MANEJO DE LA EXACERBACION DE LA EPOC

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1 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET January 2015 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease MANEJO DE LA EXACERBACION DE LA EPOC Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP Internista Asociación Colombiana de Medicina Interna (Miembro Emérito) Fellow of The American College of Physicians

2 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET January 2015 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3 DEFINICION DE EPOC GOLD Board of Directors: 2015 EPOC : una enfermedad común, prevenible y tratable, se caracteriza por la limitación del flujo aéreo persistente que es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica mayor en las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad global en pacientes individuales.

4 Mecanismos Subyacentes a la Limitación del Flujo Aéreo en le EPOC Enfermedad de Vía Aérea Pequeña Inflamación Fibrosis, Tapón luminal Aumento de la resistencia Destrucción Parenquimatosa Pérdida de Uniones alveolares Disminución de la Elasticidad Limitación del Flujo Aéreo

5 Factores de Riesgo para EPOC Genes La exposición a partículas El humo del tabaco Exposición laboral a polvos orgánicos e inorgánicos La contaminación del aire de la calefacción y cocinar con biomasa en viviendas mal ventiladas Contaminación del aire exterior Crecimiento y desarrollo de los pulmones Género Edad Las infecciones respiratorias El nivel socioeconómico El asma / hiperreactividad bronquial Bronquitis crónica

6 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )

7 Fumar Cigarrillos Expos. ocupacional/ químicos Fumador Pasivo Genes Infecciones Estatus Socioeconómico Polución Ambiental Envejecimiento de la Población

8 Diagnóstico y Evaluación de la EPOC El diagnóstico clínico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente con disnea, tos crónica o producción de esputo, y una historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad.( Descartar TBP *) Se requiere una espirometría para hacer el diagnóstico ; la presencia de un VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC.

9 Diagnóstico y Evaluación de la EPOC Los objetivos de la evaluación de la EPOC son para determinar la gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la limitación del flujo aéreo, el impacto sobre el estado de salud del paciente, y el riesgo de futuros eventos. Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con EPOC, y debe ser considerado activamente y tratados apropiadamente si está presente.

10 Diagnóstico y Evaluación de la EPOC SINTOMAS Disnea Tos Crónica Esputo FACTORES DE RIESGO Tabaco Ocupación Polución ESPIROMETRÍA Requerida para Estabalecer el Diagnóstico

11 Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría La espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis adecuada de un broncodilatador de acción corta inhalado, para minimizar la variabilidad. Un VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador, confirma la presencia de limitación del flujo aéreo. Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados con los valores normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos.

12 Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría 5 FVC Volume, liters FEV 1 = 4L FVC = 5L FEV 1 /FVC = Time, Sec

13 Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría 5 Normal 4 Volume, liters FEV 1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV 1 /FVC = 0.56 Obstructive Time, seconds

14 EPOC Rx DE TORAX

15 Evaluación de la EPOC : Objetivos Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros ( por ejemplo, las exacerbaciones ) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado: Nivel actual de los síntomas del paciente Severidad de la anormalidad espirométrica Frecuencia de las exacerbaciones Presencia de comorbilidades.

16 Clasificación de la Severidad de la EPOC por Espirometría En pacientes con FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Leve GOLD 2: Moderado GOLD 3: Severo FEV1 > 80% del predicho 50% < FEV1 < 80% del predicho 30% < FEV1 < 50% del predicho GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% del predicho *Basado en FEV1 Post-Broncodilator

17 Evaluación de la EPOC : Objetivos Evaluar síntomas Evaluar el grado de limitación del flujo aéreo mediante espirometría Evaluar el riesgo de exacerbaciones Utilice la historia de exacerbaciones y la espirometría : Dos exacerbaciones o más en el último año o un FEV1 < 50 % del valor predicho son indicadores de alto riesgo. La hospitalización por una exacerbación de la EPOC se asocia con un mayor riesgo de muerte

18 FENOTIPOS CLINICOS DE EPOC Fenotipo Agudizador Fenotipo Agudizador con Enfisema Fenotipo Agudizador con Bronquitis Crónica A B C D

19 Clasificación Funcional Según Disnea basal MRC modificada Grado 0 Grado 1 Grado 2 Ausencia de sensación disnéica,excepto al realizar ejercicioo intenso Disnea al andar de prisa o subir una cuesta poco pronunciada Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano,debido a dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar enllano al propio paso Grado 3 Tener que parar a descansar al caminar 100 mts.o en pocos minutos al andar en llano Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividads como vestirse

20 Indice BODEx (Urgencias ) B IMC O FEV1 D Disnea mmrc Ex Frecuencia Exacerbaciones graves >

21 FEV1 DISNEA mmcr Nivel de Actividad Física Hospitalizaciones I LEVE II MODERADA III GRAVE III MUY GRAVE

22 EXACERBACION DE EPOC

23 EXACERBACION DE EPOC DEFINICION: "Es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que están más allá de las variaciones normales del día a día y conduce a un cambio en la medicación ".

24 Causas de Exacerbaciónde la EPOC 1. Infección traqueobronquial (50% de los casos restantes) 2. Otras : Polución ambiental (inhalación de gases ó sustancias irritantes) Mal manejo de secreciones en la vía aérea (disminución de la humedad) Hipertensión pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar, etc) Insuficiencia cardiaca congestiva Administración inapropiada de oxígeno ó de otros medicamentos (hipnóticos, tranquilizantes, beta- bloqueadores, etc.) Reflujo gastroesofágico y/o broncoaspiración Miopatías ú otras causas de fatiga de los músculos respiratorios Otras 3. Causa no identificada (mas de 30 % de los casos)

25 Tratamiento de las exacerbaciones : Indicaciones de ingreso hospitalario Marcado aumento en la intensidad de los síntomas EPOC subyacente grave La aparición de nuevos signos físicos La falta de responder al tratamiento médico inicial La presencia de comorbilidades graves Exacerbaciones frecuentes La edad avanzada Ayuda domiciliaria insuficiente

26 Mediciones de gases en sangre arterial ( en el hospital ): PaO2 < 8,0 kpa con o sin PaCO2 > 6,7 kpa cuando se respira aire ambiente indica insuficiencia respiratoria. Las radiografías de tórax : útiles para descartar diagnósticos alternativos. ECG: puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas cardíacos. Hemograma : identificar la policitemia, anemia o sangrado. Esputo purulento durante una exacerbación : indicación para iniciar tratamiento antibiótico empírico. Las pruebas bioquímicas : detectan alteraciones electrolíticas, la diabetes y la mala nutrición. Pruebas de espirometría : no se recomienda durante una exacerbación.

27 Agudización Muy Grave (Amenaza Vital ) Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros : Paro Respiratorio Disminución del Nivel de Conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria (ph < 7,30)

28 Agudización Grave Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los de amenaza vital : Disnea 3 o 4 de la escala mmcr Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 45 mmhg Acidosis Respiratoria Moderada (ph: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave (Cirrosis,EC, ERC ) Complicaciones(ICC, Arrirmias, etc.)

29 Agudización Moderada Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los anteriores: FEV1 basal < 50% Comorbilidad cardíaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último años Agudización Leve Texto No se debe cumplir Ninguno de los criterios previos

30 Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen Oxigeno Broncodilatadores Corticoides Antibióticos Xantinas IV Fisioterapia Respiratoria Heparina Profilactica Hidratación y Nutrición adecuada Gasometría Previa Hipercapnia Flujo Inhalador Vs Nebulización Dosis altas Espaciador Sistémicos Orales Signos de Infección Esputo Fiebre Pobre respueta Hipercapnia progresiva Desacuerdo Mal manejo de secreciones Alto riesgo de TVP/TEP Hiperviscosidad/Desnutrición

31 Gases Arteriales O2 adecuada- Evaluar PaCO2 Hipercapnia? PaCO2 > 40 mmhg NO SI Continuar TTo Instaurado ph < 7,35 Considerar VNI o Intubar Revaluar GA en 2 horas Mantener PaO2 NO PaCO2 >40mmHG SI Revaluar GA en 2 hrs ph < 7,35 - PaO2 adecuada Continuar TTo. Instaurado

32 OXIGENOTERAPIA Puntas Nasales Sistema Venturi

33 Ventilación Mecánica NO invasiva Bi-PAP BiPAP: titular presiones inspiratorias entres 8 a 12 cmh2o y espiratorias entres 3 a 5 cmh2o. Indicaciones: Ortopnea con signos de fatiga de los músculos de la respiración: alternancia de respiración abdominal y respiración costal superior, períodos de taquipnea y períodos de hipopnea, desaparición de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejoría de la disnea Frecuencia respiratoria > 35/min Acidemia (ph < 7.30) e hipercapnia ( PaCO2 > 45 mmhg)

34 Ventilación Mecánica NO invasiva Bi-PAP Contraindicaciones Paro respiratorio Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto del miocardio) Somnolencia, alteración del estado mental, falta de cooperación Alto riesgo de broncoaspiración Anormalidades nasofaríngeas Secreciones abundantes y viscosas Cirugía facial o gastroesofágica reciente Trauma craneofacial

35 VENTILACION MECANICA INVASIVA Indicaciones Paro respiratorio Estupor, coma Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o edema pulmonar refractarios) Falla de la ventilación mecánica no invasiva Hipoxemia refractaria Comorbilidad que requiera per se ventilación mecánica invasiva

36 Tratamiento de las exacerbaciones : BRONCODILATADORES Inhalados Vs Nebulizados* BETA-AGONISTAS Salbutmol IDM µg/inhalación : 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos. Solución para nebulizar 1 ml / 5 mg /20 gotas* 1 gota* = 250 µg 2.5 a 5 mg en 2-3 ml de solución salina (0.5 a 1 ml) cada 20 minutos De Efecto Corto Vs Larga duración*

37 INHALADORES NEBULIZADORES

38 Tratamiento de las exacerbaciones : BRONCODILATADORES Inhalados Vs Nebulizados* ANTI-COLINERGICOS Bromuro de ipratropio IDM - 18 µg/inhalación 2 3 inhalaciones cada 20 minutos. Solución para nebulizar 1 ml / 0.25 mg / 20 gotas / 1 gota= 12.5 µg mg (20 a 40 gotas) cada 20 minutos

39 Tratamiento de las exacerbaciones : CORTICOSTEROIDES Inhalados Vs Nebulizados* V.O. Prednisolona Dosificación : 40 mg/día por un período máximo de dos semanas I.V. Hidrocortisona Dosificación : 100 mg/ cada 8-12 horas* *solo si hay intolerancia a la VO

40 Antibióticos Gravedad Agudización Patógeno AB elección AB Alternativa LEVE H.influenzae S.pneumoniae M.catarralis Amoxacilina-Ac clavulánico Moxifloxacino Levofloxacino Moderada Grave/Muy Grave Los Anteriores + S.pneumoniae resistente a penicilina Los Anteriores Moxiflloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino Ceftriaxona Amoxacilina/AC clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima Amoxacilina/Ac clavulánico Riesgo(+) P.aeruginosa Los anteriores + p.aeruginosa Ciprofloxacino Levofloxacino dosis máxima Beta-lactámicos con actividad antiseudomónica Meropenen,Cefepima,Pip/ Tazo,Ceftazidime

41 Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen Oxigeno Broncodilatadores Corticoides Antibióticos Xantinas IV Fisioterapia Respiratoria Heparina Profilactica Hudratación y Nutrición adecuada Gasometría Previa Hipercapnia Flujo Inhalador Vs Nebulización Dosis altas Espaciador Sistémicos Orales Signos de Infección Esputo Fiebre Pobre respueta Hipercapnia progresiva Desacuerdo Mal manejo de secreciones Alto riesgo de TVP/TEP Hiperviscosidad/Desnutrición

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