Aspirina en el siglo XXI?

Transcripción

1 > Cursos de formación Continuada NUEVOS ANTIAGREGANTES EN SCA COMO GESTIONAR EL CAMBIO > Aspirina en el siglo XXI? Antonio Fernández-Ortiz Grupo de Trombosis Cardiovascular Casa del Corazón Madrid, 15 de Junio de 2012

2 Aspirin (From the German acetylspirsaure + chemical suffix in) First synthesized in pure form by Felix Hoffman of Friedr. Bayer & Co. in 1897.

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4 Metabolic Pathways of Arachadonic Acid Membrane Phospholipids ARACHIDONIC ACID COX-1 Aspirin Prostaglandin H 2 Thromboxane A 2 - Platelet Aggregation - Vasoconstriction Prostacyclin - Platelet Aggregation - Vasodilitation

5 Acetylation of Ser-529 Obstructs the COX-1 Channel Just Below the Catalytic Pocket Ser-529

6 Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC): Efficacy of Antiplatelet Therapy on Vascular Events Category Acute myocardial infarction Acute stroke Prior myocardial infarction Prior stroke/transient ischemic attack Other high risk Coronary artery disease (e.g. unstable angina, heart failure) Peripheral arterial disease (e.g. intermittent claudication) High risk of embolism (e.g. atrial fibrillation) Other (e.g. diabetes mellitus) All trials % Odds Reduction *Vascular events = myocardial infarction, stroke or vascular death Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: Antiplatelet better Control better

7 Cumulative Number of Vascular Deaths Aspirin in Acute Myocardial Infarction: ISIS Placebo alone: 568/4300 (13.2%) Aspirin alone: 461/4295 (10.7%) Streptokinase alone: 448/4300 (10.4%) Streptokinase plus aspirin: 343/4292 (8.0%) Days From Randomization ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988; 2:

8 Aspirina en el siglo XXI (?) - cuál es la dosis óptima? - es útil en prevención primaria? - resistencia a la aspirina?

9 Indirect Comparisons of ASA Doses on Vascular Events in High-Risk Patients OR* Aspirin Dose No. of Trials (%) Odds Ratio mg mg mg <75 mg 3 13 Any aspirin Antiplatelet Better Antiplatelet Worse * Odds reduction. Treatment effect P< ASA, acetylsalicylic acid. Adapted with permission from BMJ Publishing Group. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:

10 Selective Cumulative Inhibition of Platelet TXA 2 Production by Low-Dose Aspirin in Healthy Subjects Aspirin 30 mg/day Urinary 6-Keto-PGF COX-2 1 % Control Serum COX-1 TXB 2 0 Control days Patrignani, Filabozzi & Patrono, J Clin Invest 1982; 69:

11 BRAVO: Bleeding By ASA dose Outcomes by Aspirin Dose in Placebo Study Drug Patients Low Dose, mg/d (n=2410) Higher Dose, mg/d (n=2179) Primary end point Death, MI, stroke Death MI Stroke Internal bleeding Any bleeding Transfusion Topol EJ, et al. Circulation. 2003;108:

12 ASA Dose Comparison Primary Outcome and Bleeding ASA mg ASA mg HR 95% CI P CV Death/MI/Stroke PCI (2N=17,232) No PCI (2N=7855) Overall (2N=25,087) Stent Thrombosis TIMI Major Bleed CURRENT Major Bleed CURRENT Severe Bleed GI Bleeds: 30 (0.24%) v 47 (0.38%), P=0.051 No other significant differences between ASA dose groups

13 Patrono C, Rocca B. ATVB 2008;28:s25-s32

14 Aspirina Relación beneficio / riesgo Nº eventos evitados / Nº hemorragias GI / 1000 tratados / año 1000 tratados / año Bajo riesgo HTA esencial Angina estable Infarto previo Angina inestable ESC Expert Consensus Document on Antiplatelet Agents Eur Heart J 2004;25:

15 Efficacy and safety of low-dose aspirin in low-risk subjects Expert Consensus Document. Eur Heart J 2004;25:

16 Recomendación ADA (2004) en PREVENCIÓN PRIMARIA: mg /día en DM tipo I o DM tipo II >40 años o FRCV asociados JPAD Primary prevention trial 2537 DM II pts Aspirin vs placebo Mean FU 4,37 years Primary EP: - Isch. heart disease - Stroke - Peri. arterial disease Ogawa H, et al. JAMA 2008;300:

17 Resistencia a aspirina? Clínica Fracaso de la aspirina en la prevención de eventos trombóticos cardiovasculares Definición? Laboratorio Escaso o nulo efecto inhibitorio de la aspirina sobre la función plaquetaria

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19 DiChiara J, et al. Diabetes 2007;56:301 ASPIRINA - DIABETES Prevalence ASA resistance using COX-1 specific assays

20 Log-linear Inhibition of Platelet Cyclooxygenase Activity by Aspirin in Healthy Subjects % inhibition of TXB 2 production Mean ± SD (4) (n) 40 (5) 20 (5) mg (5) Oral Aspirin dose (14) Patrignani, Filabozzi & Patrono, J Clin Invest 1982; 69:

21 Thromboxane Biosynthesis on Aspirin and CV Events 2 Odds Ratio for MI, Stroke or CV Death < > 33.8 Uninary 11-dehydro thromboxane B2 (ng/mmole creatinine) Eikelboom Circ 2002;105:1650 HOPE Trial N=488, with 5 yr f/u

22 Aspirin resistance and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis Krasopoulos et al. BMJ 2011

23 Dosis e intervalo prescrito Regimen administrado Concentración del fármaco en el lugar de acción Intensidad y duración del efecto farmacológico Efecto clínico

24 FARMACOCINÉTICA FARMACODINÁMICA Cumplimiento del tratamiento Velocidad y grado de absorción Masa corporal Unión a proteínas plasmáticas Distribución en los fluidos Velocidad y vía de eliminación Tratamientos concomitantes Interacción droga-receptor Estado funcional del receptor Dosis e intervalo prescrito Regimen administrado Concentración del fármaco en el lugar de acción Intensidad y duración del efecto farmacológico Efecto clínico Errores medicación Variables fisiológicas (..edad..) Factores patológicos (..insuf. renal o hepática) Variantes genéticas de enzimas o receptores clave Interacción con otros fármacos Tipo o sustrato del paciente B. Rocca y C. Patrono. J Throm Haemos 2005;3:

25 Conclusiones sobre aspirina en el siglo XXI - Continua siendo el gold-standard del tratamiento antitrombotico en la enfermedad cardiovascular. - Se recomienda utilizar las dosis más pequeñas que se haya demostrado eficaces. - No tenemos evidencia suficiente para aceptar la existencia de resistencia a la aspirina. En cualquier caso el beneficio global de la aspirina supera con creces los recortes de una supuesta resistencia.

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