Estrategias para de detección de la infección tuberculosa latente en poblaciones de riesgo. A quién y cómo lo hacemos?

Transcripción

1 Estrategias para de detección de la infección tuberculosa latente en poblaciones de riesgo. A quién y cómo lo hacemos? Isabel Mur Arizón Residente de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

2 TUBERCULOSIS (TB) Infección por Mycobacterium tuberculosis es causada por inhalación del bacilo de Koch: Infección tuberculosa latente (ITL): estado inactivo, que es controlado por inmunidad del huesped (95%) Enfermedad activa (5%) Infección tuberculosa latente: Asintomática No transmisible Puede reactivarse años después causado enfermedad (TB activa)

3 PREVALENCIA DE ITL OMS calcula que un tercio de la población mundial tiene tuberculosis latente En EEUU se estima que más de 11 millones tienen la ITL (4% de la población): Se estima que el 5-10% ( '1 millón) de las personas infectadas desarrollaran TB activa a lo largo de su vida

4 OBJETIVO Identificar a los individuos que tiene un mayor riesgo de desarrollar TB: Riesgo de nueva infección Riesgo de reactivación El tratamiento reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad en más del 90% Protección de la salud individual y pública

5 RIESGO DE NUEVA INFECCIÓN Pacientes asintomáticos con sospecha de nueva infección. Independientemente de la edad. Contacto prolongado con pacientes con TB pulmonar/respiratoria (convivientes)* Contacto casual con pacientes con TB activa altamente contagiosa.* Personal sanitario u otras ocupaciones que tienen riesgo de exposición con pacientes con TB activa no tratada (centro penitenciario, educadores). El riesgo de desarrolar TB activa es muy alto en los dos primeros años tras la exposición. Riesgo depende de la edad: <1 año 50%, 1-2 años 12-15%, 2-5 años 5%, 5-10 años 2%, >10 años 10-20%

6 RIESGO DE REACTIVACIÓN Individuos sanos con ITL tienen un riesgo anual de 0.1% (1 por 1.000) de desarrolar TB activa. Depende de la edad y del grado de riesgo de reactivación (relativo a la salud individual).

7 RIESGO DE REACTIVACIÓN Riesgo alto (x6): Independientemente de la edad. VIH (cualquier estadio) Trasplantados, QT u otra condición de inmunosupresión Linfoma, leucemia, cáncer de cabeza y cuello Tratamiento con anti-tnf-α Silicosis Insuficiencia renal (en hemodiálisis) Rx torax anormal con cambios apicales fibronodulares típicos de TB curada (excluyendo granuloma)

8 RIESGO DE REACTIVACIÓN Riesgo moderado (x3-6): <65 años DM (independiente del uso de insulina) Tratamiento con gluococorticoides ( 15mg/día durante 1 mes) Riesgo bajo (x1.5-3): <50 años Bajo peso (<85% peso ideal, IMC<20) Fumadores (>1 paquete/día) Rx torax con granuloma solitario

9 EDAD El riesgo de hepatitis inducido por la isoniazida y otros efectos adversos se incrementan con la edad. 65 años riesgo de hepatisis 5%: Identificación y tratamiento indicado en pacientes con riesgo alto de reactivación años riesgo de hepatitis 3-5%: Indicado con riesgo alto y moderado <50 años riesgo de hepatitis <3% (<35 años <1%): Indicado con riesgo alto, moderado y bajo.

10 DIAGNÓSTICO DE ITL Se debe descartar infección tuberculosa activa mediante: Historía clínica: síntomas como tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna. Exámen físico Rx torax Pruebas microbiológicas (dependiendo del caso) Pruebas diagnósticas: Prueba de la tuberculina (TB) Interferon gamma release assays (IGRAs)

11 PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT) Inyección intradérmica de PPD (derivado de proteína purificada) Respuesta mediada por linfocitos T Lectura a las horas: Induración (no el eritema) Sensibiliad 97% en no vacunados, vacunados 60% No repetir si PT previa positivo

12 INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAYS (IGRAs) IGRAs: respuesta celular inmuno mediada por linfocitos T. Lectura a las 24-48h. Se puede repetir sin tener efecto booster. Sensibilidad >95%, disminuye en VIH. Diferentes tipos: QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIF) T-SPOT.TB (+S, uso en inmunosuprimidos) IGRAs negativo no descarta TB activa. No afectado por estado de vacunación de BCG o por la administración de BCG intravesical en el cancer de vejiga (estudios limitados). No afectado por infecciones por micobacterias notuberculosas (excepto Mycobacterium marinum, kansassi y szulgai).

13 PT VENTAJAS No requiere equipamiento (laboratorio). Más barato. IGRAs No requiere seguimiento. Resultado en horas. No hay falsos positivos en pacientes vacunados BCG o por micobacterias no tuberculosas.

14 PT DESVENTAJAS Inyección intradérmica. Visita de control a las 4872h. Falsos positivos: vacunación BCG, micobacterias no tuberculosas, TB curada. Falsos negativos: inmunosupresión, limitación técnicas (incluyendo variabilidad de lectura) Realización seriada es difícil por el efecto booster, conversiones y reversiones. Puede causar reacciones adversas (ampollas o úlceras), poco frecuente. IGRAs Requiere extracción de sangre, equipo de laboratorio, conocimientos para la realización. Coste más alto. Sensibilidad disminuye en paciente con VIH. Interpretación seriada es difícil por conversiones y reversiones.

15 VIH Tasa más elevada de progresión a enfermedad tuberculosa, aunque estén en tratamiento antirretroviral PT e IGRAs: evaluan la respuesta de la inmunidad celular del huésped IGRAs: mayor especificidad menor falsos positivos por vacunación previa con BCG mayor sensibilidad en poblaciones con baja incidencia de TB Recomendaciones dependen del país, la mayoría recomiendan realiza ambos test

16 VIH Resultados indeterminados se relacionan con: Cifra de CD4: 100células/mm3: 3% <100 células/mm3: 24% Carga viral Carga viral indetectable: 15% Categoría 2 (1log-4log RNA HIV copias/ml): 17% Categoría 3 (4log-7log RNA HIV-1 copias/ml): 28% 1.- Dheda K, Lalvani A, Miller RF, Scott G, Booth H, Johnson MA, et al. Performance of a T-cell-based diagnostic test for tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count. AIDS. 2005; 19: Clark SA, Martin SL, Pozniak A, Steel A, Ward B, Dunning J, et al. Tuberculosis antigen-specific immune responses can be detected using enzyme-linked immunospot technology in human immunodeficiency virus (HIV)-1 patients with advanced disease. Clin Exp Immunol. 2007; 150: Raby E, Moyo M, Devendra A, Banda J, De Haas P, Ayles H, et al. The effects of HIV on the sensitivity of a whole blood IFN-g release assay in Zambian adults with active tuberculosis. PLoS ONE. 2008; 3:e2489.

17 TRATAMIENTO CON ANTITNF-ALFA Aumentan en riesgo de reactivación de TB latente Mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept Casos de TB suelen ser extrapulmonares o diseminados Para el diagnóstico de ITL se utiliza PT, IGRAs o ambos Se debe iniciar en tratamiento para ITL antes que el tratamiento con anti-tnf-alfa, o al menos un mes antes Si PT o IGRAs son negativos se debería iniciar el tratamiento para ITL si hay evidencia de TB previa en Rx torax o ha tenido contacto con TB bacilífera

18 TRATAMIENTO CON ANTITNF-ALFA Guideline Recommendation(s) National Institute for Health and Care Excellence For immunocompromised patients offer an interferon γ release assay alone, or combined with a tuberculin skin test European Centre for Disease In immunocompromised people (such as those with Prevention and Control treatment induced immunosuppression) it is essential to maximise sensitivity; therefore simultaneous use of tuberculin skin test and interferon γ release assay could help identify latent tuberculosis World Health Organization For patients starting anti-tumour necrosis factor treatment, use an interferon γ release assay or the tuberculin skin test to test for latent tuberculosis

19 GUIDELINES United States guidelines (2010): IGRAs (T-SPOT.TB y QTF-GIT) puede utilizarse en lugar de PT. Situaciones que se prefiere IGRA, pero PT es aceptable: Pacientes que han recibido BCG (vacunados o por cáncer de vejiga) Personas con poca respuesta a PT a las 48 horas

20 GUIDELINES Situaciones que se prefiere PT, pero es aceptable IGRA Los niños <5 años (algunos expertos requieren tanto PT y IGRA) Situaciones en las que no hay preferencias (PT = IGRA) Contactos recientes de TB activa Programas de detección y vigilancia de TB Situaciones que pueden ser considerados tanto IGRA como PT: Cuando cualquiera de las pruebas es negativa y el riesgo de infección, progresión o enfermedad es alto (VIH ó niños con exposición a personas con infección TB) Si el test es positivo: cuando un resultado adicional puede ayudar a apoyar el diagnóstico de TB latente IGRA indeterminado, PT puede ser útil

21 GUIDELINES United Kingdom guidelines (abril 2011): PT debería ser usado de primera línea para diagnóstico de ITL en contactos de casos y en nuevas entradas desde países con alta indicencia. Si PT es positiva se considerará IGRAs dependiendo de estado BCG y los resultados PT. VIH CD4<200: IGRAs + PT VIH CD o inmunosupresión otro tipo: IGRAs sólo o IGRAs + PT IGRAs se puede usar como prueba única para diagnóstico de ITL en grupos de difícil acceso o cuando un gran número de personas debe ser analizado.

22 GUIDELINES European guidelines (marzo 2011): IGRAs no debe reemplazar a los métodos diagnósticos de la TB activa, un resultado negativo IGRAs no excluye infección TB. IGRAs puede ser usado para identifiar a los pacientes de riesgo: inmunocomprometidos, niños, contactos cercanos, individuos con reciente exposición. En individuos inmunodeprimidos el uso simultáneo de IGRAs y PT podría ser beneficioso para identificar ITL.

23 CONCLUSIONES La identificación y el tratamiento de la ITL debe realizarse en pacientes de riesgo. Los pacientes de riesgo de desarrollar TB son aquellos que han tenido contacto con personas con TB activa, y los que tienen un riesgo elevado de reactivación de la TB latente definido por sus condiciones clínicas (inmunodeprimidos, VIH, trasplantados, HD...). Existen dos pruebas diagnósticas para la ITL: prueba de la tuberculina (PT) e interferon gamma releasae assays (IGRAs). Ambas son válidas para el diagnóstico, con algunas prefencias y excepciones. En pacientes vacuados para BCG se prefiere realizar IGRAs. En el estudio de contactos y en niños se prefiere PT. En pacientes inmunocomprometidos se prefiere realizar PT y IGRAs para aumentar la sensibilidad.

24 MUCHAS GRACIAS