíe en los próximos años, dada la aportación de la ablación en cuanto a tasa de éxito, si bien existen escasos estudios al respecto. Tabla 2. Clase de recomendación Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Niveles de evidencia A B C GRADOS DE RECOMENDACIÓN y NIVELES DE EVIDENCIA Definición Recomendación o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento resulta beneficioso, útil o efectivo. Recomendaciones contradictorias u opiniones diversas sobre la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento. Las recomendaciones/opiniones están a favor de la utilidad / eficacia. La utilidad / eficacia está menos establecida por las recomendaciones /opiniones. Recomendación o acuerdo general de que el tratamiento o procedimiento no es útil / efectivo, y en algunos casos puede ser perjudicial. Definición Se recomienda, está indicado. Se debe considerar. Se puede considerar. No se recomienda. Datos derivados de múltiples ensayos clínicos randomizados o meta-análisis. Datos derivados de un única ensayo clínico randomizado o grandes estudios no randomizados. Opinión de expertos, estudios pequeños, retrospectivos, registros. Adaptado de las Guías Europeas de Cardiología 4 En pacientes en los que el control de frecuencia no es posible a pesar de múltiples fármacos, existe la posibilidad de ablación de nodo AV e implantación de marcapasos (incluyendo biventricular en casos con disfunción ventricular), reconocida actualmente como indicación IIa.

19 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Tratamiento de la fibrilación auricular: ablación con catéter Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. 19 Dentro de la estrategia de control del ritmo, contamos desde hace unos años con una técnica ya consolidada que es la ablación con catéter. Se basa en dos mecanismos fundamentales: 1) la eliminación de los posibles focos desencadenantes de la FA y 2) la modificación del sustrato mediante la compartimentalización de la aurícula realizando líneas de ablación que, actuando como líneas de bloqueo en el tejido auricular, agotan los frentes de onda fibrilatoria responsables del mantenimiento de la taquicardia. Teniendo en cuenta que, con mucha diferencia, el origen más frecuente de los focos desencadenantes de la FA se encuentra en las venas pulmonares, en la actualidad la técnica más utilizada es el aislamiento eléctrico de las mismas. Para conseguir este aislamiento existen fundamentalmente dos técnicas: la ablación segmentaria y la ablación circunferencial. En la primera se utiliza un catéter circunferencial con el que se establecen los focos de origen de la FA a la entrada de las venas pulmonares, eliminándolos de forma selectiva mediante ablación. La ablación circunferencial consiste en realizar líneas de ablación alrededor de la entrada de las venas pulmonares, siguiendo criterios fundamentalmente anatómicos. Para ello es necesaria la utilización de sistemas de navegación que permiten hacer una reconstrucción virtual de la aurícula sobre la que posteriormente se hace la ablación. Múltiples trabajos (RAAFT, MANTRA-PAF, SARA 8,9,10 ) han demostrado que la ablación es más efectiva para mantener el ritmo sinusal que los fármacos antiarrítmicos, tanto en cuadros paroxísticos como en persistentes, lo que ha llevado a modificar su posición en las últimas guías a tratamiento de primera línea. En resumen, se recomienda la ablación con catéter en aquellos pacientes con FA paroxística sintomática recurrente o intolerante al tratamiento con antiarrítmicos. (I A, Guía ESC 2012 y AHA 2014) 2,4 (Tabla 2) e incluso debería considerarse en pacientes seleccionados con FA paroxística sintomática sin patología cardiaca estructural como primera línea de tratamiento (IIa, B. Guías ESC 2012 y AHA 2014) 2,4. También es una alternativa en aquellos pacientes con FA sintomática persistente refractaria al tratamiento farmacológico según las guías americanas 2 (IIa, A). Figura 2. Ablación de venas pulmonares. Imagen electro-anatómica (Carto-XP) sobre RM cardíaca, mostrando la pared posterior de la aurícula izquierda, y las líneas de ablación (puntos rojos). VPSI: vena pulmonar superior izquierda II: inferior izquierda. SD: superior derecha. ID: inferior derecha. Sin embargo, no debemos olvidar que, como todo procedimiento intervencionista, está asociado a complicaciones -en torno al 5% según algunos registros (0.6% ACV, 1.3% taponamiento cardiaco, 1.3% complicaciones vasculares periféricas, 2% pericarditis)- y que, actualmente, se trata de un tratamiento sintomático. No ha demostrado reducir mortalidad y/o insuficiencia cardiaca relacionada con FA, por lo que no resulta una alternativa adecuada en pacientes asintomáticos. La eficacia de los tratamientos de ablación es muy variable de unas series a otras, según la metodología utilizada, la experiencia del centro y las características individuales de cada paciente pero, generalmente, se obtienen tasas de recurrencia del 20-25% a tres años y de hasta el 38% en cinco años. Las últimas guías 2,4 vuelven a destacar que la ablación no debería realizarse a pacientes que no pueden anticoagularse y tampoco con el único objetivo de retirar posteriormente la anticoagulación en pacientes con indicación para la misma. En resumen, la ablación con catéter es una alternativa para el mantenimiento del ritmo sinusal, que está avanzando rápidamente en los últimos años tanto en eficacia como en seguridad. Es necesario considerar varios factores, tanto relacionados con el paciente como con la técnica, para seleccionar los casos más adecuados. El paciente ideal es una persona joven, con una aurícula normal o ligeramente dilatada y con frecuentes episodios sintomáticos de FA paroxística o persistente.

20 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. 20 REV MED VALDECILLA. 2015:0 (0). Toranzo I, Olavarri I, Expósito V, Gutiérrez-Morlote J. Actualización en FA. Riesgo tromboembólico: estratificación de riesgo Este es uno de los puntos claves en el manejo de FA. La FA, cualquiera que sea su patrón, está asociada a un aumento del riesgo de ACV. Además, el ictus secundario a FA tiene más riesgo de recurrencia, mortalidad y secuelas. La selección del tratamiento antitrombótico adecuado así como el control de otros factores de riesgo cardiovascular se han demostrado eficaces para reducir el riesgo de ACV. En este sentido, ante un paciente con FA, el primer paso es la estratificación de los riesgos embólico y hemorrágico. Tabla 3. ESCALA CHA2DS2-VASc LETRA (Inicial en inglés) Rasgos clínicos Puntuación C Insuficiencia Cardiaca congestiva/ disfunción VI 1 H HTA 1 A2 Edad > 75 años 2 D Diabetes mellitus 1 S2 ACV/AIT 2 V Enf. Vascular (IAM, placa aórtica, enf. Vascular periférica) 1 A Edad años 1 Sc Sexo femenino 1 ESCALA HAS-BLED LETRA (Inicial en inglés) Rasgos clínicos Puntuación H HTA 1 A Función renal y hepática alterada (un punto cada una) 1 o 2 S ACV 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o OH (un punto cada uno) 1 o 2 Tabla 4. DABIGATRÁN RIVAROXABÁN Riesgo embólico: Las últimas guías 2,4 APIXABÁN recomiendan la utilización Posología de la 150 escala mg/12h CHA2DS2-VASc 20 mg/24h (Tabla 5 mg/12h 3) frente al Ajuste CHADS2, de dosis 110 dada mg/12: >80 la años limitación y/o 15 mg/24h: de > ésta 80 años para y/o 2.5 identificar mg/12h: 2 o más los 80 pacientes con bajo riesgo (es decir, aquellos en los que FG < 50 ml/min. FG < 50 ml/min. años, 60 kg, Cr 1.5 es razonable no iniciar anticoagulantes). FG ml/min Riesgo hemorrágico: Para evaluar el riesgo hemorrágico disponemos Contraindicado de FG < 30 varias ml/min escalas FG < 15 ml/min (HAS-BLED, o diálisis FG < 15 ml/min RIETE, o diálisis HEMORR2HAGES, ATRIA), pero la más utilizada y que mejor discrimina el riesgo es la escala HAS-BLED (tabla 3). Una puntuación mayor o igual a 3 indica alto riesgo hemorrágico, por lo que requiere seguimiento cercano, monitorización de INR (International Normalized Ratio) o seleccionar dosis ajustadas de nuevos anticoagulantes orales. Esto no implica no iniciar anticoagulación en pacientes con riesgo embólico. Riesgo tromboembólico: Antiagregación mg/dl. La antiagregación simple ha quedado relegada en las últimas guías, europeas 4 y americanas 2, a pacientes de muy bajo riesgo embolico o que rechacen anticoagulación oral (ACO). Incluso las guías NICE 11 la señalan como clase III (Tabla 2), dado que no existen estudios que hayan evaluado la eficacia y seguridad del acido acetilsalicílico (AAS) en población de bajo riesgo con FA. En realidad, la reducción del riesgo embolico con la antiagregación simple -22 frente a 64% con antivitamina K (AVK)- parece reflejar exclusivamente los beneficios del AAS como prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. Únicamente el estudio SPAF mostró beneficio de la AAS en esta población. En sentido contrario apuntan los resultados del ensayo clínico AVERROES 13, (apixabán frente a AAS en la prevención de embolia en pacientes con FA), en el que pacientes con FA y CHADS2 medio 2,0-2,1 (28% pacientes con CHADS2 3 o mayor) presentaron una tasa de ACV o episodios isquémicos del 3,7%/año, muy similar a la predicha sin medicación, así como un estudio observacional danés 14 que incluyó más de pacientes con FA no valvular, en el que el tratamiento con AAS no tuvo efecto en la tasa de ACV o embolia sistémica. Además, no olvidemos que la antiagregación no está exenta de riesgo hemorrágico. La tasa de hemorragia con AAS resultó superior a la de la warfarina en el ensayo BAFTA en población anciana 15. La utilización de tratamiento antiagregante combinado utilizando AAS más clopidogrel ha demostrado una menor eficacia en la prevención de eventos embólicos que los tratamientos anticoagulantes, sin reducción de las complicaciones hemorrágicas. Riesgo tromboembólico: anticoagulación oral, AVK y nuevos anticoagulantes (NACOs) La anticoagulación oral resulta altamente eficaz en la prevención de embolismos en pacientes con FA. Comparada con placebo, ACO con AVK reduce el riesgo de ictus 62%. La reducción de riesgo de ictus es 2.7% anual en prevención primaria, y 8.4% en secundaria. La AVK también disminuye la mortalidad total en 26% (términos relativos) y 1.6% (absolutos) 2. Ahora bien, la tasa de hemorragia intracraneal alcanza 0.3% anual. Otro aspecto crucial es el mantenimiento de niveles INR en rango ; existe una clara relación entre ACV isquémico y bajos niveles de ACO, que conocemos desde los resultados del ensayo AFFIRM 16, en el que el 72% de los 157 pacientes que presentaron ACV durante el mismo, presentaban valores de INR <2.0 en dicho momento. Las últimas guías 2,4 destacan la necesidad de valorar en nuestros pacientes el tiempo en rango terapéutico. El tiempo en rango terapéutico se encuentra en diversos estudios por debajo del 50% (con intervalos que varían desde un 64% en el estudio RELY 17, un ensayo controlado, hasta solo un 29% en estudios en la comunidad). En general, la estrecha ventana terapéutica, su respuesta impredecible y las múltiples interacciones con otros fármacos y alimentos han limitado la utilización de AVK en pacientes con indicación de ACO, añadido a altas tasas de abandono (hasta el 50% a 2 años), aún en pacientes de alto riesgo embólico, cuando se prescriben. El desarrollo de nuevos anticoagulantes orales (NACOs) trata de superar algunas de estas limitaciones. Los NACO se dividen en dos clases en función de su mecanismo de acción: inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) e inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán). En los ensayos clínicos pivotales (RE-LY 17 ; ROCKET 18 AF; ARISTOTLE 19 ) de los NACO se ha demostrado que estos no son

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