ACTUALIZACION EN EPOC AUTOR: ENRIQUE MASCARÓS BALAGUER

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1 ACTUALIZACION EN EPOC AUTOR: ENRIQUE MASCARÓS BALAGUER El último año de EPOC se puede considerar probablemente como un año donde se han producido algunos cambios importantes en el diagnóstico, actualización GesEPOC 2014, así como en la aparición de nuevos principios activos que vienen acompañados de nuevos dispositivos de inhalación. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha experimentado en pocos años un cambio sustancial en su abordaje con la aparición de nuevas guías de práctica clínica que recomiendan una valoración multidimensional frente a la que se hacía anteriormente cuando únicamente se valoraba la función pulmonar, medida por el valor del FEV1, para conocer la gravedad de la enfermedad y en consecuencia pautar un tratamiento. Nos encontramos varios problemas con la EPOC, existe un gran desconocimiento de la población1 por lo que no suelen consultar como lo hacen como con otras enfermedades frecuentes como la diabetes o la hipertensión. Además como existe una relación con el tabaquismo muchos pacientes minimizan los síntomas o piensan que al fumar deben presentar tos y expectoración así como disnea por lo que no consultan a su médico. Otro problema frecuente es el elevado infradiagnóstico de esta enfermedad demostrado en estudios epidemiológicos como el Iberpoc2 o Epi-scan3.Esta enfermedad precisa de una prueba para su diagnóstico, la espirometría, prueba que valora la función pulmonar y que ha experimentado un importante cambio en los últimos años con su realización en los centros de salud, pero que a día de hoy presenta algunas limitaciones bien por falta de espirómetros en algunos centros de salud o por la falta de preparación de los técnicos que deben realizarla. Esta enfermedad tiene una elevada mortalidad con muertes cada año en España, y aunque actualmente la mortalidad es mucho mayor en hombres (18000 muertes año) frente a mujeres (4000 muertes año), esto se irá igualando ya que actualmente en los rangos de edad de años son mas las mujeres fumadoras por lo que en unas décadas existirán mas o al menos el mismo número de mujeres y hombres con EPOC. Desde Atención Primaria debemos realizar un diagnóstico clínico de sospecha de EPOC, considerando este en todas las personas adultas con exposición a factores de riesgo, básicamente el hábito tabáquico (con una exposición de al menos 10 años-paquete) que presentan tos crónica, con o sin producción de esputo o disnea. Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 35 años. Afortunadamente no todos los fumadores desarrollan EPOC, aproximadamente uno de cada 4 fumadores. Como he comentado, en ocasiones, los fumadores minimizan los síntomas o piensan que como fuman es normar toser y expectorar todas las mañanas y presentar cierto grado de disnea al realizar ciertas actividades. Es en este punto donde los Médicos de familia tenemos que incidir y preguntar activamente sobre estos síntomas para poder sospechar esta enfermedad y solicitar la espirometría que nos confirme nuestra sospecha clínica.

2 En las guías de practica clínica actuales se considera una espirometria obstructiva aquella que presenta un FEV1/FVC postbroncodilatador inferior al 70%. Es por ello que siempre será preciso realizar una prueba broncodilatadora a la hora de realizar la espirometría. Tomando como referencia la Guía española de la EPOC (GesEPOC), vemos como desde su actualización de 2014 se eliminan las letras (A,B,C,D)4para denominar a los fenotipos clínicos quedando su nueva denominación de la siguiente manera: Fenotipo no agudizador: Indistintamente sean enfisematosos o bronquítico crónico son aquellos pacientes que no hayan sufrido una exacerbación en los dos últimos años. Fenotipo mixto: presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo se encuentran individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo y fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo aéreo. En otras normativas se los conoce como pacientes con EPOC con componente asmático prominente o como asma que complica la EPOC. Son mas frecuentes la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmáticas de IgE, lo que indica que se trata de un síndrome mixto entre asma y EPOC. En pacientes asmáticos, el principal factor de riesgo del desarrollo de una obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible es el consumo de tabaco. También mayor riesgo de presentar agudizaciones frecuentes entre los pacientes con fenotipo mixto EPOCasma. En estos casos la agudización suele tener un perfil eosinofílico, lo que indica que la respuesta al tratamiento es distinta. Prevalencia variable: COPDGene estiman que un 13% de los pacientes con EPOC comparten un diagnostico de asma. Soriano et al estimaron que aproximadamente un 23% de pacientes con EPOC entre 50 y 59 anos podían tener un fenotipo mixto, cifra que aumentaba con la edad hasta el 52% de los casos de EPOC entre los 70 y los 79 años. Para el diagnóstico de fenotipo mixto debe cumplir al menos dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores: Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma Criterios menores Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml) Fenotipo agudizadorbronquitis crónica: paciente con dos o mas agudizaciones moderadas o graves al año; separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un

3 fracaso terapéutico previopresencia de tos productiva o expectoración durante mas de 3 meses al ano y durante mas de 2 años consecutivos. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria y mayor frecuencia de agudizaciones. En un numero significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias. fenotipo agudizadorenfisema: paciente con dos o mas agudizaciones moderadas o graves al año; separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. Estos pacientes presentan una afección de los pulmones caracterizada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados mas allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. El diagnostico del fenotipo enfisema es un diagnostico clínico, radiológico y funcional. Los pacientes presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes más un IMC reducido y datos funcionales de hiperinsuflación. No debe confundirse el diagnostico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos, e incluso en fumadores sin criterios de EPOC. El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica. El enfisema grave también se asocia a un mal pronostico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1. En esta misma guía para la valoración multidimensional se recomienda la utilización del índice BODEx y del BODE. Donde la B corresponde al índice de masa corporal (del inglés BMI), la O corresponde al valor del FEV1 (%) que valora la Obstrucción. La D corresponde a la disnea valorada mediante la escala modificada del Medical Research Council (mmrc). La Ex correspondería a la exacerbaciones hospitalarias y la E al ejercicio valorado mediante la prueba de 6 minutos marcha. Con todo ello obtenemos una puntuación que nos clasificará la gravedad de la EPOC en leve, moderada, grave y muy grave. Combinando el fenotipo con la gravedad esta guía recomienda los tratamientos mas adecuados. En relación a estos tratamientos, en este último año también han aparecido nuevos principios activos y nuevos dispositivos de inhalación. Todos los estudios de estos principios se comparan con el tiotropio y han demostrado en términos generales que no son inferiores a este en función pulmonar, calidad de vida, o utilización de medicación de rescate. Comparando el tiotropio con el glicopirronio en el estudio GLOW25 se obtienen unos resultados comparables en relación al FEV1, FEV1 valle y al tiempo hasta la primera exacerbación. En el estudio SPARK6donde además del glicopirronio y tiotropio también se compara a la combinación de glicopironio con indacaterol, observando como la doble broncodilatación obtiene mejores resultados en función pulmonar. En el LAS397 se compara al aclidinio frente al tiotropio observando un aumento del FEV1 similar tanto en el primer día como en la primera semana. En el estudio POET8 el tiotropio demuestra una reducción del 17% en el tiempo hasta la primera exacerbación frente al salmeterol.

4 En todos los estudios9-12 presentados que comparan el indacaterol con el tiotropio demuestran que es al menos tan eficaz como este. Existe el metanálisis de CHONG13donde se comparatiotropio frente a los LABA, y concluye que no hay pruebas suficientes para sugerir uno u otro para beneficios a largo plazo en calidad de vida. Ambos tratamientos obtienen efectos similares en función pulmonar, síntomas y tasa de mortalidad mientras que el tiotropio obtiene mejores resultados en prevención de exacerbaciones y en la reducción de hospitalizaciones por la EPOC. El último principio activo en aparecer ha sido el olodaterol, un agonistas beta adrenérgicos de larga acción, en cuyos estudios en fase III se han incluido aproximadamente 4000 pacientes, con comorbilidades, medicamentos concomitantes y estadios de GOLD II-IV. En estos estudios se ha observado una mejoría de la función pulmonar, reducción del uso de medicación de rescate, mejoría de la disnea y de la tolerancia al ejercicio. Existen combinaciones de agonistas beta adrenérgicos de larga acción (LABA) con los anticolinérgicos de larga acción (LAMA) es lo que se ha denominado doble broncodilatación. Apareciendo las combinaciones de Glicopirronio (LAMA) con indacaterol (LABA), Umeclidinio (LAMA) con Vilanterol (LABA) en los mismos dispositivos dispositivo o la reciente aparición de Olodaterol (LABA) que puede combinarse con tiotropio (LAMA). En relación a la combinación de LABA con corticoides inhalados han aparecido el Vilanterol con Furoato de Fluticasona, como nuevos principios activos o la asociación de principios activos ya existentes en nuevos dispositivos de inhalación, Budesonida con formoterol en easyhaler o en Spiromax. A estas novedades hay que añadirle la aparición de sus respectivos dispositivos de inhalación: Breezhaler: Inhalador monodosis de polvo seco con Indacaterol, glicopirronio y la asociación de ambos. Genuair: Inhalador multidosis de polvo seco con aclidinio Nexthaler: Inhalador multidosis de polvo seco con beclometasona EF y formoterol Spiromax: Inhalador multidosis de polvo seco con budesonida y formoterol Easyhaler: Inhalador multidosis de polvo seco con budesonida y formoterol Ellipta: Inhalador multidosis de polvo seco con vilanterol con umeclidinio ó vilanterol con furoato de fluticasona Respimat: Inhalador multidosis con olodaterol ó tiotropio en aerosol de nube fina Todos estos dispositivos han mejorado los ya existentes y han incorporado alguno de ellos mecanismos que facilitan la técnica de inhalación así como aseguran que el paciente se ha administrado correctamente el medicamento. Esto es muy importante ya que si el paciente no sabe si se ha tomado bien la medicación o no ha realizado correctamente la técnica de inhalación puede que no mejore y añadamos mas tratamiento ante la falta de respuesta. Por todo ello es importante tener placebos en nuestras consultas para enseñar al paciente la técnica de inhalación y comprobar que la realiza correctamente antes de modificar cualquier tratamiento.

5 Bibliografía: 1. Estudio Spiripoc. Miravitlles M et al. Chronicrespiratorysymptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. RespirMed doi: /j.rmed Sobradillo, V., Miravitlles, M., Jiménez, C. A., Gabriel, R., Viejo, J. L., Masa, J. F.,... &Villasante, C. (1999). Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Archivos de Bronconeumología, 35(4), Ancochea, J., Badiola, C., Duran-Tauleria, E., Rio, F. G., Miravitlles, M., Muñoz, L.,... & Soriano, J. B. (2009). Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Archivos de Bronconeumología, 45(1), Miravitlles, M., Soler-Cataluña, J. J., Calle, M., Molina, J., Almagro, P., Quintano, J. A.,... &Ancochea, J. (2014). Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización ArchBronconeumol, 50(Supl 1), Kerwin E, et al.efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patientswith COPD: the GLOW2 study. EurRespir J Nov;40(5): Wedzicha A, et al. Analysis of chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbationswiththe dual bronchodilator QVA149 comparedwithglycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-groupstudy. Lancet Respir Med 2013; 1: Beier J et al. Efficacy and safety of aclidiniumbromidecomparedwith placebo and tiotropium in patientswithmoderate-to-severechronicobstructivepulmonarydisease: resultsfrom a 6-week, randomized, controlledphaseiiibstudy. COPD Aug;10(4): Vogelmeier C et al. Tiotropium versus SalmeterolforthePrevention of Exacerbations of COPD. NEnglJMed2011;364: Donohue JF et al. Once-dailybronchodilatorsforchronicobstructivepulmonarydisease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Care Med 2010 Jul 15;182(2): Buhl R et al. Blinded 12-week comparison of once-dailyindacaterol and tiotropium in COPD.EurRespir J Oct;38(4): DecramernML et al. Once-dailyindacaterol versus tiotropiumforpatientswithseverechronicobstructivepulmonarydisease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-groupstudylancet Respir Med Sep;1(7): Vogelmeier C et al. Indacaterolprovides 24-hour bronchodilation in COPD: a placebocontrolledblindedcomparisonwithtiotropium. Respir Res. 2010;11 (1): Chong J et al. Tiotropium versus long-acting betaagonistsforstablechronicobstructivepulmonarydisease. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD009157

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