REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN

Transcripción

1 REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN en el marco del Aseguramiento Universal en Salud DR. V. JAVIER CORREA TINEO DIRECTOR EJECUTIVO DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

2 REDES FUNCIONALES INTERCAMBIO DE PRESTACIONES

3 REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN

4 RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN DEFINICION Es el conjunto de IPRESS categorizadas, registradas y acreditadas; articuladas bajo criterios de complementariedad e integralidad que brindan atención a la población en el ámbito regional. FUNCIONES Impulsar que los usuarios externos ingresen al sistema de salud a través de la atención en las IPRESS del primer nivel de atención. Fomentar la atención según el nivel de complejidad, priorizando las actividades de prevención y promoción de salud. Promover el acceso universal y uso racional de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos esenciales.

5 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN Conformada por las IPRESS que articuladas en el nivel local, regional y nacional, prestan servicios de salud. CARACTERISTICAS El agrupamiento organizado bajo criterios de integralidad y complementariedad de las IPRESS se fundamenta en el intercambio de servicios. La Red Funcional de Atención es dirigida por el Comité de Articulación, el cual consta de representantes de las S y de las IPRESS. Las IPRESS, mantienen su autonomía administrativa y de recursos propias del sector al cual pertenecen.

6 COMITÉ DE ARTICULACIÓN Integrantes - Representante de las S. - Representantes de IPRESS. - Representante del Gobierno Regional. - Representante de los Asegurados. IPRESS GOBIERNO REGIONAL ASEGURADOS S Funciones - Organizar la Red Funcional de su ámbito regional, promoviendo la participación de todas las IPRESS en la Red. - Analizar el desarrollo de la Red funcional. - Articular el funcionamiento de todos las IPRESS en el ámbito regional, bajo el principio de complementariedad. - Desarrollar mecanismos para que se brinden atenciones bajo el principio de subsidiaridad con integralidad. - Promover mecanismos de intercambio de servicios en salud, respetando la autonomía de cada Subsector, S e IPRESS.

7 RELACIÓN DE REDES ORGÁNICAS MINSA ESSALUD FFAA PRIVADOS OTROS III NIVEL II NIVEL I NIVEL

8 PRESTADORES ÁMBITO MINSA REDES / MICRORREDES ESSALUD REDES ASISTENCIALES RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN SANIDADES FFAA SANIDAD PNP RED RED GOBIERNO REGIONAL REDES / MICRORREDES PRIVADO IPRESS PRIVADAS

9 Estructura Funcional: La operatividad del sistema de Redes Funcionales de Atención, se da bajo la jerarquía de ejes funcionales: Ejes Horizontales: Determinan las relaciones funcionales entre IPRESS del mismo nivel de complejidad, que permitirán el Intercambio prestacional con otras IPRESS. Ejes Verticales: Permiten el intercambio prestacional con IPRESS de mayor capacidad resolutiva, pertenecientes a diferentes Prestadores. Asimismo, los ejes verticales amparan la atención integral y complementaria, de las prestaciones a brindarse para la atención de las condiciones contempladas en los Planes de Aseguramiento en Salud (PEAS, complementarios, específicos).

10 Sistema de Referencia y Contrarreferencia s: Flujos de referencias (IPRESS) Artículo DE LA ARTICULACIÓN DE LAS S, se establece que deben disponer de servicios de salud propios o contratados y organizados en redes funcionales de atención, considerando un sistema de referencias y contrarreferencias del cual serán responsables

11 Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados. 1. Seguro Integral de salud. 2. Seguro Social de Salud (EsSalud) 3. Sanidades de las Fuerzas Armadas. 4. Sanidad de la Policía Nacional del Perú. 5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS). 6. Compañías de Seguros Privados de Salud. 7. Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas. 8. Autoseguros y fondos de salud. 9. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos distintas a las señaladas anteriormente

12 IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención. Las IPRESS deben encontrarse en relación contractual por lo menos con una. Con el fin de garantizar la atención integral bajo los principios de complementariedad y subsidiaridad, cada IPRESS debe hallarse por lo menos en una Red Funcional.

13 S PUBLICA (SIS) NIVEL III PUBLICA (SANIDAD PNP) NIVEL II NIVEL I Intercambio Prestacional Vertical Intercambio Prestacional Horizontal Articulación Funcional-Financiera PUBLICA (ESSALUD) PRIVADA (RIMAC) REGIÓN PRESTADOR III - 2 III - 1 II - 2 II - 1 I - 4 I - 3 I - 2 I - 1 TOTAL ANCASH MINSA ESSALUD SANIDAD PNP PRIVADO

14

15 Loreto Piura Lamby. Redes Macrorregionales Ancash Lima Pasco Junín Ucayali Madre de Dios RF Macrorregión Norte RF Macrorregión Sur RF Macrorregión Oriental RF Macrorregión Sur Sierra RF Macrorregión Centro Sierra RF Macrorregión Centro Costa Huancav. Ica Apurímac Cusco Puno Nivel III Arequipa Centro de Red Funcional Macroregional Moquegua Tacna

16 CONFIGURACION DE REDES FUNCIONALES DEL AUS EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAO Propuesta de configuración REDES Red Funcional de Atención / Norte Red Funcional de Atención / Sur Red Funcional de Atención / Este Red Funcional de Atención / Callao RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN ALTAMENTE ESPECIALIZADA / METROPOLITANA

17 INTERCAMBIO DE PRESTACIONES El Intercambio Prestacional es el conjunto de acciones Ínter-institucionales conducentes á brindar atención integral de salud a las poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos en la normatividad, con el criterio de optimización de los recursos de infraestructura, equipamiento y potencial humano evitando duplicaciones, mal uso y subutilización de servicios. DS SA, Artículo DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL O DE SERVICIOS

18

19 RELACIONES DE INTERCAMBIO 1 2 Relaciones de Financiamiento y Cobertura IPRESS IPRESS Relaciones de Cobertura IPRESS IPRESS IPRESS IPRESS Relaciones de Intercambio o Compra / Venta de Servicios Libre Contratación: Capacidad de los distintos agentes intervinientes en el AUS, para la compra y venta de servicios de aseguramiento, reaseguro y prestaciones de salud entre S, y entre éstas y las IPRESS, dentro de los diferentes regímenes de aseguramiento. DS SA Artículo 3.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS

20 RELACIONES DE INTERCAMBIO NIVEL NACIONAL , , Pública SIS Pública Essalud Pública FFAA Pública SPN Privada IPRESS Pública MINSA IPRESS Pública Essalud IPRESS Pública FFAA IPRESS Pública SPN IPRESS Privada Nivel I Nivel II Nivel III

21 RELACIONES DE INTERCAMBIO LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 1 436, , Pública SIS Pública Essalud Pública FFAA Pública SPN Privada IPRESS Pública MINSA IPRESS Pública EsSalud IPRESS Pública FFAA IPRESS Pública SPN IPRESS Privada Nivel I Nivel II Nivel III

22 RELACIONES DE INTERCAMBIO S 0 Privada Pública SPN 0 Pública FFAA 0 Pública EsSalud 3 718,012 Pública SIS 1 436, , ,963

23 IPRES Pública MINSA RELACIONES DE INTERCAMBIO LIMA METROPOLITANA Y CALLAO IPRES Pública EsSalud IPRES Pública FFAA IPRES Pública SPN IPRES Privada Nivel I Nivel II Nivel III

24 RELACIONES INTERINSTITUCIONALES B Privada IPRESS 1 Pública A Pública B Privada Establecer Mecanismo de Pago a IPRES - Pago por cápita. - Pago por servicio médico. - Pago por atención prestada. - Pago por paciente mes. - Pago por estancia hospitalaria. Pago Directo o pago a la ejecutora. - Entrampamiento jurídico para el pago directo, procedimiento actual contempla el pago únicamente a la Unidad Ejecutora. Determinar las prestaciones o condiciones a contratar. Mecanismos de sistematización de la información -S comparten el Riesgo -S Pactan Tarifas frente a IPRESS -S aseguran portabilidad del seguro en todo el país. -S comparten redes propias de IPRESS -S fijan parámetros de cumplimiento a IPRESS

25 Articulación Funcional IPRESS pública privada B Privada D.S: N : Modalidades de intercambio prestacional IPRESS 1 Pública Municipios Basado en la Ley Orgánica de Municipalidades, Otorga mayor participación del Gobierno Local en la Salud Primaria No tienen limitantes al interactuar con S Municipalización de la Salud con enfoque privado Postergación de actividades e intereses Sociedad Civil IPRESS 1 Pública Basado en la Ley 29124, Ley Involucra la participación ciudadana y la Cogestión. Mayor independencia financiera Romper la estructura orgánica del Prestador Interés económico sobre social Limitada capacidad negociadora Unidad Ejecutora Respeta la estructura orgánica-financiera del Sistema actual. Inadecuada distribución presupuestal Dilución de recursos en el sistema

26 RUTA PARA IMPLEMENTACION DE REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN 1.IMPLEMENTACIÓN DEL AUS 1.1 Eventos de difusión del Aseguramiento Universal en Salud. 1.2 Desarrollo de la Redes Funcionales en Lima y Callao. - Conformación del Comités Coordinadores de Redes Funcionales de Lima. Convocatoria de actores del AUS para instalación de Comités Coordinadores. Instalación de los Comités de Articulación en Redes Funcionales: Lima Norte, Este, Sur y Callao. Elaboración de Reglamento de comité coordinador. Diseño de organización de las Redes Funcionales en Lima y Callao. 1.3 Desarrollo de mecanismos para el intercambio / IPRESS. - Elaboración de Documento Normativo de Intercambio - Conformación de Comités hospitalarios y de redes orgánicas de los diferentes subsectores. - Eventos de difusión del aseguramiento universal en Redes orgánicas y Hospitales. 1.4 Suscripción de los convenios de intercambio de servicios. - Suscripción de convenios de compra y venta de servicios entre IPRESS de MINSA y ESSALUD. - Suscripción de convenios entre diferentes prestadores.

27 UBIP Según D.S. N /SA; Reglamento de la Ley N 29344: Concepto: Unidad Básica de Intercambio Prestacional, es el valor referencial entre diferentes prestaciones de salud, establecido por consenso. Objetivo: Permitir la elaboración, negociación de equivalencias tarifarias. Características: Necesita un valor referencial consensuado. Incluye Recursos Humanos, insumos, equipamiento, infraestructura, gastos administrativos y gastos generales. Se establecerán equivalencias en UBIP de todas las prestaciones a daño resuelto, que por acuerdo se incorporen al Intercambio Prestacional entre las entidades, creando una tabla de equivalencias en UBIP que deberán ser aceptadas por las partes. Debe promover el aumento de oferta asistencial entre instituciones Las UBIPS y sus equivalencias serán determinadas en cada caso por acuerdo de las partes.

28 Se establecerán equivalencias en UBIP de todas las prestaciones a daño resuelto, que por acuerdo se incorporen al Intercambio Prestacional entre las entidades, creando una tabla de equivalencias en UBIP que deberán ser aceptadas por las partes. LISTADO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIAR IPRESS 1 UBIP IPRESS 2 UBIP Consulta médica General 1 Consulta Especializada 2 Exámenes de laboratorio: Hemograma 1 Apendicetomía 50 Cesárea 60 IPRESS 1 C.S. MINSA I-3 Realizó 2 consultas médicas generales Informa el número de prestaciones realizadas por IPRESS IPRESS 2 Clínica Privada III-1 Realizó 1 consulta médica especializada Informa el número de prestaciones realizadas por IPRESS Contabiliza las prestaciones por EESS y elabora consolidado de prestaciones por s Consolidado se remite a las respectivas s, para su conocimiento Ejemplo: Realizó 2 consultas médicas generales solicitadas por la IPRESS 2 2 consultas medicas generales = 2 UBIPs 1 2 En este caso no existe pago por UBIP entre las s, por que : Contabiliza las prestaciones por EESS y elabora consolidado de prestaciones por s Consolidado se remite a las respectivas s, para su conocimiento Ejemplo: Realizó 1 consulta médica especializada solicitada por la IPRESS 1 1 consulta médica especializada = 2 UBIPs

29 CONTABILIZACION DE INTERCAMBIOS ENTRE S 1 2 CONSOLIDADO 1 2 Prestación S/. N UBIP Prestación S/. N UBIP Consulta médica General Consulta Especializada Consulta médica General Apendicetomía Exámenes de laboratorio: Hemograma Cesárea TOTAL SALDO 15 La 1 concluye con un saldo a favor de 15 UBIPs, que deberán ser reconocidas y compensadas por la 2 Detalle del mecanismo de intercambio: El Comité Articulador conformado especialmente para el desarrollo, evaluación y control del Intercambio Prestacional a través de las UBIPs consolidará la información pertinente según la periodicidad acordada entre los interesados. Pago por UBIPs, según valor básico definido.

30 MODELO BASADO EN LA COMPRA VENTA DE SERVICIOS a. IPRESS públicas, los tarifarios que se definan no tendrán márgenes de lucro o rentabilidad. Se cubrirán estrictamente los costos operativos. b. Entre IPRESS pública e IPRESS privada, los tarifarios que se definan cubrirán al menos los costos operativos y gastos administrativos. c. Entre IPRESS privadas los tarifarios estarán sujetos a negociación entre las partes. El intercambio está sujeto a los siguientes condicionantes: a. Suscripción de acuerdo entre las partes. b. Complementariedad de los Servicios. c. Estándares de calidad. Ejemplo: Compra de atenciones de consulta externa realizada en el primer nivel de atención de las redes del MINSA, por ESSALUD

31 Gracias