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1 CÓMO SOLICITAR ASISTENCIA: 1. Usted puede llamar la línea de ayuda de MLSA al: La Línea de ayuda se contesta de lunes a viernes desde las 7:30 de la mañana hasta las 6 de la tarde. A veces puede ser difícil conectarse con un representante pero sigue intentándolo. Nosotros queremos saber lo que usted tiene que decir. El modo más fácil de aplicar es hablando por teléfono. O 2. Usted puede presentar su aplicación en línea. Para presentar su aplicación en línea usted necesita visitar nuestro sitio web, haga clic en el enlace Get an Application que se encuentra bajo Quick Links en el área occidente de la página principal y, en la siguiente página, haga clic en el enlace fill out online and submit online para comenzar el proceso para aplicar. O 3. Usted puede llenar este formulario para aplicar para nuestra asistencia. Para entregar este formulario usted puede: Enviarlo por correo o fax a Montana Legal Services Association (MLSA). Nuestra dirección de envío es: Montana Legal Services Association 616 Helena Avenue, Suite 100 Helena, MT Nuestro número de fax es: (406) Montana Legal Services Association formulario de solicitud para asistencia 4. Nos pondremos en contacto con usted. Por favor háblenos al número que sigue si no le hablamos en tres días. 5. Si usted necesita ayuda llenando este formulario, o si usted quiere aplicar por teléfono, por favor llame la línea de ayuda de Montana Legal Services Association al

2 Montana Legal Services Association formulario de solicitud para asistencia Complete este formulario a lo mejor de su capacidad. Toda la información que usted proporcione en este formulario es estrictamente confidencial. 1. Con qué tipo de problema necesita ayuda usted? Retención de sueldo Desalojo La custodia Medicaid Cobranza de deudas Subsidio de vivienda/vale El divorcio TANF Hostigamiento de cobro Depósitos de garantía Ordenes de Estampillas Reclamación de bienes Cuestiones de casas móviles protección alimenticias Juicio hipotecario Empleo Otro 2. Información del solicitante: Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido: Cualquier otro nombre que usted ha usado: Número de Seguro social: XXX - XX - (solo los último 4 dígitos) Fecha de nacimiento: Edad: Sexo Masculino Femenino Correo Electrónico (opcional): Raza: Nativo Americano Anglosajón Afroamericano Asiático Hispano Otro Usted es veterano? Dirección de envío: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono que MLSA puede usar para llamarle durante el día: Prefijo Telefónico: Número: Otro número que podemos usar para llamarle: Prefijo Telefónico: Número: Por favor indique el mejor tiempo para llamarle: Es seguro ponerse en contacto con usted usando el / los número(s) de teléfono y dirección(es) citados anteriormente? Νο Usted necesita un intérprete? Si usted contestó Sí, cuál idioma? Rev. 12/2012 MLSA formulario de solicitud para asistencia Página 2 de 5

3 Usted es ciudadano(a) de los Estados Unidos? Atestación: Soy ciudadano(a) de los Estados Unidos Firma Fecha Si usted no es ciudadano(a), es un residente legal? AIN (Número de identificación de extranjero): (Por favor incluye una copia de su tarjeta verde o documentación indicando reconocimiento de residencia permanente legal.) 3. Información sobre la parte adversa: Por favor denos la siguiente información sobre la otra persona, agencia o empresa en su causa. Por ejemplo, en un divorcio, la otra persona sería su esposo(a). Para la custodia, la otra persona seria otro padre o guardián. Para problemas de viviendas, sería su arrendador. Si se han sacado ingresos de su cuenta bancaria, sería el establecimiento financiero o acreedor que sacó su dinero. Nombre completo de la persona, agencia o empresa: Ciudad y estado: Número de seguro social de la otra parte: XXX - XX - Fecha de nacimiento de la otra parte: / / Otros nombres que la otra parte ha usado: 4. Su familia: Por favor conteste las siguiente preguntas sobre su familia. Su familia es compuesta de las personas de que usted se encarga como la/el esposa(o), los hijos o alguien que esté bajo su tutela. Cuántos adultos (mayor de 19 años) viven en su casa? Cuántos adultos (menor de 19 años) viven en su casa? Rev. 12/2012 MLSA formulario de solicitud para asistencia Página 3 de 5

4 5. Información sobre ingresos domésticos: Favor de alistar todas sus fuentes de ingresos donde sea aplicable. Empleo Cuál es su sueldo bruto Cuál es el sueldo bruto Tipo de ingreso mensual? mensual de sus familiares? Ingreso de Seguridad Social Seg. Soc. de discapacidad Seg. Soc. de jubilación TANF (Beneficencia Social) Beneficios para veteranos Desempleo Remuneración del trabajador Otro Otro * Bruto significa antes de que se paguen los impuestos. Usted recibe estampillas alimenticias? Si sí, Cuánto? $ Usted piensa que su sueldo cambiará de modo significativo en el futuro próximo? 6. Información sobre sus bienes activos: Si Sí, favor de alistar el bien, su valor y cuanto se debe. Artículo Cuenta corriente Cantidad en la cuenta bancaria Cuenta de ahorros Artículo Automóvil 1 No Automóvil 2 Casa 1 Casa 2 Cuánto pagó por el Cuánto debe en ese Valores, bonos, certificados de depósito Rev. 12/2012 MLSA formulario de solicitud para asistencia Página 4 de 5

5 Artículo Usted tiene algunos bienes muebles además de muebles de casa? Usted tiene equipo para recreo? Cuánto pagó por el Cuánto debe en ese Usted tiene algún bien activo no mencionado anteriormente? 7. Audiencias y fines de plazos: - Alguien le ha presentado documentos del tribunal? Si sí, indique la fecha que se los presentaron - Hay algún fin de plazo de que usted sabe? Si sí, cuál es la fecha del fin de plazo? - Hay alguna audiencia catalogada? Si sí, cuál es la fecha y hora de la audiencia? Favor de ADJUNTAR copias de documentos críticos que contienen fechas importantes 8. Problema especifica: Por favor explique su problema: Qué quiere que la Asociación de Servicios Legales de Montana haga por usted? Rev. 12/2012 MLSA formulario de solicitud para asistencia Página 5 de 5

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