PLAN PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN

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1 PLAN PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA PROVINCIA DEL NEUQUEN, ARGENTINA 0

2 Autoridades Gobernador de la Provincia de Neuquén Dr. Jorge Augusto SAPAG Vicegobernadora de la Provincia de Neuquén Dra. Ana María PECHEN Ministro de Salud de la Provincia de Neuquén Dr. Rubén Omar BUTIGUE Subsecretaria de Salud de la Provincia de Neuquén Dra. Cecilia TAMBURINI Director Provincial de Salud Dr. Esteban MANGO Directora General de Atención Primaria para la Salud Lic. María Luz GAMBOA Directora de Salud Integral Dra. Silvina MASTRANGELO Jefa de Departamento de Salud Ambiental Med. Vet. Alicia María TURINETTO 1

3 INTRODUCCION La enfermedad de Chagas Mazza (Tripanosomiasis Americana) es una antropozoonosis característica del Continente Americano, en especial de América Latina, donde se encuentra muy diseminada. Fue descubierta en 1909 por un médico brasileño Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas. A pesar del tiempo transcurrido y de los valiosos conocimientos científicos adquiridos, la enfermedad no ha dejado de extenderse, y aun hoy persisten algunos aspectos sumamente controvertidos. 1 El parásito se presenta en una gran variedad de cepas e infecta 150 especies de 24 familias de animales domésticos y silvestres. El hombre entra en contacto con la enfermedad por los desequilibrios ecológicos, que forzó a los triatominos infectados a ocupar viviendas humanas, llevándose a cabo el proceso de domiciliación, y así encontraron refugio y suficiente alimento en la sangre humana y la de los animales domésticos. De esta manera entra el hombre a formar parte activa de la cadena epidemiológica de la enfermedad de Chagas. 2 La enfermedad se extiende desde el Paralelo 40 de Latitud Norte en los Estados Unidos hasta el Paralelo 45 de Latitud Sur en Argentina y Chile, donde coincide el hábitat de la vinchuca dominante (Triatoma infestans) y de la adaptabilidad del Trypanosoma cruzi al vector transmisor. 2 La historia natural de la enfermedad de Chagas es la de una infección parasitaria sistémica y crónica, con poca visibilidad de una infección aguda que lleva al 20% o 30% de los infectados a formas crónicas graves de cardiopatía o megas formaciones digestivas.1 La enfermedad está asociada a la pobreza y las malas condiciones de vivienda, principalmente en las áreas rurales y en los cinturones de la pobreza alrededor de las grandes ciudades, donde las personas infectadas que migran buscando mejores oportunidades de trabajo no tienen posibilidad de acceder a una atención médica adecuada. La enfermedad de Chagas en su dimensión de pobreza se presenta en regiones donde coexisten con otras enfermedades que son más aparentes y menos 1 Cecchini Emilio, González Ayala Silvia y colaboración. Infectología y Enfermedades Infecciosas Ed. Journal. Buenos Aires. Argentina. 1 ed Pág Organización Mundial para la Salud, Reporte sobre la enfermedad de Chagas. Reporte del Grupo Científico de la OMS

4 silenciosas, razón por la cual frecuentemente pasa desapercibida como un problema de salud. Más que cualquier otra enfermedad parasitaria, la enfermedad de Chagas se relaciona con el desarrollo económico y social. 2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo, principalmente en América Latina hay 10 millones de personas que están infectadas por Trypanosoma cruzi. Más de 25 millones de personas están a riesgo de adquirir la enfermedad y durante el 2008 murieron a causa de esta enfermedad más de personas. 2 Las cifras con las que se cuentan en la actualidad no reflejan la verdadera magnitud del problema. En la República Argentina, cuya población estimada supera los 40 millones de habitantes (censo 2010) más de 6 millones de personas viven en áreas de riesgo. Los niveles de prevalencia de pacientes con serología positiva oscilan entre el 2% y 11% según la endemicidad de la zona con un promedio de 7%, convirtiéndola en el tercer país del mundo, después de Bolivia (20%) y Paraguay (9,2%). 3 En nuestro país se calcula en un 5% a un 6% la tasa de prevalencia de la infección en la población general. Para de habitantes, sería alrededor de a infectados, y de esa cantidad el 10% menor de 20 años. Las migraciones internas desde zonas rurales de la Argentina o de países limítrofes de alta endemicidad, como Bolivia o Paraguay, hacia las grandes ciudades transformaron a una enfermedad que nació como rural en una realidad urbana. Existe una expansión de Trypanosoma cruzi en países no endémicos debida a la migración de individuos infectados hacia países como Estados Unidos, Canadá y Europa, lo que podemos llamar la globalización de la Enfermedad de Chagas (por transmisión transfusional). El ser humano puede adquirir la infección por la vía clásica, que es la vectorial, producidas por el contacto e inoculación del parásito con las deyecciones de las vinchucas infectadas, o la no vectorial; como son las asociadas a las transfusiones de 2 Organización Mundial para la Salud, Reporte sobre la enfermedad de Chagas. Reporte del Grupo Científico de la OMS Cecchini Emilio, González Ayala Silvia y colaboración. Infectología y Enfermedades Infecciosas Ed. Journal. Buenos Aires. Argentina. 1 ed Pág Organización Mundial para la Salud, Reporte sobre la enfermedad de Chagas. Reporte del Grupo Científico de la OMS

5 sangre, la transplacentaría, trasplante de órganos, oral (por ingesta del parasito) y accidental de laboratorio (por inoculación con material contaminado). En relación con la Enfermedad de Chagas congénita, en modo alguno esta limitado a zonas rurales, sino que también se notifica cada vez con mayor frecuencias en ciudades donde no hay transmisión vectorial, en la que han emigrado numerosas mujeres infectadas en edad de procrear. Es así que se corre el riesgo que al lograr la eliminación del vector domiciliado (lo cual sucede en la Provincia de Neuquén), da como resultado un descenso en la incidencia de la Enfermedad. No hay que perder de vista que aun quedan 8 a 10 millones de individuos infectados en el mundo. La enfermedad de Chagas, esta considerada como la enfermedad parasitaria con mayor carga económica en América Latina, debido a su prolongada cronicidad. 2 En general los programas de control han centrado sus presupuestos y sus estrategias hacia la eliminación de los insectos vectores más asociados al hábitat humano, y el paciente infectado ha sido relegado a un según plano. 4

6 DIAGNÓSTICO DE SITUACION El Programa Provincial de Chagas-Mazza se crea en el año 1972, como resultado de un convenio tripartito entre las Municipalidades de Cutral Có y Plaza Huincul, y la Administración de Yacimiento Petrolíferos Fiscales (YPF), con apoyo y supervisión del Gobierno Provincial. El trabajo paulatino realizado desde el año 1972 hizo que vaya disminuyendo la posibilidad de detectar Triatoma infestans, que originalmente llegaba hasta el 50% de las viviendas en algunas localidades. En el año 1993 se incorpora el accionar de los Agentes Sanitarios en actividades de vigilancia, como parte de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. En el año 2001, se certifica la interrupción de la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans en la Provincia de Neuquén. Entre los años 2001 y 2003, las actividades de vigilancia entomológica fueron realizadas por 3 Agentes de Campo y los Agentes Sanitarios de Atención Primaria de la Salud, quienes recorrían 1000 viviendas por año y fumigaban todas las viviendas (fuente: comunicación personal del ex Jefe del Departamento de Salud Ambiental, Sr. Mario Díaz). 5

7 Desde el año 2003 al año 2010 se realizó Vigilancia Entomológica pasiva, en la cual los Agentes Sanitarios ubicados en Centros de Salud de las áreas endémicas, notificaban si era necesario concurrir desde la Supervisión, la cual se encontraba ubicada en la capital de la Provincia. Allí se encuentra el laboratorio de Zoonosis para identificación de triatominos. Los hallazgos fueron predominantemente especies silvestres: Triatoma eratyrusiforme y Triatoma patagónica, en general en peridomicilio, o en algunos casos en el interior de las viviendas atraídas por la luz (especies adultas). Durante este período, todos los hallazgos de Triatominos que fueron analizados, resultaron negativos a la presencia del parásito, por lo tanto validan la interrupción de la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi. A partir del año 2010 se retomó la vigilancia a través de Búsqueda Activa del Vector en el Departamento Añelo, en las localidades de Los Chihuidos y Aguada San Roque. En ese año se estudiaron 238 viviendas rancho, correspondientes al total de viviendas ranchos de ambas localidades. Todas las viviendas analizadas resultaron negativas para la presencia de Triatoma infestans, tanto en intra como en peridomicilio. En el año 2011, a partir de Febrero y hasta Abril de 2012, se realizó la búsqueda activa del vector por los diez Departamentos en los cuales están dadas las condiciones para su hábitat (considerada el área endémica). Ante la situación de baja infestación, la estrategia de abordaje fue la búsqueda activa del insecto (evaluación hora/hombre) por personal de campo del Programa Provincial, y Agentes Sanitarios de cada localidad pertenecientes a la Dirección de Atención Primaria de la Salud. Además acompañaron y supervisaron la tarea personal del Programa Nacional de Chagas. Durante ese período se visitaron todas las viviendas rancho de los Departamentos, y se realizó serología a todos los niños y embarazadas que se encontraban en las viviendas. En cuanto a la migración interna rural-urbana, mencionada previamente, puede destacarse la importante reducción en el número de viviendas rancho a vigilar en el área endémica. En este sentido, cabe mencionar que en año 2001 se estimaba un total de viviendas rancho en los diez Departamentos endémicos, mientras que en el año 2010, este número se redujo a Paralelamente, a la reducción del número de viviendas rancho, se ha observado un envejecimiento de los habitantes de estas viviendas con una menor proporción de población infantil. Estas características 6

8 han sido tomadas en cuenta para redefinir las estrategias de control y vigilancia entomológica. En la Tabla I se muestra el total de viviendas vigiladas por el Departamento de Salud Ambiental de la Provincia de Neuquén en el año Tabla I. Cobertura de viviendas vigiladas, relevado por el Departamento de Salud Ambiental de la Provincia de Neuquén. Año 2011 Cantidad con vigilancia ACTIVA Vigilancia PASIVA (Agentes locales de APS) (81,34%) 350 DEPARTAMENTO CANTIDAD DE VIVIENDAS POSITIVO TRIATOMA INFESTANS POSITIVO OTRO TRIATOMA CANTIDAD DE VIVIENDAS TRATADAS ID PD ID PD AÑELO CHOS MALAL CONFLUENCIA LONCOPUE ÑORQUIN PEHUENCHES PICUN LEUFU PICUNCHES ZAPALA TOTALES

9 Serología en niños En forma paralela a las acciones de evaluación entomológica de las viviendas rurales del área endémica, durante el período , se procedió a estudiar por serología (con 2 pruebas independientes) a todos niños menores de 14 años que se encontraban en las viviendas. En aquellas localidades dónde no se encontraron menores en las viviendas evaluadas, se decidió estudiar a los alumnos de las escuelas primarias de dichas localidades, priorizando las áreas limítrofes con Mendoza; dónde hay trasmisión vectorial, o en áreas que recibe migración de provincias endémicas. En las Tablas VI y VII se muestra el resultado de la evaluación serológica en menores de 14 años por Departamentos y grupos etarios. Como resultado, se detectaron tres niños con serología reactiva que fueron tratados. En los tres casos las madres provenían de zonas endémicas y referían conocer que tenían Enfermedad de Chagas. Además se estudiaron a los hermanos de los casos positivos, siendo todos negativos. 8

10 Tabla VI. Serología en menores de 14 años por Departamentos. Año DEPARTAMENTO MUNICIPIO LOCALIDAD N DE NIÑOS ESTUDIADOS N DE NIÑOS REACTIVOS % AÑELO AÑELO Los Chihuidos ,00 AÑELO CONFLUENCIA SAN PATRICIO DEL CHAÑAR CUTRAL CO PLAZA HUINCUL San Patricio del Chañar Filidey Monte Hermoso Nehuenché Sauzal Bonito El Mangrullo Cortadera , ,00 CONFLUENCIA CENTENARIO Centenario ,00 CONFLUENCIA CONFLUENCIA NEUQUEN NEUQUEN La Meseta Los Hornos Barrio Confluencia , ,00 CONFLUENCIA PLOTTIER Los Hornos ,41 CHOS MALAL CHOS MALAL Tricao Malal ,00 CHOS MALAL COCHICO Cochico ,00 ÑORQUIN EL HUECU El Huecú ,00 ÑORQUIN TAQUIMILAN Taquimilan ,00 PEHUENCHES BARRANCAS Barrancas ,00 PEHUENCHES RINCON DE LOS SAUCES Rincón Colorado Octavio Pico ,00 PICUN LEUFU PICUN LEUFU El sauce ,00 ZAPALA ZAPALA Covunco 6 0 0,00 ZAPALA ZAPALA Mariano Moreno ,00 TOTAL ,31 9

11 Tabla VII. Serología en menores de 14 años por grupos etarios. Año DEPARTAMENTO CONFLUENCIA ÑORQUIN PEHUENCHES ZAPALA PICUN LEUFU AÑELO CHOS MALAL GRUPO N N MUESTRAS EDAD MUESTRAS POSITIVAS % Menores de 4 años ,91 5 a 9 años ,00 10 a 14 años ,00 Mas de 14 años ,00 Menores de 4 años 3 0 0,00 5 a 9 años ,00 10 a 14 años ,00 Mas de 14 años 5 0 0,00 Menores de 4 años 3 0 0,00 5 a 9 años ,00 10 a 14 años ,00 Mas de 14 años ,00 Menores de 4 años 9 0 0,00 5 a 9 años 8 0 0,00 10 a 14 años 2 0 0,00 Mas de 14 años 2 0 0,00 Menores de 4 años 4 0 0,00 5 a 9 años 9 0 0,00 10 a 14 años 4 0 0,00 Mas de 14 años 5 0 0,00 Menores de 4 años 0 0 0,00 5 a 9 años ,00 10 a 14 años ,00 Mas de 14 años ,00 Menores de 4 años 2 0 0,00 5 a 9 años ,00 10 a 14 años ,00 Más de 14 años 0 0 0,00 TOTAL ,31 10

12 Chagas connatal La Tabla VIII muestra el estudio serológico de las mujeres embarazadas durante los años 2009 a 2011, divididas de acuerdo a los nodos de información del SIVILA (Sistema de Vigilancia Laboratorial), los cuales se suelen encontrar en los hospitales cabecera de los Departamentos. En el año 2009, el porcentaje de mujeres embarazadas con serología reactiva para Enfermedad de Chagas fue de 1,29%, en el año 2010 fue de 1,23% y en el año 2011 fue de un 0,87%. Tabla VIII. Estudio serológico en embarazadas DEPARTAMENTO POSITIVAS TOTAL POSITIVAS TOTAL POSITIVAS TOTAL Aluminé Añelo Chos Malal Collón Curá Confluencia Huiliches Lácar Loncopué Los Lagos Minas Ñorquín Pehuenches Picún Leufú Picunches Zapala TOTAL Durante los años 2009 a 2011 se identificaron en total tres casos de infección congénita (los 3 pertenecientes al Departamento Confluencia); todos los cuales recibieron tratamiento tripanocida. 11

13 Bancos de Sangre La Tabla IX muestra el resultado de las acciones de control de Banco de Sangre, en el marco de las acciones del Plan Nacional de Sangre Segura. Tabla IX: Datos Banco de Sangre de la Provincia de Neuquén. Año 2010 y AÑO 2010 AÑO 2011 TOTAL DE BOLSAS ESTUDIADAS TOTAL DE BOLSAS POSITIVAS PORCENTAJE 1.88 % 1.85% 12

14 PROPOSITO Reducir la morbi- mortalidad por enfermedad de Chagas en el territorio de la provincia del Neuquén COMPONENTES 1. 00Fortalecimiento de los circuitos de vigilancia entomológica, laboratorial y clínica, involucrados en el control de la enfermedad de Chagas 1.1 Consolidar la vigilancia entomológica regular oportuna y representativa de la zona endémica histórica, para evitar la reinfestación. 1.2 Fortalecer el circuito de vigilancia de la red de laboratorios tanto para la notificación oportuna de los casos incidentes como para el registro de la prevalencia en los distintos grupos poblacionales. 1.3 Fortalecer el circuito de vigilancia clínica a través del SNVS de Chagas agudo Congénito 13

15 1.1Consolidar la vigilancia entomológica regular oportuna y representativa de la zona endémica histórica, para evitar la reinfestación. METAS ACTIVIDADES TAREAS INDICADORES RESPONSABLES Asignación de RRHH Número de equipos formados / Número de equipos esperados Jefes de Zonas Sanitarías Armar equipos locales por zona endémica histórica Asignación de presupuesto Capacitación del RRHH Presupuesto ejecutado / Presupuesto asignado Número de talleres realizados / Número de talleres esperados Nivel Central Departamento de Salud Ambiental y Ministerio de Salud de la Nación Reuniones periódicas de evaluación Número de reuniones realizadas / Número de reuniones esperadas Nivel Central y Nivel Zonal Consolidar la actividad de vigilancia entomológica Realizar vigilancia de viviendas por zona endémica histórica y vigilancia de las zonas por casos denunciados Visitar viviendas ranchos y sus peridomicilio Crear las unidades de notificación locales Rociado de viviendas infestadas Número de viviendas vigiladas / Número total de viviendas programadas Número de unidades de notificación creadas / Zona Sanitaria año Número de viviendas rociadas / Número de viviendas positivas Equipos Zonales y Centrales Nivel Central y Nivel Municipal Nivel Zonal Recolección y envió de los Triatominos capturados Número de ejemplares capturados / Número de viviendas vigiladas Nivel Zonal y Central Completar el equipamiento del laboratorio entomológico Identificación y análisis de los ejemplares enviados Número de ejemplares identificados y analizados / Zona año Nivel Central 14

16 1.2 Fortalecer el circuito de vigilancia de la red de laboratorios; notificación oportuna de los casos incidentes, como en el registro de la prevalencia en los distintos grupos poblacionales. METAS ACTIVIDADES TAREAS INDICADORES RESPONSABLES Fortalecer el circuito de vigilancia laboratorial Actualización continua de los referentes de SIVILA de los laboratorios-nodos en la carga agrupada e individual de casos de Chagas Monitorear la carga de SIVILA de agrupados o individuales según corresponda Regularidad de agrupados: Número de semanas cargadas / Total de semanas transcurridas Oportunidad de agrupados: Ultima semana cargada / Ultima semana transcurrida Red de Laboratorio + Referente Médico del Departamento de Salud Ambiental + Red de Epidemiología Individualización de las embarazadas positivas para Chagas en el SIVILA Número de embarazadas Chagas positivas / Número de embarazadas testeadas serológicamente Fortalecer la vigilancia logrando la notificación oportuna de los casos incidentes desde el SIVILA Individualización de los recién nacidos de madres positivas como Chagas Congénito en el SIVILA Individualización de casos agudos vectoriales y otros Individualización/Notificación de casos positivos en menores de 15 años detectados en convivientes, estudio poblacional o demanda espontanea Monitoreo del sistema Web por el Médico Referente de Zoonosis y re adjudicación de los casos a los equipos de salud según Zona Sanitaria Número de recién nacidos de madres positivas notificados en SIVILA / Número de madres positivas notificadas al SIVILA Número de RN de madres positivas / Total de partos al año Número de casos positivos en estudios poblacionales / Número de muestras procesadas Red de Laboratorio + Referente Médico del Departamento de Salud Ambiental + Red de Epidemiología Carga de muestras procesadas en Bancos de Sangre públicos y privados Carga mensual agrupada de positivos por Banco de Sangre. Carga mensual agrupada del total de los pacientes controlados Número de muestras positivas / Total de muestras procesadas Red de Hemoterapia Registrar en el SIVILA la prevalencia en el grupo de donantes (carga agrupada) Individualización de los casos detectados por banco en registro único de donantes 15

17 1.3 Fortalecer el circuito de vigilancia clínica a través del SNVS de Chagas Agudo Congénito METAS ACTIVIDADES TAREAS INDICADORES RESPONSABLES Fortalecer el circuito de vigilancia clínica Carga individualizada al módulo C2 del SNVS de cada caso de Chagas Agudo Congénito o sospecha, Chagas Agudo Vectorial, Chagas Crónico, en menores de 15 años diagnosticados por demanda espontánea o detectados por estudios poblacionales y Chagas Agudos por otras vías Carga en el SNVS / C2 según semana epidemiológica correspondiente y lugar de residencia del caso RN Chagas Congénito o sospecha notificados en C2 / RN de madres Chagas positivo cargados en SIVILA Casos notificados de Chagas otros por semana correspondiente Red Provincial de Vigilancia Epidemiológica y Red de Laboratorios 2.00 Mejorar la oportunidad en el diagnostico y tratamiento de pacientes, a través de capacitaciones en diagnóstico y tratamiento de la enfermedad para el equipo de salud. METAS ACTIVIDADES TAREAS INDICADORES RESPONSABLES Mejorar la oportunidad en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Chagas Búsqueda activa de casos de Chagas en menores de 15 años por estudio de seroprevalencia poblacional, catastro de convivientes. Incorporación de pedidos para Chagas en niños en controles de salud Capacitación técnica de laboratorio para personal en hemoterapia de bancos de sangre públicos y privados Diseñar el muestreo de casos para iniciar el cribado anual de población menor de 15 años Talleres zonales para Referentes de Laboratorio en técnicas serológicas Población testeada / Población objetivo del estudio Número de casos positivos en cribado / Número de muestras procesadas Número de talleres realizados / Número de talleres programados Jefe de Zona Sanitaria + Referente Médico del Departamento de Salud Ambiental + Ministerio de Salud de la Nación + Red de Laboratorio Capacitación para los equipos médicos y de laboratorio zonales Talleres zonales para difundir las guías clínicas para los médicos Número de talleres realizados / Número de talleres programados Casos positivos en búsqueda activa de convivientes / Número de convivientes testeados 16

18 3.00 Organizar la oferta sanitaria para garantizar respuesta oportuna a los pacientes con diagnóstico de Chagas agudo o crónico. 3.1 Descentralizar la atención de pacientes con enfermedad de Chagas, al nivel adecuado según complejidad clínica de los mismos, teniendo como referencia de alta complejidad al Hospital Castro Rendón. METAS ACTIVIDADES TAREAS INDICADORES RESPONSABLES Organizar la oferta sanitaria para garantizar respuesta oportuna a los pacientes con diagnóstico de Chagas Agudo o Crónico Descentralizar la atención de estos pacientes al nivel adecuado según nivel de complejidad clínica de los mismos, teniendo como referencia de alta complejidad al Hospital Castro Rendón Encuentros de capacitación y programación local para el cumplimiento de las guías clínicas Número de encuentros realizados / Número de encuentros programados Referente Médico del Departamento de Salud Ambiental + Ministerio de Salud de la Nación + Equipo asesor del Hospital Castro Rendón 4.00 Desarrollar un plan de comunicación social y participación comunitaria METAS ACTIVIDADES TAREAS INDICADORES RESPONSABLES Difusión en la población general de las zonas endémicas, saberes sobre el vector para su participación activa en la vigilancia entomológica Campañas de difusión por medios masivos Día de la enfermedad del Chagas Departamento de salud ambiental / Coordinador de salud ambiental Plan de comunicación social y participación comunitaria Difusión en la población general de los controles periódicos de salud en población con enfermedad de Chagas; con énfasis en el embarazo Folleteria y afiches para efectores de salud sobre enfermedad y controles Departamento de salud ambiental Difusión en la población general de las zonas endémicas sobre las prácticas universales de modo de vida (higiene de la vivienda y peri domicilio) Campañas de saneamiento ambiental ( difusión e implementación de tareas ) Coordinación zonal de salud ambiental Capacitación de Agentes de Educación para transmitir conocimientos Talleres para docentes del nivel inicial Departamento de salud ambiental/ Equipo asesor 17

19 de la enfermedad, su vector y control que pueda ser transmitida luego a los alumnos del HCR Capacitación al personal de municipios para sumarlos a las tareas de control vectorial Talleres para los efectores municipales Difusión de prácticas Coordinación zonal de salud ambiental 18