HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO. Dr. Guillermo Enrique Ortega Gu>érrez

Transcripción

1 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Dr. Guillermo Enrique Ortega Gu>érrez

2 CASO CLÍNICO INICIAL Mujer de 32 años de edad. Abuela materna y madre padecieron enfermedad de Graves. AGO: Menarca a los 12 años de edad. G1 A1 P0. El aborto fue a las 6 semanas de gestación. FUM: hace 2 meses. Actualmente cursa con embarazo de 8 semanas de gestación calculado por FUM.

3 CASO CLÍNICO INICIAL PADECIMIENTO ACTUAL: Diagnóstico de hipotiroidismo desde hace 2 años, en tratamiento sustitutivo con levotiroxina 1 tableta al día de 100 ug la cual toma de forma adecuada. Acude el día de hoy a consulta con su endocrinólogo por diagnóstico reciente de embarazo.

4 CASO CLÍNICO INICIAL EXPLORACIÓN FÍSICA. TA 100/50 FC 77 FR 14 PESO 55 KG TALLA 1.51 Ligero temblor palpebral. Tiroides pequeña, palpable, no se encuentran nódulos, sin ganglios en cuello. Ligero temblor acral. Cardiopulmonar sin alteraciones. Sin edema de miembros inferiores.

5 CASO CLÍNICO INICIAL PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA: T4 TOTAL 9.87 ( ) T3 TOTAL 1.45 (0.8-2 ) T4 LIBRE 1.1 ( ) T3 LIBRE 4.5 ( ) TSH 4.0 ( ) Anticuerpos antiperoxidasa positivos Anticuerpos antitiroglobulina positivos

6 La presencia de títulos elevados de qué anticuerpos se asocian a eventos adversos durante el embarazo principalmente abortos, parto pretérmino y tiroiditis postparto? A. Anticuerpos antiperoxidasa. B. Anticuerpos antitiroglobulina. C. Anticuerpos contra el receptor de TSH. D. Anticuerpos estimulantes de la tiroides. E. Anticuerpos inhibidores de la tiroides. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97:

7 En la paciente que está embarazada, la la ingesta diaria de yodo debe ser de? A. 50 ug/d. B. 100 ug/d. C. 150 ug/d. D. 200 ug/d E. 250 ug/d J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97:

8 En el primer trimestre del embarazo el límite superior del rango normal de TSH debe ser? A. 2.0 miu/l. B. 2.5 miu/l C. 3.0 miu/l. D. 3.5 miu/l. E. 4.0 miu/l. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97: ENDOCR PRACT 2012 Sep 11:1-207 [Epub ahead of print]

9 En qué porcentaje debe aumentar la dosis de levotiroxina durante el embarazo, una paciente con hipotiroidismo? A %. B %. C %. D % E % J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97:

10 En qué escenario clínico se debe evitar el uso de combinación de T3/T4 como terapia de reemplazo hormonal? A. Embarazo. B. Tiroiditis. C. Cáncer de tiroides. D. Hipotiroidismo secundario. E. Síndrome de Schmidt. ENDOCR PRACT 2012 Sep 11:1-207 [Epub ahead of print]

11 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

12 Índice Cambios en el eje tiroideo durante el embarazo Escrutinio para disfunción tiroidea durante el embarazo Hipotiroidismo y embarazo Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Efectos adversos Tratamiento

13 EL EJE TIROIDEO DURANTE EL EMBARAZO. La parte inicial del embarazo se caracteriza por un aumento sostenido de la T4 total y una disminución en los valores de la TSH sérica. El aumento de estrógenos durante el embarazo condiciona un incremento en la concentración de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) THYROID 2007; 17: ENDOCRINOL METAB CLIN NORTH AM: 2006;35:117-36

14 AUMENTO EN LA TBG T 4 nmol/l T 3 nmol/l TBG nmol/l Semanas de gestación

15 EL EJE TIROIDEO DURANTE EL EMBARAZO La hormona gonadotrofina coriónica (HGC) tiene actividad tirotrópica intrínseca. El incremento normal de la HGC durante el primer trimestre produce inhibición de la TSH. La TSH y la HGC comparten la misma subunidad α y tienen una homología estructural considerable en la subunidad β ENDOCRINOL METAB CLIN NORTH AM: 2006;35:117-36

16 EL EJE TIROIDEO DURANTE EL EMBARAZO Existen modificaciones en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas maternas por actividad de las monodesyodasas. Existe un aumento en la actividad de la monodesyodasa 2 con lo cual se asegura la producción y mejor disponibilidad de T3 a nivel placentario. La monodesyodasa 3 placentaria, controlará la concentración de hormonas tiroideas que se transferirán de la circulación materna a la fetal. THYROID 2005; 15: OBSTET GYNECOL CLIN N AM :

17 REQUERIMIENTOS DE YODO EN LA DIETA DURANTE EL EMBARAZO En una mujer en edad fértil la ingesta de yodo debe ser de 150 ug/día. En la mujer embarazada debe aumentarse a 250 ug/día. Esto es debido a que durante el embarazo existe una mayor demanda de yodo debido a: Incremento en la depuración renal. Requerimientos de yodo por el feto para la hormogénesis tiroidea. Aumento en la producción materna de hormonas tiroideas en un 20-40%. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97:

18 Índice Cambios en el eje tiroideo durante el embarazo Escrutinio para disfunción tiroidea durante el embarazo Hipotiroidismo y embarazo Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Efectos adversos Tratamiento

19 ESCRUTINIO PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO. El escrutinio universal para todas las mujeres sanas por disfunción tiroidea antes del embarazo no es recomendado. Sin embargo es importante identificar a individuos en alto riesgo de enfermedad tiroidea, en base a su historia clínica, exploración física o evaluaciones bioquímicas previas. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97: J CLIN ENDOCRINOL METAB 2007;92:

20 ESCRUTINIO PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Mujeres de alto riesgo para enfermedad tiroidea en las cuales se deberá investigar hipotiroidismo. Mujeres con historia familiar o enfermedad tiroidea autoinmune o hipotiroidismo. Mujeres con bocio. Mujeres con anticuerpos tiroideos, principalmente anticuerpos antiperoxidasa Mujeres con signos o síntomas sugerentes de hipo o hiperfunción tiroidea. Mujeres con diabetes mellitus tipo 1 o alguna otro padecimiento autoinmune Mujeres con infertilidad. Mujeres con historia de abortos previos y parto pretérmino. Mujeres con antecedente de radiación a cabeza o cuello ó con cirugía de tiroides previa. Mujeres que actualmente reciben tratamiento con levotiroxina. Mujeres que vivan en una región con deficiencia de yodo. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97:

21 ESCRUTINIO PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO. En mujeres con disfunción tiroidea o hipotiroidismo previo es de gran utilidad realizar pruebas de función tiroidea antes del embarazo. El fin es ajustar la dosis de levotiroxina, para mantener una concentración de TSH en un valor menor a 2.5 miu/ l. Una vez que la mujer se embarace se deberá ajustar la dosis de hormonas tiroideas incrementándose de 30-50% la dosis desde las primeras cuatro semanas. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97: THYROID 2010; 20:

22 Índice Cambios en el eje tiroideo durante el embarazo Escrutinio para disfunción tiroidea durante el embarazo Hipotiroidismo y embarazo Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Efectos adversos Tratamiento

23 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGÍA El hipotiroidismo clínico se presenta en 0.3 a 0.5% de las mujeres embarazadas. El hipotiroidismo subclínico ocurre en 2-3% de las mujeres embarazadas. Los anticuerpos tiroideos se encuentran en 5-15% de las mujeres durante su edad reproductiva. La principal causa de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune, al igual que en la mujer en edad reproductiva ENDOCRINOL METAB CLIN NORTH AM: 2006;35:117-36

24 Índice Cambios en el eje tiroideo durante el embarazo Escrutinio para disfunción tiroidea durante el embarazo Hipotiroidismo y embarazo Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Efectos adversos Tratamiento

25 CUADRO CLÍNICO Los síntomas son vagos y similares a los que presentan las mujeres no embarazadas, incluyen: Fa>ga Cons>pación Intolerancia al frío Calambres musculares Insomnio Ganancia de peso Síndrome del túnel del carpo Pérdida de cabello. Cambios en la voz Piel seca Edema periorbital Prolongación en la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos profundos ENDOCRINOL METAB CLIN NORTH AM: 2006;35: LANCET 2004; 363:

26 Índice Cambios en el eje tiroideo durante el embarazo Escrutinio para disfunción tiroidea durante el embarazo Hipotiroidismo y embarazo Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Efectos adversos Tratamiento

27 DIAGNÓSTICO La prueba inicial que debe realizarse para el diagnóstico de hipotiroidismo es la medición de TSH con un ensayo de tercera generación. El hipotiroidismo se diagnostica si no se presenta la elevación esperada de T4 y la TSH está aumentada. Las pacientes con hipotiroidismo central por enfermedad hipofisiaria/hipotalámica no tienen incremento de TSH durante el embarazo. ENDOCR PRACT 2012 Sep 11:1-207 [Epub ahead of print] LANCET 2004; 363:

28 Índice Cambios en el eje tiroideo durante el embarazo Escrutinio para disfunción tiroidea durante el embarazo Hipotiroidismo y embarazo Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Efectos adversos Tratamiento

29 EFECTOS ADVERSOS. El hipotiroidismo no tratado durante el embarazo puede afectar de manera adversa tanto a la madre como al feto. Estos efectos adversos incluyen incremento en: Abortos espontáneos, parto pretérmino, preeclampsia, Hipertensión materna, hemorragia postparto, bajo peso al nacer, retraso metal y psicomotor del feto. ENDOCR PRACT 2012 Sep 11:1-207 [Epub ahead of print] EUR J ENDOCRINOL 2004; 151: (Suppl 3): U45-8

30 EFECTOS ADVERSOS. El hipotiroidismo subclínico en la fase inicial del embarazo se asocia con retraso intelectual y psicomotor. Mujeres con anticuerpos antiperoxidasa (Ac TPO) positivos, tienen un riesgo aumentado de desarrollar abortos en el primer trimestre, parto pretérmino y daño a la función cognitiva del producto. Estos riesgos pueden deberse a una disminución en la reserva funcional tiroidea de la tiroiditis crónica autoinmune la cual conlleva a hipotiroidismo leve. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2011;96: N ENG J MED 2012; 366:

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32 TRATAMIENTO. El tratamiento del hipotiroidismo en mujeres embarazadas es similar al de las mujeres no embarazadas. Las pacientes hipotiroideas deben ser tratadas con levotiroxina como monoterapia. Los requerimentos de levotiroxina aumentan de un 30 a un 50% durante el embarazo, y en ocasiones se requiere duplicar la dosis de éste medicamento. J CLIN ENDOCRINOL METAB 2012;97: ENDOCR PRACT 2012 Sep 11:1-207 [Epub ahead of print]

33 TRATAMIENTO. En pacientes embarazadas que son tratadas con levotiroxina, la meta del tratamiento es alcanzar un límite de TSH menor a: Primer trimestre: 2.5 miu/l Segundo trimestre: 3.0 miu/l Tercer trimestre: 3.5 miu/l ENDOCR PRACT 2012 Sep 11:1-207 [Epub ahead of print]

34 EVALUACIÓN FINAL

35 1. Cuál es la principal causa de hipotiroidismo en la mujer embarazada? A. Hipofisitis linfocítica. B. Hipotiroidismo congénito. C. Hipotiroidismo posterior a tratamiento con yodo radioactivo. D. Tiroiditis crónica autoinmune. E. Hipotiroidismo postquirúrgico por cáncer de tiroides o hipertiroidismo.

36 2. Cuándo deben medirse anticuerpos antiperoxidasa? A. En todas las mujeres embarazadas. B. En todas las mujeres en edad fértil. C. Cuando se evalúa mujeres con abortos recurrentes, con o sin infertilidad. D. Mujeres con Enfermedad de Graves E. Hombres en edad fértil.

37 3. Niveles elevados de éstos anticuerpos en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayudan a predecir la progresión a hipotiroidismo franco A. Anticuerpos antiperoxidasa. B. Anticuerpos antitiroglobulina. C. Anticuerpos contra el receptor de TSH. D. Anticuerpos estimulantes de la tiroides. E. Anticuerpos inhibidores de la tiroides.

38 4. Cuánto tiempo después de iniciar el tratamiento en pacientes hipotiroideos, sin embarazo, debe medirse TSH? A. 2-4 semanas. B. 4-8 semanas. C semanas. D semanas. E semanas.

39 5. Qué pacientes con niveles de TSH normales deben recibir tratamiento con levotiroxina? A. Mujeres en edad reproductiva con anticuerpos antitiroglobulina positivos. B. Mujeres embarazadas con de TSH entre 1.0 y el límite superior del valor de referencia. C. Hombres en edad reproductiva con niveles de TSH > 2.5 y el límite superior del valor de referencia. D. Mujeres en edad reproductiva con niveles de TSH entre 2.5 y el límite superior del valor de referencia. E. Mujeres en edad fértil con anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSI) positivos.

40 6. En los casos de hipotiroidismo central, en pacientes sin embarazo, basamos la dosis de levotiroxina de acuerdo a los niveles de? A. TSH. B. T3 total. C. T4 total. D. T3 libre. E. T4 libre.

41 7. Cuál de los siguientes factores eleva la concentración de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG)? A. Ácido nicotínico. B. Heparina. C. Esteroides. D. Embarazo. E. Salicilatos.

42 8. Cuál de los siguientes factores disminuye la concentración de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) TBG? A. Andrógenos. B. Estrógenos. C. Hepatitis. D. Furosemida. E. Fenitoína.

43 9. La dislipidemia que se asocia al hipotiroidismo se caracteriza por: A. Disminución de HDL. B. Elevación de LDL. C. Elevación de triglicéridos. D. Elevación de HDL. E. Disminución de LDL.

44 10. En qué situación clínica se prefiere la medición de T4 sérica total sobre la medición de T4 libre? A. Hipotiroidismo subclínico. B. Embarazo. C. D. E. Cáncer de tiroides. Enfermedad de Graves. Hashitoxicosis.

45 11. La meta más confiable para el tratamiento del hipotiroidismo primario es el valor sérico de? A. T4 libre. B. T4 total. C. T3 libre. D. T3 total. E. TSH.

46 12. Caracteriza el estado inicial de un embarazo normal: A. Aumento de T4 y disminución de TSH. B. Disminución de T4 y de T3. C. Aumento de T4 y aumento de TSH. D. Disminución de T4 y disminución de TSH. E. Disminución de T3 y disminución de TSH.

47 13. Con qué frecuencia deben ser medidos los valores de TSH y T4 total durante la primera mitad del embarazo? A. Cada 2 semanas. B. Cada 4 semanas. C. Cada 6 semanas. D. Cada 8 semanas. E. Cada 10 semanas.

48 14. A partir de qué semana de gestación comienzan a elevarse los valores de TSH? A. 6-8 semanas. B semanas. C semanas. D semanas. E semanas.

49 15. En las mujeres embarazadas con hipotiroidismo, En qué casos se recomienda medir los anticuerpos antireceptor de TSH? A. En las que tienen antecedente de cáncer de tiroides. B. En que tienen antecedente de tiroiditis. C. En las que tienen antecedente de Hashitoxicosis. D. En las que tienen antecedente de Enfermedad de Graves. E. En las que tienen antecedente de hipotiroidismo central.

50 16. En pacientes embarazadas tratadas con levotiroxina, la meta en cuanto al valor de TSH de acuerdo al trimestre de gestación debe ser? A. 1er trimestre< 2.0; 2do trimestre <2.5; 3er trimestre< 3.0 B. 1er trimestre <2.5; 2do trimestre <3.0; 3er trimestre <3.5 C. 1er trimestre <3.0; 2do trimestre <3.5; 3er trimestre <4.0 D. 1er trimestre <3.5; 2do trimestre< 4.0; 3er trimestre <4.5 E. 1er trimestre <4.0; 2do trimestre< 4.5; 3er trimestre <5.5

51 17. En pacientes hipotiroideos adultos, sin embarazo, con poca función tiroidea residual Qué dosis de reemplazo se requiere de T4? A. 0.6 ug/kg/día. B. 1.0 ug/kg/día. C. 1.6 ug/kg/día. D. 2.0 ug/kg/día. E. 2.6 ug/kg/día.

52 18. Esta hormona comparte un grado de homología significativo con la subunidad β específica de TSH? A. Prolactina. B. Hormona luteinizante. C. ACTH. D. Hormona gonadotrofina coriónica. E. Oxitocina.

53 19. Después del parto cuánto tiempo después se recomienda realizar nuevas pruebas de función tiroidea? A. A la semana. B. A las tres semanas. C. A las seis semanas. D. A las diez semanas. E. A las doce semanas.

54 20. Esta monodesyodasa convierte T4 a T3 y aumenta sus niveles en el embarazo para asegurar la producción y mejor disponibilidad de T3 a nivel placentario? A. Monodesyodasa 1. B. Monodesyodasa 2 C. Monodesyodasa 3.

55 RESPUESTAS 1. A 2. C 3. A 4. B 5. D 6. E 7. D 8. A 9. B 10. B 11. E 12. A 13. B 14. C 15. D 16. B 17. C 18. D 19. C 20. B