Vacunas subcutáneas para el asma alérgico: administración y tratamiento de las reacciones adversas
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- Claudia Molina Rodríguez
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1 Vacunas subcutáneas para el asma alérgico: administración y tratamiento de las reacciones adversas Juan Carlos Miralles López - Hospital General Universitario Reina Sofía Murcia (España) Tratamiento etiológico (específico e individualizado) de algunas enfermedades alérgicas, que consiste en la administración, generalmente subcutánea, de dosis progresivamente crecientes del material alergénico (extracto) al que el paciente está sensibilizado, con el fin de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alergeno causal. 1
2 Enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE: Rinitis, conjuntivitis Asma bronquial Hipersensibilidad al veneno de himenópteros. Abeja Avispa Alergia a Látex Pólenes Derivados epidérmicos de animales Gato Perro Ácaros Hongos Alternaria Cladosporium Ocupacionales Harina de trigo 2
3 Enfermedades inmunológicas severas: Colagenosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Inmunodeficiencias graves. Neoplasias. Trastornos psiquiátricos severos. Falta de cumplimiento. Tratamiento con β-bloqueantes Colirios para glaucoma, etc. Enfermedades que desaconsejen el uso de adrenalina: Hipertiroidismo grave Cardiopatía Hipertensión severa Embarazo: no se debe iniciar un tratamiento. Dermatitis atópica severa 3
4 LaOMS en su Position Paper de 1997 afirma que mientras los fármacos sólo proporcionan tratamiento sintomático, la evitación de los alergenos y la inmunoterapia específica son los únicos tratamientos que modifican el curso de la enfermedad d alérgica, bien por prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, o bien por alterar la historia natural de la enfermedad o su progresión. WHO Position paper. Allergy 1998 METAANÁLISIS: ABRAMSON 1995: 20 estudios doble ciego, randomizados y controlados con placebo 1998: 54 estudios 1999: 62 estudios Disminución síntomas de asma Disminución necesidad de medicación Reduce HRB específica e inespecífica Abramson. Am J Respir Crit Care Med 1995 Cochrane Review Allergy
5 METAANÁLISIS: ROSS 2000: Trabajos en inglés ( ) 1998) 24 estudios, 962 sujetos Mejoría de síntomas Menor consumo de medicación Mejoría de función pulmonar Disminución de HRB Ross. Clin Ther 2000 REVISIÓN COCHRANE ensayos controlados randomizados en asma (3506 pacientes): Disminución síntomas Disminución necesidad de medicación Mejora HRB específica e inespecífica Abramson. Cochrane Review
6 DURACIÓN EFECTO Hedlin (1995): epitelios animales 5 años Durhan (1999): polen gramíneas 3 años Hedlin. J Allergy Clin Immunol 1995 Durhan. N Engl J Med 1999 PREVENCIÓN DESARROLLO DE ASMA PAT: niños 6-14 años con Rinoconjuntivitis Alérgicos a gramíneas o abedul Tres años ITP o grupo control Mejoría rinoconjuntivitis iti Menos presencia de asma a los 3 años Mejoría Test de metacolina Moller. J Allergy Clin Immunol
7 PREVENCIÓN DESARROLLO DE ASMA PAT: Seguimiento 10 años 147 niños de años Persiste mejoría de rinoconjuntivitis Significativamente menor desarrollo de asma en el grupo tratado Jacobsen. Allergy 2007 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA Predisposición genética Sensibilización Clínica Exposición ambiental Rinoconjuntivitis INMUNOTERAPIA Asma 7
8 Subcutánea Sublingual Oral 1. Preestacional Invierno Primavera Verano Otoño 2. Perenne Invierno Primavera Verano Otoño 3. Coestacional Invierno Primavera Verano Otoño 8
9 Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente. Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. Fase de Iniciación Dosis frecuentes y crecientes Fase de Mantenimiento Dosis más espaciadas y estables INICIO MTO Semanas
10 La administración puede ser realizada por el pediatra o médico de Atención Primaria, de forma rutinaria, con la supervisión del alergólogo. Los pacientes con vacunas venenos de himenópteros y látex han de ser siempre controlados directamente por el alergólogo (Unidad de Inmunoterapia). 2-5 Frascos Numeración ascendente o con letras: 1, 2, 3, 4; A, B Cada frasco presenta concentración 10x del anterior Coloración tipo semáforo 10
11 1-2 frascos iguales de máxima concentración Extractos Reconstituidos: Nevera: 2-8 º C Caducidad: Algo más de 1 año Extractos Liofilizados, SLIT One, TOL : Lugar fresco y seco a Tª ambiente Liofilizados mayor caducidad Sobrepasar la Fecha de Caducidad únicamente implica una pérdida de potencia 11
12 CASO DE CONGELACIÓN Extractos Depot: Desechar Extractos t Acuosos y Alergoides: Toleran 1 proceso Congelación/Descongelación CASO DE EXPOSICIÓN A Tª AMBIENTE < 15 Días: Conservar > 15 Días: Desechar CASO DE EXPOSICIÓN A > 37 ºC Desechar Pérdida de potencia Comprobar material disponible y medicación Control del estado clínico del paciente Control de la tolerancia de la dosis anterior Control del tiempo transcurrido desde la última aplicación Comprobar que no coincide con otras vacunas 12
13 Adrenalina EpiPen Auto-Injector (0,3 mg)(etiqueta amarilla) para adultos. EpiPen Jr. Auto-Injector (0,15 mg)(etiqueta blanca) para niños. Adrenalina precargada Level. Material de intubación Laringoscopio Tubos endotraqueales Fiador Ambú Fuente de oxígeno Material para coger vía periférica Vía y aguja tipo Abocath Líquidos perfusión Antihistamínicos Corticoides 13
14 Catarro banal: Aplicar Reagudización del Proceso Alérgico, Enfermedad infecciosa (febril o no) o exantemática: Postergar 1 semana Caso de dudas: Si FEM ó PEF > 80%: Aplicar Si FEM ó PEF < 80%: Iniciar tto broncodilatador y postergar 1 semana Caso de no disponer de Medidor de Función Respiratoria: Auscultación Reagudizaciones o inestabilidad clínica frecuentes: No aplicar y valoración por Alergólogo REACCIONES ADVERSAS REACCIONES LOCALES: muy frecuentes (10% de los pacientes) pero poco relevantes. Inmediatas: diámetro superior a 5 cm. Retardadas: diámetro superior a 10 cm. SISTÉMICAS: Leves-moderadas (rinitis o asma leve): 0,1-0,4% de las dosis. Severas (Urticaria-angioedema o asma severa, shock anafiláctico): 1 de cada dosis. Suelen aparecer en los primeros 30 minutos. 14
15 REACCIÓN LOCAL INMEDIATA: <5cm:Continuar pauta > 5 cm: Reducir a última dosis tolerada y volver a ascender si la tolera bien REACCIÓN LOCAL TARDÍA: < 10 cm: Continuar pauta > 10 cm: Reducir a última dosis tolerada y volver a ascender si la tolera bien NÓDULOS SUBCUTÁNEOS: Pasajeros: Continuar pauta Persistentes: Consultar con alergólogo REACCIÓN SISTÉMICA: Consultar con alergólogo En caso de retraso en la administración de la dosis subcutánea correspondiente: Durante el periodo de iniciación o 4 semanas: repetir la última dosis tolerada. o 4-8 semanas: repetir la penúltima dosis tolerada. o Más de 8 semanas: consultar al alergólogo. Durante el periodo de mantenimiento o 6-8 semanas: repetir la última dosis tolerada. o Más de 8 semanas: consultar al alergólogo. 15
16 Vacuna con gérmenes vivos atenuados Posponer 1 semana desde su administración Vacuna con gérmenes muertos inactivados o de ingeniería genética Posponer 48 horas desde su administración Otra Vacuna alergénica Posponer 48 horas desde su administración Técnica de administración del extracto Comprobar la temperatura del vial a administrar, pues excesivamente frío puede producir dolor y reacción local. Deben utilizarse siempre jeringas desechables, graduadas hasta 1 ml. La aguja deberá ser para uso subcutáneo. Limpiar la piel y el tapón del vial a administrar con un antiséptico. Se administrará por vía subcutánea. La inyección del extracto debe realizarse en la cara externa o en la parte dorsal del brazo, unos 4-5 cm por encima del codo, alternando el izquierdo con el derecho. 16
17 1. Se reconstruirá en caso de extractos liofilizados, siempre con el diluyente del fabricante. 2. Agitar suavemente el vial y extraer la dosis precisa para su administración, comprobando que se corresponde a la indicada en su pauta. 3. Estirar la piel del brazo con una mano, y con la otra se coloca la jeringa en ángulo de 45 grados en relación con la superficie de la piel; el bisel de la aguja estará dirigido hacia la piel. 4. Deberá aspirarse firmemente con el émbolo para asegurarnos que no hemos pinchado un vaso 5. Introducir la dosis correcta, presionando suavemente el émbolo. 6. Retirar la jeringa y no frotar la zona despues de la administración. 17
18 Después de la administración Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada y vial del que se ha extraído. Observación durante, al menos, 30 minutos. No realizar actividades que aumenten la temperatura corporal durante, al menos, 5-6 horas: ejercicio físico intenso, baños en agua caliente, sauna, etc. (Aceleran la absorción del extracto alergénico y aumentan la posibilidad de reacción adversa). Tratamiento de los posibles efectos adversos. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES Hielo local Antihistamínicos orales Esteroides tópicos 18
19 REACCIONES SISTÉMICAS SEVERAS. TRATAMIENTO Adrenalina IM (1 mg/ml): Adultos: 0,5 ml. Niños: 0,1 ml/ 10 kg peso. Infiltración con adrenalina en la zona de la inyección y torniquete proximal. Oxigenoterapia y fluidoterapia. Coticoides IV: Hidrocortisona mg. Antihistamínicos IV: Dexclorfeniramina 5 mg IV Considerar broncodilatadores inhalados. Ingreso para observación. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS MODERADAS. Antihistamínicos orales o IM Broncodilatadores inhalados Adrenalina IM Esteroides orales para frenar respuesta tardía. Comprobar siempre que la respuesta al tratamiento sea adecuada. 19
20 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE REACCIONES SISTÉMICAS Inyección accidental de una dosis superior a la pautada. Administración de una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente. Administración parcialmente intravenosa de la dosis, accidentalmente. CASO 1 Paciente de 14 años con vacuna de ácaros en fase de inicio, que con 0,2 cc del vial 2 presenta reacción local de 3 cm de diámetro, a los 15 minutos de la administración. 20
21 CASO 2 Paciente de 35 años con vacuna de pólenes, que en fase de inicio presenta reacción local de 7 cm de diámetro con 0,4 cc del vial 3, a los 20 minutos de la administración. CASO 3 Paciente de 24 años con vacuna de alternaria en fase de mantenimiento desde hace 2 años, que presenta reacción local de 12 cm de diámetro con 1 cc del vial 3, a las 6 horas de la administración. 21
22 CASO 4 Paciente de 32 años, con vacuna de pólenes, que tras administración de 0,6 cc del vial 2, a los 15 minutos presenta lesiones urticariales en tronco y cara con leve edema de párpados. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN 22
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