Capítulo 6. Asma agudizado

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1 Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 6. Asma agudizado Coordinación: Miguel A. Ponce 1. Autores: Miguel A. Ponce 1. Carmen Hernández 1. Glenda Bautista 1. Guaxara Mendoza 1. Norberto Santana 1. 1 Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín 1

2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. ASMA AGUDIZADO y HOSPITALIZACION A DOMICILIO 3. CRITERIOS DE INGRESO DEL ASMA AGUDIZADO EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO 4. ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA EL MANEJO DE ASMA AGUDIZADO 5. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACION ASMATICA EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO 6. BIBLIOGRAFÍA 2

3 1.-INTRODUCCIÓN El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que se asocia a una marcada hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos originando una obstrucción bronquial de intensidad variable. La prevalencia en adultos está en torno al 5% mientras que en pediatría puede llegar a alcanzar el 10%(1). Afecta a la calidad de vida y cuando el control de los síntomas es inadecuado es causa de un importante absentismo escolar y laboral. Conseguir un buen control del asma significa: controlar los síntomas y en consecuencia, reducir la necesidad de medicación de rescate, prevenir las exacerbaciones, lograr la mejor función pulmonar posible y finalmente, mejorar la calidad de vida del paciente. Múltiples han sido los criterios para clasificar el asma, pero por su utilidad para el manejo del paciente, nos parece oportuno mencionar las dos clasificaciones que se proponen en el último documento de la GINA 2007 (2). - 1 Según SEVERIDAD Y CARACTERISTICAS CLINICAS: ASMA INTERMITENTE, PERSISTENTE LEVE, MODERADO Y GRAVE Según GRADOS DE CONTROL: ASMA CONTROLADO, PARCIALMENTE CONTROLADO Y NO CONTROLADO. (Tabla 1 ) 3

4 Buen control (todos los siguientes) Control parcial (cualquier medida presente en cualquier semana) Mal control Síntomas diurnos No (dos veces o menos por semana) Más de dos veces/ semana Limitación de actividades Síntomas nocturnos/ despertares Tratamiento de rescate/alivio No No No (dos veces o menos por semana) Cualquiera cualquiera Más de dos veces por semana Tres o más características de asma parcialmente controlada presentes Función Pulmonar (PEF o FEV1) Normal <80% previsto o mejor personal (si se conoce) Exacerbaciones No Una o más al año Una en cualquier semana Tabla 1 : Clasificación actualizada del asma bronquial (GINA) Ambas clasificaciones no son excluyentes. La clasificación según severidad es de especial ayuda en la práctica clínica diaria para valorar inicialmente la severidad de los síntomas que presenta el paciente y en consecuencia, definir la necesidad de tratamiento inicial. La clasificación por grados de control (contemplada por primera vez en el último documento GINA) es una herramienta para valorar la respuesta al tratamiento. Así, independientemente de la severidad del paciente y consecuentemente de que tenga o no tratamiento controlador o solo de rescate, decimos que un paciente está controlado cuando se mantiene asintomático o existen síntomas diurnos que requieren tratamiento de rescate menos de 2 veces en semana en ausencia de síntomas nocturnos, limitación para las actividades y exacerbaciones, y presenta unas pruebas de función pulmonar normales. En este caso, se mantendría el tratamiento intentando una reducción del mismo sin perder el control. Del mismo modo, en un paciente parcialmente controlado o no controlado, deberemos plantear modificaciones del tratamiento controlador, en base a conseguir un control de los síntomas, evitar exacerbaciones y reducir la necesidad de medicación de rescate. La introducción de esta nueva manera de abordar la enfermedad conlleva una participación activa del paciente en el reconocimiento de sus 4

5 síntomas (para ello existen una serie de cuestionarios) e identificación del riesgo de tener una crisis. 2.-ASMA AGUDIZADO Y HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma agudo) son episodios de un aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión en el tórax, o una combinación de estos síntomas. Las exacerbaciones son caracterizadas por disminución en el flujo aéreo espiratorio se puede cuantificar midiendo la función pulmonar (PEF o FEV1) mediando dispositivos de uso domiciliario conocidos como peak flow. Estas medidas son indicadores más fiables de la severidad de la limitación al flujo aéreo que el grado de los síntomas. Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser educados y animados a que vean a su médico pronto o, dependiendo de la organización de los servicios médicos locales, vayan a la clínica o al hospital más cercano que les proporcione cuidados de urgencia para los pacientes de asma aguda. De esta manera las unidades de Hospitalización a Domicilio pueden ser útiles como apoyo a estos pacientes con exacerbaciones desde los servicios de urgencia hospitalarios. Un tema de máxima actualidad en Neumología son los programas de hospitalización a Domicilio para los enfermos respiratorios cronicos, destacando el EPOC agudizado. Los pacientes con asma bronquial mal controlado con agudizaciones pueden constituir otro grupo de pacientes de mucho interés. Las exacerbaciones de la EPOC y del asma son las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en los servicio de Neumología y susceptibles de ingreso posterior en las unidades de hospitalización a domicilio. De esta manera, y dada la escasa literatura existente al respecto, a continuación mostramos los datos de nuestra unidad de Hospitalización a Domicilio (HAD), donde el asma agudizado constituyó la segunda causa más 5

6 frecuente de ingreso entre los ingresos por patología respiratoria crónica. (Tabla 2 ) TIPO DE PATOLOGIA PACIENTES EPOC AGUDIZADO 57 ( 43.5 %) ASMA BRONQUIAL GRAVE 30 ( 22.9 %) NEUMONIA DE LA COMUNIDAD 20 ( 10 %) EPID 5 (4.8 %) TRANSPLANTE PULMON 5 ( 4.8 %) SAOS 5 ( 4.8 %) TEP ESTABLES 5 (4.8 %) HIPERTENSION PULMONAR GRAVE 3 ( 2.8 %) ENF. NEUROMUSCULARES 3 ( 2.8 %) FIBROSIS QUISTICA 8 ( 5.8 %) TOTAL = 136 Tabla 2 : Pacientes con patología repiratoria crónica como diagnóstico principal ingresados durante el año 2008 en la unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario Dr. Negrín (Las Palmas de GC) Existen trabajos publicados que han demostrado que el tratamiento de las exacerbaciones respiratorias de estos pacientes pueden realizarse de forma apropiada en muchos casos, en el domicilio del enfermo, con lo que se consigue una reducción en el número de ingresos o un acortamiento de la estancia hospitalaria. Estos estudios han sido realizados habitualmente en pacientes con EPOC agudizado, siendo el primero de ellos el llevado a cabo por Gravil et al. (3) en 1998 en la prestigiosa revista Lancet. Como hemos comentado, es prácticamente inexistente la literatura para pacientes diagnosticados de asma agudizado. Antoñana et al (4) publicó unos de los pocos estudios en España en 2001 sobre un programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en EPOC y asma agudizado con muy buenos resultados en cuanto a reducción de estancias y alto grado de satisfacción por parte de los pacientes. Los trabajos realizados sobre pacientes con asma bronquial en hospitalización a domicilio son básicamente destinados a programas de 6

7 educación de gran importancia para estos pacientes (5)(6), pero no en cuanto al manejo de agudizaciones asmáticas. Es por ello que se hacen necesarios estudios para este grupo concreto de pacientes respiratorios y así nos proponemos en este capítulo exponer un esquema de manejo de estos pacientes en una unidad de Hospitalizacion a Domicilio. 3.-CRITERIOS DE INGRESO DEL ASMA AGUDIZADO EN HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO La capacidad para atender distintas patologías en el domicilio, acelerando la salida del hospital, es tan amplia como se quiera, y solo depende de la cantidad de recursos tanto humanos como materiales con los que se cuente. Existen una serie de condiciones mínimas generales para determinar que un paciente pueda ser atendido en su domicilio por el servicio de HAD : 1.-Diagnostico establecido : El paciente debe estar con un diagnostico establecido y por consiguiente un tratamiento pautado que luego podrá ser modificado por el equipo de HaD según evolución, aunque como alternativa a esta norma hay que valorar aquellos pacientes clínicamente estables con dudas diagnosticas y que están pendientes de pruebas diagnosticas complementarias que podrán ser completadas durante su ingreso en HAD. 2.-Situación clínica estable : El criterio básico para remitir un paciente a la HAD es el criterio clínico del médico responsable, debiendo existir unas condiciones médicas generales de estabilidad clínica : -Paciente consciente y bien orientado -Tª <38 ºC -TA : sistólica > 9 mmhg y <16 mmhg diastólica > 6 mmhg y < 9.5 mmhg -Frecuencia cardiaca > 60 y <100 lpm ; Descartar arritmias graves -Ausencia de trabajo respiratorio ( FR < 24 rpm) 7

8 -Descartar alteraciones hidroelectrolíticas o gasométricas severas Na+ : meq/ L ; K+ : meq/ L PH arterial : PCO2 : mmhg 3.-Condiciones no médicas : Existen otra serie de requisitos básicos que deben ser tenidos en cuenta : - Aceptación por parte del paciente y la familia del ingreso en esta unidad mediante la firma de un consentimiento informado, como opción asistencial plenamente establecida. - Se debería considerar como norma general la posibilidad de admitir pacientes que vivan como domicilio habitual en un radio cercano del hospital en coche por si existieran complicaciones. - Confirmar siempre dirección y teléfono de contacto (fijo y movil). - Que el paciente tenga las condiciones sociofamiliares óptimas. Hay que destacar que dichos problemas sociofamiliares nunca deben ser la causa de inclusión de los pacientes en el servicio. - Es imprescindible para la ingreso en HAD la existencia del denominado cuidador principal. Es importante que una persona, preferiblemente familiar del paciente, esté en condiciones de colaborar con el equipo médico y de enfermería en los cuidados que requiere el enfermo y que sirva de interlocutor, más si cabe en el caso de que se trate de niños o jóvenes, una vez y el paciente esté sólo en el domicilio. Para ello se hará hincapié en el adiestramiento y aprendizaje para que pueda ser capaz de llevar a cabo determinadas tareas más técnicas. Centrándonos en los pacientes con ASMA AGUDIZADO hay un consenso a este respecto publicado por la GINA (2) con una versión española publicada este mismo año 2009 por la GEMA (1) que define la agudización asmática y los criterios de gravedad de la misma así como su manejo, donde 8

9 debemos decir que no se menciona a la hospitalización a domicilio como alternativa asistencial para su manejo. De esta manera consideramos que como criterio de inclusión para ingreso de estos pacientes en Hospitalización a Domicilio es que esté diagnosticado de asma, presente una agudización y no tenga criterios de gravedad para valorar hospitalización en planta o UMI obligatoria según dicha guía GEMA (Ver Tabla 3) Tabla 3 : CRITERIOS DE GRAVEDAD PACIENTE ASMA AGUDIZADO (GEMA 2009) Disminución del nivel de conciencia Cianosis Trabajo respiratorio, Taquipnea, Uso de musculatura accesoria Bradicardia Hipotensión arterial Silencio auscultatorio Imposibilidad de hablar PEF o FEV 1 < 50 % inestable SatO2 < 90 % PO2 basal < 60 mm Hg, PCO2 > 40 mmhg, PH arterial < 7.35 La existencia de una acidosis respiratoria o la incapacidad para lograr que los valores de la PaO2 sean aceptables, pese a recurrir a la oxigenoterapia, contraindican el manejo domiciliario de estos pacientes, ya que en esto casos se debe valorar la instauración de ventilación no invasiva o IOT bajo vigilancia estricta. En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará en función del grado de obstrucción al flujo aéreo, obtenido sea con la medición del flujo espiratorio máximo (PEF) o bien mediante la determinación del FEV1.La medición del PEF utilizando el peakflow meters debe ser una práctica común en la valoración del tratamiento de la exacerbación asmática. El enfermo realiza 2 o 3 maniobras espiratorias máximas, anotando el mejor resultado obtenido. Los valores se expresan en cifras absolutas (L/m) o como porcentaje sobre su valor teórico. 9

10 De acuerdo con la medición del PEF clasificaremos la gravedad de la exacerbación en: a) Leve: Cuando el FEM es mayor del 70% del teórico o 300 l/m. b) Moderada: Si el FEM está entre el 50 y 70% o entre 150 y 300 l/m. c) Grave: Cuando el FEM es inferior al 50% o menor de 150 l/m. Por otra parte expresamos en la siguiente tabla los criterios globales que sugerimos como criterios de inclusión para ingresar en una unidad de hospitalización a domicilio en pacientes diagnosticados de ASMA agudizado : (Ver Tabla 4) Tabla 4 : CRITERIOS DE INGRESO DE ASMA AGUDIZADO EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO No existencia de criterios de hospitalización convencional Buena evolución de la agudización respiratoria Mejoría estado general y disminución de la frecuencia respiratoria Consentimiento informado de aceptación de ingreso en domicilio Domicilio en el radio de cobertura del hospital correspondiente Posibilidad de comunicación directa con el paciente Existencia de entorno social adecuado. Cuidador Además de estas normas generales, algunos autores han utilizado criterios de exclusión no siempre compartidos por todos los investigadores y que van en función de las características, medios e idiosincrasia de cada hospital. En todo caso lo que no debe ser un criterio de exclusión es la necesidad de recibir por parte del paciente de terapia intravenosa. Hoy día, el desarrollo tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de duración variable en el domicilio de los pacientes, incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por parte de enfermería, muy importante en pacientes con asma grave como puede ser corticoterapia endovenosa o antibioticos (Foto 1) 10

11 Foto 1 : Paciente con asma grave de larga evoluciçon y bronquiectasias ingresada en la unidad Hospitalización a Domicilio Hospital Dr. Negrín diagnosticada con terapia antibiotica parenteral domiciliaria (TADE) a través de via venosa central En la actualidad existe un gran desarrollo del material médico que nos permite asistir al paciente con ASMA AGUDIZADO en el domicilio como las mismas garantías de cómo si estuviera en el hospital, ya que se trata de un material de simplicidad de manejo para el paciente. De esta forma la mayoría de pruebas diagnosticas básicas y terapéuticas que necesita el paciente con ASMA agudizado para completar su recuperación pueden ser realizadas en el domicilio del paciente. Si a todo ello unimos la llegada de la telemedicina que nos permite el control de las constantes vitales del enfermo sin desplazarnos del hospital, queda claro que la hospitalización a domicilio es una opción segura y fiable : A) TECNICAS o PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS POSIBLES : - Analiticas - Gasometria arterial - Muestras microbiológicas : Esputo - ECG - Pulsioximetría domiciliaria ( Foto 2) - Peak flow - Espirometria domiciliaria B) TECNICAS o PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS POSIBLES: - Oxigenoterapia domiciliaria - Aerosolterapia domiciliaria ( Foto 2) 11

12 - Infusión de antibioticos o corticoides via endovenosa o subcutanea (bombas) - Fisioterapia respiratoria Foto 2 : Paciente con agudización asmática ingresada en la unidad Hospitalización a Domicilio Hospital Dr. Negrín con aerosolterapia y control oximétrico Con el apoyo de un servicio de HAD con experiencia en pacientes Neumológicos, con un personal médico, de enfermería y fisioterapia entrenado, podemos conseguir que la adaptación, el adiestramiento y el correcto manejo de los dispositivos de terapia domiciliaria respiratoria para dicha agudización tales como oxigenoterapia y aerosolterapia, pueda ser más óptimo evitando el alargamiento de las estancias hospitalarias. Así mismo las HAD constituyen una gran oportunidad para el adiestramiento en el uso de broncodilatadores con cámara o polvo seco, el consejo antitabaco y posible indicación de tratamiento deshabituador con un adecuado seguimiento posterior, así como consejos higiénico-ambientales en cuanto a expocisión a alergenos en domicilio tales como polvo de casa, animales domesticos, humedades, etc. 12

13 4.-ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE HaD PARA EL MANEJO DE ASMA AGUDIZADO a) LUGAR DE DERIVACION : Por ejemplo una de la preguntas que podríamos hacernos sería si sería imprescindible el ingreso hospitalario como paso previo a la Hospitalización a Domicilio. Para ello vamos basarnos en los estudios realizados en pacientes con otra patología obstructiva de la vía aérea como es el EPOC agudizado, dado que no existe literatura para asma agudizado. De esta manera se pueden identificar dos tendencias : 1.- Estudios controlados que han seguido a los pacientes sin ingreso previo desde el servicio de urgencias. El reclutamiento de los pacientes se realizó en el servicio de urgencias todos los días de la semana 2.- Hay otros estudios que plantean un alta temprana pero permaneciendo el paciente unos días en planta de hospitalización previamente Incluso hay otros grupos como el de Hernandez et al (7) que proponen un modelo mixto derivando pacientes tanto desde el servicio de urgencias en pacientes con evolución favorable tras tratamiento broncodilatador nebulizado y corticoterapia parenteral en dicho servicio, como desde la planta hospitalaria, el cual nos parece el más óptimo y que aplicamos en la actualidad en nuestra unidad hospitalaria. El criterio básico para remitir un paciente a la HAD es el criterio clínico del médico responsable. El médico responsable de planta o urgencias ha de prever la posibilidad de ingreso en HAD el día del ingreso en planta o bien tras buena evolución en el servicio de urgencias y comentarla al enfermo y familiares, así como dar información desde el primer contacto. En el momento del alta hospitalaria, es también imprescindible que el enfermo acepte, por escrito, su seguimiento domiciliario firmando un formulario de consentimiento informado normalizado y se le hará entrega de una tarjeta de identificación que 13

14 utilizará en caso de acudir al Servicio de Urgencias del Hospital nuevamente por mala evolución. En cuanto a la medicación, el médico responsable de la HAD será el encargado de ajustar el tratamiento que ha pautado previamente el médico de planta o del servicio de urgencias en el momento del alta, haciendo hincapié en los fármacos de uso hospitalario y de más complicado uso (por ejemplo detallar los días que faltan para completar corticoides parenterales, dosificación de aerosolterapia domiciliaria, etc.).además con la intención de la máxima racionalización y buen uso de los mismos, sugerimos la posible preparación de una bolsa o sobre que contendrá las recetas medicas ajustando el resto de medicación del paciente y una hoja explicativa con gráficos sencillos que expliquen las formas de toma y posología de los diferentes fármacos. El objetivo es intentar que el paciente y el cuidador entiendan la forma de administración de la medicación para evitar confusiones o errores que no en pocas ocasiones puede ocasionar reingresos hospitalarios por yatrogenia o mal cumplimiento. b) VISITAS A DOMICILIO Respecto a las visitas a domicilio al paciente tampoco hay unanimidad. Hay estudios en pacientes con EPOC agudizado en los que se realizan visitas diarias, aunque en ocasiones se decidieron de forma discrecional, basándose en el criterio del personal de enfermería encargado del seguimiento domiciliario del paciente. Por todo ello podemos concluir que el régimen de organización de visitas puede ser valorado individualmente por las unidades de Hospitalización a domicilio, adaptándose a los pacientes y a las características de cada hospital. En todo caso consideramos que la visita diaria de enfermería es imprescindible y la médica lo más habitual posible en el contexto de pacientes con asma agudizado, principalmente durante los primeros días hasta observar una mejoría de la clínica del paciente, disminución de sibilantes en la auscultación y mejoría de los niveles de peak-flow diario. 14

15 c) COBERTURA ASISTENCIAL Respecto a la cobertura asistencial del paciente con asma agudizado en su domicilio fuera de la jornada laboral habitual hay estudios en EPOC agudizado en donde es solamente el personal de enfermería de atención primaria el que asumía la asistencia de los pacientes en horas nocturnas. Hay equipos como el de Diaz Lobato et al (8) que cubren las 24 horas del día por personal medico y de enfermería. Por otra parte otro aspecto a tener en cuenta es el grado de participación médica en estas unidades ya que habitualmente esta vigilancia suele ser realizada por los equipos de enfermería. Nuestro grupo es partidario de una intervención médica directa conjuntamente y de forma coordinada con el personal de enfermería. Consideramos que un seguimiento directo médico de los pacientes garantizará que los cuidados aportados en una unidad de HAD sean de las mismas características que en los pacientes ingresados en planta convencional. Se trata pues de una especie de pase de planta en los domicilios de los pacientes. Además consideramos que desde un punto de vista legal quizás sea imprescindible contar con la supervisión médica ante posibles eventualidades, que si ocurren y son de gravedad, deberán ser manejadas previo traslado al servicio de urgencias del hospital de referencia. El médico garantizará la responsabilidad de instaurar el tratamiento, valorar el curso evolutivo del paciente con ASMA AGUDIZADO, detectar la posible aparición de complicaciones y decidir el momento del alta o derivación al hospital en caso de evolución tórpida.. d) INTENSIDAD DE LA INTERVENCION La intensidad de la intervención de las unidades de HAD es variable según la literatura. Varía entre una intervención puntual hasta una atención más completa e integral como la que ofrecemos en nuestra unidad, con la participación coordinada de un equipo multidisciplinar compuesto por fisioterapeutas, trabajadores sociales, médicos y personal de enfermería. Nuestra unidad dispone de equipo de fisioterapia respiratoria para los pacientes con asma agudizado realizando la misma en el domicilio completando la fase 15

16 de convalecencia de dicho proceso agudo en su casa y mientras dure su ingreso en HAD. 5.-TRATAMIENTO El tratamiento primario para las exacerbaciones asmaticas incluyen en el orden en que se deben iniciar, dependiendo de la severidad - la administración repetida de los broncodilatador inhalados de acción rápida, la administración temprana de glucocorticosteroides sistémicos, y oxígeno suplementario. El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia si está presente, de la forma más rápida posible y posteriormente instaurar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis. La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o con medidor de PEF permite determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento. En función de los valores obtenidos se considera exacerbación leve si el FEV1 o PEF es igual o superior al 70% de su valor teórico o mejor valor personal previo respectivamente; moderada, si el FEV1 o el PEF están entre el 70% y el 50%, y grave si estos valores son inferiores al 50%. Se estima que la respuesta funcional al tratamiento es satisfactoria cuando el FEV1 o el PEF son superiores al 45% del valor predicho y el PEF se incrementa un mínimo de 50 l/min a los 30 minutos del inicio del tratamiento. La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis. Las crisis más leves pueden tratarse, además de en los Servicios de Urgencias hospitalarios, en casa por el propio paciente y en Centros de Atención Primaria siempre que se asegure una correcta valoración clínica del PEF y de la respuesta al tratamiento en las primeras dos horas, no precisando ingreso en las unidades de hospitalización a Domicilio, excepto que sean 16

17 recurrentes y se plantee la posibilidad de seguimiento. La pauta de tratamiento que hay que seguir no depende del lugar en donde se atiende al paciente. Éste básicamente debe incluir la administración de broncodilatadores agonistas b2 adrenérgicos de acción rápida (salbutamol o terbutalina) y glucocorticoides orales. Los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta inhalados son los fármacos broncodilatadores más eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática. Se emplea salbutamol (o terbutalina) a dosis de 200 a 400 µg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora. Son las exacerbaciones moderadas-graves las que si existe una evolución satisfactoria bien en el propio servicio de urgencias o bien tras pocos días de ingreso en planta y que cumplan los criterios de inclusión generales comentados anteriormente, las que podrían ser más susceptibles de ingreso en una unidad de Hospitalización a Domicilio. ( Tabla 5 ) Tabla 5 : EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACION ASMATICA (GEMA 2009) Respecto al manejo del paciente con una exacerbación asmática, podemos dividirlo en medidas farmacológicas y no farmacológicas : 17

18 a) FARMACOS - BETA 2 ADRENERGICOS DE VIDA MEDIA CORTA (SABA) Es conveniente administrar un agonista b2 adrenérgico de acción corta. La administración en forma repetida a intervalos regulares valorando la respuesta al tratamiento, ha demostrado ser eficaz en la respuesta broncodilatadora de las crisis asmáticas, preferiblemente nebulizado en los primeras horas o días de la agudización. - ANTICOLINERGICOS La utilización de bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis asmáticas en pacientes con asma grave o con pobre respuesta inicial a los agonistas b2 adrenérgicos proporciona un incremento significativo de la broncodilatación. - GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides sistémicos deben ser administrados precozmente (en la primera hora del tratamiento en Urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no responden al tratamiento inicial. Una revisión sistemática demostró que la administración precoz de esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbación asmática. La dosis de esteroides recomendada es de hidrocortisona mg al inicio o mg de metilprednisolona. Los estudios disponibles no han mostrado diferencias entre dosis altas y bajas ni entre la administración intravenosa y la oral, por lo que normalmente son usados por vía parenteral durante los primeros días y posteriormente se pautan vía oral en dosis descendente hasta su retirada progresiva. En cuanto a los glucocorticoides nebulizados junto con broncodilatadores de forma repetida, pueden ser utilizados para pacientes con respuesta clínica tórpida 18

19 Posteriormente y si la evolución del paciente es favorable puede usarse la medicación broncodilatadora con los dispositivos presurizados con o sin cámaras de inhalación o bien los de polvo seco, haciendo hincapié de forma especial en la técnica inhalatoria : a) espiración previa lenta y profunda; b) inspiración lenta y profunda, que en el caso del cartucho presurizado sin cámara debería ser sincronizada tras el inicio de la inspiración y c) apnea posterior durante 10 segundos. - OTROS En cuanto a otro tipo de fármacos, en el caso de pacientes con crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato de magnesio endovenoso en dosis única de 1-2 g durante 20 minutos. Los antileucotrienos y las aminofilinas en las agudizaciones asmáticas no parecen haber demostrado buenos resultados, a diferencia del asma estable. Sólo la presencia de fiebre y esputo purulento justifica la administración de antibióticos. En estos casos es conveniente confirmar la presencia de una infección bacteriana y realizar un hemograma y Rx de Tórax. Tabla 6 : FARMACOS Y DOSIS COMÚNMENTE EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA (GEMA 2009) 19

20 b) MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS - OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA La primera acción en una paciente con asma agudizada consiste en administrar oxígeno para mantener una SatO2 superior al 90%, evitando administrar concentraciones elevadas que pueden conducir a una insuficiencia respiratoria hipercápnica, especialmente en aquellos pacientes con una mayor obstrucción. Si lo precisa el paciente puede desplazarse a su domicilio previa instauración de oxigenoterapia domiciliaria para su uso durante la agudización, para ir valorando su posterior y progresiva retirada. - CONTROL DIARIO DE CONSTANTES Durante su seguimiento domiciliario deberán medirse los siguientes parámetros diarios por parte de la DUE responsable del paciente : - Peak Flow diario - Temperatura - Tensión arterial y frecuencia cardiaca - SatO2 - Frecuencia respiratoria - Grado de disnea (escala BMRC) 20

21 - FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA Por otra parte el paciente debería inicia fisioterapia respiratoria previa evaluación del mismo y según el mecanismo de obstrucción de la vía aérea que predomine. Existen evidencias de la importancia de la fisioterapia respiratoria en pacientes con asma agudizado. Así Shelledy et al (9) demostró que la fisioterapia respiratoria domiciliaria podría disminuir el número de reingresos hospitalarios, reduciría costes y mejoraría la calidad de vida de estos pacientes. Se distinguen dos tipos de técnicas a realizar en el domicilio del paciente con asma agudizado coordinadas con la medicación broncodilatadora : - Técnicas de drenaje de secreciones : Las técnicas de higiene bronquial son especialmente relevantes cuando la obstrucción está causada fundamentalmente por la presencia de secreciones en la vía aérea : En función de la modificación de los flujos y de la región torácica donde queramos actuar tendremos : Inspiraciones forzadas para vías aéreas extratorácicas Espiraciones forzadas para vías proximales Espiraciones lentas para vías aéreas medias Inspiraciones lentas para vías distales - Técnicas de reeducación ventilatoria :Orientadas a conseguir una ventilación más eficaz (disminución de la frecuencia respiratoria y aumento del volumen corriente), a través del reestablecimiento de patrones de mecánica ventilatoria, mejora de la distribución de la ventilación, reequilibrio de volúmenes y capacidades pulmonares, mejora de la relación ventilaciónperfusión y mejora del estado y del trabajo de las estructuras de la caja torácica: Ventilación dirigida Ventilación con labios fruncidos 21

22 Posturas que favorezcan la ventilación de una zona determinada y/o alivio de la disnea Ejercicios a débito inspiratorio controlado - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No está indicado la obtención, de forma rutinaria, de gases arteriales, muestras sanguíneas y/o Rx Tórax en pacientes que presentan exacerbación asmática,. La realización de dichas exploraciones se valorará individualmente : - Hemograma: únicamente cuando haya fiebre o sospecha de infección pulmonar añadida. - Bioquímica: la determinación de potasio en sangre se realizará siempre que se utilicen dosis altas de beta2 adrenérgicos o si estos se administran por vía sistémica (inhabitual) - Gasometría arterial: está indicada cuando FEM sea inferior al 50% del valor teórico o Existan signos o síntomas indicativos de exacerbación grave o de riesgo vital inminente - Rx Tórax: se realizará en las siguientes situaciones: Falta de respuesta al tratamiento. Dolor torácico. Fiebre y/o afectación del estado general. - EDUCACION SANITARIA La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su calidad de vida y reduce los costes sanitarios, por lo que forma parte indispensable del tratamiento integral de la enfermedad. La educación tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y las habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico. Ello conlleva un óptimo control de la enfermedad y una mayor autonomía para el paciente. 22

23 Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre el asma, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad del asma que padece y el grado de implicación necesario en su autocontrol y tratamiento. Para que la educación sea efectiva es importante establecer una relación de confianza entre el equipo sanitario y el paciente, de forma que éste pueda exponer sus dudas, preocupaciones y miedos. La Hospitalización a Domicilio constituye una de las formulas asistenciales más exitosas para conseguir este objetivo. El profesional sanitario deberá utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y/o sus familiares, aclarando aquellos conceptos expuestos que no hayan sido del todo comprendidos e invitándoles a exponer las dudas y preguntas que hayan podido surgir. Entre los objetivos a conseguir tenemos (Tabla 7 ): Terapia inhalatoria Dispositivos PDI Dispositivos polvo seco : Turbuhaller, Handihaller, Accuhaller, Aerolizer, etc. Cámaras inhalatorias Aersolterapia domiciliaria Uso de peak flow diario Promover actividad fisica Estrategias para reducción del efecto disneizante en crisis y reconocimiento de las mismas Reeducación modalidad ventilatoria Posturas de relajación Control de accesos de tos no productiva Evitación de desencadenantes alergenos Antiácaros: Fundas colchones, Acaricidas, etc Higiene del dormitorio Animales en domicilio Humedades en domicilio 23

24 Tabla 7: INFORMACION Y HABILIDADES BASICAS QUE DEBE CONOCER EL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL (GEMA 2009) Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias. Diferenciar los fármacos controladores de la inflamación, de los aliviadores de la obstrucción. Reconocer los síntomas de la enfermedad. Usar correctamente los inhaladores. Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF). Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control). Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación. Tabla 3.5 Infabilidades básicas que debe Finalmente en cuanto al seguimiento de los pacientes asmáticos agudizados en hospitalización a domicilio, debemos de decidir el tiempo de seguimiento según evolución así como el momento del alta o si mala evolución valorar su reingreso en planta : a) TIEMPO DE SEGUIMIENTO. ESTANCIA MEDIA El tiempo de estancia de los pacientes en las unidades de HAD también es sido variable según la literatura al respecto Por ejemplo en el interesante estudio de Diaz Lobato et al (8) en pacientes con EPOC agudizado los pacientes permanecieron 9,2 dias de media y sin embargo otros estudios como el de Cotton et al (10) llegó a ser de 24 días, circunstancia que los autores atribuyeron a las especiales características de los pacientes muy dependientes del personal médico y de enfermería hospitalario, cuestión que probablemente se agravé según la gravedad del asma bronquial del paciente. En el estudio de Antoñana et al (4) sobre un programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en EPOC y asma agudizado se realizaron un promedio de 7,2 visitas domiciliarias por paciente. En nuestra unidad consideramos que la estancia media de los pacientes no debe superar los 12 días (estancia media de planta de hospitalización aproximada), de manera que si al décimosegundo día el enfermo no puede ser dado de alta definitiva, debería valorarse pasar a volver a ingresar en la planta de hospitalización en el servicio de Neumología, debiendo tener preferencia en 24

25 cuanto a la búsqueda de cama en urgencias ya que se trata de un paciente hospitalizado. b) CRITERIOS DE ALTA Los pacientes ingresados por agudización asmática podrán ser dados de alta si cumplen los siguientes criterios: - Desaparición o mejoría significativa en los síntomas asmáticos - PEF superior al 70% de su mejor valor personal en situación estable - Variabilidad diaria del PEF menor al 20% - Necesidad de utilizar menos de tres veces al día agonistas b2 adrenérgicos de acción corta a demanda - Ausencia de disnea significativa al caminar - Si ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados En pacientes con reingresos de repetición, visitas a urgencias repetidas o ingresos previos en UCI (asma de riesgo vital) se podría plantear contactar con medico de atención primaria para seguimiento mas estricto del paciente o visita domiciliaria conjunta si fuera posible. c) CRITERIOS DE REINGRESO HOSPITALARIO Diversos estudios han constatado que, una vez alcanzada la meseta de respuesta máxima broncodilatadora, la administración de más medicación no se traduce en una mayor mejoría clínica. Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante varios días y permanecen sintomáticos, que requieren oxigenoterapia para mantener una SatO2 superior al 90% y que muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o PEF inferior al 40%), deben ser hospitalizados. Por otra parte deberán ser igualmente reingresados aquellos pacientes que por cualquier motivo sufren un deterioro agudo apareciendo los criterios de gravedad de asma comentados previamente (Tabla 3 ). 25

26 6.-BIBLIOGRAFÍA 1.-GEMA. Guia Española del manejo del asma bronquial EMA. Guía española para el manejo del Asma [Última consulta: Marzo 2009] 2.- GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention; Disponible en URL: [Última consulta: Noviembre 2009] 3.- Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM et al. Home treatment of exacerbations of chronic pulmonary disease by an acute respiratory assesment service. Lancet. 1998;351: Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JM, Iriberri M. Programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de EPOC y asma. Arch Bronconeumol. 2001;37: Morgan WJ, Ellen CM, Gruchalla RS, O Connor G, Kattan M, et al. Results of a Home-based enviromental intervention among urban children with asthma. NEJM. 2004;351: Choy DK, Tong M, Ko F, Li ST, Ho A, Chan J, Leung R, Lai CK. Evaluation of the efficacy of a hospital-based asthma education programme in patients of low socioeconomic status in Hong Kong. Clin Exp Allergy. 1999;29(1): Hernandez C, Casas A, Escarrabil J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Hospital at home for patients with acute exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2003;4(3):

27 8.- Diaz Lobato S, Gonzalez Lorenzo F, Gómez Mendieta M.A., Mayorales Alises S, et al. Arch Bronconeumol. 2005;41(1): Shelledy D, Legrand TS, Gardner DD, Peters J. A randomized, controlled study to evaluate role of an In-.Home asthma disease management program provided by respiratory therapists in improving outcomes and reducing the cost of care. Journal of Asthma. 2009;46: Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, et al. Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Thorax. 2000;55:

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