Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica Ladero F. FREMAP Sánchez-Olaso A. Majadahonda (Madrid) Asenjo J. J.

Transcripción

1 ORIGINAL Tratamiento de la pseudoartrosis de pilón tibial con la nueva placa de reconstrucción anatómica LCP Pilon tibial fracture pseudoarthroses treated with the new LCP reconstruction plate Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica Ladero F. FREMAP Sánchez-Olaso A. Majadahonda (Madrid) Asenjo J. J. RESUMEN Las pseudoartrosis se presentan en alrededor del 5% de las fracturas del pilón tibial tipo C. Su tratamiento es complejo por la mala cobertura cutánea y la poca estabilidad que aportan las técnicas de osteosíntesis convencionales en fracturas tan próximas a la superficie articular. En muchas ocasiones la única posibilidad de curación de la pseudoartrosis pasa por la fusión de la articulación del tobillo como único medio de lograr una reconstrucción estable. Se presenta un caso de pseudoartrosis de una fractura del pilón tibial tratada con la nueva placa de reconstrucción anatómica LCP especialmente diseñada para lesiones en esa localización. A los 3 meses de la cirugía se había logrado la consolidación de la pseudoartrosis conservando el paciente un arco de movilidad del tobillo de 45º. La realización de un colgajo vascularizado en el mismo acto quirúrgico evitó la aparición de problemas cutáneos Palabras clave: Pilón tibial. Pseudoartrosis. Placa reconstrucción. Ladero F., Sánchez-Olaso A., Asenjo J. J. Tratamiento de la pseudoartrosis de pilón tibial con la nueva placa de reconstrucción anatómica LCP Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (4): ABSTRACT Pesudoarthroses involved about 5% of Type C pilon tibial fractures. The treatment is complex due to the skin coverage problems and the lack of stability with conventional fixation systems in these peri-articular fractures. Many times the unique healing option for the pseudoarthroses implies an ankle fusion to get a stable reconstruction. We report a case of delayed pilon tibial fracture union treated with the new reconstruction plate LCP, especially designed for fractures in this anatomical location. Three months after surgery the pseudoarthroses had healed with the patient preserving an ankle ROM of 45º. The vascularized free flap performed during the same surgery avoided appearing of wound complications. Key words: Pilon tibial. Pseudoarthroses. Reconstruction plate Ladero F., Sánchez-Olaso A., Asenjo J. J. Pilon tibial fracture pseudoarthroses treated with the new LCP reconstruction plate Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (4): Correspondencia: Fernando Ladero Morales Hospital FREMAP Ctra. Pozuelo, 61 Majadahonda (28220 Madrid) 7 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (4):

2 F. Ladero, A. Sánchez-Olaso, J. J. Asenjo INTRODUCCIÓN Rüedi y Algöwer publicaron en 1969 unos resultados clínicos prometedores con la reducción abierta y fijación interna de 84 fracturas del pilón tibial. Basándose en esa serie dieron a conocer además la clasificación que lleva su nombre (1). El entusiasmo inicial que despertó el tratamiento quirúrgico fue decreciendo a la vista de las devastadoras complicaciones que podían presentarse (hasta el 20% de osteomielitis, 20% de pseudoartrosis, 50% de artrosis, 6% de amputaciones, 100% de complicaciones de la herida con solo un 25-30% de resultados excelentes o buenos) (2). Desde entonces se han descrito una amplia variedad de procedimientos para tratar las fracturas del extremo distal de la tibia secundarias a traumatismos de alta energía (3-5). Aunque no existe consenso en cuanto al tratamiento óptimo, la mayoría de los especialistas consideran imprescindible la reconstrucción anatómica de la superficie articular (6, 7). Las complicaciones de las fracturas del pilón tibial pueden aparecer durante el tratamiento (Infección y complicaciones de la herida quirúrgica), al finalizar el mismo (pseudoartrosis y consolidación viciosa) o a largo plazo (artrosis postraumática, dolor y déficit funcional) (8-10). La pseudoartrosis, en particular, se presume secundaria a la desvascularización de los fragmentos óseos tras el traumatismo, a la excesiva disección de las partes blandas durante la cirugía o a una marcada distracción o inestabilidad de la fractura (11). Bourne et al. (12) encontraron un 25% de casos de pseudoartrosis en fracturas tipo C de Rüedi/Allgöwer tratadas mediante reducción abierta y fijación interna. Para otros autores la incidencia no supera el 5% (8, 13). El tratamiento de las pseudoartrosis del pilón tibial es particularmente complejo por el escaso potencial osteogénico de la unión metafiso-diafisaria de la tibia y por los problemas de cobertura cutánea característicos de estas fracturas. Incluye el aporte de injerto antólogo y la repetición de la estabilización de la fractura. Como sistema de osteosíntesis se pueden emplear placas convencionales, de reconstrucción o acodadas para aumentar la estabilidad. Los fijadores externos de emplearse, deberían ser circulares. En ocasiones es preciso recurrir a la artrodesis del tobillo como único medio de lograr una reconstrucción estable y una articulación indolora (8). Se presenta un caso de pseudoartrosis aséptica con pérdida de sustancia ósea y deformidad en recurvatum tras una fractura abierta grado III del pilón tibial por un traumatismo de alta energía, en la que se utilizó la nueva placa de reconstrucción del pilón tibial de SYNTHES LCP. CASO CLÍNICO Paciente varón de 38 años que fue asistido inicialmente en otro centro tras un accidente de motocicleta con el diagnóstico de fractura abierta del pilón tibial grado III de Gustilo con pérdida ósea en la cara anterior de la unión metáfisodiafisaria. El paciente fue tratado inicialmente mediante limpieza e irrigación de la herida, cierre primario de la misma, osteosíntesis a mínimo de la superficie articular con agujas de Kirschner, osteosíntesis de peroné con una placa de tercio de caña e inmovilización con férula de escayola (Fig. 1). A las 6 semanas se procedió a la retirada de las agujas ante la presencia de signos de infección superficial en la zona de la herida y a la estabilización de la fractura mediante un fijador externo tipo Orthofix (Fig. 2). El fijador se mantuvo durante 3 meses más aunque al paciente se le autorizó la carga parcial sobre la extremidad afecta a los dos meses de la cirugía inicial. A los seis meses y medio del accidente, es decir dos meses después de la retirada del fijador externo, el paciente es remitido a nuestro centro por dolor con la carga, inflamación y deformidad progresiva en recurvatum de Fig PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (4):

3 Tratamiento de la pseudoartrosis de pilón tibial Fig. 2 la tibia afecta. Con una exploración radiológica simple se confirmó la existencia de una pseudoartrosis de pilón tibial, con defecto óseo de la cortical anterior y deformidad en recurvatum y rotura del a placa de peroné (Fig. 3). El paciente fue reintervenido quirúrgicamente a los 7 meses del traumatismo inicial procediéndose a la retirada de la placa de peroné y a su sustitución por una placa de reconstrucción de peroné LCP de titanio (SYNTHES). Se realizó asimismo un abordaje anteromedial del pilón tibial, realizándose una osteotomía en cuña en la zona de pseudoartrosis, con refrescamiento de los extremos óseos y aporte de injerto óseo autólogo de cresta iliaca en forma de chips de esponjosa e injerto en marquetería tricortical para reforzar la cortical anterior (Fig. 4). El foco de pseudoartrosis se estabilizó con una placa de reconstrucción en titanio LCP para pilón tibial moldeada anatómicamente (Figa. 5, 6). Para evitar problemas cutáneos, el servicio de cirugía plástica realizó en el mismo acto quirúrgico un colgajo fasciocutáneo vascularizado (Fig. 7). La movilización activa y pasiva de la articulación del tobillo se inició a las dos semanas y la carga parcial a los tres meses de la cirugía una vez confirmada la consolidación radiológica de la pesudoartrosis. A los 7 meses de la intervención el paciente caminaba sin ayuda de bastones, la movilidad de la articulación afecta era 10º de flexión dorsal y 35º de flexión plantar y radiológicamente la fractura se apreciaba completamente consolidada con una mínima deformidad residual Fig. 3 Fig. 4 Fig PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (4):

4 F. Ladero, A. Sánchez-Olaso, J. J. Asenjo Fig. 6 Fig. 8 Fig. 7 Fig. 9 (Figs. 8, 9, 10). El paciente refería dolor articular con la bipedestación prolongada que cedía parcialmente con AINES e inyecciones articulares de corticoides. Se le propuso la artrodesis de tobillo como tratamiento quirúrgico definitivo para su dolor articular, solución que el paciente hasta el momento ha rechazado. Fig. 10 DISCUSIÓN La mayoría de los investigadores coinciden en la importancia de la de reconstrucción anatómica de la articulación para lograr un buen resultado funcional en las fracturas del pilón tibial (14-16). Los abordajes limitados con osteosíntesis a mínimo mejoran el pronóstico de las partes blandas, pero difícilmente permiten la obtención de una superficie articular congruente. La utilización de placas en la fase aguda provoca con frecuencia problemas en la herida quirúrgica secundarios al amplio abordaje y la extensa desperiostización necesarios para su colocación. Estas complicaciones han impulsado a muchos cirujanos a emplear el fijador externo, con o sin reducción a mínimo de la superficie articular, con el objetivo de evitar los problemas cutáneos (17-20). Sin embargo los altos índices de pseudoartrosis, consolidaciones viciosas y artrosis de tobillo que aparecen en estas series, 240 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (4):

5 Tratamiento de la pseudoartrosis de pilón tibial demuestran que esta pauta de tratamiento tampoco es la idónea. En el caso que se presenta el tratamiento inicial incorrecto, con una osteosíntesis insuficiente realizada de forma precoz y un defecto óseo no tratado desembocó en una pseudoartrosis atrófica con un severo defecto en recurvatum. En la actualidad la mayoría de los autores consideran un mito el «periodo ventana» de 6, 8, 12 o 24 horas iniciales durante las cuales se podría realizar la reducción y osteosíntesis primaria de forma segura (3). Siguiendo este axioma, el tratamiento en fases de las fracturas del pilón tibial es el más empleado hoy. Se basa en la utilización de un fijador externo temporal o de una tracción transesquelética durante un periodo de entre 5 y 15 días hasta que el estado de los tejidos blandos permita la reducción abierta y fijación interna de la fractura (6, 15, 21). Los problemas de cobertura cutánea ocupan el primer lugar en importancia durante las fases iniciales del tratamiento de las fracturas del pilón tibial. Las pequeñas necrosis superficiales o dehiscencias de la herida quirúrgica se pueden tratar de forma satisfactoria con antibióticos orales, curas locales y restricción de la movilidad. Sin embargo, las necrosis cutáneas de espesor completo pueden evolucionar hacia una ostoemielitis que requeriría gestos quirúrgicos más agresivos y tratamientos antibióticos prolongados. Teeny et al. (22) demostraron que la aparición de problemas cutáneos superficiales aumentaba por seis el riesgo de sufrir una infección profunda. Dada la mala calidad de la piel del tobillo del caso que se presenta, se optó de entrada por la realización de un colgajo vascularizado para cubrir la placa de reconstrucción. La incorporación del colgajo y la cicatrización de la piel cursaron sin complicaciones. El tratamiento de las pseudoartrosis del pilón tibial es especialmente complejo. La dificultad de conseguir una reconstrucción estable viene determinada por la escasa cantidad y calidad del hueso de la epífisis distal de la tibia distal a la fractura. El tratamiento de la pseudoartrosis asociado a una artrodesis del tobillo se ha demostrado como una alternativa a considerar en pseudoartrosis muy bajas del pilón tibial con articulaciones poco congruentes. Morgan et al. (23) consiguieron la consolidación en 26 semanas de 6 casos diagnosticados de retardo de consolidación asociada a una importante destrucción articular. En todos los pacientes emplearon una placa acodada canulada de 90º. Resultados similares obtuvieron Marsh et al. (24) en su serie empleando el mismo sistema de osteosíntesis. El inconveniente fundamental de la técnica es que sacrifica la movilidad del tobillo, circunstancia no siempre necesaria si la afectación articular no es excesiva. Marsh et al (25) han demostrado que aunque las fracturas de pilón tibial tienen a medio plazo un efecto negativo en la función del tobillo y en la salud general del paciente, pocos casos precisan una artrodesis de tobillo a largo plazo. Es más, parece que los síntomas tienden a remitir con el tiempo. En su revisión sobre 40 fracturas de pilón tibial intervenidas con un seguimiento de entre 5 y 12 años, solamente en 5 había sido necesario realizar una artrodesis de tobillo. La mayoría de los pacientes tenían alguna limitación funcional, especialmente para la carrera (27 casos) y 14 habían necesitado un cambio de puesto de trabajo debido a su lesión de tobillo. En 9 casos se demostró una mejoría clínica en la escala de valoración respecto a la revisión anterior. La gran ventaja de las nuevas placas anatómicas de reconstrucción para el pilón tibial LCP, como la empleada en este caso, es su perfecta adaptación a las características anatómicas del tobillo del paciente. Además, sus múltiples posibilidades de fijación confieren una gran estabilidad a la reconstrucción, incluso en los casos con poco margen para la fijación distal como el que se presenta. En este paciente se consiguió la curación de la pseudoartrosis salvando la movilidad del tobillo con un buen resultado funcional hasta el momento. Los nuevos sistemas de osteosíntesis que han proliferando en los últimos años, entre los que se encuadran las placas de reconstrucción anatómica para fracturas de múltiples localizaciones, suponen una herramienta de inestimable valor en el tratamiento de lesiones de especial complejidad como la que se presenta en este caso. BIBLIOGRAFÍA 1. RÜEDI T P, ALLGÖWER M. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint. Injury. 1969; 1: PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (4):

6 F. Ladero, A. Sánchez-Olaso, J. J. Asenjo 2. ANGLEN J O. Tibial pilon fracture-orif. Internacional Surgical Skill Course. Trauma. AAOS 2004; ANGLEN J O. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. J Orthop Trauma. 1999; 13: AYENI J P. Pilon fractures of the tibia: a study based on 19 cases. Injury. 1988; 19: BRUMBACK R J, MCGARVEY W C. Fractures of the tibial plafond. Evolving treatment concepts for the pilon fracture. Orthop Clin North Am. 1995; 26: LADERO F, SÁNCHEZ T, LÓPEZ-OLIVA F. Resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas complejas del pilón tibial. Rev Ortop Traum. 2003; 47: BONAR S K, MARS, J L. Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot Ankle. 1993; 14: MARSH J L. Tibial plateau and pilon fractures. Internacional Surgical Skill Course. Trauma. AAOS 2004; THORDARSON D B. Complications after treatment of tibial pilon fractures: Prevention and management strategies. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8: POLLAK A N, MCCARTHY M S, BESS R S, AGEL J, SWIONTKOWSKI M F. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. J Bone Joint Surg. 2004; 85: BORRELLI J, ELLIS E. Pilon fractures. Assessment and treatment. Orthop Clin Notrh Am. 2002; 33: BOURNE R B, RORABECK C H, MACNAB J. Intraarticular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. J Orthop Trauma. 1983; 23: SIRKIN M, SANDERS R, DIPASQUALE T, HERSCO- VICI D. A staged protocol for soft tissue management in treatment of complex pilon fracture. J Orthop Trauma. 1999; 13: TEENY S M, WISS D A. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures: Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop. 1993; 292: HELFET D L, KOVAL K, PAPPAS J, SANDERS R W, DI PASQUALE T. Intrarticular pilon fracture of the tibia. Clin Orthop. 1994;298: KARAS E H, WEINER L S. Displaced pilon fractures. An update. Orthop Clin North Am. 1994; 25: MARSH J L, BONAR S K, NEPOLA J V, DECOSTER T A, HURWITZ R. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77: SALEH M, SHANAHAN M D, FERN E D. Intra-articular fractures of the distal tibia: surgical management by limited internal fixation and articulated distraction. Injury. 1993; 24: TORNETTA P I, WEINER L, BERGMAN M, WATNIK N, STEUER J, KELLEY M, YANG E. Pilon fractures: treatment with combinated internal and external fixation. J Orthop Trauma. 1993; 7: DICKSON K F, MONTGOMERY S, FIELD J. High energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface-preliminary report. Injury. 2001; 32: BLAUTH M, BASTIAN L, KRETTEK C, EVANS S. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthp Trauma. 2001; 15: TEENY S, WISS D A, HATHAWAY R, SARMIENTO A. Tibial plafond fractures: errors, complications, and pitfalls in operative treatment. Orthp Trans. 1990; 14: MORGAN S J, THORDARSON D B, SHEPHERD L E. Salvage of tibial pilon fractures using fusion of the ankle with 90 degrees cannulated blade-plate: a preliminary report. Foot Ankle Int. 1999; 20: MARSH J L, RATTAY R E, DULANEY T. Results for ankle arthrodesis for the treatment of supramalleolar non-union and ankle arthrosis. Foot Ankle Int. 1997; 18: MARSH J L, WEIGEL D P, DIRSCHL D R. Tibial plafond fractures. How does the ankle function over the time? J Bone Joint Surg. 2003; 85-A: PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (4):